BEHANDELING VAN ANGSTSTOORNISSEN BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN Met het cognitief-gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven praktijkreeks Susan M. Bögels
Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten 1
3 Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten Met het cognitief-gedragstherapeutisch protocol Denken + Doen = Durven Susan M. Bögels m.m.v. Carla Appelboom, Karen Appelboom-Geerts, Denise Bodden, Dries Brinkman, Else de Haan, Maaike Nauta, en Jaap Ringrose Bohn Stafleu van Loghum Houten 2008
4 Behandeling van angststoornissen 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 51657 NUR 777/847 Layout, prepress: Houdbaar, Deventer Omslagontwerp: Nanja Toebak, Den Bosch Illustraties: Corien Bögels Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl
Inhoud 5 Inhoud Voorwoord 5 8 I. Angststoornissen bij kinderen 1.1 Ontwikkeling van angsten in de kindertijd 1.2 Hoe vaak komen angststoornissen bij kinderen voor en hoe vaak worden kinderen verwezen? 1.3 Angst aangeleerd of afgeleerd? 1.4 Angstige ouders, angstige kinderen? 1.5 Het gezin als bron van angst 1.6 De rol van de vader 10 10 10 12 13 14 14 2. Onderzoek naar behandeling van angststoornissen in de kindertijd 2.1 Is cognitieve gedragstherapie wel effectief? 2.2 Behandeling van het kind alleen of met ouders of gezin? 2.3 Een Nederlands multicenteronderzoek naar kindgerichte versus gezinsgerichte CGT 2.4 De (kosten)effectiviteit van kind- versus gezinsgerichte CGT 18 18 19 20 21 3. Technieken voor cognitieve gedragstherapie bij kinderen 3.1 Structuur 3.1.1 Opstellen en bewaken van de agenda 3.1.2 Bespreken van thuisoefeningen 3.1.3 Uitleg en toepassen van technieken 3.1.4 Afspreken van nieuwe thuisoefeningen 3.1.5 Samenvatten en feedback kind 3.1.6 Spelletje of aandacht 3.2 De therapeutische relatie 3.3 Opsporen van negatieve gedachten 3.4 Uitdagen 3.5 Kansberekening 3.6 Taartdiagram 3.7 Meerdimensionaal en genuanceerd evalueren 3.8 De helpende gedachte 3.9 Experimenten 3.9.1 Gedragsexperimenten 3.9.2 Enquête 3.9.3 Interview 3.9.4 Feedback 3.9.5 Observeren 3.10 Helpend gedrag 3.10.1 Ontspanning 3.10.2 Taakconcentratie 24 24 24 25 27 27 28 28 29 30 31 32 33 34 36 37 38 38 39 40 40 41 41 42
6 Behandeling van angststoornissen 3.11 Exposure 3.12 Beloning 3.13 Rollenspelen 3.14 Problemen en valkuilen 3.14.1 Reële angsten 3.14.2 Perfectionisme en rigiditeit 3.14.3 Te meegaand of veel weerstand 3.14.4 Comorbiditeit 3.14.5 Jonge leeftijd, lage intelligentie en dyslexie 43 46 47 48 48 48 49 50 51 4. Het protocol Sessie 1: Oriëntatie op de therapie (1,5 uur) Sessie 2: Uitdagen Sessie 3a: Helpend gedrag Sessie 3b: Invloed van ouders op angst bij het kind Sessie 4: Hiërarchie en beloningen Sessie 5: Stap voor stap doen waar je bang voor bent Sessie 6a: Stap voor stap Sessie 6b: Begeleiden kind door ouders in de exposure Sessie 7: Experimenten Sessie 8: Experimenten II Sessie 9a: Praten met je ouders Sessie 9b: Ouders als steunteam Sessie 10: Samenvatting therapie Sessie 11: Terugval Sessie 12: Op eigen benen Belsessies tijdens follow-upperiode Follow-upsessie drie maanden na afloop van de therapie 54 54 61 65 67 70 71 73 74 76 78 79 80 83 85 86 89 91 5. CGT in een groep 5.1 Groeps- versus individuele CGT bij kinderen met angststoornissen 5.2 Ouders en groepscgt 5.3 Is groepscgt goedkoper en wachtlijstverminderend? 5.4 Aanpassing van het kindprotocol voor groepsgebruik 5.4.1 Korte opwarmoefening in de hele groep 5.4.2 Bespreken van huiswerk 5.4.3 Introductie van het nieuwe thema en plenaire oefeningen 5.4.4 Pauze 5.4.5 Nieuw huiswerk 5.4.6 Evaluatie 5.5 Aanpassingen van het ouderprotocol voor groepsgebruik 5.5.1 Bespreken van huiswerk 5.5.2 Introductie van het nieuwe thema en plenaire oefening 96 96 96 97 98 98 98 98 99 100 100 100 100 100
