Aanvraag van het onderzoek van putwater VMM vf002 160620 ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Vlaamse Milieumaatschappij Afdeling Rapportering Water Dokter De Moorstraat 24 26, 9300 AALST T 1700 (gratis nummer van de Vlaamse overheid) info@vmm.be www.vmm.be In te vullen door de behandelende afdeling ontvangstdatum Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u als eigenaar van een woning met een eigen waterwinning de drinkbaarheid en geschiktheid van dat water gratis laten onderzoeken als u niet kunt aansluiten op de openbare watervoorziening. U kunt het putwateronderzoek jaarlijks aanvragen. Wie vult dit formulier in? Dit formulier moet ingevuld en ondertekend worden door een medewerker van de gemeente en door uzelf. Aan wie en wanr bezorgt u dit formulier? U kunt dit formulier op elk moment bezorgen aan de Vlaamse Milieumaatschappij (VMM) op het bovenstaande adres. Hoe gaat het verder met dit formulier? De VMM controleert de gegevens op dit formulier en spreekt telefonisch een datum met u af waarop ze een staal komt nemen van het putwater. De staalnemer mt een staal van het water aan de keukenkraan. Het putwater wordt daarna in een erkend laboratorium geanalyseerd op een aantal paras, namelijk zuurtegraad (ph), totaal organische koolstof (TOC), ammonium, nitraten, nitrieten, fluoriden, ijzer, lood, cadmium, arseen, chroom, mangaan, totale kiemen, totale colibacteriën, E. coli en intestinale enterokokken. Op basis van de analyseresultaten voor de onderzochte paras beoordeelt het agentschap Zorg en Gezondheid het putwater op drinkbaarheid. De resultaten en de beoordeling worden schriftelijk aan u bezorgd. De hele procedure duurt zes à acht weken. Waar kunt u terecht voor meer informatie over de controle van putwater? U kunt uw vraag mailen naar info@vmm.be, bellen naar het nummer 1700 of surfen naar http://www.vmm.be/waterloket/gezond water/putwater controleren. Waar kunt u terecht voor meer informatie over de gezondheidsrisico s van putwater? U kunt uw vraag mailen naar milieugezondheidszorg@zorg en gezondheid.be of bellen naar het nummer 1700. In te vullen door de aanvrager Gegevens van de aanvrager 1 Vul uw persoonlijke gegevens in. voor en achternaam straat en nummer postnummer en gemeente telefoonnummer gsm nummer e mailadres bereikbaarheid van uur tot uur 2 Moet het onderzoek uitgevoerd worden op uw eigen adres? ja. Ga naar vraag 4.. Ga naar vraag 3.
3 Op welk adres moet het onderzoek uitgevoerd worden? straat en nummer postnummer en gemeente 4 Bent u eigenaar of huurder van de woning op dat adres? eigenaar bewoner eigenaar verhuurder huurder Technische gegevens van de installatie 5 Vul de constructiegegevens van de put in. bouwjaar diepte 6 Wat is de aard van het water in de put? bronwater grondwater regenwater gemengd 7 Wat is de aard van de put? gegraven geboord 8 Uit welk materiaal bestaan de putwanden? beton metselwerk kunststof, namelijk: metaal koper ijzer lood inox ander metaal, namelijk: plastic 9 Vertonen de wanden spleten of lekken? ja 10 Is de put afgedekt? ja. Met welk materiaal? Aanvraag van het onderzoek van putwater pagina 2 van 2
11 Uit welk materiaal bestaat de pomp? kunststof, namelijk: metaal koper ijzer lood inox ander metaal, namelijk: plastic 12 Uit welk materiaal bestaat de aanvoerleiding? kunststof, namelijk: metaal koper ijzer lood inox ander metaal, namelijk: plastic 13 Is er een vergaarbak of buffertank (citerne) aanwezig? ja. Uit welk materiaal is die gemaakt? Omgevingsfactoren 14 Waaruit bestaat de bodem? zand leem klei ander materiaal, namelijk: Aanvraag van het onderzoek van putwater pagina 3 van 3
15 Kruis aan welke elementen aanwezig zijn in de omgeving. Vermeld bij de elementen die u aankruist, op welke afstand ze zich van de installatie bevinden. omgevingselement afstand tot de installatie beerput (be)zinkput mestvaalt stal bebouwde akker weide begraafplaats gracht vuilnisbelt benzinestation stookoliereservoir industrieel bedrijf, namelijk: Gebruik van het water 16 Gebruikt u het water als drinkwater of om voedsel te bereiden? ja 17 Wordt het water behandeld voor u het gebruikt? ja. Welke soort behandeling ondergaat het water voor u het gebruikt? Mogelijke behandelingen zijn ontharding of ontijzering. 18 Vermeld uw beoordeling en opmerkingen over de onderstaande kenmerken van het water. Kruis bij uw eventuele opmerkingen telkens aan of het probleem zich altijd voordoet of alleen bij zware regenval. kenmerken beoordeling en eventuele opmerking tijdstip geur altijd bij zware regenval kleur altijd bij zware regenval smaak altijd bij zware regenval troebelheid altijd bij zware regenval ander kenmerk: altijd bij zware regenval Aanvraag van het onderzoek van putwater pagina 4 van 4
Gegevens van vorig putwateronderzoek 19 Heeft er in het verleden al een putwateronderzoek plaatsgevonden? ja. Ga naar vraag 20.. Ga naar vraag 21. 20 Zijn er sinds de vorige controle veranderingen aangebracht aan de put, de pomp, de leiding of de behandeling? ja. Welke veranderingen zijn aangebracht? Ondertekening 21 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld. datum handtekening voor en achternaam dag maand jaar In te vullen door een medewerker van de gemeente Gegevens van het onderzoek naar de aansluitbaarheid op het openbare waterleidingnet 22 Ligt er een waterleiding in de straat van de te onderzoeken woning? ja. Ga naar vraag 23.. Ga naar vraag 25. 23 Is de woning aangesloten op de waterleiding? ja. De eigenaar van de woning moet het putwateronderzoek aanvragen bij het waterbedrijf. Ga naar vraag 25.. Ga naar vraag 24. 24 Wat is de afstand tot het aftakkings of aansluitingspunt? Ondertekening 25 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld. Druk in het vak hiernaast de stempel van uw gemeente af. datum dag maand jaar Aanvraag van het onderzoek van putwater pagina 5 van 5
handtekening Aanvraag van het onderzoek van putwater pagina 6 van 6