Justis Min isterie van Veiligheid en Justitie 1 Invullen door Aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) Invullen in blokletters; Bij het indienen van de aanvraag bij de gemeente moet u een geldig identiteitsbewijs tonen en het tarief voldoen. 0 man 0 vrouw (Indlen gehuwd, dient u uw melsjesnaam te vermelden) Naam en voorletters (Geslachts)Naam Tussenvoegsel(s) en Voornamen (voluit) Geboortedatum Geboortegemeente en geboorteland Woonadres (Indlen postadres afwijkt van woonadres vul den tiler uw postadres In) Land en Plaats Tussenvoegsel(s) Voornamen (volult) Dag Maand Jaar F Geboortegemeente Street en hulsnummer Land f Geboorteland Postcode Plaats > Hieronder dient u uw nationalitelt(en) te vermelden. In geval u meerdere nationaliteiten heeft, dient u oak deze te vermelden. Nationaliteit(en) NatIonalitelt(en) BurgerservIcenummer Telefoonnummer en e-malladres Burgerservicenummer f I![ r 11 Telefoonnummer F Fill fri I. 1 1.2 Ondertekening door aanvrager E-mailadres Plaats en datum De aanvrager verklaart dit formuller volledlg en naar waarheld te hebben Ingevuld en stemt In met hetgeen vermeld Is in de toellchting onder 2.1. Plaats Dag Maand Jaar I 1_1- I F f Fill HandtekenIng Jull 2016
, 2 van 6 2 Invullen door organisatie / instelling die de VOG verlangt Naam organisatie/instelling Naam vertegenwoordiger VestigIngsadres Telefoonnummer en land 2.1 Gegevens organisatie / instelling Naam C114 nci kv Naam vertegenwoordiger I fl Straat en huisnummer I Soce_nseaio9 6 Telefoonnummer fo 2.2 Doel van de aanvraag Postcode en Plaats ILa; cd jr. Apc.1c1cnef) R./. 18-12_9 10 urol i nedff IrLnd > Indien u de VOG aanvraagt ten behoeve van bijvoorbeeld het verkrijgen van een chauffeurskaart, visum of vergunning, dient u dit te vermelden bij overig. Werkrelatle Functle (waarop de aanvraag betrekking heeft: bijv. docent, schoonmaker, vervoersmanager) TaakomschrljvIng (bij voorkeur functiebeschrijving bijvoegen) Overig Omschrljving (bijv. Chauffeurskaart, Visum en emigratie, Exploitatievergunning) voef Luc c.etm 2.3 Specifiek screeiingsproriei tic6 Heeft de aanvraag betrekking op den van de hleronder genoemde functles of doelen? > Voor uitleg over de risico's behorend bij deze functies of doe/en zie: www.justis.nl. 0 3a, namelljk op: (u kunt slechts een vakje aankruisen!) O 01 Polltleke ambtsdragers O 06 Vlsum en emlgratle O 25 (Buitengewoon) opsporingsambtenaar 0 40 Vakantlegezinnen en adoptle 0 45 Gezondheldszorg en welzljn van mens en dler O 50 Exploltatlevergunning Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebrukt als de gemeente de instelling Is die de VOG verlangt en u de VOG aanvraagt ten behoeve van een exploltatlevergunning voor een horecabedrljf. O 55 JurldIsche dlenstverlening O 60 Onderwljs Ent screeningsprofiel Is van toepassing op al het personeel dat werkzaam Is bij een educatieve instelling O 65 TaxIbranche; chauffeurskaart Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebrulkt als Kiwa Register B. V. de organisatie Is die de VOG verlangt en bij paragraaf 2.1 van dlt formulier alle gegevens van Kiwa Register B. V. zijn vermeld. Paraaf / stempel organisatie Instelling o 70 Taxibranche; ondernemersvergunning Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebrulkt als Kiwa Register B. V. de organisatie is die de VOG verlangt en bij paragraaf 2.1 van dit formuller alle gegevens van Kiwa Register B. V. zijn vermeld. Jull 2016