Inhoud 7 5.5.3 Nieuw huiswerk 5.6 Afsluiting van de groepscgt voor kind en ouders 5.7 Effecten van groepscgt: een pilot 100 101 101 6. Implementatie, training, intervisie, supervisie, monitoring 6.1 Implementatie 6.2 Wie kan de therapie uitvoeren? 6.3 Intervisie 6.4 Supervisie 6.5 Registreren van verandering 6.5.1 Het belang van verandering meten 6.5.2 Vragenlijsten 6.5.3 Idiosyncratische meetinstrumenten 6.5.4 Gestructureerd diagnostisch interview 102 102 102 103 104 105 105 106 107 108 Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 Bijlage 5 110 111 114 116 117 Literatuur 121 Register 128
8 Behandeling van angststoornissen Voorwoord Angst is een normaal en gezond verschijnsel in de ontwikkeling van kinderen. Wanneer kinderen echter aanhoudend bang zijn voor situaties die niet gevaarlijk zijn en deze angst hun leven belemmert, kan er sprake zijn van een angststoornis. Angststoornissen zijn de meest voorkomende vorm van psychopathologie bij kinderen en jeugdigen. Ze gaan vaak niet spontaan over en leiden tot allerlei andere problemen zoals schooluitval, depressie en alcoholmisbruik. Toch wordt slechts een zeer kleine minderheid van de kinderen met deze problemen verwezen voor enige vorm van behandeling. Geprotocolliseerde cognitieve gedragstherapie (CGT) is de meest effectieve aanpak voor angststoornissen in de kindertijd, maar deze vorm van behandeling is vaak niet beschikbaar voor kinderen, hun ouders en professionals. Dit boek beoogt een bijdrage te leveren aan het verspreiden van een effectief gebleken CGT-protocol voor kinderen en jeugdigen met angststoornissen. Dit boek is een praktische gids voor CGT bij kinderen van acht tot achttien jaar met angststoornissen. Het gaat hierbij om kinderen met een primaire diagnose van separatieangststoornis, sociale angststoornis, gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis met of zonder agorafobie en specifieke fobieën. Hoofdstuk 1 geeft een bondig overzicht van de epidemiologie en etiologie van angststoornissen bij kinderen en met name over de rol van de ouders. Hoofdstuk 2 beschrijft de evidentie voor de effectiviteit van CGT voor het kind alleen en voor vormen waarbij de ouders betrokken worden. De effecten worden beschreven van gezins- versus kindgerichte CGT voor kinderen en jeugdigen met angststoornissen in een onderzoek van 128 gezinnen in Nederland. Individuele CGT komt als meest kosteneffectieve behandeling naar voren en wordt daarom in dit boek beschreven. Hoofdstuk 3 beschrijft de cognitieve en gedragsmatige technieken die gebruikt worden, zodat ze direct toe te passen zijn en in hoofdstuk 4 is het behandelprotocol van sessie tot sessie beschreven. Hoofdstuk 5 gaat in op de aanpassingen van het protocol voor gebruik in groepsverband. Tot slot worden in hoofdstuk 6 suggesties gegeven hoe dit protocol te implementeren in de praktijk van de jeugdzorg en GGZ. Dit boek is een van de eindproducten van een vierjarige multicenterstudie naar de behandeling van kinderen en jeugdigen met angststoornissen, gefinancierd door ZonMW, subsidienummer 945-02-052. Aan deze studie namen de volgende centra deel: Accare, Groningen; De Bascule, Amsterdam; Centrum voor Kinder- en Jeugd-GGZ, Maastricht; GGZ Groningen-zuid; GGZ Eindhoven en Herlaarhof; divisie Kinder- en Jeugdpsychiatrie, s Hertogenbosch. Het Centrum voor Kinder- en Jeugd-GGZ te Maastricht was de bakermat voor de (eerste) ontwikkeling en pilotfase van het protocol zoals hier beschreven wordt. Bij
