Het statuut van de ziekenhuisarts Een onderzoek naar de individuele en collectieve rechtsverhoudingen tussen ziekenhuisartsen en ziekenhuizen. Probleemstelling Artsen werken al meer dan duizend jaar in gezondheidsinstellingen. Nochtans kregen zij pas in 1986 een juridisch statuut. Voordien werd hun rechtsverhouding met het ziekenhuis bepaald door het algemeen contractenrecht of het bestuursrecht, aangevuld met verspreide bepalingen uit de Wet Uitoefening Gezondheidszorgberoepen en de Code van geneeskundige plichtenleer. Op het einde van de vorige eeuw volstond dit niet langer omdat de rol van de ziekenhuizen gewijzigd was. De statisch-materiële benadering van de inrichting was geëvolueerd naar het meer dynamischconceptuele de voorziening. De focus verschoof van structuur naar functie, en die functie was het optimaal behandelen van de patiënten. Meteen werd echter duidelijk dat die geïntegreerde benadering onmogelijk was zonder samenwerkingsmodel voor ziekenhuisbestuurders en ziekenhuisartsen en zonder dat de verantwoordelijkheden van beide actoren nader bepaald werden. Sindsdien bestaat er een wettelijk bepaalde medische structuur in elk ziekenhuis met, wat vereenvoudigd voorgesteld, een medische staf, een hoofdarts, artsen-diensthoofd en een medische raad. Die medische structuur bepaalt vandaag de collectieve rechtsverhoudingen in het ziekenhuis en is dwingend. Het primaire onderzoeksopzet en de centrale onderzoeksvraag van het proefschrift was na te gaan of het Belgische recht een adequaat normenkader aanreikt om de verhoudingen tussen ziekenhuisartsen en ziekenhuizen te kunnen regelen en om te onderzoeken of er wijzigingen aan dat normenkader noodzakelijk zijn. Daar werden twee secundaire onderzoeksvragen aan vastgeknoopt. Een eerste secundaire onderzoeksvraag was of de interne normen in het ziekenhuis afdwingbaar zijn ten opzichte van de individuele ziekenhuisarts. Dat was de vraag naar de efficiëntie van de rechtshandhaving. Een tweede secundaire onderzoeksvraag was of en in welke mate ziekenhuisartsen op een adequate manier collectief betrokken worden bij het beleid van het ziekenhuis en of daar verbeteringen aangebracht kunnen worden. Stellingen en aanbevelingen 1. Het statuut van de ziekenhuisarts heeft geen formele kwalitatieve finaliteit Uit de functionele rechtsvergelijking met het Nederlandse stelsel valt op dat daar zo goed als alle regelingen opgesteld worden met een kwalitatieve doelstelling en/of gericht zijn op het belang van de patiënt. In Titel IV van de Belgische Ziekenhuiswet, waar het statuut van de ziekenhuisarts wordt uitgewerkt, komt het belang van de patiënt daarentegen slechts éénmaal voor in de tekst (art. 136). Het ontbreken van kwaliteitsdoelstellingen in de Ziekenhuiswet heeft ook te maken met de grondwettelijke bevoegdheidsverdeling. De gemeenschappen zijn sinds de zesde staatshervorming uitdrukkelijk bevoegd voor de kwaliteit van de ziekenhuisorganisatie, maar zij zijn niet bevoegd voor wijzigingen aan het statuut van de ziekenhuisarts.
