CENTRUM VOOR ZIEKENHUIS- EN VERPLEGINGSWETENSCHAP ACADEMISCH CENTRUM VOOR HUISARTSGENEESKUNDE FACULTEIT GENEESKUNDE KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN KAPUCIJNENVOER 35 B-3000 LEUVEN KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN In opdracht van: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (MB 18/12/ 08) Onderzoek naar de toekomst van transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen Eindrapport november 2009 Prof. Dr. W. Sermeus Prof. Dr. A. Vleugels Dr. K. Vanhaecht Mevr. H. Alewaters Mevr. A. Glorieux Mevr. E. Van Gerven Prof. Em. Dr. J. Heyrman Prof. Dr. B. Aertgeerts Prof. Dr. J. De Lepeleire Prof. Em. Dr. J. Peers
Inhoudsopgave Inhoudsopgave...I Lijst van tabellen...iii Lijst van figuren...iii Lijst van grafieken... IV Samenvatting... V 1. Inleiding...1 2. Literatuurstudie...4 2.1 Een beschrijving van de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen...4 2.2 Een beschrijving van de tweedelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen...15 2.3 Een model voor transmurale zorg...21 2.4 Van klinische paden naar zorgpaden...25 2.5 Terminologielijst Vlaams zorglandschap...60 3. Terreinverkenning & inventarisatie van de huidige initiatieven binnen Vlaanderen...61 3.1 Methode...61 3.2 Resultaten terreinverkenning van de huidige initiatieven binnen Vlaanderen...69 3.2.1 Transmurale paden in Vlaanderen binnen het Belgisch Nederlands Netwerk Klinische Paden...69 3.2.2 Transmurale zorgpaden binnen ZORGNET Brussel...74 3.2.3 Transmurale zorgpaden Koning Boudewijnstichting...79 3.2.4 Zorgtrajecten...86 3.2.5 Therapeutische projecten geestelijke gezondheidszorg...89 I
4. Internationale terreinverkenning...90 4.1 Methode internationale terreinverkenning...90 4.2 Resultaten internationale terreinverkenning...91 4.2.1 Casus Schotland...91 4.2.2 Casus Nederland...96 4.2.3 Casus Italië...98 5. Sensibilisering van de zorgsector binnen Vlaanderen...102 6. SWOT-analyse van transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen...104 6.1 Methode...104 6.2 Resultaten SWOT-analyse transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen...105 7. Discussie en conclusie (incl. beleidsaanbevelingen)...122 Literatuur...130 Bijlagen...140 II
Lijst van tabellen Tabel 1: Verschillen en overeenkomsten tussen praktijkrichtlijnen en zorgpaden... 43 Tabel 2: Exclusieredenen screeningsfase... 64 Tabel 3: Overzicht profiel respondenten... 67 Tabel 4: Aantal en soort organisaties aangesloten bij het NKP met de verdeling over CBO, CZV en UCL... 70 Tabel 5: Structuur NHS... 91 Lijst van figuren Figuur 1: patiënt bermuda driehoek... 5 Figuur 2: overzicht eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen... 6 Figuur 3: SIT s Vlaanderen... 11 Figuur 4: Werkgebied SEL - regionale stad (14)... 14 Figuur 5: overzicht tweedelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen... 16 Figuur 6: Het Chronic Care Model... 21 Figuur 7: The Innovative Care for Chronic Conditions... 23 Figuur 8: Chain-hub-webmodellen voor zorgpaden... 34 Figuur 9: Voorbeeld lay-out gestandaardiseerd klinisch pad voor heelkundige ingreep... 35 Figuur 10: Leuven Klinische Pad Kompas Netwerk Klinische Paden K.U. Leuven... 41 Figuur 11: Overzichtsschema terreinverkenning... 61 Figuur 12: 30 stappenplan methodiek Klinische Paden... 63 Figuur 13: Deel Nationale Performance Framework... 92 Figuur 14: Integrated cycle of Improvement... 92 Figuur 15: 14 NHS boards in Schotland... 93 Figuur 16: National standards for mental health... 94 Figuur 17: Drie niveau's van ontwikkeling van transmurale zorg... 97 Figuur 18: Model voor ontwikkeling en opvolging van zorgpaden... 100 III
Figuur 19: SWOT-analyse diagram... 104 Figuur 20: SWOT-analyse de toekomst van transmurale zorgpaden in Vlaanderen... 105 Lijst van grafieken Grafiek 1: Inventarisatie op basis van bronbestanden... 62 Grafiek 2: Clustering patiëntengroepen... 64 Grafiek 3: Histogram van het aantal zorgpaden per discipline in Vlaanderen... 71 Grafiek 4: Zorgepisode van zorgpaden in Vlaanderen... 71 Grafiek 5: Meest voorkomende transmurale zorgpaden in Vlaanderen... 72 Grafiek 6: Taartdiagram van de transmurale samenwerking in het kader van zorgpaden... 72 Grafiek 7: Staafdiagram van het belang van transmurale zorg voor de directie... 73 Grafiek 8: Staafdiagram van de top 5 van de meest vernoemde partners bij transmurale samenwerking... 73 Grafiek 9: Staafdiagram van de top 5 van de moeilijkheden bij transmurale samenwerking... 74 IV
V
Samenvatting Internationaal gezaghebbende auteurs zoals het Institute of Medicine (2001) en Michael Porter van Harvard Business School (2007) pleiten ervoor om de zorg in de eerste plaats te organiseren en op te volgen rondom zorgprocessen (care cycles) eerder dan rondom de professionals of diensten. Wanneer wij kijken naar de actuele situatie blijkt dat de coordinatie en de organisatie van de zorg hoofdzakelijk worden uitgevoerd op twee niveaus: 1) het strategische structurele niveau en 2) het individuele patiëntenniveau. Voorbeelden van het eerste zijn de strategische afspraken op ziekenhuisniveau of tussen ziekenhuizen, de samenwerkingsinitiatieven eerstelijnszorg (SEL) of de samenwerkingsinitiatieven thuiszorg (SIT), of structurele afspraken rond opvang en doorverwijzing van patiënten via echelonnering. Voorbeelde van het tweede zijn de dagelijkse contacten tussen zorgverstrekkers, ontslagmanagement uit ziekenhuizen, zorgbemiddelaars,. De afstand tussen het strategisch-structurele niveau en het individuele patiëntenniveau is vaak erg groot wat in de praktijk leidt tot concrete afstemmingsproblemen. Interdisciplinaire samenwerking, binnen en over de grenzen van de eigen organisatie of praktijk, wordt dus één van de belangrijkste uitdagingen voor de gezondheidszorg in Vlaanderen. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de verschillende spelers in de extramurale omgeving, alsook met de dynamische structuren en de organisaties die verantwoordelijke zijn voor de intramurale zorg. Zorgpaden worden internationaal erkend als het instrument bij uitstek om de zorg te organiseren en op te volgen. Ze worden gedefinieerd als complexe interventies om de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken voor een specifieke groep van patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader. Zorgpaden kunnen in vier implementatieniveaus worden onderverdeeld: standaard zorgpaden, operationele zorgpaden, toegewezen zorgpaden en doorlopen zorgpaden. De verschillende niveaus alsook de concepten en methoden voor de ontwikkeling, implementatie, evaluatie en continue opvolging van zorgpaden, worden in dit rapport toegelicht. V