3 van 6 O 75 (Gezins)voogd bu voogduinstellingen, reciasseringswerker, raadsonderzoeker en maatschappelijk werker O 80 Beedigd tolken/vertalers Dit screeningsprofiel kan alleen worden gebruikt als de Raad voor Rechtsbijstand de organisatie is die de VOG verlangt O 85 Lidmaatschap schletvereniging O 95 FInanciele dienstveriening O 96 Onbekende functle Dit screeningsprofiel geldt voor VOG aanvragen ten behoeve van opname in een bestand voor werving van personeel waarbij nog niet duidelijk is welke functie vervuld zal worden 5j. Nee, ga door met vraag 2.4 2.4 Algemeen screeningsprofiel > Aanvinken wat van toepassing is De screening vindt plaats op grond van de door u aangekruiste functieaspecten. Het is daarom van belang dat de opgegeven functieaspecten daadwerkelijk corresponderen met de beoogde functie/taak of een ander doel van de aanvraag. > Voor uitleg over de functieaspecten zie: www.justis.nl. Informatie O 11 Bevoegdheid hebben tot het raadplegen en/of bewerken van systemen O 12 Met gevoelige/vertrouwelijke informatle omgaan O 13 Kennis dragen van veiligheicissystemen, controlemechanismen en verificatleprocessen Geld o 21 Met contante en/of girale gelden en/of (digitale) waardepapieren omgaan O 22 Budgetbevoegdheid hebben Goederen 36 Het bewaken van productieprocessen g 37 Het beschikken over goederen O 38 Het voorhanden hebben van stoffen, objecten en voorwerpen ed., die bu oneigeniuk of onjulst gebruik een risico vormen voor mens (en dler) Diensten o 41 Het verlenen van diensten (advies, bevelliging, schoonmaak, catering, onderhoud, etc) El 43 Het verlenen van diensten In de persooniuke leefomgeving Zakelijke transacties 53 BeslIssen over offertes (het voeren van onderhandelingen en het afsluiten van contracten) en het doen van aanbestedingen Proces o 61 Het onderhouden/ombouwen/bedienen van (productie)machines en/of apparaten, voertuigen en/of luchtvaartuigen O 62 (RUdend) vervoer waarbij goederen, producten, post en pakketten worden getransporteerd en/of bezorgd, anders dan het Intern transport binnen een bedruf O 63 (RUdend) vervoer waarbij personen worden vervoerd Aansturen organisatie O 71 Personen die vanuit hun functle mensen en/of een organisatie (of een deel daarvan) aansturen Paraaf / stempel organisatle InstellIng JO 2016
4 van 6 Personen > Indien u het risicogebied "personen" aanvinkt, client er sprake te zijn van verschil in macht. Hier wordt niet gedoeld op omgang met collega's. O 84 Belast zljn met de zorg voor minderjarlgen O 85 Belast zljn met de zorg voor (hulpbehoevende) personen, zoals ouderen en gehandicapten O 86 Klnderopvang (alleen aanvinken In combinatle met andere functieaspecten) 2.5 Bijzondere omstandigheden m.b.t. de aanvraag. > Vul eventuele bijzonderheden met betrekking tot de aanvraag In. De locatie waar de werkzaamheden worden verricht kan van belang zijn bij de beoordeling van de aanvraag. Bijvoorbeeld voor iemand die schoonmaakwerkzaamheden verricht, is de locatie waar de werkzaamheden worden ultgevoerd van belang. Id/en dit gebeurt op bijvoorbeeld een kinderdagverblijf zal dit anders worden beoordeeld dan wanneer schoonmaakwerkzaamheden worden verricht in een kantoorpand. Voor andere bijzondere omstandigheden verwijs ik u naar de toellchting bij het invullen van het aanvraagformulier. O Nee, ga door met de volgende vraag Ja, toellchting: griocipl- n9 vas, het S 6 vain \ riy -' nat_t or\c- e 2.6 dertekening door organisatie/instelhilig OF CO Plaats en datum De organisatle/instelling verklaart dit formuller volledig en naar waarheld te hebben Ingevuld. Plaats dooer\ Dag Maand Jaar 11. Handtekening vertegenwoordlger Stempel organisatie/instelling Paraaf / stempel organisatie Instelling Jul' 2016