2. Artsen verbonden aan een ziekenhuis zijn slechts ziekenhuisarts voor zover ze een medische activiteit ontplooien in dat ziekenhuis. De wetgeving stelt nergens als voorwaarde dat een arts een gekwalificeerde activiteit zou moeten uitoefenen opdat hij beschermd zou worden door het statuut van de ziekenhuisarts. Dat stilzwijgen maakt een adequate afbakening van andere artsen die verbonden zijn aan het ziekenhuis problematisch. Nochtans is de bescherming van het statuut enkel nodig voor diegenen die professioneel actief zijn in hun hoedanigheid van arts. Om die reden kan er voor gepleit worden om enerzijds de bescherming van het statuut open te stellen voor een zo breed mogelijke categorie van artsen die verbonden zijn aan het ziekenhuis, en anderzijds de bescherming te beperken tot die artsen die handelingen stellen waarvoor enkel zij wettelijk bevoegd zijn of handelingen stellen die door of krachtens de wet aan artsen zijn voorbehouden. 3. Artsen die buiten een ziekenhuis werken, maar wel in een door de overheid georganiseerde zorgsetting werkzaam zijn, moeten gelijkgesteld worden met ziekenhuisartsen. Een arts kan enkel ziekenhuisarts zijn indien hij verbonden is met een ziekenhuis. Is dat niet het geval, dan zijn de rechten en plichten verbonden aan het statuut van de ziekenhuisarts niet op hem van toepassing. Uit het onderzoek volgt dat onder meer de volgende voorzieningen, die snel in aantal stijgen, zeker buiten het toepassingsgebied van de Ziekenhuiswet vallen: voorzieningen waar geen overnachting voor patiënten mogelijk is, voorzieningen die geen medische permanentie organiseren en mono-specialistische voorzieningen. Daarom wordt gepleit voor een uitbreiding van het toepassingsgebied van de Ziekenhuiswet, wat het statuut van de ziekenhuisarts betreft, naar alle door de overheid erkende zorgvoorzieningen. 4. Het schriftelijk karakter van de overeenkomst met de ziekenhuisarts moet een constitutieve vormvereiste worden. Hoewel de Ziekenhuiswet uitdrukkelijk bepaalt dat de individuele regeling met de ziekenhuisarts schriftelijk moet vastgesteld worden, is die verplichting niet op straffe van nietigheid voorgeschreven. Onder het huidige regime van de Ziekenhuiswet zijn de artsen 1) verbonden mét een geschreven overeenkomst, 2) verbonden zonder een geschreven overeenkomst, 3) toegelaten artsen en zelfs 4) feitelijk gedoogde artsen, allemaal kwalificeerbaar als ziekenhuisartsen. De verbintenissen die in dergelijke rechtsband vervat zitten moeten uit de feitelijke gang van zaken en uit secundaire bronnen afgeleid worden. Deze situatie biedt te weinig rechtszekerheid voor het duurzaam karakter van de rechtsverhouding met het ziekenhuis. 5. Het aantal categorieën van ziekenhuisartsen moet gereduceerd worden tot twee. De bestaande taxonomie van ziekenhuisartsen in de Ziekenhuiswetgeving (exclusief, voltijds, opleidingsstatuut, einde activiteit) en in de interne reglementen van het ziekenhuis (toegelaten, resident, ASO, stagiair, vrij geneesheer, exclusief, voltijds, privileged, einde activiteit) is historisch gegroeid, vaak zonder veel rationaliteit en pragmatisch in functie van de behoeften van het moment. Deze opdelingen sporen echter niet langer met het actuele recht. Zo werd vastgesteld dat een aantal van die onderscheidingscriteria strijdig zijn met Europese wetgeving (exclusiviteit,
niet-concurrentiebedingen). Daarom wordt aanbevolen om in de algemene regelingen slechts een onderscheid te maken tussen twee categorieën van ziekenhuisartsen: een algemene categorie en een bijzondere categorie. Bij deze laatste worden de verbintenissen op maat uitgewerkt in functie van de concreet beoogde rechtsverhouding. 6. De ASO moet een samenhangend statuut krijgen De arts-specialist in opleiding (ASO) is weliswaar een volwaardige ziekenhuisarts, maar door de veelheid aan betrokken partijen bij het statuut van de ASO, en de verschillende juridische omgang en kwalificatie al naargelang de universiteit waar de coördinerend stagemeester zich bevindt, blijkt het zo goed als ondoenbaar om de contractuele verhouding met de ASO te identificeren of te kwalificeren. De wetgever en de besluitgever hebben bij elke hervorming de kans gemist om de ASO een duidelijk statuut te verschaffen. Een coherent juridisch en sociaalrechtelijk statuut dat artsen aan het begin van hun carrière rechtszekerheid biedt, is daarom noodzakelijk. 