Rapport Speerpuntenonderzoek 'Bestrijding van Misbruik en Oneigenlijk gebruik (M&O)' Op 26 november 2003 uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het College voor zorgverzekeringen Publicatienummer 2 Uitgave College toezicht zorgverzekeringen Postbus 324 1110 AH Diemen Fax (020) 797 81 11 E-mail info@ctz.nl Internet www.ctz.nl Auteur Jan Hakker 23090986 Bestellingen Extra exemplaren kunt u bestellen via onze website (www.ctz.nl) of bij de servicedesk, telefoon (020) 797 88 88.
Inhoud pag. Samenvatting 1 1. Inleiding 4 2. Activiteiten betrokken organisaties 4 2.a. Inleiding 4 2.b. Zorgverzekeraars Nederland 5 2.c. Verbond van Verzekeraars 5 2.d. Openbaar Ministerie 7 2.e. Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst-Economische controle dienst 9 3. Bestrijding van Misbruik en Oneigenlijk gebruik 9 3.a. Inleiding 9 3.b. Bevindingen 9 3.b.1. Beleid 11 3.b.2. Organisatie 12 3.b.3. Uitvoering 13 3.b.4. Resultaten 14 3.b.5. Vervolgacties bij geconstateerd misbruik 17 3.c. Interne fraude 17 3.d. Knelpunten in de bestrijding van M&O 19 4. Materiële controle 19 4.a. Inleiding 19 4.b. Bevindingen 19 4.b.1. Beleid en organisatie 21 4.b.2. Uitvoering en resultaten 23 4.c. Controle via verzekerden 25 4.d. Knelpunten in de uitvoering van materiële controles 28 5. Conclusies en aanbevelingen 28 5.a. Bestrijding van Misbruik en Oneigenlijk gebruik 30 5.b. Materiële controles 30 5.b.1. Ontwikkeling materiële controles ten opzichte van
2001 32 5.b.2. Materiële controle langs de lijn van verzekerde 33 5.c. Ter afsluiting Bijlage(n) 1. Brief VWS van 9 september 2003 (kenmerk z/vu-2409397) 2. Betrokken organisaties 3. Samenvatting ZN-rapport 'Sanctiemogelijkheden bij fraude in zorgverzekeringen' 4. Materiële controles Samenvatting Het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ) heeft een zogeheten speerpuntenonderzoek 1 uitgevoerd naar de bestrijding van Misbruik en Oneigenlijk gebruik (M&O) van de Ziekenfondswet (ZFW). Het onderzoek is een vervolg op het in maart 2003 door het CTZ uitgebrachte rapport 'Risico's op misbruik in de Ziekenfondswet en AWBZ'. Doelstelling Verzoek VWS De doelstelling van dit onderzoek is het verkrijgen van een actueel beeld van de wijze van bestrijding van M&O en van de uitvoering van materiële controles door de ziekenfondsen. Het onderzoek richt zich bij beide onderwerpen op het beleid, de organisatie, de uitvoering, de resultaten, de vervolgacties en knelpunten in de uitvoering van bestrijding van M&O en materiële controles. Hierbij heeft het CTZ ook aandacht besteed aan organisaties die een belangrijke rol vervullen bij de opsporing van M&O om een beeld te krijgen van de invloed van deze organisaties op de activiteiten van de ziekenfondsen (zie bijlage 2). Verder is aandacht besteed aan zogenaamde interne fraude. Het onderzoek is uitgevoerd in de periode augustus tot en met oktober 2003. Tijdens het onderzoek heeft het CTZ een brief ontvangen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) 2 waarin het CTZ het volgende wordt verzocht: 1. Het, samen met het College voor zorgverzekeringen (CVZ), stellen van regels waaruit normen moeten 1 Speerpunten zijn speciale thema's waarop het CTZ rechtmatigheidsonderzoek verricht. 2 Brief van minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) van 9 september 2003 zie bijlage 1.
blijken voor de door de ziekenfondsen uit te voeren controles. 2. Het vaststellen of ziekenfondsen naar aanleiding van het rechtmatigheidsrapport 2001 hun materiële controles beter opzetten en uitvoeren. 3. Het nagaan of en hoe een ziekenfonds een methode van materiële controle langs de lijn van verzekerden kan of moet toepassen. 4. De stand van zaken over de ontwikkeling en de uitvoering van een gericht beleid op het tegengaan van Misbruik en Oneigenlijk gebruik (M&O-beleid) bij de ziekenfondsen na te gaan en het beoordelen van de vorderingen. Inmiddels is het eerste verzoek in afstemming met het CVZ opgepakt. De overige drie vragen maken onderdeel uit van het speerpuntenonderzoek. Aanpak onderzoek Het speerpuntenonderzoek is gestart met een analyse van de uitvoeringsverslagen en de financiële verslagen 2001 en 2002. Vervolgens hebben interviews plaatsgevonden bij Zorgverzekeraars Nederland (ZN), het Verbond van Verzekeraars (VvV), het Openbaar Ministerie (OM), de Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst-Economische controledienst (FIOD-ECD). Vervolgens is onderzoek ingesteld bij alle ziekenfondsen. Dit gebeurde op basis van afzonderlijke werkprogramma's voor bestrijding M&O en uitvoering materiële controles. Conclusies en aanbevelingen De conclusies en aanbevelingen zijn kortheidshalve verwoord in volgorde van de door VWS gestelde vragen. Vraag 1: ontwikkelen normen Het CTZ heeft in samenwerking met het CVZ een regeling 'Administratie en Controle' ontwikkeld. Naar verwachting treedt de regeling op 1 januari 2004 in werking. Vraag 2: Verbetering materiële controles In het algemeen is in vergelijking met 2001 sprake van verbeteringen in de opzet en uitvoering van de materiële controles. Dit uit zich in het beleid en de toename van het aantal materiële controles. Ziekenfondsen merken veel formele controles aan als materiële controles en komen hierdoor in beperkte mate toe aan de uitvoering van materiële controles. 3 De nadruk van materiële controles ligt op de beoordeling of verleende zorg doelmatig is geweest. Aanbevelingen materiële controles Het CTZ onderkent de volgende verbeterpunten: De ziekenfondsen moeten onderscheid maken in hun 3 Formele controle richt zich op naleving van wet- en regelgeving. Materiële controle richt zich op daadwerkelijke levering en op terechte (doelmatige) levering van gedeclareerde zorg.
