Basispakket en behandelingen van plastisch chirurgische aard Paula Staal / congres SKGZ 5-10-2016
Basisverzekering Zorgverzekeringswet Basisverzekering voor de gehele bevolking Gelijke toegang ongeacht inkomen, gezondheid en leeftijd Uniform basispakket Overheid stelt inhoud en omvang van het basispakket vast (het wat ) Begrenzing basispakket: alleen medisch noodzakelijke zorg Uitgesloten: cosmetische zorg Regelgeving: behandelingen van plastisch chirurgische aard slechts onder bepaalde voorwaarden verzekerde zorg 2
Behandeling van plastisch chirurgische aard (1) valt alleen onder de basisverzekering indien die strekt tot correctie van: afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen; verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting; verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen; primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transsexualiteit. Zie huidige artikel 2.4, lid 1, onder b Besluitzorgverzekering 3
Behandeling van plastisch chirurgische aard (2) Onder de basisverzekering valt niet: behandeling van bovenoogleden die verlamd of verslapt zijn, anders dan als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; liposuctie van de buik; het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie; het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak: Zie huidige artikel 2.1, onder a t/m d Regeling zorgverzekering 4
Werkwijzer VAGZ (1) Veel interpretatiekwesties Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard Doel: bevorderen gelijkheid en consistentie bij toetsing individuele aanvragen aan wettelijke voorwaarden door zorgverzekeraars Bevat definities van relevante begrippen Bevat criteria voor meest voorkomende beoordelingen (14 onderwerpen) Veel modelovereenkomsten bevatten verwijzing naar werkwijzer Update werkwijzer binnenkort verwacht 5
Werkwijzer VAGZ (2) Enkele definities Behandelingen van plastisch chirurgische aard vorm- of aspectveranderende ingrepen van het uiterlijk. Deze ingrepen zijn niet beperkt tot het specialisme plastische chirurgie Verminking een ernstige misvorming van het uiterlijk die het gevolg is van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting Voorbeelden: misvorming handen door reumatoïde artritis, misvorming aangezicht door verlamming, misvorming door brandwonden. Aantoonbaar lichamelijke functiestoornis - functiestoornissen, zoals bewegingsbeperking, gezichtsveldbeperking, onbehandelbaar smetten, ernstige pijn - aantoonbaar: objectiveerbaar (meetbaar en voldoen aan van te voeren gestelde criteria) - lichamelijk: sluit psychische en sociale functiestoornissen t.g.v. een lichamelijke afwijking uit 6
Terugblik ziekenfondsverzekering Belangrijkste beperkingen doorgevoerd tijdens regiem ziekenfondsverzekering Jaren 80 kosten cosmetische chirurgie 50% vergoed door ziekenfonds Jaren 90 uitsluiting cosmetische chirurgie van ziekenfondspakket (introductie regels plastisch chirurgische hulp) 2000 vervallen psychisch lijden als grond voor vergoeding 2005 - correctie uitstaande oorschelpen uitgesloten - correctie bovenoogleden in geval van gezichtsveldbeperking uitgesloten - operatief plaatsen/vervangen borstprothese alleen na borstamputatie - correctie buikwand (vetschortoperatie) uitgesloten 7
Uitbreiding basispakket per 2017 (1) Protesten tegen pakketbeperkingen in 2015 in RADAR Toezegging minister VWS om uitsluitingen op te heffen Voorwaarde: sector moet goed plan maken (afbakenbaar/controleerbaar) Consensus zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten over afbakening: - operatief plaatsen borstprothese bij agenesie/aplasie borst bij vrouwen en man-vrouw transgenders - uitvoeren bovenooglidcorrectie bij ernstige gezichtsveldbeperking als gevolg van verworven verslapping/verlamming bovenoogleden - uitvoeren medisch noodzakelijke circumcisie Adviesaanvraag Zorginstituut Nederland 8
Uitbreiding basispakket per 2017 (2) Positief advies Zorginstituut Belangrijkste overwegingen: - Behandeling bij betreffende indicaties hoort thuis in basisverzekering - Indicaties zijn goed afbakenbaar en controleerbaar - Risico op uitbreiding naar niet-medische indicaties is klein Hoort thuis in basisverzekering: - agenesie/aplasie borst: verminking - ernstige gezichtsveldbeperking: lichamelijke functiestoornis - onderbouwing medische noodzaak circumcisie in indicatieprotocol NVU - kosten behandeling hoog Afbakening agenesie/aplasie borst: - Afwezigheid van een inframammairplooi en - klierweefsel van minder dan 1 cm, aangetoond door middel van een echo 9
Uitbreiding basispakket per 2017 (3) Afbakening ernstige gezichtsveldbeperking: - Verslapping/verlamming bovenooglid veroorzaakt verticale ooglidspleet van 7 mm of minder. Dit komt overeen met de situatie dat de onderrand van bovenooglid of overhangende huidplooi 1 mm of lager boven centrum pupil hangt. Anders gezegd, afstand tussen (onderrand van) overhang en centrum pupil is 1 mm of minder. Gemeten wordt ter hoogte van centrum pupil terwijl patiënt ontspannen recht vooruit kijkt (dus gemeten in primaire stand). Het dient aannemelijk te zijn dat correctie bovenooglid deze gezichtsveldvermindering oplost - Het moet gaan om gezichtsveldbeperking die tot belemmeringen in het dagelijks functioneren leidt. Subjectieve klachten alleen, zoals vermoeide ogen, druk op de ogen, hoofdpijn of er vermoeid uitzien, zijn onvoldoende reden om te kunnen spreken van gezichtsveldbeperking Afbakening medisch noodzakelijke circumcisie: Zie indicatieprotocol NVU 10
Uitbreiding basispakket per 2017 (4) Controleerbaar: - Borstimplantaten en bovenooglidcorrectie: machtigingensysteem - Circumcisie : afspraken zorginkoop en controle achteraf Risico op ongewenste indicatieuitbreiding laag: - afgebakende, nauw omschreven en controleerbare indicaties - verantwoordelijkheid zorgaanbieders om alleen medisch noodzakelijke indicaties te declareren. Toezegging beroepsgroepen om zich in eigen kring sterk te maken voor correct declareren. Zie advies Zorginstituut van 31 maart 2016 op www.zorginstituutnederland.nl 11
Uitbreiding basispakket per 2017 (5) Minister VWS heeft advies overgenomen: pakketuitbreiding per 1 januari 2017 Aanpassing Besluit zorgverzekering en Regeling zorgverzekering Implementatieoverleg met betrokken partijen: vertrouwen dat iedereen zich aan de regels houdt Monitoring Zorginstituut Nederland 12