Het aantal vrouwen dat met borstkanker geconfronteerd

Reconstructieve chirurgie bij borstkanker Het aantal vrouwen dat met borstkanker geconfronteerd wordt, blijft stijgen. In tegenstelling tot enkele decennia geleden betekent de diagnose zeker geen doodvonnis meer. Doorgedreven screening zorgt voor detectie van de ziekte in een vroeg stadium en de behandelingsmethoden evolueren snel. Waar vroeger de nadruk lag op de overleving van de patiënte, is er nu ook aandacht voor de esthetiek van het lichaam en het vrouw-zijn. Om de levenskwaliteit en de psychologische impact van de ziekte voor de vrouw te optimaliseren, wordt getracht de getroffen borst(en) zoveel mogelijk te sparen en indien nodig te herstellen. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de verschillende manieren om een borst te reconstrueren. Tumorectomie of borstamputatie? Goedaardige tumoren hebben een duidelijke begrenzing en laten toe om enkel de tumor zonder aangrenzend borstweefsel te verwijderen. Bij kwaadaardige tumoren ligt dat enigszins anders. De kwaadaardige uitlopers dienen mee weggesneden te worden en er wordt een brede marge van ogenschijnlijk gezond borstweefsel rondom de uitlopers mee verwijderd. Deze tumorvrije resectiezone wordt onder de microscoop gecontroleerd tijdens de operatie. In het geval van een kleine tumor met beperkte uitlopers kan borstsparende chirurgie overwogen worden. In combinatie met postoperatieve radiotherapie blijkt deze even betrouwbaar als het verwijderen van de hele borst. Borstamputatie is echter onvermijdelijk wanneer de tumor te uitgebreid is in verhouding tot de grootte van de borst. In sommige gevallen kan een voorafgaande chemotherapie de tumor nog verkleinen zodat borstsparende chirurgie mogelijk wordt. Ook wanneer twee of meerdere tumoren aanwezig zijn in verschillende kwadranten van de borst, wanneer er een uitgebreide zone met kwaadaardige cellen gedetecteerd wordt of wanneer er veel satellietletsels aanwezig zijn, moet de hele borst weggenomen worden. Vrouwen met een hoog genetisch risico op borstkanker en vrouwen die reeds eerder bestraald werden, zijn ook beter af met een volledige mastectomie. Technieken voor reconstructie van de borst Latissimus dorsi en TDAP-flap In 1977 werd de eerste autologe borstreconstructie beschreven. Hierbij werd gebruik gemaakt van de gehele of een gedeelte van de latissimus dorsi spier, de grootste spier van de rug, en een overliggend eiland van huid en vet dat in verschillende richtingen en vormen kan verwijderd worden (figuur 1). Het geheel wordt door een tunnel onder figuur 1 3

de oksel naar voren gebracht en vult de holte onder de borsthuid op. Wanneer enkel vet en huid getransporteerd worden, spreekt men van een TDAP-flap (thoracodorsal artery perforator-flap) (figuur 2). flank, waar vaak voldoende huid en vet aanwezig is. Dit wordt doorbloed door de intercostale perforanten, vandaar de LICAP-flap (lateral intercostal artery perforatorflap) (figuur 3). Het weefsel wordt naar de borst toe gedraaid zonder dat de doorbloeding hoeft te worden onderbroken. Voor- en nadelen zijn dezelfde als voor de gesteelde TDAP-flap van de rug. 4 figuur 2 Deze procedure laat toe om een substantiële hoeveelheid weefsel naar de borst te brengen. Ook al is dit niet voldoende om een volledige borst weer op te bouwen, het is mogelijk om kleine defecten te vullen. De verplaatsing van het weefsel wordt beperkt door de bloedvaten vanuit de oksel die mee van achter naar voren herlegd worden. Hierdoor kan alleen de buitenste helft van de borst opgevuld worden. De indicaties voor deze ingreep beperken zich dan ook tot het herstellen van de voorste okselplooi na uitruiming van de okselklieren, het opvullen van defecten aan de beide buitenste kwadranten en het bedekken van blootliggende inwendige prothesen. De voorkeur gaat steeds uit naar een TDAP-flap. Wanneer een (groot) deel van de rugspier mee overgebracht wordt, is een (gedeeltelijk) functieverlies onvermijdelijk. Bovendien kunnen een ontsierend litteken en een asymmetrische rugcontour nablijven. Ook