De Vlaamse overheid heeft via een ministerieel besluit van 18 december 2008 aan de Katholieke Universiteit Leuven de opdracht werd gegeven om een beleidsadvies te formuleren op het vlak van: a) de terreinverkenning en inventarisatie van de huidige initiatieven b) de sensibilisering van de sector over zorgpaden c) de verduidelijking van de terminologie betreffende dit onderwerp d) het opmaken van een SWOT analyse over transmurale zorgpaden e) onderzoek naar de meerwaarde van een coördinatiecentrum Het onderzoek werd toegewezen aan het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap dat ervoor opteerde dit onderzoek uit te voeren in nauwe samenwerking met het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, K.U.Leuven. Het onderzoeksteam stond onder leiding van Prof. Dr. Walter Sermeus. De stuurgroep, met vertegenwoordigers uit de zorgsector en de Vlaamse overheid, werd voorgezeten door Prof. Em. Dr. Jan Peers. Uit het terreinverkennend onderzoek blijkt dat 138 transmurale zorgpaden konden geïdentificeerd worden in verschillende initiatieven. Het betreft zorgpaden die werden opgezet in het kader van projecten van het Netwerk Klinische Paden van de K.U.Leuven, de Koning Boudewijn Stichting, Zorgnet Brussel, de zorgtrajecten voor chronische zorg en de therapeutische zorgtrajecten voor geestelijke gezondheidszorg. Na een meer gedetailleerde screening werden 20 transmurale projecten geselecteerd voor verdere analyse. Deze 20 projecten werden door het onderzoeksteam gevisiteerd en via diepte-interviews geëvalueerd. In totaal werden 44 zorgverstrekkers geïnterviewd. De resultaten van deze interviews werden samengevat in een sterkte-zwakte (SWOT) analyse. Naast de verkenning van het terrein in Vlaanderen werd tevens contact opgenomen met vergelijkbare internationale initiatieven uit Schotland, Nederland en Italië. Tijdens dit terreinverkennend onderzoek werden de verschillende contactpersonen uit een waaier van meer dan 50 verschillende organisaties tevens gesensibiliseerd over de noodzaak van transmurale werking alsook de verdere transmurale uitbouw van de huidige zorgprocessen. Daarnaast werd tijdens verschillende bijeenkomsten met de sector de noodzaak van transmurale werking besproken. Een internationaal seminarie met vertegenwoordigers van de Schotse National Health Service werd georganiseerd. VI
Met het oog op de verduidelijking van de terminologie betreffende zorgpaden en transmurale samenwerking werd door het onderzoeksteam een lijst opgesteld waarin 32 termen gedefinieerd worden met, indien van toepassing, een verwijzing naar de respectievelijke geldende wetgeving. Op basis van de verschillende interviews en gesprekken werd een SWOT analyse van de huidige transmurale zorgpaden in Vlaanderen uitgewerkt. In het rapport wordt ieder aandachtspunt uit de vier domeinen toegelicht en wordt verwezen naar enkele relevante uitspraken vanwege de verschillende respondenten. VII
1. Inleiding Het Institute of Medicine (2001) alsook Michael Porter van Harvard Business School (2007) adviseren om de zorg in de eerste plaats te organiseren en op te volgen rondom zorgprocessen (care cycles) eerder dan rondom de professionals of diensten. Wanneer gekeken wordt naar de actuele organisatie van de gezondheidszorg, wordt deze hoofdzakelijk uitgevoerd op twee niveaus: 1) het strategische structurele niveau. Voorbeelden hiervan zijn de samenwerkingsinitiatieven eerstelijnszorg (SEL) of de samenwerkingsinitiatieven thuiszorg (SIT), structurele afspraken rond opvang en doorverwijzing van patiënten via echelonnering en 2) het individuele patiëntenniveau: voorbeelden hiervan zijn de dagelijkse contacten tussen zorgverstrekkers, ontslagmanagement uit ziekenhuizen, zorgbemiddelaars, De afstand tussen het strategisch-structurele niveau en het individuele patiëntenniveau is hierdoor erg groot wat in praktijk leidt tot concrete afstemmingsproblemen. Interdisciplinaire samenwerking, binnen en over de grenzen van de eigen organisatie of praktijk, wordt dus één van de belangrijkste uitdagingen voor de Vlaamse gezondheidszorg. De structuur waarlangs vandaag de gezondheidszorg geregeld is en verstrekt wordt, is niet aangepast aan de huidige omstandigheden en de vergrijzing: de grootste groep van personen waaraan zorg wordt verleend, wordt geconfronteerd met een langdurig vaak blijvend probleem. Ook de acute, complexe en zeer gespecialiseerde zorg zou meestal tot betere resultaten leiden mits afstemming tijdens de voorbereiding en gecoördineerde opvolging van de nadien ontstane situatie. Hierbij wordt gedacht aan de samenwerking tussen huisartsen, thuiszorgorganisaties, specialisten in de eerste lijn, specialisten in ziekenhuizen, mantelzorgers, rust- en verzorgingstehuizen en ziekenhuizen. Hoewel hiervoor al initiatieven ondersteund worden, zal een verdere optimalisering van deze samenwerking leiden tot een hogere mate van coördinatie en een transparanter zorglandschap. Dat opent kansen voor: betere resultaten van de gezondheidszorg met efficiënter gebruik van middelen een betere kans op participatie en zelfredzaamheid voor de patiënt het herstellen van de voldoening uit hun beroepsuitoefening voor (huis)artsen en andere gezondheidswerkers met duidelijkheid over de rol van mantelzorgers een betere coördinatie met een meer optimaal gebruik van informatie- en communicatietechnologie (ICT) 1