Voorwoord 9 het verschijnen van dit boek wordt het protocol getest in dit Centrum te Maastricht, maar ook in de Mondriaan Zorggroep Heerlen, het Riagg Zuid- Limburg en de Meerkanten GGZ te Lelystad. Getest wordt op de werkzaamheid voor kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen die last hebben van overmatige angst. We zijn alle therapeuten die hebben meegewerkt aan het uittesten van dit protocol zeer dankbaar voor hun professionele en geïnspireerde inzet, evenals de onderzoeksassistenten die het onderzoek naar de behandeling hebben uitgevoerd. Ook zijn we alle gezinnen die aan de behandeling en het onderzoek hebben meegedaan zeer erkentelijk voor het vertrouwen en de feedback. Dit boek is bedoeld voor orthopedagogen, psychotherapeuten, gedragstherapeuten, gezondheidszorgpsychologen, klinisch psychologen, ontwikkelingspsychologen, geestelijk gezondheidskundigen, (kinder)psychiaters, maatschappelijk werkers met VO, sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen, sociaal-pedagogisch hulpverleners en al diegenen die voor deze beroepen in opleiding zijn. Bij dit boek horen twee werkboeken die apart te bestellen zijn bij de uitgever van dit boek: Bohn Stafleu van Loghum. Het gaat om Denken + Doen = Durven : werkboek voor jezelf en werkboek voor ouders. Zie voor meer informatie over deze methode: www.denkendoendurven.nl Susan Bögels
10 Behandeling van angststoornissen H.1 Angststoornissen bij kinderen 1.1 Ontwikkeling van angsten in de kindertijd Angst is een normaal verschijnsel in de ontwikkeling van kinderen, van babytijd tot volwassenheid. Angst is aangeboren, beschermt kinderen tegen allerlei gevaren en draagt bij aan hun overleving (Sanders-Woudstra, Verhulst, & De Witte, 1995). Baby s starten hun leven met angst voor harde geluiden, felle lichten enzovoort, die hen beschermt tegen overstimulering van het ontwikkelende zenuwstelsel. De angst voor vreemden, die de meeste baby s tussen zes en twaalf maanden ontwikkelen, beschermt hen tegen het gevaar van kidnapping en versterkt de hechting tussen het kind en de primaire verzorgers. Angst voor straf helpt het jonge kind in zijn aanpassing aan de regels van de ouders en later de maatschappij. Later in de ontwikkeling, ergens tussen de twee en vier jaar, ontwikkelen kinderen angst voor negatieve evaluatie, die hen beschermt tegen het uit de groep vallen (Bögels, 1997). Angst voor bepaalde objecten, zoals dieren, verklede mensen, hoogtes en water, ontstaan rond dezelfde leeftijd. Ook krijgt het kind angst voor inbrekers en moordenaars. Weer later in de ontwikkeling ontstaat angst om te falen en ontwikkelen kinderen het vermogen om te piekeren. Het niet of te weinig ontwikkelen van dergelijke angsten kan een teken zijn van een problematische of vertraagde ontwikkeling. Ter illustratie, bij kinderen met autisme of een verstandelijke beperking kan er sprake zijn van het ontbreken van sociale angst. Bij kinderen die bepaalde angsten vroeger in hun leven ontwikkelen dan de meeste anderen, kan dit een teken zijn van een versnelde cognitieve ontwikkeling. Wanneer echter bij kinderen de angsten heviger, frequenter en meer gebieden betreffen dan bij de meeste kinderen, kan er sprake zijn van angststoornissen. Dit boek gaat over deze laatstgenoemde groep kinderen. 