het gevoel in de flap kan niet hersteld worden. Het grote voordeel van deze techniek is zijn eenvoud en zijn veiligheid. Omdat de bloedvaten van de flap te allen tijde verbonden blijven met het weefsel, is er geen microchirurgie vereist. figuur 3 Een variant op deze techniek gebruikt het ellipsvormige huideiland aan de Borstreconstructie na volledige amputatie Wanneer de borst in zijn geheel werd weggenomen of dient weggenomen te worden, moet het volledige volume van de borstklier vervangen worden. Er zijn twee grote mogelijkheden om een borst te reconstrueren: reconstructie met een prothese of met eigen weefsel. Om de beste esthetische resultaten te verkrijgen, is een goede selectie van de patiënt versus de verdere behandeling noodzakelijk. De beslissing wordt beïnvloed door de locatie en het type kankergezwel, de hoeveelheid weefsel die weggenomen dient te worden, medische en chirurgische risicofactoren van de patiënt, postoperatieve radiotherapie, de hoeveelheid donorweefsel dat beschikbaar is op de buik of de bil, de vorm en het volume van de te reconstrueren borst en natuurlijk de voorkeur van de patiënt. Reconstructie met implantaten Implantaten bestaan uit een omhulsel van siliconen, gevuld met een siliconengel of fysiologisch water. Ze worden onder de spieren en de huid van de borst geplaatst om de originele vorm van de borst na te bootsen. Wanneer bij het verwijderen van het aangetaste klierweefsel een directe reconstructie uitgevoerd wordt, kan het implantaat ingevoerd worden via de incisie rond de tepelhof. Het litteken is beperkt en wordt achteraf weggewerkt door de tepelreconstructie. Wanneer een borstreconstructie wordt uitgevoerd na een eerdere mastectomie, wordt het bestaande litteken gebruikt om het implantaat in te brengen. Bij deze laattijdige reconstructie kan de prothese met een enkele operatie geplaatst worden wanneer de borst klein is en er voldoende overliggende huid aanwezig is. Is dat niet het geval, dan wordt tijdens een eerste operatie een expander geplaatst om de borst en de huid uit te rekken. Twee tot drie weken na de plaatsing begint men met het tweewekelijks opblazen van de expander tot die een volume bereikt heeft dat gelijkaardig is aan dat van de andere borst, of iets groter is (overexpansie). Tijdens een tweede operatie wordt de expander vervangen door een definitieve prothese. De huidige prothesen bestaan uit een cohesive gel in plaats van een siliconengel, waardoor de gel niet meer in het lichaam drupt wanneer het omhulsel scheurt. In tegenstelling tot de oudere prothesen is de buitenwand ruw,

zodat deze minder geneigd is te verschuiven. Het grootste nadeel van siliconenprothesen is het risico op laattijdige complicaties. Daarbij is tijd een nadeel, hoe langer een prothese ter plaatse blijft, hoe groter het risico op verwikkelingen. Bovendien kan een borst met implantaten niet meer bestraald worden. De voornaamste complicaties met implantaten zijn kapselvorming, kapselcontractuur, plooivorming, voelbare randen, chronische pijn, verplaatsing van de prothese, infecties, lekken of scheuren van de prothese, afsterven van de overliggende huid en siliconoma s. Gezien het risico op complicaties en de minder goede esthetische resultaten worden implantaten voornamelijk voorgesteld aan patiënten die een ingreep met eigen weefsel weigeren, die kleine borsten hebben of die een korte levensverwachting hebben. Reconstructie met lichaamseigen weefsel Bij een autologe reconstructie wordt huid- en vetweefsel van de buik, bil of rug van de patiënte zelf gebruikt. Het resultaat is natuurlijk, littekens vervagen en de nieuwe borst is soepel en voelt normaal aan. Als de gevoelszenuwen ter hoogte van de oksel kunnen worden gerecupereerd, is herstel van de gevoeligheid van de borst mogelijk. Een borstreconstructie met eigen weefsel is perfect mogelijk bij een bestraalde huid, en ook postoperatieve bestraling vormt geen probleem. 