Rep.nr. G2008/29 REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE GRONINGEN Het College heeft het volgende overwogen en beslist over de op 24 april 2008 binnengekomen klacht van: MEVROUW A, wonende te B ; klaagster; tegen DRS. C ; chirurg; wonende te D ; verweerder; BIG reg. nr: ; gemachtigde: mr. E, advocaat te F.
2 1. Verloop van de procedure Het College heeft kennisgenomen van: - het klaagschrift van klaagster d.d. 22 april 2008, ingekomen bij het secretariaat van het College op 24 april 2008; - een brief d.d. 24 april 2008 van de secretaris van het College aan klaagster; - een brief d.d. 8 mei 2008 van klaagster; - het verweerschrift van verweerder d.d. 27 mei 2008 met bijlagen, ingekomen bij het secretariaat van het College op 29 mei 2008; - de repliek zijdens klaagster d.d. 5 juni 2008; - het medisch dossier betreffende klaagster, ontvangen op 10 juni 2008; - een brief d.d. 21 juni 2008 van klaagster; - een brief d.d. 27 juni 2008 van de secretaris van het College aan klaagster; - de dupliek d.d. 29 augustus 2008 namens verweerder ingediend door mr. E voornoemd; - een brief d.d. 14 oktober 2008 met bijlagen van de longartsenmaatschap G Na ontvangst van de klacht heeft de voorzitter van het College, gelet op het bepaalde in artikel 66 van de wet BIG, een vooronderzoek gelast. In het kader van dit vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Daarvan is door partijen geen gebruik gemaakt. De klacht is behandeld ter zitting van het College, te Groningen gehouden op 14 november 2008. Partijen zijn behoorlijk opgeroepen. Klaagster is in persoon verschenen. Verweerder is eveneens in persoon verschenen, vergezeld van zijn gemachtigde voornoemd. Van de behandeling ter zitting is proces-verbaal opgemaakt.
3 2. Vaststaande feiten Voor de beoordeling van de klacht gaat het College uit van de volgende feiten, die tussen partijen als niet of onvoldoende betwist vaststaan. Bij klaagster is eind 1999 een mammacarcinoom vastgesteld. In datzelfde jaar heeft links een mamma-amputatie met okselkliertoilet plaatsgevonden. Verweerder - destijds werkzaam als chirurg in het H ziekenhuis in I - was een van haar behandelend specialisten. Klaagster is in het kader van de nabehandeling geregeld door zowel verweerder als de behandelend internist op het spreekuur teruggezien. In de periode 2000 tot en met 2005 werd klaagster niet alleen klinisch onderzocht, maar vond ook laboratoriumonderzoek en mammografisch onderzoek (van de rechterborst) plaats en werden diverse andere aanvullende onderzoeken gedaan. Hierbij zijn verschillende keren skeletscans, echo's van de lever en thoraxfoto's gemaakt om mogelijke metastasen uit te sluiten. De laatste skeletscan is in 2004 gemaakt. Verweerder heeft klaagster in 2006 een keer ter controle gezien. Hierbij is klaagster klinisch onderzocht en is een mammografie van de rechterborst gemaakt. Bij de hiervoor bedoelde controles is de situatie door de internist en/of verweerder steeds als bevredigend beoordeeld en zijn geen afwijkingen geconstateerd. Klaagster heeft in november 2006 last gekregen van pijn tussen de schouders. Zij heeft hiervoor de huisarts geconsulteerd. Klaagster is op 19 februari 2007 nog een keer ter controle door verweerder gezien. Zij heeft tijdens deze controle gezegd dat zij in haar hele lichaam pijn had, in het bijzonder tussen de schouderbladen. Verweerder heeft over deze controle bij brief van 20 februari 2007 verslag gedaan aan de huisarts van klaagster.