plannen van aanpak, in de uitvoering en de vastlegging van resultaten naar formele en materiële controles. Uitbreiding van de controle op de daadwerkelijke levering van gedeclareerde zorg. De onafhankelijke aansturing en coördinatie van materiële controles. Dit om betere functiescheiding in de taken van de afdelingen Zorg te realiseren. De afstemming van de resultaten van materiële controles met fraudecoördinatoren. ZN heeft een controleprotocol opgesteld. Dit protocol, wat bestuurlijk nog wordt vastgesteld, kan een belangrijk hulpmiddel zijn bij de verdere ontwikkeling van beleid en uitvoering van materiële controles. Het CTZ dringt aan op spoedige implementatie van dit protocol in het controlebeleid van de ziekenfondsen. De continuïteit en actualiteit van de materiële controles. Vraag 3: Controle langs de lijn van verzekerden Meerdere ziekenfondsen hanteren een methode van materiële controle langs de lijn van verzekerden. Hierbij wordt met name gebruik gemaakt van statistische steekproefmethodieken voor het enquêteren van verzekerden, waarbij alle verstrekkingencategorieën in de controle zijn betrokken. Uit de huidige wijze van enquêteren komen nauwelijks signalen naar voren die duiden op frauduleus handelen door zorgverleners. Ontvangen signalen duiden met name op slordigheidsfouten bij zorgverleners. De respons op de enquêtes is laag. Het CTZ vindt de thans gehanteerde controleaanpak niet effectief. Ziekenfondsen moeten hun controles langs de lijn van verzekerden meer baseren op risicoanalyse gericht op zorgverleners van risicogevoelige verstrekkingencategorieën. Bovendien moeten de enquêtes tijdiger worden uitgevoerd. Vraag 4: Stand van zaken bestrijding M&O Het CTZ constateert belangrijke vorderingen in de ontwikkeling en uitvoering van een gericht beleid op het tegengaan van Misbruik en Oneigenlijk gebruik (M&O-beleid) bij de ziekenfondsen. ZN heeft aan deze verbetering een belangrijke impuls gegeven door het opnemen van de verplichting tot ondertekening van het Fraudeprotocol van het VvV in de Gedragscode voor de Zorgverzekeraar per 1 januari 2004. Zorgverzekeraars moeten op basis hiervan een fraudebeleidsplan opstellen, een fraudecoördinator aanstellen, fraudezaken opnemen in een (intern en extern) verwijsregister en fraudezaken melden aan het Fraudeloket van het VvV. Aanbevelingen Bestrijding M&O Het CTZ beveelt in dit verband het volgende aan: De ziekenfondsen moeten een procedure ontwikkelen voor een periodieke evaluatie en bijstelling van het
fraudebeleid. De bestrijding van M&O moet zoveel als mogelijk worden belegd bij onafhankelijke en zelfstandige afdelingen onder aansturing van een fulltime fraudecoördinator. De ziekenfondsen moeten de registratie van fraudezaken verbeteren. De ziekenfondsen moeten verbeteringen realiseren in het uniform toepassen van sancties. Inmiddels heeft ZN hiertoe een rapport 'Sanctiemogelijkheden bij fraude in zorgverzekeringen' uitgebracht. Het stringent toepassen van de uitgangspunten voor het melden van fraudezaken aan het Fraudeloket en het doen van aangifte moet leiden tot een toename van het aantal vervolgingszaken door het OM. Er is een wetsvoorstel in voorbereiding waarmee ziekenfondsen de mogelijkheid krijgen om een bestuursrechtelijke boete op te leggen aan frauderende verzekerden. Het CTZ acht het, gelet op het naturastelsel van de ZFW (ZFW), van belang dat het opleggen van bestuurlijke boetes wordt uitgebreid tot zorgverleners. Buiten de beantwoording van de onderzoeksvragen van de minister van VWS om heeft het CTZ aandacht voor het volgende. Interne fraude Het CTZ stelt vast dat bij het merendeel van de ziekenfondsen interne fraude voorkomt 4. Het opstellen van beleid gericht op het opsporen en afdoen van interne fraudezaken behoeft verbetering. Interne fraude kan de rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitvoering raken. Om deze reden is het noodzakelijk dat de toezichthouder tijdig op de hoogte is van de aard van de fraudezaak en de door de zorgverzekeraar getroffen maatregelen. Het CTZ bereidt een regeling voor waarin de ziekenfondsen en zorgkantoren een meldingsplicht aan het CTZ krijgen voor de geconstateerde interne fraudezaken in de uitvoering van de ZFW en de AWBZ. Overleg betrokken organisaties Het CTZ stelt op basis van de gesprekken met de betrokken organisaties vast dat er behoefte bestaat aan periodiek overkoepelend overleg tussen het ministerie van VWS en overige betrokken organisaties over de aanpak en uitvoering van maatregelen om M&O in de zorgverzekeringen te bestrijden. Een gestructureerd operationeel overleg tussen ZN (namens de zorgverzekeraars), de FUO en de FIOD-ECD kan bijdragen aan een verbetering van opsporing en vervolging van fraudezaken. 4 Interne fraude betreft fraude door medewerkers van de ziekenfondsen.
Handhavingsarrangement Voor de vervolging van fraudezaken door het OM is het ontbreken van een actueel handhavingsarrangement met omvang en aantal te vervolgen fraudezaken een aandachtspunt. De FIOD-ECD kent wel een handhavingsarrangement voor opsporing en vervolging van overtredingen van de WTG met het OM. Wellicht kan op basis van het voorgestelde structurele overleg dit handhavingsarrangement worden uitgebreid tot alle soorten fraudezaken in de zorgverzekeringen. Vervolgstappen Het CTZ zal het rapport speerpuntenonderzoek 'Bestrijding van Misbruik en Oneigenlijk gebruik (M&O)' aanbieden aan de minister van VWS. Tevens stelt het CTZ de ziekenfondsen schriftelijk op de hoogte van de algemene conclusies, aanbevelingen en verbeterpunten uit het speerpuntenonderzoek. In deze brief wordt ieder ziekenfonds afzonderlijk geïnformeerd over de voor hen geldende specifieke verbeterpunten in de uitvoering van het M&O-beleid en de uitvoering van materiële controles.