De samenwerking die het meeste rendement kan opbrengen, is het opzetten van een systeem waar de zorgkeuze (diagnostiek en therapie) in overleg tussen alle actoren genomen wordt en het verloop van het zorgproces door elke deelnemer kan gevolgd worden. Wereldwijd wordt de methodiek van zorgpaden gebruikt om een zorgproces te organiseren en op te volgen. Ook in Vlaanderen is deze methode al in gebruik binnen ziekenhuizen, eerste lijn en transmuraal (vb. Netwerk Klinische Paden, K.U. Leuven of borstkankerproject LISTEL-ZOL). Op korte termijn zal de overheid geconfronteerd worden met vragen over de toekomst van zorgpaden. Dient deze methodiek verder ondersteund te worden? Zijn er nu reeds pilootprojecten uitgevoerd met goede resultaten voor zowel de patiënt als de professionals? Hoe kunnen deze uitgewerkte zorgpaden continu opgevolgd worden? In het kader van de ontwikkeling van transmurale zorgpaden werd het project onderzoek naar transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen toegewezen aan een onderzoeksgroep van het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap van de Katholieke Universiteit Leuven. Een eerste fase van dit onderzoek omvat een terreinverkenning en sensibilisering van de zorgsector. Deze fase wil een overzicht bieden van het actuele gebruik, de opportuniteiten en bedreigingen van transmurale zorgpaden. Er wordt informatie aangeleverd vanuit diverse bronnen; oa ZORGNET Brussel, Koning Boudewijn Stichting, RIZIV, Op basis van de informatie die bij de verschillende stakeholders in Vlaanderen verkregen wordt, wordt een SWOT-analyse opgesteld. Tijdens de terreinverkenning gebeurt eveneens een sensibilisering van de zorgsector. Naast de Vlaamse terreinverkenning en sensibilisering vindt er een internationale terreinverkenning plaats in samenwerking met experten uit Nederland, Schotland en Italië. In deze landen is er momenteel al expertise aanwezig over het gebruik van zorgpaden tussen eerste en tweede lijn. Aanvankelijk zou het onderzoekscentrum een voorstel uitwerken over aanpassing van de methodologie voor de ontwikkeling en continue opvolging van zorgpaden. Deze opdracht werd tijdens een bespreking van het tussentijds rapport in aanwezigheid van Dhr. Dewolf en Mevr. Van Dingenen bijgestuurd in de opmaak van een lijst met terminologie uit het Vlaams zorglandschap. Tevens wordt in het onderzoek nagegaan of een coördinatiecentrum een meerwaarde kan betekenen en worden beleidsadviezen geformuleerd aan Vlaams minister voor welzijn, volksgezondheid en gezin. 2
Dit onderzoek staat beschreven in het Ministerieel besluit van 18/12/2008 houdende de toekenning van een subsidie aan het Centrum voor Ziekenhuis- en verplegingswetenschap voor de eerste fase van het onderzoek naar de toekomst van transmurale zorgpaden in Vlaanderen (zie bijlage 1). Bij aanvang van het onderzoeksproject werd een projectstructuur opgezet waarbinnen een stuurgroep en een operationeel onderzoeksteam actief is. De stuurgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen, organisaties uit de eerste lijn, een vertegenwoordiger van de huisartsen, institutionele organisaties, de academische wereld en de overheid. Bijlage 2 geeft een overzicht van de samenstelling van de stuurgroep. De stuurgroep kwam op 06 mei 2009 voor het eerst samen. Tijdens deze vergadering werd het onderzoeksproject voorgesteld alsook de stand van zaken van dit project. Vervolgens hadden leden uit de stuurgroep de mogelijkheid om hun bevindingen, reflecties, opmerkingen betreffende dit onderzoeksproject te geven. Op 05 november 2009 kwam de stuurgroep nogmaals samen. Tijdens deze meeting werden de onderzoeksresultaten toegelicht. Aansluitend werd de mogelijke invulling van een expertise-ondersteuningscentrum besproken en bediscussieerd. Het onderzoek werd uitgevoerd door een operationeel onderzoeksteam, bestaande uit 10 personen. De onderzoekers waren allen vertrouwd met het onderwerp zorgpaden, hetzij vanuit de academische wereld, hetzij vanuit het werkveld. De leden van het onderzoeksteam worden vermeld in bijlage 2. De eerste hoofdstukken van dit rapport bestaan uit de probleemstelling en een literatuurstudie. De methode en de resultaten van de terreinverkenning en inventarisatie van de huidige initiatieven binnnen Vlaanderen worden in het derde hoofdstuk besproken. Het vierde hoofdstuk geeft de resultaten van de internationale terreinverkenning weer. De sensibilisering van de zorgsector binnen Vlaanderen wordt in het vijfde hoofdstuk beschreven. Het zesde hoofdstuk van dit rapport omvat de SWOT-analyse van transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen. In het laatste hoofdstuk wordt de discussie beschreven en worden beleidsaanbevelingen geformuleerd met betrekking tot de toekomst van transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen. 3
2. Literatuurstudie 2.1 Een beschrijving van de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen De snel evoluerende gezondheidszorg, de toenemende vergrijzing, de technologische vooruitgang en tal van andere factoren zorgen ervoor dat de verschillende organisaties en zorgverleners binnen de gezondheids-en welzijnssector niet meer los van elkaar kunnen functioneren. Het gezondheidszorgsysteem vergt meer coördinatie, integratie en continuïteit. De afgelopen jaren zijn er tal van initiatieven genomen om de kwaliteit van zorg te verhogen oa transmurale zorgpaden. In het huidige zorglandschap, dat gekenmerkt wordt door een veelheid en complexiteit aan actoren, vormt dit een grote uitdaging. In dit hoofdstuk wordt de organisatie & structuur van de zorg onder de loep genomen. De veelheid en complexiteit aan actoren komt aan bod, dit om zicht te krijgen op de huidige toestand binnen het zorglandschap en de invloed hiervan op transmurale zorg. Huisartsenkringen, ziekenhuizen, SEL s, LOGO s, GDT s, dienstencentra, thuiszorg Ze hebben ieder expertise in hun vakgebied maar ze zijn vooral allemaal anders georganiseerd met eigen taken, verantwoordelijkheden en procedures. Berwick (1991) schrijft deze toenemende differentiatie in de gezondheidszorgsystemen toe aan drie hoofdcomponenten: decentralisatie, specialisatie en professionalisering. De outcomes van deze componenten kunnen enerzijds gezien worden als een sterkte, anderzijds is hier ook een keerzijde verbonden. Ze dragen namelijk bij tot een staat van differentiatie die gezien kan worden als fragmentatie. De fragmentatie kan onderverdeeld worden in organisatorische, klinische en culturele fragmentatie. Organisatorische fragmentatie is voornamelijk het gevolg van decentralisatie van de gezondheidszorgsystemen dat aangepast wordt aan het proces van specialisatie. Grotere afdelingen worden hierbij opgesplitst in kleinere klinische eenheden. Klinische fragmentatie is vooral het gevolg van toenemende specialisaties waarbij variaties optreden in klinische procedures. Deze variaties zijn te wijten aan de eigen praktijkvoering en de terughoudendheid van zorgverleners tov nieuw evidence based materiaal. Decentralisatie en professionalisering versterken de culturele fragmentatie waarbij gemeenschappelijke waarden onder zorgverleners moeilijk te ontwikkelen en te delen zijn (Berwick, 1991). Omwille van deze verschillende vormen van fragmentatie is het voor de patiënt onduidelijk waar hij zich bevindt. Berwick noemt dit dan ook de Bermuda driehoek, where patients get lost. 4