5 Weefsel van de buik De meeste vrouwen hebben voldoende huid en vet in de buikzone en vermits de weefsels in deze regio erg soepel zijn, zullen ze de consistentie van de oorspronkelijke borst het best benaderen. De regio tussen beide heupen van de navel tot de schaamstreek kan gemakkelijk van de buik - wand weggenomen worden en zo getransplanteerd naar de thoraxwand. De oudste techniek is de gesteelde TRAM-flap (transverse rectus abdominis myocutaneous-flap). Er wordt een tunnel onder de buikwand gemaakt van waaruit weefsel naar de thorax verplaatst wordt en een borst gemodelleerd wordt met het vetweefsel. Het weefsel blijft gesteeld op een van de buikspieren waardoor het steeds doorbloed blijft, zij het minder dan normaal omdat de vaten in een onnatuurlijke positie gelegd worden. Het grootste nadeel is krachtverlies in de buikspieren en de romp. Bovendien kan het opofferen van een van de rechte buikspieren op termijn leiden tot een verzwakking van de buikwand en een eventuele littekenbreuk. De vrije TRAM maakt gebruik van dezelfde hoeveelheid huid en vetweefsel, maar slechts een klein stukje van de rechte buikspier wordt weggenomen. Het weefsel wordt volledig van de buikwand losgemaakt en in blok naar de borstwand gebracht. Vanuit de lies worden een paar bloedvaten los gesneden en microchirurgisch aan het verplaatste weefsel gehecht. Het gebruik van microchirurgie verlengt de operatietijd aanzienlijk. De doorbloeding van het weefsel is beter en er treden minder vaak wondproblemen op. Er zijn echter nog steeds problemen met de buikwand omdat een belangrijk deel van de rechte buikspier wordt weggenomen. De spiersparende vrije TRAM probeert dit op te vangen door slechts een klein deel van de rechte buikspier weg te nemen (figuur 4). Tenslotte bestaat er een nieuwe techfiguur 4

6 figuur 5 figuur 7 niek waarbij geen enkele spiervezel van de rechte buikspier dient weggenomen te worden. Hetzelfde huid- en vetweefsel wordt gebruikt en ook dezelfde bloedvaten. De techniek verschilt in die zin dat de rechte buikspier eerst wordt gesplitst in de richting van de spiervezels op de plaats waar deze door de bloedvaten geperforeerd worden. Deze perforatorbloedvaten vanuit de lies verlenen de naam aan de techniek: de vrije DIEAP-flap (deep inferior epigastric artery perforator-flap). De fijne microchirurgie laat toe om niet enkel de spiervezels maar ook de motorische zenuwen die de spier aansturen, te sparen (figuur 5). De spieren blijven goed doorbloed en de vaten van de flap worden microchirurgisch verbonden met de bloedvaten van de borstkaswand. Bij laattijdige reconstructie gebeurt de hechting met de bloedvaten die langs het borstbeen lopen, de mammaria interna vaten. Indien deze niet meer bruikbaar zijn, worden de thoracodorsale vaten uit de oksels gebruikt. Het is mogelijk om bij een laattijdige reconstructie de gevoelszenuwen van de borst terug op te zoeken, vooral deze langs de buitenkant van de borst zijn van belang. Wanneer die door bijvoorbeeld bestraling niet te erg beschadigd is, kan de zenuw gerecupereerd worden. Door aansluiting op de gevoelszenuw van de buik - wand kan een beter gevoel terugkeren (figuur 6). Weefsel van de bil Wanneer de buikwand onvoldoende weefsel heeft, kan het vetweefsel van de bil gebruikt worden. De principes en technieken zijn dezelfde als deze van de buik. De SGAP-flap (superior gluteal artery perforator-flap) wordt verkregen door de bilspier te splitsen, zodat de bloedvaten blootgelegd worden (figuur 7). De bilspier kan zijn functie behouden en in die regio is steeds voldoende vet aanwezig, zelfs bij heel magere patiënten. Meestal wordt de symmetrie tussen beide billen niet verstoord, en is het schuine litteken dat achterblijft gemakkelijk te bedekken met ondergoed of een bikini (figuur 8). Door de stevigheid van het bilweefsel zal het modelleren van de nieuwe borst moeilijker zijn, zodat een tweede operatie soms nodig is. figuur 6 Preoperatieve (boven) en postoperatieve (onder) beelden van een patiënte die een laattijdige reconstructie van de linkerborst onderging d.m.v. een vrije DIEAP-flap van de buik. Tepelreconstructie en tepelhoftatoeage worden symmetrisch uitgevoerd met de andere zijde.