1. Inleiding Onderzoekscontext In maart 2003 heeft het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ) het rapport Risico s op misbruik in de Ziekenfondswet en AWBZ uitgebracht. Dit rapport vormde een onderdeel van het eindrapport Frauderisico-analyse gezondheidszorg. Aanleiding voor deze rapporten was de berichtgeving in de media over vermeende grootschalige fraude in de zorgsector. Bij het aanbieden van het eindrapport aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) in zijn brief van 17 april 2003 meegedeeld dat het CTZ de ontwikkelingen voor de aanpak van bestrijding van Misbruik en Oneigenlijk gebruik (M&O) moet blijven volgen. In deze brief heeft de minister verder aangekondigd dat het CTZ een kort afzonderlijk onderzoek naar de materiële controles bij de ziekenfondsen gaat uitvoeren. Werkgroep Fraude Het CTZ heeft in mei 2003 een interne werkgroep Fraude ingesteld, die onder meer tot taak heeft de ontwikkelingen in de bestrijding van M&O nauwlettend te volgen. Onderzoeksvragen Door het CTZ is een speerpuntenonderzoek Bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik Ziekenfondswet 5 gestart dat zich enerzijds richt op de bestrijding van M&O (inclusief interne fraude) en anderzijds op de uitvoering van materiële controles door de ziekenfondsen. Het onderzoek moet leiden tot beantwoording van de volgende vragen: 1. Wat is de actuele stand van zaken van de bestrijding van M&O (inclusief interne fraude) door de ziekenfondsen? 2. Welke activiteiten ontplooit een ziekenfonds voor de materiële controles? Voor beide onderzoeksvragen richt het CTZ zich op beleid, organisatie, uitvoering, resultaten, vervolgacties en knelpunten. Op basis van deze aanpak vormt het CTZ zich een oordeel over het beleid en uitvoering van de bestrijding van M&O en de materiële controles door de ziekenfondsen. Verzoek VWS Tijdens het onderzoek heeft de minister van VWS in zijn brief van 9 september 2003 (onderwerp fraude in de zorg, kenmerk Z/VU-2409397) het CTZ formeel gevraagd voor 1 januari 2004 te rapporteren over de volgende onderwerpen: '1. Normontwikkeling voor controles. 5 Speerpunten zijn speciale thema s waarop het CTZ rechtmatigheidsonderzoek verricht. Belangrijke doelstelling is het bewaken dat ziekenfondsen de regels goed uitvoeren en het waar nodig signaleren van uitvoeringsproblemen bij de minister van VWS en het CVZ. Verder kan het CTZ bij onjuiste toepassing van regelgeving door zorgverzekeraars corrigerend optreden. 1
De rechtmatigheidrapportage van het CTZ over het jaar 2001 laat zien dat de ziekenfondsen te weinig controles uitvoeren, met name materiële controles, hetgeen leidt tot gerapporteerde onzekerheden over de rechtmatigheid. Het moet voor alle betrokken partijen duidelijk zijn welke normen gelden voor deze controles. Ook moeten de consequenties duidelijk zijn voor de beoordeling van de verantwoordingsproducten van een ziekenfonds. Ik verzoek u samen met het CVZ regels te stellen waaruit de normen blijken voor de controles. 2. Onderzoek naar het uitvoeren van materiële controles. Gelet op het belang van materiële controles in verband met het voorkomen van fraude wil ik zo snel mogelijk vastgesteld zien of ziekenfondsen naar aanleiding van het rechtmatigheidrapport 2001 hun controles beter opzetten en uitvoeren. 3. Materiële controle langs de lijn van de verzekerde. De controle of de zorg ook daadwerkelijk is geleverd, kan eenvoudig plaatsvinden door de verzekerde. Ik vraag het CTZ na te gaan of en hoe een ziekenfonds een dergelijke methode kan of moet toepassen. 4. Rapporteren over de ontwikkeling van M&O-beleid van ziekenfondsen. De ontwikkeling en uitvoering van een gericht beleid op het tegengaan van Misbruik en Oneigenlijk gebruik (M&O-beleid) is van erg groot belang. Ik verzoek het CTZ de stand van zaken bij de ziekenfondsen na te gaan en de vorderingen te beoordelen.' Het eerste verzoek is in afstemming met het College voor zorgverzekeringen (CVZ) opgepakt. De overige drie verzoeken zijn meegenomen in dit speerpuntenonderzoek. Aanpak onderzoek Het speerpuntenonderzoek M&O is als volgt uitgevoerd: Analyse van de Uitvoeringsverslagen en de Financieel verslagen onderdeel financieel beheer over M&O en de uitkomsten van het rechtmatigheidsonderzoek. Overleg met VWS, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Verbond van Verzekeraars (VvV), Openbaar Ministerie (OM) en de Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst (FIOD- ECD). Monitoren berichtgeving over M&O (onder meer publicaties in de media, vragen in de Tweede Kamer, uitkomsten uit het rechtmatigheidsonderzoek). Onderzoek op basis van specifieke werkprogramma s gericht op bestrijding M&O en uitvoering materiële controles bij alle ziekenfondsen. Analyse informatie en opstellen rapport. Deze aanpak kent een grotere diepgang dan het reguliere 2
rechtmatigheidsonderzoek. Bovendien wordt niet alleen per ziekenfonds onderzocht op welke wijze vorm is gegeven aan de bestrijding van M&O in de uitvoering van de wettelijke ziektekostenverzekeringen, maar ook welke invloed ZN, VvV, OM en CTG/FIOD-ECD hebben op de activiteiten van de ziekenfondsen. Het onderzoek beperkt zich tot de ZFW. De AWBZ is niet in het onderzoek betrokken in verband met de in het rapport Risico s op misbruik in Ziekenfondswet en AWBZ onderkende beperkte frauderisico s voor de AWBZ en het reeds gestarte verkennend onderzoek Rechtmatigheid en bedrijfsrisico s thuiszorginstellingen AWBZ. De onderzoeksbevindingen zijn in de vorm van ingevulde werkprogramma's teruggekoppeld naar de ziekenfondsen. Ook is het rapport op ambtelijk niveau afgestemd met Zorgverzekeraars Nederland. Dit rapport bevat geen informatie over individuele ziekenfondsen die in de uitvoeringsprocessen van bestrijding van M&O of van materiële controles te kort schieten. Het CTZ stelt de ziekenfondsen door middel van een samenvatting schriftelijk op de hoogte over de uitkomsten van het speerpuntenonderzoek en de voor alle ziekenfondsen geldende verbeterpunten. Hierbij worden de ziekenfondsen individueel gewezen op onderdelen waarop zij mogelijk onvoldoende functioneren. De verdere uitvoering en verbeteracties maken vervolgens onderdeel uit van de reguliere rechtmatigheidsonderzoeken. Leeswijzer Leeswijzer Hoofdstuk 1 beschrijft de aanleiding voor het onderzoek en de wijze van onderzoek. Hoofdstuk 2 richt zich op de activiteiten van betrokken organisaties. De actuele stand van zaken van beleid, organisatie, uitvoering, resultaten en vervolgacties van maatregelen ter bestrijding van M&O zijn beschreven in hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 zijn de uitkomsten van het onderzoek naar de uitvoering van materiële controles vermeld. Hoofdstuk 5 bevat de conclusies en aanbevelingen. In dit hoofdstuk is ook expliciet de beantwoording van de vragen van VWS opgenomen. 3