Figuur 1: patiënt bermuda driehoek (Berwick, 1991) De complexiteit van het gezondheidszorgsysteem voor de Vlaamse patiënt wordt vergroot door de verschillende regelgevingen en financieringen. Artsen en verpleegkundigen hangen vb. af van federale financiering en regelgeving. De gezins- en bejaardenhulp is dan weer afhankelijk van gewestelijke financiering en regelgeving (De Lepeleire, Paquay, 2002). Alles bij elkaar genomen is het zorglandschap allerminst overzichtelijk en transparant voor patiënten, maar evenzeer voor zorgverleners, mutualiteiten en overheid. De zorg wordt traditioneel ingedeeld in termen van eerste-, tweede- en derdelijnszorg. Deze termen leggen de nadruk op echelonnering waarbij huisartsen de rol van poortwachter zouden hebben in het doorverwijzen van problemen naar tweedelijn, en deze op hun beurt naar de derdelijn. De efficiëntie van dit concept wordt vandaag in vraag gesteld. Het concept is erg statisch in de snel evoluerende gezondheidszorg. Bovendien is het erg simplistisch voor een gezondheidszorg die zich in alle complexiteit aan het ontwikkelen is (Heyrman, 2005). In de volgende paragrafen, gebaseerd op de organisatie van thuiszorg in Vlaanderen, Wallonië en Brussel (De Lepeleire & Paquay, 2002), wordt allereerst een overzicht geboden van de actoren die actief zijn in de eerste lijn. Vanuit deze organisatie- & structuurvormen wordt getracht de coördinerende mechanismen in de eerste lijn te duiden aan de hand van een model. 5
Figuur 2: overzicht eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen a) Bouwstenen in de eerste lijn Kenmerken voor de eerste lijn is de diversiteit van zorgverstrekkers in de ruime zin van het woord. De eerste lijn wordt vertegenwoordigd door individuele zorgverstrekkers, diensten, netwerken en instellingen. Individuele zorgverstrekkers Huisartsen, apothekers, vroedvrouwen, verpleegkundigen, paramedici, Dit zijn slechts een aantal gezondheidsberoepen die de eerste lijn vertegenwoordigen. De individuele actoren hebben de mogelijkheid een vast samenwerkingsverband aan te gaan onder de vorm van een groepspraktijk waarin twee of meer leden participeren. Huisartsen kunnen aansluiten bij een huisartsenkring (HAK) die optreedt als hun vertegenwoordiger. De andere zorg- en hulpverleners kunnen deel uitmaken van een beroepsvereniging die hun belangen behartigt en verdedigt. 6
Diensten en netwerken In wat volgt worden volgende diensten en netwerken besproken: de diensten voor gezinszorg, teams voor thuisverpleging, de lokale en regionale dienstencentra, de diensten voor oppashulp, medische huizen, centra voor geestelijke gezondheidszorg en expertisecentra. Een dienst voor gezinszorg betreft een hulp- en dienstverleningsaanbod dat bestaat uit personenverzorging, huishoudelijke hulp en schoonmaakhulp, alsook daarmee verband houdende algemene psychosociale en pedagogische ondersteuning en begeleiding. Het doel van deze ondersteuning is om de cliënt in staat te stellen zich zo lang mogelijk in de thuissituatie te handhaven, dit met de nadruk op zelfredzaamheid van deze cliënt. Deze diensten kunnen aangeboden worden door een vzw, de erkende diensten OCMW, een vereniging van OCMW s. Ze worden gefinancierd vanuit de gewesten (De Lepeleire, Paquay, 2002). Teams voor thuisverpleging worden door de Vlaamse overheid erkend om de kwaliteit, samenwerking en continuïteit van verpleegkundige thuiszorg te waarborgen. Het takenpakket van de verpleegkundigen bestaat uit zorgverlening, preventie, gezondheidsvoorlichting- en opvoeding. Tevens hebben de verpleegkundigen aandacht voor gezins- en sociale omstandigheden. Elk team van verpleegkundigen dat structureel samenwerkt en minstens vijf voltijdse verpleegkundigen telt, kan erkend worden. De erkenning wordt toegekend voor een periode van max. 4 jaar (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2009). Naar aanleiding van het woonzorgdecreet dat op 01/01/2010 in werking treedt zullen teams voor thuisverpleging erkend kunnen worden als een dienst voor thuisverpleging (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2009). Een dienstencentrum is een centrum dat er vooral voor zorgt dat diensten van materiële, hygiënische en sociale aard worden verleend aan bejaarden van een wijk, teneinde hen te helpen zo lang mogelijk hun zelfstandigheid en hun integratie in de gemeenschap te behouden. Het decreet van 14 juli 1998 houdende de erkenning en de subsidiëring van verenigingen en welzijnsvoorzieningen in de thuiszorg verdeelt een dienstencentrum onder in 2 niveaus nl. lokale en regionale dienstencentra. Een lokaal dienstencentrum (1/15 000 inwoners) heeft een tweeledige opdracht. Enerzijds biedt het centrum de gebruiker informatie, recreatie en vorming aan, dit met het oog op het versterken van zijn sociale netwerk. 7
Dit kan in samenwerking met lokale socioculturele verenigingen gebeuren. Anderzijds ondersteunt het gebruikers in activiteiten van het dagelijkse leven, in het bijzonder hygiënische zorgen. Ook het leveren van warme maaltijden, huishoudelijke klussen, personenalarmen,... behoren tot deze ondersteuning. Lokale dienstencentra ontvangen voor hun werking jaarlijks een subsidie-enveloppe vanuit de gewesten (De Lepeleire, Paquay, 2002). De opdrachten van een regionaal dienstencentrum sluiten enigszins aan bij die van lokale dienstencentra. Een regionaal dienstencentrum (1/100 000 inwoners) organiseert en ondersteunt informatie-, vormings- of voorlichtingscursussen voor mantelzorgers, vrijwilligers of gebruikers. Net zoals lokale dienstencentra ontvangen regionale dienstencentra voor hun werking jaarlijks een subsidie-enveloppe vanuit de gewesten. In de praktijk nemen de mutualiteiten de inrichting van regionale dienstencentra op zich (De Lepeleire, Paquay, 2002). Een dienst voor oppashulp (1/ 100 000 inwoners per provincie) betreft de hulp en bijstand die bestaat uit het bieden van gezelschap en toezicht aan de gebruiker en dit bij afwezigheid van mantelzorg of