Huid- en tepelsparende mastectomie figuur 8 Het voornaamste nadeel aan borstreconstructie met eigen weefsel is de nood aan microchirurgische technieken om de bloedvaten aan elkaar te zetten. Dit delicate werk vraagt tijd en doet een operatie al snel oplopen tot vier à zes uur voor een borst. Een dubbelzijdige reconstructie kan uitlopen tot acht à tien uur. Wanneer een volledige borst wordt nagemaakt, gebeurt dit in drie stappen. Bij de eerste ingreep volgens een van de hierboven beschreven procedures wordt het volume hersteld. Een tweede ingreep dient om symmetrie te bereiken. Wanneer het definitieve volume van de expander bereikt is, wordt deze vervangen door een definitieve prothese. Na transplantatie met eigen weefsel is de vorm van de borst vaak hoekig. De zwaartekracht geeft de nieuwe borst alvast een meer natuurlijke vorm. Tijdens de reconstructie wordt altijd getracht meer vet te transplanteren dan nodig, zodat tijdens de tweede fase het hermodelleren kan gebeuren door liposuctie. Indien het borstvolume kleiner is dan de andere borst, kan een klein implantaat dit verschil wegwerken of kan door lipofilling op heel specifieke plaatsen meer volume toegevoegd worden. Ter hoogte van de gereconstrueerde borst wordt ook een tepelreconstructie uitgevoerd. Een klein stuk van de getransplanteerde flap is voorbehouden om de tepel te vormen. In deze tweede stap kan ook de niet-aangetaste zijde chirurgisch aangepast worden wanneer de patiënte daarvoor zou kiezen. Dit wordt al besproken voor de eerste ingreep, zodat de nieuwe borst gereconstrueerd wordt overeenkomstig de fysionomie van de vrouw en de niet-aangetaste borst tijdens deze tweede operatie gecorrigeerd kan worden naargelang de vorm en het volume van de nieuwe borst. Tijdens een derde ingreep, meestal onder lokale verdoving, wordt een tatoeage uitgevoerd van de tepel en de tepelhof. Vaak wordt ook de tepel van de andere borst getatoeëerd om een soortgelijke kleur te bereiken. Dankzij sensibilisatie en intensieve screening bij risicogroepen wordt borstkanker hoe langer hoe meer in een vroeg stadium ontdekt. Omdat de verwijdering van tumor en klierweefsel met behoud van zoveel mogelijk eigen huid geen enkel risico inhoudt voor het verdere verloop van de oncologische behandeling of het risico op hervallen, wordt indien mogelijk gekozen om de huid en de tepel te sparen. Indien de tepel dient verwijderd te worden, gebeurt de incisie in de peri-areolaire zone. Het litteken kan later tijdens de tepelreconstructie verwerkt worden of gemaskeerd worden bij het tatoeëren van de nieuwe tepelhof. Bij een tepelsparende mastectomie wordt een toegang gemaakt in de tepelhof, via de inframammaire plooi of langs de oksel. Deze technieken laten toe om een maximale hoeveelheid eigen huid te sparen, maar er bestaat een groter risico op postoperatieve ischemie. Wanneer de tepel behouden blijft, moet het getransplanteerde weefsel zeer accuraat gepositioneerd worden ten opzichte van de tepel en de tepelhof. Als deze te hoog of te laag ingezet wordt, zal de tepel anders staan dan op de oorspronkelijke borst en anders dan op tweede, gezonde borst waardoor een slecht esthetisch resultaat bekomen wordt. Postoperatieve zorgen De postoperatieve pijn is afhankelijk van de gebruikte procedure. De mate waarin spieren verplaatst of doorgesneden moeten worden, laat de pijn