2. Activiteiten betrokken organisaties 2.a. Inleiding Het speerpuntenonderzoek strekt zich ook uit tot bij de bestrijding van M&O betrokken organisaties. De bedoeling hiervan is een beeld te krijgen van de invloed die deze organisaties hebben op de activiteiten van de ziekenfondsen. Daarnaast wilde het CTZ weten welke vervolgacties door de betrokken organisaties worden ontplooid na constatering van vermeende fraudezaken door de zorgverzekeraars. Het CTZ heeft voorafgaande en tijdens de onderzoeken bij de ziekenfondsen interviews gehouden met vertegenwoordigers van ZN, het VvV, het OM en de FIOD-ECD. De resultaten hiervan vormen het onderwerp van dit hoofdstuk. Bijlage 2 gaat uitgebreider op de inhoud van deze gesprekken in. 2.b. Zorgverzekeraars Nederland ZN behartigt de belangen van de zorgverzekeraars. De activiteiten van ZN worden gecoördineerd door de afdeling Schadelastbeheersing. Werkgroep Declaraties en Platform Fraudebestrijding Deze afdeling levert onder meer ondersteunende diensten aan de werkgroep Declaraties en het Platform Fraudebestrijding. De werkgroep Declaraties heeft ten doel het verkrijgen van inzicht in de declaratiepatronen van zorgverleners en het verlenen van ondersteuning aan de zorgverzekeraars bij de detailcontrole. Het Platform Fraudebestrijding is een overleg waarin zorgverzekeraars participeren en heeft ten doel een samenhangend beleid op het gebied van fraudebestrijding en beheersing te bevorderen. Voor het realiseren van deze doelstelling heeft het Platform Fraudebestrijding een aantal werkgroepen ingesteld. Belangrijke documenten die onlangs door de werkgroepen zijn ontwikkeld zijn het rapport 'Sanctiemogelijkheden bij fraude in de zorgverzekeringen' (zie ook bijlage 3) en het 'Stappenplan' waarin het onderzoeksproces van vermoeden tot vaststellen van fraude is beschreven. In voorbereiding is een door ZN ontwikkeld protocol materiële controles 6. Plan van aanpak Gedragscode ZN heeft onlangs een plan van aanpak 'Fraude in de Zorg 2003-2005' uitgebracht. Belangrijke ontwikkelingen zijn de per 1 januari 2004 voor zorgverzekeraars, in het kader van de Gedragscode voor de Zorgverzekeraar, geldende verplichting 6 Het protocol van de werkgroep materiële controles dient nog bestuurlijk te worden vastgesteld. Een exemplaar van het protocol is vertrouwelijk aan het CTZ ter beschikking gesteld. 4
tot ondertekenen van het Fraudeprotocol van het Verbond van Verzekeraars en het voornemen tot jaarlijkse inventarisatie van activiteiten en resultaten van fraudeonderzoek. Gelet op de raakvlakken met de jaarlijkse verantwoording van ziekenfondsen aan het CTZ, vindt over deze jaarlijkse inventarisatie nog overleg plaats tussen ZN en het CTZ. 2.c. Verbond van Verzekeraars Het VvV behartigt de belangen van in Nederland werkzame particuliere verzekeraars. Voor de bestrijding van M&O kent het VvV een bureau Justitiële Zaken. De activiteiten van dit bureau richten zich voor de zorgverzekeringen ook op de wettelijke ziektekostenverzekeringen. Fraudeprotocol en Fraudeloket Belangrijke instrumenten voor de bestrijding van M&O vormen de door het VvV opgestelde Fraudeprotocol en het Fraudeloket Verzekeringsbedrijf. Het Fraudeprotocol bevat aanbevelingen en richtlijnen voor de fraudebestrijding in de verzekeringsbranche. Het protocol stelt eisen aan de fraudebestrijding door de verzekeraars. Deze eisen betreffen het hebben van een fraudebeleidsplan, het aanstellen van een fraudecoördinator, he t doorgeven van geconstateerde vermeende fraudezaken aan het Fraudeloket Verzekeringsbedrijf en het registreren van fraudezaken in een intern en extern verwijsregister. Alle fraudegevallen moeten door de verzekeraars worden gemeld aan het Fraudeloket Verzekeringsbedrijf. Het Fraudeloket coördineert de fraudemeldingen en het VvV geeft alle meldingen door aan het OM. 2.d. Openbaar Ministerie Verzekeringsfraude is toegewezen aan de Fraude Unit Oost (FUO) van het OM. De FUO werkt nauw samen met het Bureau Justitiële Zaken van het VvV. Handhavingsarrangement Volgens het Fraudeprotocol zou tussen het VvV en het OM een Handhavingsarrangement zijn gesloten. Uit overleg met het VvV en de FUO blijkt dat van een handhavingsarrangement geen sprake is. In plaats van een handhavingsarrangement is op 31 oktober 2000 een intentieverklaring opgesteld. In deze intentieverklaring zijn onder meer afspraken gemaakt over de omvang van het aantal zaken dat door het OM voor het jaar 2001 strafrechtelijk moet worden afgedaan. De intentieverklaring om te komen tot een Handhavingsarrangement heeft nog geen vervolg gekregen. Er zijn geen afspraken gemaakt voor 2002 en 2003. De FUO stelt dat dit een gevolg is van het niet of nauwelijks aanleveren van 5
(middel)zware fraudezaken. De FUO kent een classificatie van fraudezaken, waarbij de FUO zich met name richt op de middelzware en zware fraudezaken. Nagenoeg geen (middel)zware fraudezaken Uit de overzichten van de fraudemeldingen van het Fraudeloket verzekeringsbedrijf van het VvV blijkt dat zich nagenoeg geen middelzware en zware fraudezaken voordoen, of dat dergelijke zaken niet zijn gemeld aan het Fraudeloket. Uit de overzichten van de fraudemeldingen blijkt dat zorgverzekeraars in te beperkte mate aangifte doen van fraudezaken bij de politie of het OM. Ook de tijdigheid van de meldingen van de fraudezaken aan het Fraudeloket vormt naar de mening van de FUO een verbeterpunt. Veel van de meldingen worden in een zodanig laat stadium ter kennis gebracht van het Fraudeloket en de FUO dat dit problemen oplevert voor de eventuele strafrechtelijke vervolging. Het FUO merkt op dat strafrechtelijke vervolging alleen mogelijk is indien de zorgverzekeraars aangifte doen bij de politie of rechtstreeks bij het OM. Momenteel zijn er twee fraudezaken voor strafrechtelijke vervolging in behandeling bij het OM. Dit betreft een fraudezaak van vervalste tandartsnota s en een onterecht knippende apotheker 7. Knelpunt voor de vervolging van fraudezaken vormt veelal de bewijslast. Een belemmering bij de bewijslast vormt het verkrijgen van duidelijkheid over degene die vervalste nota s heeft opgesteld. Civielrechtelijke afdoening van fraudezaken moet naar mening van de FUO de prioriteit hebben. Strafrechtelijke vervolging moet worden gezien als ultimum remedium. Rapport 'Zorg om Zorgfraude' De FUO heeft in september 2001 het rapport Zorg om Zorgfraude uitgebracht. Dit rapport richtte zich op de inrichting van het fraudebeheersproces en de mogelijkheden tot plegen van fraude in de zorgsector bij de zorgverzekeraars. In dit rapport, dat mede aanleiding gaf voor de perspublicaties over de vermeende fraude in de zorg, zijn harde conclusies getrokken over de aanpak van de fraude in de zorgsector. De FUO is van mening dat veel van de conclusies van het rapport Zorg om Zorgfraude inmiddels zijn achterhaald. Mede door de verplichting tot ondertekening van het Fraudeprotocol zijn belangrijke vorderingen geboekt inzake het fraudebeheersingsproces. De FUO constateert dat de contacten tussen het Ministerie van VWS en het OM na het uitbrengen van het rapport Zorg om Zorgfraude zijn verwaterd. Ook de contacten tussen ZN en het OM zijn na het uitbrengen van het rapport niet geïntensiveerd. 7 Onder knippen wordt verstaan het meerdere keren declareren van afleveringskosten. 6