met het oog op een tijdelijke vervanging van de mantelzorg. Thuisoppas is een aanvulling op professionele hulp en mantelzorg en verzekert gezelschap, veiligheid en basiszorg voor de gebruiker. De dienst coördineert vraag en aanbod van oppashulp in samenwerking met vrijwilligers. Een dienst voor oppashulp moet jaarlijks minstens 5000 uren oppas door vrijwilligers coördineren om voor subsidiëring in aanmerking te komen. De subsidiëring vanuit de gewesten wordt jaarlijks vastgelegd aan de hand van maximaal aantal subsidiabele uren vrijwilligersoppas (De Lepeleire, Paquay, 2002). Medische huizen zijn zelfbestuurde verenigingen die de eerste medische zorgen verlenen. Ze hanteren het systeem van forfaitaire zorgverlening. De huisartsen ontvangen in dit geval een vast bedrag per ingeschreven patiënt, ongeacht het aantal prestaties. De forfaitaire terugbetaling bestaat ook voor verpleegkundigen en kinesitherapeuten. De patiënt dient zich gratis te abonneren bij de praktijk en hoeft de consultaties niet meer te betalen. De zorgen verstrekt door een andere artsenpraktijk worden dan wel niet door de mutualiteit vergoed. Deze groepspraktijken zijn vooral een stedelijk fenomeen en trekken een gemiddeld sociaal en economisch zwakker publiek aan. In Vlaanderen spreekt men van wijkgezondheidscentra, in Brussel en Wallonië worden ze maisons médicals genoemd (De Lepeleire, Paquay, 2002). Een centrum voor geestelijke gezondheidszorg is een erkende verzorgingsvoorziening die op multidisciplinaire wijze ambulante geestelijke gezondheidszorg verleent in een extramuraal kader aan personen wiens geestelijke gezondheid verstoord is. 8
Men kan er terecht voor ambulante en gespecialiseerde hulp bij problemen van psychische, relationele of psychosomatische aard. De loon- en werkingskosten van de CGG s worden gefinancierd door de Vlaamse overheid (De Lepeleire, Paquay, 2002). Een Palliatief Netwerk is een overkoepelend samenwerkingsverband tussen vertegenwoordigers van eerstelijns hulpverleners, organisaties, instellingen, verenigingen en diensten, dat erkend wordt door de Vlaamse overheid en dat gericht is op het ondersteunen van palliatieve zorg (1). Het Netwerk wordt erkend en gesubsidieerd binnen een regio die minstens 300.000 en hoogstens 1.000.000 inwoners telt. Diezelfde Netwerken worden door de federale overheid Samenwerkingsverbanden genoemd, de subsidies komen gedeeltelijk van de federale overheid en gedeeltelijk van de Vlaamse gemeenschap. De erkenning gebeurt door de Vlaamse gemeenschap (2). Op federaal niveau werden samenwerkingsverbanden opgericht voor regio s van 200 000 tot 1 000 000 inwoners. Hun opdracht bestaat uit informatieverstrekking, bevorderen van expertise van zorgverleners, coördinatie van projecten rond palliatieve zorgen en ontwikkelen van protocollen, (De Lepeleire, Paquay 2002). De federatie van Palliatieve Zorg Vlaanderen, die ondermeer vertegenwoordigd wordt door de 15 palliatieve netwerken in Vlaanderen, startte onlangs het project rond de ontwikkeling van een multidisciplinair zorgpad palliatieve zorg in de thuiszorg. De Vlaamse regering heeft deze opdracht van de Federatie vastgelegd in het Convenant voor de periode 2009-2011(Federatie palliatieve zorg Vlaanderen vzw, 2009). Aanvullend zijn er nog van tal andere diensten oa expertisecentra, netwerken, OCMW, verenigingen voor gebruikers en mantelzorgers,..ea. met verschillende regelgeving en financiering. Instellingen Achtereenvolgens worden residentiële opvang, dagopvangcentra en centra voor kortverblijf besproken als instellingen binnen de eerste lijn. Onder residentiële opvang worden rusthuizen, rust- en verzorgingstehuizen en serviceflats verstaan. Rusthuizen worden in het gecoördineerde decreet inzake voorzieningen voor bejaarden (18/12/1991) beschreven als één of meer gebouwen waar ouderen op collectieve wijze 9
duurzaam kunnen verblijven met geheel of gedeeltelijk gezins- en huishoudelijke verzorging. De overheid kende aan rusthuizen ook rust- en verzorgingsbedden toe. Deze rust- en verzorgingstehuisbedden (RVT-bedden) zijn bedoeld voor zwaar zorgbehoevende personen. De tegemoetkoming voor verzorging en bijstand (algemene dagelijkse levensverrichtingen) en de tegemoetkoming voor geneeskundige verzorging voor verstrekkingen in rust- en verzorgingstehuizen (RVT) en rustoorden voor bejaarden (ROB) worden federaal gefinancierd. Serviceflats en woningcomplexen met dienstverlening worden omschreven als één of meer gebouwen die functioneel een geheel vormen, bestaande uit individuele woongelegenheden waar bejaarden zelfstandig wonen en uit gemeenschappelijke voorzieningen voor dienstverlening waarop zij beroep kunnen doen (De Lepeleire, Paquay, 2002). Een dagverzorgingscentra is een voorziening die verbonden is aan een rusthuis en haar gebruikers en mantelzorgers ondersteuning biedt. Deze dienstverlening heeft een tijdelijke overname van zorg tot doel. Naast tijdelijke opvang biedt een dagverzorgingscentrum ook hygiënische en verpleegkundige hulp, activering en revalidatie, animatie en ontspanning en psycho-sociale ondersteuning (De Lepeleire, Paquay, 2002). Een centrum voor kortverblijf is eveneens een voorziening verbonden aan een rusthuis. Het biedt zijn gebruikers en hun mantelzorgers hulp- en dienstverlening aan. Kortverblijf neemt de zorg over gedurende korte periodes, met een maximum van 60 opeenvolgende dagen en 90 dagen op jaarbasis. De hulp- en dienstverlening wordt zowel 's nachts als overdag gegarandeerd. Naast huisvesting omvat het hulp- en dienstverleningspakket van een centrum voor kortverblijf ook revalidatie, activering, verzorging, animatie, psycho-sociale ondersteuning ed. (De Lepeleire, Paquay, 2002). b) Coördinatiemechanismen in de eerste lijn Zoals reeds beschreven, opereren in Vlaanderen de verschillende actoren binnen de eerste lijn vanuit hun eigen werkveld. In 1990 trachtte de Vlaamse Overheid de thuiszorg via structuren in te vullen, teneinde een betere samenwerking en een betere kwaliteit in de zorg te bekomen. Dit deed ze aan de hand van samenwerkingsinitiatieven in de thuiszorg, SIT s genaamd. Deze zijn beschreven in het besluit van de Vlaamse Regering houdende coördinatie en 10