7. De uitsluiting van ziekenhuisartsen-werknemers uit het toepassingsgebied van de Overheidsopdrachtenwet moet uitgebreid worden naar zelfstandige ziekenhuisartsen. Nu vast staat dat ziekenhuizen aanbestedende overheden zijn zou het logische gevolg daarvan moeten zijn dat zij ook ziekenhuisartsen moeten aanbesteden vooraleer ze te kunnen aanwerven. Anderzijds wordt dienstverlening onder de vorm van een arbeidsovereenkomst wel uitgesloten van het toepassingsgebied van de Overheidsopdrachtenwet. De ratio legis is dat het afsluiten van een arbeidsovereenkomst een veel nauwere band creëert dan het afsluiten van andere dienstverleningsovereenkomsten. Maar deze redenering geldt uiteraard evengoed voor de relatie met een aan te werven zelfstandige ziekenhuisarts. Deze situatie werd evenwel niet in de Wet Overheidsopdrachten geregeld. Dat is per analogie, en volgens het Europees recht nochtans wel toegelaten. België kan beslissen om de zorgverlening door ziekenhuisartsen te onttrekken aan de toepassing van de wetgeving overheidsopdrachten. 8. De bepalingen in de Ziekenhuiswet die het statuut van de ziekenhuisarts raken, zijn van openbare orde. Er mag van Titel IV Ziekenhuiswet niet afgeweken worden in de interne normen noch in de individuele overeenkomst, tenzij het gaat om wijzigingen die een verdergaande betrokkenheid van de ziekenhuisartsen bij de besluitvorming tot gevolg hebben of omdat het gaat om regelingen die een grotere integratie van de ziekenhuisartsen in het ziekenhuis inhouden. Indien er toch afgeweken wordt in strijd met dit verbod, dan zijn die afwijkingen volgens het Hof van Cassatie relatief (dwingend recht) en niet absoluut (openbare orde) nietig. Er zijn nochtans valabele juridische argumenten voor een kwalificatie van openbare orde. De medische raad heeft immers als primair doel de patiëntenzorg in optimale omstandigheden te laten verlopen (art. 136 Ziekenhuiswet). De beschermingsregels van Titel IV bestaan dus niet in eerste instantie in functie van de bescherming van de particuliere belangen van de ziekenhuisartsen, maar wel in functie van het collectieve belang van de patiënten die in het ziekenhuis verzorgd worden. Volgens de Ziekenhuiswet wordt niet de ziekenhuisarts als dusdanig beschermd, maar wel de integratie van die ziekenhuisarts in het ziekenhuis omdat daarmee de zorg van de patiënten in optimale
omstandigheden kan verstrekt worden. Uit het voorgaande volgt dat Titel IV Ziekenhuiswet van openbare orde zou moeten verklaard worden. 9. Het verbod op bepalingen die de professionele autonomie beperken moet niet enkel gelden voor de algemene regeling en de individuele overeenkomst, maar ook voor het medisch reglement. Bepalingen die de professionele autonomie van ziekenhuisartsen beperken zijn nietig. Dergelijke beperkingen in de algemene regeling zijn nietig op grond van artikel 144, 1 in fine Ziekenhuiswet. Beperkingen van de professionele autonomie in individuele overeenkomsten met de ziekenhuisarts zijn eveneens nietig, maar dan op grond van de Wet Uitoefening Gezondheidszorgberoepen. De beperkingen in het medisch reglement worden daarentegen nergens uitdrukkelijk gesanctioneerd, terwijl dat de plaats bij uitstek is om bijvoorbeeld bepalingen op te nemen die bepaalde behandelingen onttrekken aan het behandelingsspectrum van artsen. Die leemte dient legistiek opgevuld te worden. 10. Een rechtsgeldig tot stand gekomen algemene regeling moet afdwingbaar zijn van de ziekenhuisartsen. Omdat de algemene regeling een eenzijdig reglement van de ziekenhuisbestuurder is (en geen collectieve overeenkomst met de ziekenhuisartsen) kan die regeling de individuele overeenkomst met de ziekenhuisarts niet wijzigen ( overrulen ). Dat is enkel mogelijk voor zover de ziekenhuisarts er zich in de overeenkomst via een verwijzingsbeding (kettingclausule) akkoord mee verklaard heeft dat de inhoud van de algemene regeling deel uitmaakt van de individuele overeenkomst. Ook latere wijzigingen aan de algemene regeling kunnen zo afdwingbaar gemaakt worden. Dergelijke verwijzingsbedingen zijn rechtsgeldig, maar niet verplicht. Omdat de overeenkomsten langlopend zijn, en het ziekenhuis zijn beleid moet kunnen aanpassen aan de gewijzigde omstandigheden kunnen er anachronismen ontstaan indien enkel de inhoud van de oorspronkelijke overeenkomst de ziekenhuisarts bindt. Om dat te vermijden moet een algemene regeling bindend gemaakt worden voor alle ziekenhuisartsen. De juridische aard van de algemene regeling verandert dan van een eenzijdig reglement in een bindende collectieve overeenkomst. 