3 Invullen door gerneente Aanvraagnummer BIjzonderheden geconstateerd El Nee, ga door met de volgende vraag 0 la toellchting: Perslsteren In de aanvraag 0 Nee, ga door met de volgende vraag 0 la toellchting: COVOG om advies gevraagd omtrent ontvankelljkheld 0 Nee, ga door met de volgende vraag 0 Ja toellchting: Aanvraagformulier is gecontroleerd op volledigheid en de identitelt van de aanvrager is vastgesteld. Naam gemeenteambtenaar Paraaf gemeenteambtenaar Gemeente Plaats en datum Pleats Dag Maand Jaar r I r id Paraaf / stempel organisatle Instelling lull 2016
6 van 6 Toelichting bij het invullen van het aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) Vul het formuller zorgvuldlg en zonder spelfouten In. Een aantal gegevens die u aanievert worden rechtstreeks geautomatiseerd op de VOG overgenomen. 1 Invullen door aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager (Geslachts)Naam : Geboortegemeente : Geboorteland : vul uw achternaam In. vul uw geboortegemeente In en kies hierblj de benaming ten tljde van uw geboorte. bent u buiten Nederland geboren, vul dan het land in waar u bent geboren en kies hierbij de benaming ten tilde van uw geboorte. 2 Invullen door organisatie / instelling die de VOG verlangt 2.1 Gegevens organisatie / instelling Naam vertegenwoordiger : vul de naam in van degene die de organisatie/instelling bij doze aanvraag vertegenwoordigt. 2.2 Doel van de aanvraag Functle de functle waarvoor de VOG wordt aangevraagd. Taakomschrijving omschrijf de werkzaamheden en verantwoordelljkheden die behoren tot de functle. Deze omschrijving kunt u achterwege laten indien u een functieomschrijving bijvoegt. Overig niet ledere aanvraag voor een VOG wordt in behandellng genomen. Zo wordt bljvoorbeeld een aanvraag voor een VOG ten behoeve van het in Nederland aangaan van een huwelljk nlet in behandeling genomen. Voor meer informatle over de voorwaarden voor het In behandellng nemen van een aanvraag, kunt u contact opnemen met het Centraal Orgaan Verklaring Omtrent het Gedrag (COVOG) van Justis (zle voor contactgegevens www.justis.ni en www.rijksoverheid.nl/vog). 2.4 Algemeen screeningsprofiel Aileen als u blj vraag 2.3 geen screeningsproflel heeft aangekruist, kruist u bij vraag 2.4 de aspecten aan bij de functle/taak of ander doel. Het COVOG kan een aanvraag buiten behandeling stellen, Indien de organisatie/instelling die de VOG verlangt geen algemeen of speclflek screeningsproflel heeft aangekrulst. 2.5 Bijzondere omstandigheden Bijvoorbeeld: het vervangen van een leldinggevende collega behoort tot de werkzaamheden, de werkzaamheden worden uitgeoefend In een omgeving waar met zeer vertrouwelljke gegevens wordt gewerkt of vinden plaats In het kader van resoclallsatie. Bela ng rijk! Als organisatie/instelling die de VOG verlangt bent u een schakel bij het voorkomen van fraude. Wanneer u het aanvraagformulier onder iedere pagina van een paraaf voorziet, helpt u fraude tegen te gaan. Het is tevens uw teak de echtheld van de ontvangen VOG vast te stellen. Voor Informatie hlerover zie www.justls.n1 en www.rliksoverheld.nl/voo. Soms is de voorgedrukte handtekening op een VOG nlet voldoende omdat een orlginele handtekening vereist Is. Mt Is bijvoorbeeld het geval bij adoptie in het buitenland. U dlent dan de echtheid van de handtekening te borgen voor de bultenlandse autorlteiten. Blj het Indienen van uw aanvraag kunt u de gemeente ambtenaar verzoeken als bljzonderheid op te nemen dat uw VOG voorzien moet zijn van een originele handtekening. lull 2016