ondersteuning van de thuisverzorging van 21 dec 1990, gewijzigd bij het Besluit van de Vlaamse Regering d.d 07/04/1998. SIT Het SIT (samenwerkingsinitiatief in de thuiszorg) functioneert in eerste instantie als overlegplatform voor de eerste lijn. In een SIT zijn verscheidende disciplines uit de thuiszorg verplicht vertegenwoordigd; vertegenwoordigers van de representatieve huisartsenkringen of wachtdiensten, erkende diensten voor gezins- en bejaardenhulp en erkende centra voor algemeen welzijnswerk in het kader van de ziekenfondsen, drie andere vertegenwoordigers uit medische of paramedische beroepsverenigingen of instanties). Een SIT moet daarenboven gestructureerd samenwerken met OCMW s uit de regio, maar ook met vrijwilligersorganisaties en groeperingen van thuisverzorgers. De betrokkenen kunnen gezamenlijk een beleid uitstippelen en acties ondernemen om de thuiszorg te verbeteren, ze worden hierin ondersteund door een coördinator (De Lepeleire, Paquay, 2002). Samenwerkingsinitiatieven inzake thuisverzorging (SIT's) kunnen erkend en gesubsidieerd worden binnen een regio die ten minste 25.000 inwoners telt. Per regio kan één samenwerkingsinitiatief inzake thuisverzorging erkend worden. Samenwerkingsinitiatieven Samenwerkingsintiatieven SIT Brasschaat SIT Oostkust SIT regio Brugge SIT regio Izegem Ingelmunster SIT Zennevalei SIT regio Ieper SIT Lommel SIT Diamant SIT Goal SIT regio Rupel SIT Platform Roeselare SIT Arrondissement Turnhout SIT Thuisgezondheidszorg SIT regio Tielt SIT Netwerk Thuiszorg SIT Thuiszorgoverleg Mechelen SIT regio Oostende SIT Listel. SIT Brussels Overlegplatform SIT Noord-Hageland SIT Zuid-West_Vlaanderen SIT regio Diksmuide Veurne Ovosit Geen Sit's Figuur 3: SIT s Vlaanderen Als overlegplatform moet het samenwerkingsinitiatief de thuisverzorging bekend maken en stimuleren, actief informatie verspreiden inzake thuisverzorging, taakafspraken maken, 11
gemeenschappelijke initiatieven opzetten ter bevordering van de kwaliteit van de thuiszorg en ter ondersteuning van de thuisverzorger, vrijwilligerswerk ondersteunen en stimuleren, vorming volgen of organiseren en zorgbemiddeling organiseren (De Lepeleire, Paquay, 2002). Bijkomend ondersteunt en coördineert het SIT de zorg-en hulpverlening rond de patiënt, onder meer via zorgplannen. De zorgbemiddelaar, aangeduid door de patiënt, stelt samen met de betrokken zorg- en hulpverleners een zorgplan op. Het zorgplan is bedoeld om aangepaste zorg- en hulpverlening te waarborgen die de zelfzorg van de zorgbehoevende persoon maximaal bevordert en de thuisverzorger ondersteunt. Het zorgplan wordt tevens gebruikt als basis voor de financiering van de SIT s (De Lepeleire, Paquay, 2002). Geïntegreerde diensten voor thuisverzorging (GDT) De GDT s werden door de federale overheid opgezet als soortgelijke structuur naast het Vlaamse initiatief van SIT. De Geïntegreerde Dienst voor Thuisverzorging (GDT) is een gezondheidsvoorziening die, per zorgzone, het geheel van de patiëntenzorg versterkt via praktische organisatie en ondersteuning van verstrekkingen in het kader van de thuisverzorging, waarbij de tussenkomst van beroepsbeoefenaars van verschillende disciplines vereist is. GDT s zijn net zoals SIT s overlegstructuren die multidisciplinaire samenwerking binnen de thuiszorg stimuerelen en faciliteren. Bovendien vallen ze geografisch samen. Enkel erkende SIT s kunnen in Vlaanderen ook erkend worden als GDT. Zorgregio s De SIT werking kent een groot aantal sterktes, maar ook zwaktes werden zichtbaar. Eén van deze zwaktes zijn de zogenaamde blinde vlekken, de regio s waar geen overlegplatform aanwezig is (De Lepeleire, Paquay, 2002). Algemeen wordt gesteld dat vele samenwerkingsverbanden en overlegstructuren berusten op historische, strategische of filosofische overwegingen aan de aanbodzijde, eerder dan op reële behoeftenanalyse en gerichtheid van de bevolking. De ruimtelijke afbakening van de werkingsgebieden is hierdoor zeer heterogeen. Ook treden er overlappingen van werkgebieden op (Memorie van toelichting bij decreet van 23 mei 2003 betreffende de indeling in zorgregio s en betreffende de samenwerking en programmatie van gezondheidszorg-voorzieningen en welzijnsvoorzieningen, 2003). 12
Vanuit deze probleemstelling werd in 1998 het principe van de territorialiteit organisatie en de regio als basis voor de gezondheidszorg beschreven voor de Vlaamse regering. Het regiogebaseerd structureren vertrekt vanuit een territorium en volgt een kubus- of Matroesjka principe. Binnen dit principe past elke kleinere regio in een grotere regiostructuur. Elke regio mag zijn zone afbakenen op voorwaarde dat een (fusie) gemeentegrens wordt gerespecteerd (Federatie palliatieve zorg Vlaanderen vzw, 2009). Het territoriaal model vormde reeds de basis voor de wetgeving op de huisartsenkringen waarbij de huisartsenkringen zijn opgedeeld in huisartsenzones met één of meerdere wachtdienstzones. Tevens vormde het de basis voor de wetgeving rond geïntegreerde diensten thuisverzorging vanuit de federale regering. De zorgzones worden hierbij als coveringsgebied beschreven (Heyrman, 2005). De Vlaamse regering engageerde zich om zorgzones te bepalen en erover te waken dat deze het ganse grondgebied zouden bestrijken. Dit werd gerealiseerd via het decreet betreffende de indeling in zorgregio s en betreffende de samenwerking en programmatie van gezondheidszorg- en welzijnsvoorzieningen van 23 mei 2003. De indeling in zorgregio s zorgt ervoor dat overlegstructuren en samenwerkingsverbanden gebaseerd zijn op één hiërarchische indeling zodat het hele grondgebied bereikt wordt zonder overlappingen. Hierdoor zal ook de efficiëntie van het overleg en de zorg verhogen. Het ontwerp van het decreet voorziet de mogelijkheid van een gefaseerde invoering van de zorgregio s. Bij nieuwe regelgeving of bij aanpassingen van bestaande structuren of voorzieningen vb eerstelijnsgezondheidszorg zal hier logischer wijze van meet af aan rekening mee worden gehouden (Memorie van toelichting bij decreet van 23 mei 2003 betreffende de indeling in zorgregio s en betreffende de samenwerking en programmatie van gezondheidszorgvoorzieningen en welzijnsvoorzieningen, 2003). Van SIT naar SEL Via het decreet van 3 maart 2004 betreffende de eerstelijnsgezondheidszorg en de samenwerking tussen zorgaanbieders engageert de Vlaamse regering zich om de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging te erkennen en een wetgeving op te stellen die toelaat bijkomende opdrachten te enten op de werking van de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging. De Samenwerkings-initiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg (SEL s) vormen een hoeksteen binnen dit decreet. 13