De FIOD-ECD, onderdeel van de Belastingdienst, is belast met opsporingsonderzoek op het gebied van fraude in de gezondheidszorg, waaronder overtredingen van de WTG. Daarnaast voert de FIOD-ECD toezicht- en beleidsonderzoek uit in opdracht van het CTG. Nadruk op In dit speerpuntenonderzoek is met name aandacht besteed aan het opsporingsonderzoek door de FIOD-ECD. Zorgfraude is door de Fraudenota 2003-2007 één van de bijzondere aandachtpunten voor de FIOD-ECD. 2.e. Fiscale Inlichtingen en Opsporingsdienst- Economische controle dienst opsporingsonderzoek Handhavingsarrangement De FIOD-ECD heeft, gericht op de effectiviteit en efficiency van de opsporingsonderzoeken, een rechthandhavingsmodel WTG FIOD-ECD opgesteld met als doel de handhavingsafspraken met het ministerie van VWS, het CTG en het OM vorm te geven. In het handhavingsarrangement worden vervolgens de capaciteitsafspraken tussen de Belastingdienst en het OM nader uitgewerkt. Voor het jaar 2004 is voor de zorgverzekeringen de afspraak vastgelegd dat de FIOD-ECD voor zestien zaken opsporingsonderzoek zal uitvoeren. Zorgverzekeraars kunnen overtredingen melden aan de FIOD- ECD. De praktijk is de FIOD-ECD slechts sporadisch signalen van zorgverzekeraars ontvangt. De over 2002 ontvangen signalen betreffen met name de particuliere zorgverzekeringen, omdat deze vanwege het restitutiesysteem eenvoudiger zijn te signaleren. Voor het jaar 2002 is conform afspraak in het handhavingsarrangement voor twee zaken opsporingsonderzoek uitgevoerd. Structureel overleg Uit het overleg met de FIOD-ECD blijkt dat er structureel periodiek overleg over de handhaving plaats vindt tussen VWS, CTG, OM en FIOD-ECD. Overleg met ZN en de FUO vindt alleen op ad hoc basis plaats. De door de zorgverzekeraars gemelde fraudezaken aan het Fraudeloket Verzekeringsbedrijf van het VvV worden conform het Fraudeprotocol alleen doorgegeven aan de FUO. Tot nu toe is gebleken dat weinig meldingen via deze weg bij de FIOD-ECD terecht komen. De FIOD-ECD is van mening dat door meer meldingen van zorgverzekeraars de doelmatigheid van de handhaving verbeterd kan worden. Derhalve worden op dit moment de rechtstreekse contacten met de zorgverzekeraars geïntensiveerd. De voorkeur gaat uit naar een structureel operationeel overleg tussen alle betrokken partijen. Naar de mening van het CTZ kan ook het 7
versturen van de afschriften van meldingen vanuit het Fraudeloket Verzekeringsbedrijf aan de FIOD-ECD een bijdrage leveren aan de verbetering van de handhaving. 8
3. Bestrijding van Misbruik en Oneigenlijk gebruik 3.a. Inleiding Begrippen Begrippen misbruik en oneigenlijk gebruik In dit speerpuntenonderzoek is uitgegaan van de definitie zoals opgenomen in het rapport Risico s op misbruik in de ZFW en AWBZ : 'het bewust handelen in strijd met wet- en regelgeving met het doel hierbij (ten onrechte) uitgaven voor verstrekkingen en/of beheer ten laste van de wettelijke middelen te brengen, minder te betalen ten bate van de wettelijke middelen, of extra inkomsten te ontvangen uit de wettelijke middelen'. Onder oneigenlijk gebruik verstaat het CTZ: het handelen binnen wet- en regelgeving maar niet in lijn met de doelstelling van wet- en regelgeving (handelen naar letter van de wet, maar niet naar geest van de wet). CTZ rapporten 2001 en 2002 Het CTZ heeft in zijn Algemeen rapport uitvoering ZFW 2001 geconstateerd dat het bij de ziekenfondsen veelal nog aan gestructureerde maatregelen ontbreekt om M&O te voorkomen. De activiteiten die de ziekenfondsen ontplooiden hadden nog een versnipperd karakter. Wel waren de ziekenfondsen bezig een gestructureerde aanpak te ontwikkelen. Het Algemeen rapport uitvoering ZFW 2002 laat zien dat de ziekenfondsen in toenemende mate aandacht besteden aan de bestrijding van M&O. Bij achttien van de tweeëntwintig ziekenfondsen is een speciale fraudecoördinator of een fraudeteam aangesteld. Nog niet alle ziekenfondsen beschikken over een gestructureerd beleidsplan om M&O te bestrijden. Ook de registratie van M&O is voor verbetering vatbaar. Het ontbreekt aan een uniforme registratie van aantallen en omvang van geconstateerd misbruik. Tevens ontbreekt een wettelijke definitie van misbruik. Samenvattend kan worden gesteld dat de ziekenfondsen zich, meer dan nu het geval is, moeten richten op het opzetten en inrichten van een samenhangend beleid ter voorkoming van M&O en verantwoording over dit onderwerp. Het CTZ benadrukt het belang van toepasbare sanctiemogelijkheden bij de bestrijding van M&O door de ziekenfondsen. 3.b. Bevindingen 3.b.1. Beleid Beleidsplannen Door het Platform Fraudebestrijding van ZN is op 5 juli 2000 een model Beleidsplan fraudebestrijding opgesteld als 9
handreiking voor een door de ziekenfondsen zelf te ontwikkelen beleidsplan. Uit het onderzoek blijkt dat het merendeel van de ziekenfondsen inmiddels een beleidsplan voor de bestrijding van M&O kent. Deze beleidsplannen zijn bij veel ziekenfondsen recent opgesteld. Bij twee fondsen was sprake van een verouderd beleidsplan. Inmiddels heeft één van deze fondsen het beleidsplan geactualiseerd en het andere fonds heeft aangegeven het beleidsplan te zullen gaan aanpassen aan de actuele ontwikkelingen. De beleidsplannen zijn in nagenoeg alle gevallen gebaseerd op het door ZN ontwikkelde model beleidsplan van 5 juli 2000 en op de nadien ontwikkelde rapporten van ZN (waaronder het rapport Sanctiemogelijkheden bij fraude in de zorgverzekeringen en het stappenplan Van vermoeden naar vaststelling ). Door ZN is aangegeven dat het actualiseren van het model beleidsplan één van de aandachtspunten is van het Platform Fraudebestrijding. Fraudeprotocol Nagenoeg alle ziekenfondsen hebben inmiddels het Fraudeprotocol ondertekend of zijn van plan dit voor 1 januari 2004 te doen om te kunnen voldoen aan de bepalingen van de Gedragscode van de Zorgverzekeraar. In onderstaande tabel wordt de stand van zaken van het fraudebeleidsplan en de ondertekening van het Fraudeprotocol weergegeven. Tabel 1: Fraudebeleidsplan en Fraudeprotocol Fraudebeleidsplan Fraudeprotocol Definitief In concept Geen Ondertekend Van plan voor 2004 Aantal 15 5 2 17 5 In % verzekerdenaantal ultimo 2002 75,2 22 2,8 91,2 8,8 10