variëren. De plaatsing van een prothese voor de borstspier is minder pijnlijk dan een prothese of expander achter de borstspier. Het doorsnijden en verplaatsen van spieren is pijnlijker dan het gebruik van een flap waarbij de spier alleen gesplitst wordt. Plastische chirurgie gebruikt diepere resorbeerbare hechtingen met huidlijm als laatste laag om de wonden te sluiten. Deze laatste dient eveneens als verbandmateriaal dus er zijn weinig postoperatieve zorgen nodig, in principe kan er zelfs een douche genomen worden met deze huidlijm. De revalidatieperiode bedraagt vier tot zes weken. Gedurende deze tijd draagt de patiënte best een ondersteunende BH. Wanneer de buikspieren aangesproken werden, kan het nodig zijn een buikband te dragen. Boven- 7

8 Naast de gewone mogelijke complicaties zoals wondhelingsstoornissen, hematomen, infecties, diepe veneuze trombose en longembool bestaat het grootste risico bij een autologe borstreconstructie uit gedeeltelijk of volledig afsterven van het weefsel. Het getransplanteerde weefsel moet van voldoende bloed voorzien worden en de vaten die aaneen gehecht worden moeten een goede doorgang hebben. Bij ongeveer 5% van de patiënten vormt zich de eerste 48 uur na de ingreep een klonter ter hoogte van de hechting van dit bloedvat waardoor de bloeddoorstroming in het gedrang komt. Na twee dagen neemt dit risico sterk af en daarom wordt iedere patiënt die eerste twee dagen nauwgezet gevolgd. Blijkt dat er problemen zijn, kan de klonter operatief verwijderd worden en het bloedvat hersteld worden. Indien dat niet lukt, wat in 1.5% van de patiënten het geval is, gaat het getransplanteerde weefsel verloren en dient dit verwijdien mag gedurende zes weken geen gewicht zwaarder dan anderhalve kilo getild worden. De werkonbekwaamheid bedraagt ook vier tot zes weken, waarbij na vier weken licht administratief werk kan hervat worden, terwijl bij zware arbeid de volle zes weken relatieve rust moet aangehouden worden. Belangrijkste complicaties Het plaatsen van een prothese is een relatief eenvoudige procedure met weinig complicaties, enkel de algemene zoals infecties, nabloedingen, vertraagde wondheling, diepe veneuze trombose en risico op longembolie. Op lange termijn echter is het voornaamste risico het ontstaan van een kapselcontractuur. Na plaatsing vormt zich rondom de prothese een litteken. Aanvankelijk is dit litteken zacht en soepel maar na verloop van tijd begint de littekenlaag zich te verdikken waardoor ook de prothese harder aanvoelt. Tenslotte trekt het littekenweefsel samen, dat wordt een kapselcontractuur genoemd. Hierdoor voelt de prothese niet alleen harder aan, ze kan ook vervormen en begint in toenemende mate pijn te doen. Hoe langer de prothese ter plaatse zit, hoe groter de kans op een kapselcontractuur, zeker wanneer de borst nog bestraald wordt. Een kapselcontractuur dient chirurgisch geopend of verwijderd te worden. Andere belangrijke verwikkelingen zijn de verplaatsing van de prothese, door slechte plaatsing of op termijn door de bewegingen van de grote borstspier. Als de overliggende huid te dun wordt, kan de plooi van de prothese door de huid zichtbaar worden, en de wrijving kan perforatie van de huid veroorzaken. Het implantaat kan scheuren door materiaalvermoeidheid en plooivorming, waardoor de levensduur van een implantaat beperkt is tot tien à twaalf jaar.