Een SEL is een samenwerkingsverband in een gebied van een regionale stad, zoals bepaald in het Zorgregiodecreet, tussen vertegenwoordigers van zorgaanbieders en evt. vertegenwoordigers van mantelzorgers- en gebruikers dat gericht is op het optimaliseren van zorg. Ze fungeren als aanspreekpunt voor de verschillende zorgverleners in de eerste lijn, de overheid, de zorgverleners in tweede lijn en de burgers (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2009). Samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg (SEL's) kunnen erkend en gesubsidieerd worden binnen een gebied van een regionale stad als vermeld in het gewijzigde zorgregiodecreet. Per regio kan slechts 1 SEL erkend worden. Vlaanderen telt vanaf 01 januari 2010 14 SEL s (zie figuur 4). Figuur 4: Werkgebied SEL - regionale stad (14) De organisatorische activiteiten van een SEL kunnen omschreven worden als afstemming van zorg op de noden van zorg- en hulpvragers, onderlinge afstemming van werking van verschillende zorgaanbieders, transmurale afspraken maken, navorming organiseren, communicatiemiddelen uitwerken, informatie aanbieden, ed. (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2009). Voor een concrete opdrachten- en taakomschrijving wordt verwezen naar het besluit van de Vlaamse regering betreffende samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg. De benaming van de reeds bestaande structuur Samenwerkingsinitiatieven In de Thuisverzorging werd niet behouden omwille van een aantal redenen. In de eerste plaats dekt het woord thuisverzorging de lading niet meer van alle actoren in de eerste lijn. De SEL s zullen immers een overlegstructuur vormen voor gezondheidszorgvoorzieningen én welzijnszorgvoorzieningen binnen de eerstelijnszorg. 14
Ook de subsidiëring op basis van het aantal ingediende zorgenplannen (cfr. SIT) maakt plaats voor een vaste financiering ( 60 000) per SEL met een bijkomende financiering van 0,20 per inwoner. Bovendien breidt het werkingsgebied uit. De invoering en toepassing van de zorgregio s zorgt ervoor dat er noch blinde vlekken noch overlappingen aanwezig zijn in de werkingsgebieden van de SEL s. (Vlaams Agentschap voor zorg en gezondheid, 2009). Met het oog op vereenvoudiging en vermindering van structuren worden alle opdrachten van de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging uitgevoerd door de SEL s en worden de taken van de reeds bestaande SIT s eveneens opgenomen door de SEL s. Concreet betekent dit dat de Vlaamse Overheid de SEL s vanaf 01 januari 2010 erkent en subsidieert. Vanaf dan zullen de SEL s en de GDT s samenvallen in Vlaanderen en zullen de erkende SEL s ook erkend worden als GDT. De regelgeving van de SIT vervalt bijgevolg op 31 december 2009 (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2009). LOGO s LOGO staat voor locoregionaal gezondheidsoverleg en organisatie en richt zich op het preventieve gezondheidsbeleid in Vlaanderen. De belangrijkste opdracht van de Logo s is het bundelen en coördineren van de lokale krachten om de Vlaamse gezondheidsdoelstellingen waar te maken. Concreet uit zich dit in het lokaal implementeren van gezondheidsprojecten en het ontwikkelen van een integraal gezondheidsbeleid in bedrijven, scholen, gemeenten of andere settings (Vlaamse logo s, 2009). In Vlaanderen en Brussel zijn momenteel 26 logo s werkzaam. Dit aantal wordt vanaf 01 januari 2010 teruggebracht naar 15 logo s omwille van de nieuwe indeling op basis van het zorgregiodecreet (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2009). 2.2 Een beschrijving van de tweedelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen De tweede lijn wordt gekenmerkt door ziekenhuizen. Onder de terminologie van ziekenhuizen vallen zowel private ziekenhuizen als publieke ziekenhuizen. Private ziekenhuizen worden uitgebaat door een privaat-rechterlijk persoon. Publieke ziekenhuizen worden beheerd door een OCMW, een publiekrechterlijke vereniging of een intercommunale, een provincie, een gemeenschap of de Staat (Peers, Callens, 2008) 15
Figuur 5: overzicht tweedelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen a) Bouwstenen in de tweede lijn Volgende bouwenstenen kunnen in de tweede lijn onderscheiden worden: Algemene of acute ziekenhuizen Algemene of acute ziekenhuizen zijn ziekenhuizen waarin patiënten in de acute fase van een ziekteproces kunnen worden opgenomen voor een waaier aan pathologieën. Categorale ziekenhuizen Categorale ziekenhuizen zijn ziekenhuizen die bepaalde patiënten behandelen zonder dat er sprake is van een acuut probleem. Het betreft voornamelijk ziekenhuizen die beschikken over sp-diensten, al dan niet in combinatie met H- (gewone hospitalisatie), T- (diensten neuropsychiatrie voor behandeling van volwassen patiënten) of G-(geriatrie) diensten. Deze ziekenhuizen worden ook wel gespecialiseerde ziekenhuizen genoemd (Peers, Callens, 2008). Psychiatrische ziekenhuizen Psychiatrische ziekenhuizen zijn ziekenhuizen uitsluitend bestemd voor psychiatrische patiënten. Deze ziekenhuizen beschikken over één of meerdere van volgende diensten: A (dienst neuropsychiatrie voor observatie en behandeling, K (dienst neuropsychiatrie voor kinderen), Sp (gespecialiseerde dienst voor psychogeriatrie) en T (dienst neuropsychiatrie voor behandeling) (Peers, Callens, 2008). 16