3.b.2. Organisatie Fraudecoördinator Uit het speerpuntenonderzoek blijkt dat alle ziekenfondsen aan de uit de Gedragscode voor de Zorgverzekeraar en het Fraudeprotocol voortvloeiende eis tot aanstellen van een fraudecoördinator gaan voldoen. Een aantal ziekenfondsen kent een samenwerkingsverband waarbij voor de gezamenlijke ziekenfondsen één of meerdere fraudecoördinatoren en/of fraudespecialisten zijn aangesteld 8. Taken Bij twaalf 9 ziekenfondsen heeft de fraudecoördinator een fulltime functie. Bij de overige ziekenfondsen combineert de fraudecoördinator zijn werkzaamheden met een andere functie. De taken van de fraudecoördinator zijn met name gericht op: Ontwikkeling, implementatie en coördinatie van fraudebeleid. Adviseren en voorlichting over fraudebestrijding (gericht op primaire afdelingen). Onderhouden externe contacten waaronder deelname aan fraudeplatform ZN en VvV. Uitvoeren en/of coördineren van fraudeonderzoek. Verzorgen van registraties in intern en extern verwijsregister en melding aan het fraudeloket. Doen van aangifte bij politie. Opleiding Het VvV kent een opleiding voor fraudecoördinatoren. ZN heeft een vervolgopleiding Fraudebestrijding in de zorgverzekering voor fraudecoördinatoren en fraudecontactpersonen in voorbereiding. Nagenoeg alle ziekenfondsen hebben een vertegenwoordiger in het Platform Fraudebestrijding van ZN en de hieraan gelieerde werkgroepen. Organisatie De organisatie van de bestrijding van M&O is bij de ziekenfondsen nog volop in beweging. Een andere positieve ontwikkeling is dat inmiddels een aantal ziekenfondsen een zelfstandige organisatorische eenheid heeft ingesteld die volledig belast is met de bestrijding van M&O. Voorbeelden hiervan zijn de ziekenfondsen van de Achmea groep en CZ waarbij recentelijk zelfstandige eenheden belast met opsporing van fraudezaken zijn ingesteld. Zorg en Zekerheid kent al gedurende langere tijd een afzonderlijke afdeling Speciale Zaken. 8 Dit betreft de ziekenfondsen van zowel Achmea (Zilveren Kruis Achmea, Het Groene Land/PWZ Achmea en op basis van een contract met Achmea- OZB) en Menzis (Geové, Amicon, Anderzorg en Nederzorg welk ziekenfonds de administratie heeft ondergebracht bij Geové) 9 Inclusief de ziekenfondsen die een samenwerkingsverband kennen binnen Achmea en Menzis. 11
Bij de ziekenfondsen die geen zelfstandige 'M&O'afdeling kennen wordt de fraudecoördinator veelal in projectverband ( fraudeteams ) ondersteund door medewerkers van de primaire afdelingen. Bij het merendeel van de ziekenfondsen vormt de organisatie van het afstemmen tussen de activiteiten van bestrijding M&O en het beoordelen van resultaten uit de materiële controles een verbeterpunt. De fraudecoördinatoren ontvangen te weinig M&O-signalen uit materiële controles. De verantwoordelijkheden van de uitvoerende en aansturende afdelingen en de positie van de fraudecoördinatoren voor materiële controles moeten duidelijker worden beschreven. Tabel 2 Organisatie M&O Fraudecoördinator Ondersteuning Afstemming M&O/MC Full-time Part-time Zelfst. afd. fraude Via primair Proces Structureel Geen/ Incidenteel Aantal 12 10 10 12 8 14 In % verzekerdenaantal ultimo 2002 62,5 37,5 54,7 45,3 57,5 42,6 3.b.3. Uitvoering Daadwerkelijke uitvoering van het fraudebeleid en het ontplooien van activiteiten staat bij het merendeel van de ziekenfondsen nog in de kinderschoenen. De ziekenfondsen hebben zich vooral gericht op het ontwikkelen van beleid, het uitvoeren van risicoanalyses, het optuigen van de organisatie inclusief het benoemen van fraudecoördinatoren en het inrichten van frauderegistraties. De fraudecoördinatoren hebben mede door middel van presentaties de fraudealertheid onder de medewerkers van de ziekenfondsen op een hoger peil gebracht. Bij deze presentaties is gebruik gemaakt van de resultaten van de werkgroepen van ZN. Deze fraudepresentaties leiden tot een toename van fraudesignalen vanuit de primaire afdelingen, welke de voornaamste input voor onderzoek door de fraudecoördinatoren vormen. Er is bij een aantal ziekenfondsen sprake van een sterk stijgende lijn in het aantal fraudesignalen dat door de fraudecoördinatoren in behandeling wordt genomen. De toename van dit aantal signalen leidt bij enkele ziekenfondsen inmiddels tot achterstanden in de behandeling van onderzoek. De fraudecoördinatoren zijn hierbij veelal afhankelijk van 12
ondersteuning door de primaire afdelingen, te weten declaratieverwerking en verzekerdenadministratie. Het gebrek aan capaciteit vormt hierbij een knelpunt. Illustratief is de mededeling van één van de grotere ziekenfondsen. Het betreffende ziekenfonds onderkent dat de ondersteuning door de lijnafdeling te beperkt is, doordat voorrang wordt gegeven aan het primaire proces van declaratieverwerking. Dit pleit voor een zelfstandige fraude-unit die belast is met de bestrijding van M&O. In onderstaande tabel geven wij de ontwikkeling weer van de stijgende tendens van het aantal te behandelen fraudesignalen bij drie ziekenfondsen. Tabel 3: voorbeeld ontwikkeling aantal in behandeling genomen fraudesignalen Aantal fraudesignalen ZF1 ZF2 ZF3 2002 48 63 161 2003 tot en met 3 e kwartaal 29 133 434 Projecten Naast de behandeling van fraudesignalen zijn in 2003 bij meerdere ziekenfondsen projecten en initiatieven gestart om gericht onderzoek naar fraudegevoelige onderwerpen uit te voeren. Voorbeelden zijn projecten gericht op de bestrijding van misbruik van de verzekeringspas, onderzoek van buitenlandse nota s, het aanschaffen van docuboxen waarmee aanpassingen op nota s kunnen worden gesignaleerd en ontwikkelen van datamining (Achmeafondsen). 3.b.4. Resultaten Het CTZ geeft met het speerpuntenonderzoek geen schatting van de fraude in de zorg. Het onderzoek heeft zich wel gericht op de omvang van de geconstateerde fraudezaken door de ziekenfondsen. Hiertoe heeft het CTZ gevraagd naar de aantallen en bedragen van door de ziekenfondsen geconstateerde fraudezaken in 2002 en in het eerste halfjaar van 2003. De bruikbaarheid van de geleverde informatie laat mede als gevolg van het ontbreken van een uniforme registratie te wensen over. Hierover heeft het CTZ ook gerapporteerd in het Algemeen rapport uitvoering ZFW 2002. Bij het merendeel van de ziekenfondsen is geen onderscheid aangebracht tussen de particuliere en wettelijke verzekeringen. In de uitkomsten zijn soms ook niet uitgekeerde claims opgenomen en in enkele gevallen de resultaten uit materiële controles in de cijfers verwerkt. Ook is de afbakening van het tijdvak waarover de geconstateerde 13