1.2 Hoe vaak komen angststoornissen bij kinderen voor en hoe vaak worden kinderen verwezen? Angststoornissen komen veelvuldig voor in de kindertijd: naar schatting zouden in een jaar 5-20% van de kinderen voldoen aan de criteria voor een angststoornis. In Nederland zijn zelfs nog hogere percentages gedocumenteerd: namelijk een zesmaands prevalentie van 23,5% in 13-18-jarigen (Verhulst, Van S. M. Bögels et al., Behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten, DOI 10.1007/978-90-313-6577-7_1, 2008 Bohn Stafleu van Loghum, Houten
h.1 Angststoornissen bij kinderen 11 der Ende, Ferdinand, & Kasius, 1997). Daarmee zijn angststoornissen van alle psychische stoornissen in de kindertijd de meest voorkomende. Dat betekent echter nog niet dat angststoornissen ook de meest voorkomende psychische stoornissen zijn die behandeld worden: in de kinder- en jeugd-ggz komen angststoornissen doorgaans veel minder voor dan externaliserende stoornissen als ADHD en gedragsstoornissen (Ford, Hamilton, Meltzer, & Goodman, 2007). Een mogelijke verklaring voor de onderrepresentatie van angststoornissen in de hulpverlening is dat kinderen zichzelf nauwelijks verwijzen voor behandeling. Ouders, school en andere instanties rondom het kind zijn doorgaans verantwoordelijk voor verwijzing en zij kloppen eerder bij de hulpverlening aan voor externaliserende problemen van kinderen. Immers, het externe probleemgedrag van kinderen interfereert in sterkere mate met het functioneren van een klas of een gezin dan intern probleemgedrag, zoals angststoornissen. Vaak wordt pas overgegaan tot verwijzing wanneer angststoornissen leiden tot extreme interferentie met het functioneren van het kind op school of thuis, zoals schoolweigering of suïcidaliteit. Veel kinderen met angststoornissen worden daarom nooit behandeld. Onderzoek laat echter zien dat: 1 de meeste angststoornissen al ontstaan in de kindertijd, gemiddeld rond elf jaar (Kessler et al., 2007); 2 hoe vroeger de angststoornissen zijn begonnen, hoe kleiner de kans dat de persoon die eraan lijdt behandeling krijgt, ook later als volwassene (Christina et al., 2000). Mogelijk zijn de angststoornissen dan zo egosyntoon geworden, dat de volwassene ze niet meer als een aandoening beschouwt die behandeld kan worden maar als een onderdeel van zijn persoonlijkheid. Indien de volwassene echter alsnog behandeling krijgt, is de prognose slecht. Hoe vroeger de angststoornis ontstaan is, hoe slechter het resultaat van de behandeling in de volwassenheid (Stein, 2006). Wat is de prognose van kinderen met angststoornissen die (zoals veelal gebeurt) niet behandeld worden? Het aantal kinderen dat spontaan herstelt van hun angststoornissen is beperkt. Keller et al. (1992) vonden dat 66% van de kinderen met angststoornissen uit een normale populatie, na vier jaar nog steeds een angststoornis had. Bovendien blijken onbehandelde angststoornissen te leiden tot andere psychopathologie in de adolescentie en jonge volwassenheid. Het gaat dan vooral om depressie (Stein et al., 2001), alcohol- en drugmisbruik (Zimmerman et al., 2003) en gedragsproblemen (Donker, 2004; Maughan & Rutter, 1998). De helft van een grote groep patiënten met onbehandelde angststoornissen rapporteerde vroegtijdig schoolverlaten (Van Ameringen, Mancini, & Farvolden, 2003). Dit draagt mogelijk bij aan de bevinding dat het hebben van een angststoornis, meer dan een depressie of middelenmisbruik diagnose, negatieve gevolgen heeft voor de sociaal-economische status (Turnbull, George, Landeman, & Swartz, 1990). Angststoornissen tasten bovendien de kwaliteit van leven van kind en gezin aan (Leon, Portera, &
12 Behandeling van angststoornissen Wissman, 1995). Er zijn dus goede redenen om angststoornissen in een vroeg stadium dicht bij het ontstaan, dus meestal in de kindertijd te signaleren en te behandelen. Er worden onder de sectie angststoornissen tien verschillende angststoornissen beschreven in de DSM IV TR (2005): paniekstoornis met/zonder agorafobie, agorafobie zonder paniek, specifieke fobie, sociale angststoornis (sociale fobie), obsessief-compulsieve stoornis, posttraumatische stressstoornis, acute stressstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, angststoornis door een somatische aandoening of middel en angststoornis niet anderszins omschreven. Al deze stoornissen komen voor bij volwassenen en in meer of mindere mate in de kindertijd. Daarnaast wordt er onder de sectie stoornissen in de kindertijd in de DSM IV nog de separatieangststoornis genoemd, een stoornis die bij volwassenen niet op deze manier gediagnosticeerd wordt, hoewel separatieangst bij volwassenen wel voorkomt (zie Silove, Manicavasage, Curtis, & Baszczynski, 1996). 1.3 Angst aangeleerd of afgeleerd? Behavioristische opvattingen over hevige angst gaan ervan uit dat angst aangeleerd is (ofwel geconditioneerd). Slechts een klein deel van de angsten waarmee kinderen kampen blijkt echter op klassieke conditionering terug te voeren, zoals dat het geval is bij het kind dat een fobie ontwikkelt na de angstaanjagende ervaring gebeten te zijn door een grote hond. Recent wint de visie terrein dat vele angsten aangeboren zijn en dat deze afgeleerd worden in de loop van de ontwikkeling (Poulton & Menzies, 2002). Het gezin kan een belangrijke rol spelen in het (al dan niet) afleren van deze angsten. Ten eerste is het gezin bij uitstek de omgeving waarin kinderen binnen een veilige, beschermende context blootgesteld (exposure) kunnen worden aan situaties die voor hen spannend zijn, zoals omgaan met nieuwe mensen, reizen naar onbekende plaatsen, optreden en je mening geven. Gezinnen verschillen in de mate waarin kinderen deze exposure en oefening krijgen. Ten tweede wordt in het gezin informatie gegeven door de gezinsleden over een situatie, of deze gevaarlijk is of niet. Ouders geven deze informatie direct, bijvoorbeeld door het kind te waarschuwen, en indirect doordat zij in het bijzijn van het kind een broer of zus waarschuwen. Broers en zussen geven zelf ook informatie aan het kind over het gevaar van situaties. Ouders, broers en zussen geven ook indirecte informatie door hun eigen angst in bepaalde situaties en zij bieden modellen voor het afleren van angsten door het kind voorbeelden te geven over hoe om te gaan met angst en met gevaar van buiten. De vierde wijze waarop het gezin angst bij het kind beïnvloedt, is door het bekrachtigen van coping of vermijdingsgedrag van het kind. Zo kunnen ouders het kind bekrachtigen in het niet naar school gaan door het thuis te gezellig te maken.