Universitaire ziekenhuizen Universitaire ziekenhuizen horen bij een universiteit die over een faculteit geneeskunde beschikt. Een universitair ziekenhuis biedt niet alleen consultaties en zorg in alle medische vakgebieden aan. Het leidt ook artsen op, verricht wetenschappelijk onderzoek en ontwikkelt nieuwe technologieën (Peers, Callens, 2008). Universitaire ziekenhuizen behoren eveneens tot de derde lijn. b) Coördinatiemechanismen binnen de tweede lijn De jongste jaren opereerden Vlaamse ziekenhuizen in een turbulente omgeving: schaalvergrotingen, de toenemende concurrentie, de toegenomen mondigheid van patiënten, de introductie van pathologiefinanciering en budgetfinanciering getuigen van de dynamiek in de omgeving. Tegenover deze dynamiek moeten we echter vaststellen dat de organisatie van de gezondheidszorg (op micro- en macroniveau) gedurende tientallen jaren weinig of niet veranderde. Op microniveau bleven de ziekenhuizen bijvoorbeeld functioneel gestructureerd (Gemmel, Van den Holen, Deraedt, Maeseneer, 2008). Op sectorniveau zien we dat ziekenhuizen gedurende een lange tijd autonoom functioneerden waarbij elk ziekenhuis het volledige spectrum aan zorgverlening trachtte te realiseren. Verder bestond er weinig aandacht voor het proces dat de patiënt doorliep voor en na de acute fase van opname in het ziekenhuis. De integratie op basis van de patiëntenbehoeften stopte als het ware aan de muren van het ziekenhuis. Het ziekenhuismanagement besefte echter in toenemende mate dat de huidige wijze van organisatie steeds minder geschikt was om tegemoet te komen aan de veranderende eisen van de omgeving. Sinds enige jaren merken we echter wereldwijd een toenemende interesse in de mogelijkheden die samenwerking biedt tussen zorginstellingen. Aangenomen wordt dat meer integratie of samenwerking zal leiden tot hogere kwaliteit en betere kosten-effectieve gezondheidszorg. De redenen van samenwerking waarvoor ziekenhuizen zich verbinden zijn zeer uiteenlopend. De samenwerking kan plaatsvinden in het kader van een bepaalde zorgregio met als opdracht het aanbod van de voorzieningen optimaal af te stemmen op de huidige en toekomstige behoeften van de bevolking van die regio. De samenwerking kan eveneens tot stand komen in functie van een bepaalde pathologie, waarbij een zorgprogramma (bijvoorbeeld cardiologie of oncologie) wordt ontwikkeld of een zorgcircuit wordt uitgewerkt. De bedoeling is om patiënten een optimale, integrale en naadloze zorg aan te bieden voor wat betreft een specifieke pathologie. 17
Een mogelijke andere reden van samenwerking tussen instellingen is de gezamenlijke exploitatie van specifieke diensten en gespecialiseerde zware apparatuur. Deze overeenkomst wordt aangegaan om hoog oplopende kosten te verdelen en omwille van strikte reglementering vanuit de overheid (vb. gemeenschappelijke exploitatie NMR). Ook in functie van opleiding, uitwisseling van expertise onderzoek en innovatie wordt samenwerking aangegaan. Teneinde de communicatie tussen eerste en tweede lijn te verbeteren wordt ook samengewerkt onder de vorm van kleinschalige initiatieven rond transmurale zorg (Malfait, 2007). De overheid legde enkele juridische kaders vast met betrekking tot samenwerking, die aanzetten tot uniformiteit. De huidige Belgische wetgeving laat drie vormen van samenwerking toe tussen ziekenhuizen, zijnde de associatie, de groepering en de fusie. Fusie van ziekenhuizen Een fusie wordt omschreven als een samenvoeging van meerdere autonome ziekenhuizen tot een nieuwe entiteit met één beheerder en met één erkenning. De verschillende campussen kunnen zich wel op verscheidene vestigingsplaatsen bevinden. Een fusie is een complex gebeuren vermits het leidt tot een totaal nieuwe entiteit met een eigen rechtspersoonlijkheid. Dit betekent dan wel het verdwijnen van één of meer bestaande rechtspersonen, wat kan gebeuren ofwel door een echte fusie (opgaan in een nieuwe rechtspersoon) of door een opslorping (opgaan in een reeds bestaande rechtspersoon). Bij een fusie komt het er op neer dat twee of meerdere ziekenhuizen samen één ziekenhuis worden. Dit kan beschouwd worden als de meest verregaande vorm van samenwerken en wordt vaak gedaan om het voortbestaan van de ziekenhuizen te garanderen (noodzakelijke schaalvergroting). Op die manier tracht men meer investeringsmogelijkheden te vrijwaren, de kwaliteit van de aangeboden zorg te verbeteren en/of om louter de financiële positie te optimaliseren (Renkens, 2009). Groepering van ziekenhuizen Een groepering is een juridisch geformaliseerd samenwerkingsverband tussen ziekenhuizen. Er worden afspraken gemaakt rond taakverdeling en complementariteit (zowel op het vlak van aanbod van diensten, en disciplines als uitrustingen). Het doel is om beter te beantwoorden aan de behoeften van de bevolking en de kwaliteit van het gezondheidszorgaanbod te optimaliseren. 18
Groepering betekent het instellen van samenwerkingsverbanden op het vlak van de taakverdeling met het oog op het optimaliseren van de complementariteit. De groepering biedt verschillende voordelen. De hoofdgeneesheren en de diensthoofden mogen hun werkzaamheden uitoefenen in één of meer ziekenhuizen van de groepering. De artsen kunnen verschillende praktijken hebben in de verschillende ziekenhuizen. Groepering biedt het voordeel dat niet absoluut moet overgegaan worden tot de oprichting van een afzonderlijke rechtspersoon. Groepering wordt al eens omschreven als een verloving tussen ziekenhuizen. Wel is het zo dat die op termijn meestal wel overgaan tot het huwelijk (fusie) (Renkens, 2009). Associatie van ziekenhuizen Deze samenwerkingsvorm is eenvoudiger en flexibeler dan de fusie of groepering. Het is een juridisch geformaliseerd duurzaam samenwerkingsverband tussen ziekenhuizen, gericht op de gemeenschappelijke exploitatie van één of meerdere zorgprogramma s, ziekenhuisdiensten, -functies, -afdelingen, medische diensten, medisch-technische diensten of zuiver technische diensten. Een associatie zal (door gezamenlijke exploitatie) leiden tot een verhoging van de kwaliteit van de zorgverlening en tot het optimaliseren van de werking of de infrastructuur (Renkens, 2009). Netwerken Netwerken vormen een belangrijk thema voor het toekomstige Vlaams zorglandschap. De vorming van netwerken tussen Vlaamse zorginstellingen is geen theoretisch gegeven meer, in de praktijk kent het de laatste jaren een sterke groei; nieuwe netwerken worden opgericht en bestaande netwerken worden uitgebreid en/of uitgediept. Gemmel et. al (2008) beschrijft in het rapport Toekomstig ziekenhuislandschap in Vlaanderen een aantal casussen van netwerken waaronder het Vlaams ziekenhuisnetwerk K.U. Leuven en de samenwerking tussen ziekenhuizen in de provincie Limburg. De statische concepten van eerste, tweede en derdelijn maken stilaan plaats voor coördinatiemechanismen binnen de zorg. Samenwerkingsinitiatieven en netwerken kennen in Vlaanderen een sterke groei. De coördinatie binnen de eerste lijn in Vlaanderen gebeurt tot eind 2009 door de SIT s. Vanaf 2010 worden de SEL s (samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidzorg) in het leven geroepen. 19