fraude zich uitstrekt niet altijd even helder. Bij vier fondsen komen in het geheel geen fraudesignalen van de wettelijke verzekeringen voor. Indicatie Om toch enige indicatie te krijgen over de omvang van de door de ziekenfondsen geconstateerde fraudezaken heeft het CTZ de uitkomsten over het jaar 2002 getotaliseerd. Tabel 4: resultaten bestrijding M&O Aantal Bedragen Bewezen fraudezaken 10 2002 132 2.200.000 Een belangrijk deel van het aantal bewezen fraudezaken heeft betrekking op door verzekerden ingediende nota's van verleende zorg in het buitenland. Hiermede zijn relatief gezien kleine bedragen gemoeid. Het totaalbedrag aan bewezen fraudezaken wordt voornamelijk beïnvloed door één grote fraudezaak van een zorgverlener ('knippende apotheker'). Duidelijk is dat bij de ziekenfondsen waarbij sprake is van een meer professionele aanpak van de bestrijding van M&O, door onder meer het instellen van fulltime fraudecoördinator en een zelfstandige fraude-unit, betere resultaten worden geboekt in de bestrijding van M&O. Voorbeelden hiervan zijn de Achmea groep, CZ en Zorg en Zekerheid. 3.b.5. Vervolgacties bij geconstateerd misbruik Sancties Sancties Het blijkt dat de ziekenfondsen nog nauwelijks beleid kennen voor het opleggen van sancties. Het sanctiebeleid wordt bij het merendeel van de ziekenfondsen verder ontwikkeld op basis van het ZN-rapport Sanctiemogelijkheden bij fraude in de zorgverzekeringen (zie bijlage 2). Van enige uniformiteit bij het opleggen van sancties is (nog) geen sprake. De registratie van geconstateerde fraudezaken en toegepaste sancties is voor het merendeel van de ziekenfondsen voor verbetering vatbaar. Door nagenoeg alle ziekenfondsen wordt aangegeven dat voor 10 Het gaat om de naar het oordeel van de zorgverzekeraars bewezen fraudezaken. 14
het opleggen van sancties onvoldoende mogelijkheden bestaan in de ZFW. In- en extern verwijsregister Frauderegistratie Eén van de mogelijkheden voor het opleggen van sancties is het registreren van fraudeurs in een verwijsregister. Doel van deze registratie is het vroegtijdig signaleren van mogelijke fraudeurs op basis van eerder gepleegde vergrijpen. Het in 1998 opgestelde protocol Fraudebestrijding van het VvV kent bepalingen ten aanzien van de registratie van fraudezaken. Het VvV kent een registratie van alle schademeldingen in een Fraude- en informatiesysteem Holland (FISH). Tot september 2002 bestond er voor zorgverzekeraars géén mogelijkheid tot registratie van fraudezaken. Op basis van FISH is een nieuw registratiesysteem ontwikkeld, het Externe Verwijs Register (EVR), waarop ook de zorgverzekeraars zich konden aansluiten. Deelname aan deze registratie is in het kader van de Gedragscode voor Zorgverzekeraars verplicht gesteld. Naast het EVR moeten de zorgverzekeraars ook een intern verwijsregister inrichten voor het signaleren van mogelijke fraudeurs binnen de organisatie van de zorgverzekeraars. Input hiervoor moet worden verkregen vanuit het incidentenregister welke door de fraudecoördinatoren gevuld moet worden. Uit het speerpuntenonderzoek blijkt dat het inrichten van een intern verwijsregister en de aansluiting op het EVR in 2003 is gestart. Zes ziekenfondsen beschikken nog niet over een interne registratie van fraudezaken. Ook zijn nog niet alle ziekenfondsen op het EVR aangesloten. Zeven ziekenfondsen hebben aangegeven reeds een aansluiting op EVR te kennen. De overige ziekenfondsen hebben een aansluiting op het EVR in voorbereiding. Het EVR kent een verwijsfunctie waarbij de identificerende gegevens van fraudeurs zijn vastgelegd. In de registratie van het EVR wordt geen onderscheid gemaakt tussen wettelijke en particuliere (aanvullende) verzekeringen. Hierdoor en door het primaire stadium van aansluiting van zorgverzekeraars op EVR is het niet mogelijk een kwantitatief overzicht samen te stellen van in het EVR opgenomen frauderegistraties ZFW. Terugvorderen Terugvorderen van ten onrechte gedeclareerde schade Bij het instellen van vervolgacties hanteren alle ziekenfondsen het uitgangspunt dat de zorgverlener of de verzekerde de ten onrechte gedeclareerde zorg terugbetaald. Eventueel wordt het bedrag verhoogd met een opslag voor onderzoekskosten. De nadruk bij het instellen van vervolgacties ligt dan ook met name op het instellen van terugvordering en in mindere mate op het 15
toepassen van verdere sancties. Ziekenfondsen beschouwen het doen van aangifte bij politie en OM als ultimum remedium. Volgens mededeling van ZN hanteren zij liever een civielrechtelijke aanpak, aangezien dit vaak sneller werkt en minder voeten in aarde heeft. Melden Fraudeloket en aangifte OM Melden aan het Fraudeloket en het doen van aangifte bij de politie/om Uit het speerpuntenonderzoek blijkt dat het melden van fraudezaken aan het Fraudeloket Verzekeringsbedrijf en het doen van aangifte bij de politie/om een punt van verbetering vormt. De meldingen aan het Fraudeloket zijn afkomstig van slechts enkele ziekenfondsen, met name Achmeagroep, Menzisgroep, Univé, VGZ en Zorg en Zekerheid. Het Fraudeprotocol schrijft voor dat voor alle fraudezaken aangifte moet worden gedaan bij de plaatselijke politie, waarbij voor (middel)zware fraudezaken geldt dat het Fraudeloket Verzekeringsbedrijf optreedt als intermediair tussen de verzekeraar en het FUO. Voor deze verplichting blijkt dat ziekenfondsen een eigen koers varen. Dit is bevestigd bij het overleg met het VvV en de FUO. Daarbij is op basis van het aantal meldingen tot en met het eerste halfjaar 2003 aangetoond dat ziekenfondsen van de aan het Fraudeloket gemelde fraudezaken slechts in een zeer beperkt aantal gevallen aangifte hebben gedaan bij de politie/om. Dit feit wordt geïllustreerd met onderstaande tabel: Tabel 5: Meldingen Fraudeloket Verzekeringsbedrijf 11 Aantal meldingen Aantal keer aangifte bij politie 2002 110 9 1 e halfjaar 2003 124 15 Oorzaken Redenen voor het achterwege laten van aangifte bij de politie zijn volgens de zorgverzekeraars het arbeidsintensieve proces voor de bewijslast en het onvoldoende geven van vervolg aan de aangifte door politie of OM. Bovendien kan naar mening van de zorgverzekeraars het doen van aangifte de civielrechtelijke afdoening door middel van terugvordering bemoeilijken. 11 De stijging van het aantal meldingen is volgens het VvV met name een gevolg van de procedurele naleving en bewustwording bij (zorg)verzekeraars dat fraude moet worden gemeld bij het Fraudeloket. 16