4 Verweerder heeft in deze brief - voor zover hier van belang - geschreven: "Patiënte zegt zelf overal pijn te hebben maar wordt hiervoor reeds behandeld in het J, naar ik begrijp. Bij onderzoek locoregionaal geen afwijkingen. Er zal vervolg mammografisch onderzoek plaatsvinden over een jaar, zo nodig eerder". Klaagster is in april 2007 door haar huisarts naar de cardioloog doorverwezen, die op zijn vakgebied geen bijzonderheden heeft kunnen vaststellen. Hij heeft klaagster doorverwezen naar de longarts. De longarts heeft haar onmiddellijk laten opnemen. Bij onderzoek bleek vervolgens dat sprake was van een gemetastaseerd mammacarcinoom, met metastasen in onder andere de longen. 3. De klacht De klacht luidt - zakelijk weergegeven - als volgt. Klaagster verwijt verweerder dat hij bij de controles die vanaf 2000 hebben plaatsgevonden nooit adequaat heeft gereageerd op haar opmerkingen dat zij pijn ondervond op de plek waar haar linkerborst is geamputeerd en onder de linkeroksel. Als gevolg daarvan is zij thans ongeneselijk ziek. Volgens klaagster zei verweerder bij iedere controle dat alles goed was en besteedde hij verder geen aandacht aan haar opmerkingen. Toen klaagster tijdens de controle op 19 februari 2007 zei dat zij nu ook zo'n pijn tussen de schouders had, zei verweerder dat ze dat nog nooit eerder had gezegd.
5 Volgens hem was er ook deze keer niets aan de hand en kon ze over een jaar weer op controle komen. Vervolgens heeft verweerder aan de huisarts geschreven dat klaagster vanwege pijnklachten onder behandeling was in het J. Dit is echter feitelijk volstrekt onjuist; klaagster was daar helemaal niet onder behandeling. Ze was op dat moment ook niet elders onder behandeling voor haar pijnklachten. 4. Het verweer Het verweer luidt - zakelijk weergegeven - als volgt. Klaagster is na de operatie zeer geregeld door zowel de internist als verweerder ter controle teruggezien. Verder zijn diverse aanvullende onderzoeken verricht om metastasering uit te sluiten. Bij geen enkel onderzoek is een verdenking op metastasering aangetoond. Klaagster heeft tijdens de controle op 19 februari 2007 geen andere mededeling gedaan dan dat zij overal pijn had en dat zij hiervoor onder behandeling was in het J. Ten tijde van deze controle bestonden er geen aanwijzingen voor een verdenking op metastasen, gelet op het (aanvullend) onderzoek dat met het oog op deze controle is verricht (klinisch en mammografisch onderzoek). Dat achteraf wel sprake bleek te zijn van metastasering betekent niet dat verweerder in de zorg tekortgeschoten is. Verweerder heeft na de operatie op de daarvoor aangewezen wijze nazorg verleend, waarbij geen bijzonderheden zijn vastgesteld.
6 5. Beoordeling van de klacht Naar aanleiding van de stukken en het verhandelde ter zitting overweegt het College als volgt. Het College is van oordeel dat de klacht ongegrond is voor zover het om de periode 2000-2006 gaat. Het College overweegt hiertoe dat uit de vaststaande feiten volgt dat verweerder in de jaren na de borstamputatie niet heeft volstaan met klinisch en mammografisch onderzoek, maar mede naar aanleiding van door haar in deze periode geuite (pijn)klachten verschillende keren aanvullend onderzoek heeft laten doen, waarbij geen verdenking op metatastasen kon worden vastgesteld. Wat betreft het consult op 19 februari 2007 is het College van oordeel dat verweerder wel tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Hierbij stelt het College voorop dat het consult een controle na een mammacarcinoom betrof. Dit brengt naar het oordeel van het College mee dat verweerder (extra) alert had moeten zijn toen klaagster over pijn tussen de schouderbladen klaagde en beter op dit punt had moeten doorvragen. Zijn taak bij een nacontrole is immers om te beoordelen of de pijnklachten gerelateerd zouden kunnen worden aan metastasering en of aanvullend onderzoek (eventueel met doorverwijzing naar een andere specialist) geïndiceerd was om deze diagnose uit te sluiten. Dat geldt in dit verband in het bijzonder nu partijen het erover eens zijn dat klaagster nog niet eerder jegens verweerder had aangegeven dat zij last had van pijn tussen de schouderbladen en in zoverre dus sprake was een nieuwe klacht. Het College is van oordeel dat verweerder, gelet op het vorenstaande, in zoverre heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij jegens klaagster behoorde te betrachten.