derd te worden. Een eventuele nieuwe reconstructie met een andere methode kan dan overwogen worden. Omdat het getransplanteerde weefsel ingroeit, zijn er zelden problemen op lange termijn. Wanneer een TRAM-flap gebruikt werd, zal de lage buikwand verzwakken en kan eventueel een littekenbreuk ontstaan. Hiervoor is chirurgisch ingrijpen vereist. Andere lange termijncomplicaties komen zelden voor. en atrofie van de getransplanteerde flap. Gezien de risico s kan overwogen worden om geen directe reconstructie uit te voeren. Uit bevragingen bij de patiënten blijkt echter dat ondanks de verhoogde kans op complicaties bij bestralingen, de tevredenheid over de reconstructie erg hoog blijft. In samenspraak met de patiënte kan dus toch steeds geopteerd worden voor een onmiddellijke borstreconstructie. Tijdstip van reconstructie Momenteel wordt onmiddellijke reconstructie als standaard aangenomen. Dus tijdens dezelfde ingreep waarbij de tumor en het klierweefsel van de eigen borst worden verwijderd, wordt reeds een begin gemaakt van de reconstructie van de nieuwe borst. Er is aangetoond dat deze aanpak de meeste voordelen biedt zowel voor de patiënte als voor de chirurg. Uit ondervragingen bij de patiënt blijkt dat deze aanpak het minst verstorend is voor het lichaamsbeeld en de levenskwaliteit van de vrouw. Een onmiddellijke reconstructie laat ook toe om het aantal ingrepen minimaal te houden. De chirurg heeft het technische voordeel dat bij de ingreep de huid nog haar natuurlijke soepelheid heeft en de borstcontouren aangegeven worden door de aflijning van de natuurlijke inframammaire plooi. Een directe borstreconstructie heeft geen enkele nadelige invloed op het verdere oncologische risico. Radiotherapie en borstreconstructie Wanneer bestraling van de tumor nodig is, voor of na de reconstructie van de borst, bepaalt dit mede de keuze van de reconstructiemethode en het resultaat van de bestraling. Het is duidelijk dat daarover enige controverse bestaat. Voorafgaande bestraling heeft een schadelijk effect op de huid en de onderliggende weefsels. Hierdoor wordt een groter risico op postoperatieve complicaties vastgesteld wanneer implantaten gebruikt worden. De voorkeur gaat dus uit naar autologe reconstructie. Wanneer radiotherapie noodzakelijk is na het verwijderen van de tumor, worden implantaten ook als contra-indicatie beschouwd. Enerzijds omdat er indicaties bestaan dat de straling minder gemakkelijk kan doordringen, anderzijds omwille van het hoge risico op kapselcontracturen. Bij een autologe reconstructie bestaat de kans op samentrekken van de bestraalde huid, necrose van het onderliggende vet Resultaat van de behandeling Het resultaat van een borstreconstructie wordt vanuit twee standpunten bekeken: dat van de chirurg en dat van de patiënt. De eerste evalueert het esthetische aspect in relatie tot de voorgeschiedenis, de mogelijke complicaties en eventuele toekomstige behandelingen. De patiënte wordt geconfronteerd met een levensbedreigende ziekte die haar lichaam verminkt op een plaats die geassocieerd wordt met de essentie van haar vrouw-zijn. De ene vrouw zal als prioriteit stellen dat de kanker uit haar lichaam gehaald wordt en kan zich verzoenen met een volledige mastectomie, een andere zal zich zonder twee borsten nooit volledig vrouw voelen. Naast persoonlijke en emotionele motieven voor een borstreconstructie, kan de vrouw ook nooit los van haar omgeving en haar eventuele partner gezien worden. Dat maakt dat evaluatie van de reconstructie door de arts soms kan afwijken van de evaluatie door de patiënte. Het overgrote deel van de vrouwen is erg tevreden over hun nieuwe borst(en). Deze tevredenheid staat los van de eventuele complicaties die zich voorgedaan hebben, iets waar de arts dan wél zijn score op zou baseren. Bovendien blijkt dat bij de meerderheid van de vrouwen die ontevreden waren over het resultaat, de behandelende arts de esthetiek als zeer goed gescoord had. Een duidelijke communicatie tussen de arts en de patiënte met een realistische voorstelling van het te verwachten resultaat is onontbeerlijk. Referenties Mijn borst. Alles over borstchirurgie. Prof. Dr. Phillip Blondeel en Dr. Karlien Van de Sijpe, Standaard Uitgeverij Twee borsten. Reconstructie van een vrouw. Dr. Moustapha Hamdi. Globe Update on breast reconstruction in breast cancer. Reavy and McCarthy. Current opinions in obstetrics and gynecology, 2008, 20:61-67 Apr. Nadine Jonkers 9