3.c. Interne fraude Interne fraude Interne fraude is een verschijnsel waarmee nagenoeg alle organisaties in Nederland in meer of mindere mate worden geconfronteerd. Uit het speerpuntenonderzoek blijkt dat bij vijftien van de tweeëntwintig ziekenfondsen sprake is geweest van interne fraude. De aantallen en de ernst van de fraudezaken variëren per ziekenfonds. De interne fraudezaken betreffen onder meer het vervalsen van declaraties, diefstal of verduistering, valse opgave van wijziging van bank- of gironummer en diefstal van zorgpassen. Het gaat veelal om incidenten met een betrekkelijk geringe schade. Met een aantal interne fraudezaken is echter een fors bedrag gemoeid. Dit betreft interne fraudezaken waarbij betaaladressen zijn vervalst 12. Het opstellen van beleid gericht op het opsporen en afdoen van interne fraudezaken behoeft verbetering. Het blijkt dat ziekenfondsen eerst beleid ontwikkelen nadat intern fraude aan het licht is gekomen. Dit is wellicht de reden dat een aantal ziekenfondsen nog nauwelijks beleid kent voor de bestrijding en vervolgprocedures van interne fraude. Interne fraude kan ook gemeld worden aan het Fraudeloket van het VvV. Dit gebeurt echter slechts sporadisch. Van slechts één ziekenfonds is bekend dat melding is gedaan bij het Fraudeloket. De ziekenfondsen hebben de fraudezaken veelal civielrechtelijk afgedaan door middel van ontslag (op staande voet) en het instellen van een terugvordering. Ook is bij omvangrijke zaken aangifte gedaan bij de politie. Het CTZ bereidt een regeling voor waarin de ziekenfondsen en zorgkantoren een meldingsplicht aan het CTZ krijgen voor de geconstateerde interne fraudezaken in de uitvoering van de ZFW en AWBZ. 3.d. Knelpunten in de bestrijding van M&O Knelpunten De ziekenfondsen stuiten bij de bestrijding van M&O, voor zover nog niet hiervoor aan de orde gesteld, op de volgende knelpunten: Het opsporen van M&O is zeer arbeidsintensief en is kostbaar (opleidingen, programmatuur, opsporingsmiddelen en personeel). Met het oog op het creëren van een financieel belang is door één van de ziekenfondsen de suggestie gedaan conform de 12 Voorbeelden hiervan zijn een ternauwernood verijdelde poging tot fraude met vervalst betaaladres van een ziekenhuis met een mogelijk schadebedrag van meer dan één miljoen euro en een geslaagde fraude met vervalste rekeningnummers van circa 250.000. 17
bepalingen voor verhaalszaken een deel van de opbrengst van fraudezaken ten goede te laten komen aan de ziekenfondsen. Overigens geeft de budgetteringsmethodiek hier reeds invulling aan. Het is lastig is om de bewijsvoering rond te krijgen. Dit komt mede door het ontbreken van opsporingsbevoegdheid bij de fraudecoördinatoren. Complexiteit van wet- en regelgeving. In het bijzonder geldt dat door de budgetteringssystematiek voor ziekenhuiszorg, waarbij een terugvordering niet automatisch leidt tot een budgetverlaging voor het volgend jaar. 18
4. Materiële controle 4.a. Inleiding Rapporten 2001 en 2002 In het Algemeen Rapport uitvoering ZFW 2001 staat dat ziekenfondsen materiële controles niet vaak genoeg uitvoeren. Dit leidt tot problemen bij het rechtmatigheidsonderzoek van de externe accountants. Ziekenfondsen en hun accountants geven aan dat de regelgeving in hun ogen geen duidelijke normen geeft voor de uitvoering van vermelde controles. In het Algemeen Rapport uitvoering ZFW 2002 staat vermeld dat ten opzichte van 2001 door een aantal ziekenfondsen meer aandacht wordt geschonken aan de uitvoering van de materiële controles. De meeste ziekenfondsen (zestien van de tweeëntwintig) beschikken over een plan van aanpak voor de materiële controles. In elf gevallen voeren de ziekenfondsen de materiële controles uit op basis van risicoanalyse. Bij vijftien ziekenfondsen is opgemerkt dat de omvang van de materiële controles uitgebreid moet worden. De meeste ziekenfondsen (vijftien) controleren wel via de verzekerden of de prestatie ook daadwerkelijk is geleverd. Mede gezien de risico s van M&O acht het CTZ deze controle ook voor de overige ziekenfondsen noodzakelijk. 4.b. Bevindingen 4.b.1. Beleid en organisatie Beleid Beleid Het opstellen van beleids- en activiteitenplannen voor de uitvoering van materiële controles is ten opzichte van 2001 verbeterd. Het CTZ constateert een toenemend bewustzijn van het belang van materiële controles bij ziekenfondsen. Ziekenfondsen met een goede aanpak van de materiële controle zijn de Achmeagroep en OZ. Bij deze ziekenfondsen is per verstrekkingencategorie een plan van aanpak opgesteld waarbij de ingezette controleactiviteiten zijn bepaald op basis van risicoanalyse. Deze fondsen voeren relatief veel materiële controles uit. Tevens maken zij in hun plannen onderscheid tussen formele en materiële controles en nemen zij bepalingen over materiële controles op in de overeenkomsten die zij met zorgaanbieders sluiten. Verder passen zij een relatief breed instrumentarium toe om tot een goede invulling van de materiële controles te komen. Deze aanpak wordt door steeds meer ziekenfondsen toegepast. Ook zijn er ziekenfondsen die de materiële controles vorm hebben gegeven door toepassing van mathematisch onderbouwde steekproefcontroles gericht op alle verstrekkingencategorieën. 19
Bij een aantal ziekenfondsen moet het beleid van materiële controles worden verbeterd. De activiteiten zijn bij die ziekenfondsen onvoldoende vastgelegd en nauwelijks gebaseerd op risicoanalyse. Bij de uitvoering van het speerpuntenonderzoek hebben deze ziekenfondsen medegedeeld met ingang van 2004 te beschikken over een beleidsplan op dit terrein. Bij enkele ziekenfondsen is sprake van een geïntegreerde aanpak, waarbij in hun beleidsplan of plan van aanpak geen onderscheid wordt gemaakt tussen formele en materiële controles. Het blijkt dat ziekenfondsen het begrip materiële controle verschillend interpreteren. Formele controles, zogenaamde controles op de naleving van wet- en regelgeving zoals bijvoorbeeld controle op machtigingen, receptencontrole, verwijskaartencontrole inclusief samenloop van kaarten medisch specialistische hulp en verkeerde bedregeling, worden door meerdere ziekenfondsen ook als materiële controle aangemerkt. Hierdoor is het niet mogelijk om een eenduidig beeld te verkrijgen over de uitvoering en resultaten van materiële controles. Protocol Materiële controle Het door de ZN-werkgroep Materiële controles ontwikkelde controleprotocol kan een belangrijk hulpmiddel zijn voor de verdere ontwikkeling van beleid en de uitvoering van materiële controles door de ziekenfondsen. Dit controleprotocol is nog niet definitief vastgesteld en nog niet verspreid onder de leden van ZN. Het CTZ dringt dan ook aan op implementatie van het controleprotocol in het controlebeleid van de ziekenfondsen. Organisatie Organisatie Omdat materiële controle wordt gezien als onderdeel van beheersing van de zorgkosten, zijn de coördinatie, aansturing en uitvoering van de materiële controles bij het merendeel van de ziekenfondsen belegd bij de afdelingen Zorg. Deze afdelingen hebben als voornaamste taak het contracteren van zorgverleners en het in dat kader onderhouden van de contacten met de zorgverleners waarbij de doelmatigheid één van de belangrijkste onderwerpen van bespreking is. Materiële controles moeten zich zowel richten op de daadwerkelijke levering van gedeclareerde zorg, als op de terechte levering van de zorg, ofwel de levering van de juiste zorg. Het CTZ constateert bij zijn onderzoek dat door positionering van de uitvoering van materiële controles bij de afdelingen Zorg de controle op de terechte levering van zorg de nadruk krijgt. Bij het onderzoek is door meerdere fraudecoördinatoren uitgesproken dat de afdelingen Zorg de prioriteit leggen bij 20