7 Het College is voorts van oordeel dat verweerder onder de gegeven omstandigheden niet kon volstaan met de mededeling dat revisie eerst over een jaar hoefde plaats te vinden. Dat geldt in dit verband in het bijzonder nu verweerder kennelijk niet goed heeft doorgevraagd bij klaagster met betrekking tot de vraag of zij reeds bij andere artsen onder behandeling stond voor haar pijnklachten. Het tegendeel is eerder het geval: verweerder is er om niet goed te begrijpen redenen van uitgegaan dat klaagster vanwege de pijnklachten werd behandeld bij het J, terwijl dit feitelijk niet het geval was. Het ligt dan ook bepaald niet voor de hand om te veronderstellen dat klaagster zou hebben aangegeven dat zij hiervoor in het J werd behandeld. Het College heeft overigens geconstateerd dat verweerder met betrekking tot het consult op 19 februari 2007 in de status van klaagster ook niets heeft opgenomen over een mededeling van klaagster van dien aard. Gelet op het vorenstaande is de klacht gegrond voor zover het om het handelen van verweerder op 19 februari 2007 gaat. Het College is van oordeel dat in dit geval een waarschuwing een passende maatregel is. Ten overvloede overweegt het College nog dat de omstandigheid dat verweerder tijdens het consult van 19 februari 2007 niet adequaat heeft gereageerd, niet betekent dat klaagster als gevolg daarvan thans ongeneselijk ziek is. Weliswaar zouden de uitzaaiingen dan misschien eerder zijn ontdekt, maar dit zou voor de prognose van klaagster vrijwel zeker geen verschil hebben gemaakt, gelet op de korte tijdspanne tussen 19 februari 2007 en het moment, waarop de uitzaaiingen door de longarts werden ontdekt.
8 6. Beslissing Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen: Verklaart de klacht gegrond met betrekking tot het klachtonderdeel dat betrekking heeft op het consult van 19 februari 2007 en legt verweerder de maatregel op van een waarschuwing; Verklaart de klacht voor het overige ongegrond. Aldus gegeven door: mr. J.D.S.L. Bosch, voorzitter, dr. P.J.G. Jörning, lid-geneeskundige, dr. P.H. Wiersma, lid-geneeskundige, mw. drs. C.J. Groenewold, lid-geneeskundige, mw. mr. C.M. Telman, lid-jurist, bijgestaan door mw. mr. J. Wiersma-Veenhoven, secretaris, en uitgesproken op 9 januari 2009 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.
9 Tegen een eindbeslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg kan binnen 6 (ZES) weken na de dag van VERZENDING van het afschrift van de beslissing schriftelijk beroep worden ingesteld door: - de klager, voor zover zijn klacht is afgewezen, of voor zover hij niet-ontvankelijk is verklaard; - degene over wie is geklaagd; - de hoofdinspecteur en de regionaal inspecteur van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat. Het beroepschrift moet binnen de termijn van 6 weken na de dag van VERZENDING van de beslissing op het secretariaat van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen zijn ONTVANGEN. Het beroepschrift dient te zijn gericht aan: - de secretaris van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag, maar te worden gezonden aan: - de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, Postbus 11144, 9700 CC GRONINGEN, die voor doorzending van de stukken naar het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag zorgdraagt. Het beroepschrift dient te bevatten: - de naam, voornamen en het adres van degene die het beroep instelt; - een duidelijke aanduiding van de eindbeslissing waartegen het beroep is gericht; - de gronden van het beroep; - de handtekening van degene die het beroep instelt, zijn advocaat of procureur of een andere gemachtigde.