11. Een rechtsgeldig tot stand gekomen medisch reglement moet afdwingbaar zijn van de ziekenhuisartsen Net als de algemene regeling is het medisch reglement slechts een eenzijdig reglement van de ziekenhuisbestuurder dat de inhoud van de individuele overeenkomst niet kan wijzigen. Anders dan bij de algemene regeling moet de individuele regeling een bepaling bevatten waarin staat dat het medisch reglement afdwingbaar is voor de ziekenhuisarts. De Ziekenhuiswet verplicht de partijen bijgevolg om een verwijzingsbeding op te nemen in de individuele overeenkomst. Daardoor maakt het medisch reglement, in tegenstelling tot de algemene regeling, van rechtswege deel uit van de individuele rechtsverhouding. Indien de ziekenhuisarts evenwel geen geschreven overeenkomst gesloten heeft met het ziekenhuis of wanneer er in strijd met de wet toch geen verwijzingsbeding opgenomen werd in een geschreven overeenkomst, dan is het medisch reglement net zo min als de algemene regeling afdwingbaar van de individuele ziekenhuisarts (behalve voor de statutaire
ziekenhuisartsen). Net als bij de algemene regeling wordt voorgesteld om in de Ziekenhuiswet een bepaling op te nemen waardoor een medisch reglement bindend is voor alle ziekenhuisartsen. 12. Het reglement van de centrale inning moet de ziekenhuisbestuurder en de ziekenhuisartsen binden Het stelsel van de centrale inning berust op een wettelijk georganiseerd incassomandaat waardoor de ziekenhuisarts vanaf de betaling van de erelonen aan het ziekenhuis, eigenaar wordt van de erelonen die voor hem geïnd werden. Het reglement van de centrale inning is een collectieve overeenkomst tussen de ziekenhuisbestuurder en de medische raad. Die overeenkomst bindt de individuele ziekenhuisartsen niet. Daardoor bestaat er wel een wettelijk georganiseerd incassomandaat voor de ziekenhuisbestuurder, maar de uitwerking daarvan is niet wettelijk geregeld. Dat moet in het reglement van de centrale inning gebeuren. Het sluitstuk, de band met de ziekenhuisarts, ontbreekt. Die anomalie dient opgelost te worden door de van rechtswege doorwerking van het reglement van de centrale inning in de individuele overeenkomst toe te voegen. 13. De hoofdarts moet uitdrukkelijke instructiebevoegdheid krijgen ten overstaan van de ziekenhuisartsen Noch de Ziekenhuiswet, noch het gemeen aannemingsrecht kent de hoofdarts een specifiek recht toe om instructies te geven aan de ziekenhuisarts. Dergelijk instructierecht zou kunnen opgenomen worden in de overeenkomst met de ziekenhuisarts. De hoofdarts kan op basis van dergelijk instructiebeding, en in overeenstemming met de goede trouw, een deel van de verbintenissen van de ziekenhuisarts eenzijdig en dynamisch vastleggen. Intellectuele beperkingen op de professionele autonomie zijn uiteraard niet toegelaten, maar organisatorische instructies zijn wel mogelijk. Niets belet de wetgever evenwel om die instructiebevoegdheid op te nemen in de Ziekenhuiswet. 14. Artikel 137, 7 Ziekenhuiswet dat de toepassing van de afzettingsprocedure van de ziekenhuisartsen bepaalt mag niet van toepassing zijn op een eenzijdige beëindiging door de ziekenhuisarts en op een beëindiging in wederzijds akkoord. De rechtsverhouding met de ziekenhuisarts die met een aannemingsovereenkomst verbonden is, kan beëindigd worden in wederzijds akkoord, door opzegging van de overeenkomst of door de eenzijdige ontbinding van de overeenkomst. Op grond van artikel 137, 7 Ziekenhuiswet verstrekt de medische raad aan de ziekenhuisbestuurder advies over de afzetting van ziekenhuisartsen, behalve in geval van afzetting om dringende reden. De term afzetting veronderstelt niet noodzakelijk het opleggen van een sanctie. Eender welke vorm van beëindiging van de samenwerking tussen ziekenhuisarts en ziekenhuisbestuurder moet voor advies voorgelegd worden aan de medische raad. Zowel de opzegging, de gerechtelijke beëindiging, de ontbinding door tussenkomst van een uitdrukkelijk ontbindend beding, de beëindiging van rechtswege door de realisatie van een ontbindende voorwaarde als het stilzwijgend ontbindend beding zijn onderworpen aan de toepassing van de afzettingsprocedure. Hieronder valt dus ook een eenzijdige beëindiging door de ziekenhuisarts en een beëindiging in wederzijds akkoord. Dat is vanzelfsprekend weinig zinvol. De ziekenhuisarts dient in deze twee hypotheses niet beschermd te worden tegen een beslissing van de ziekenhuisbestuurder. Artikel 137, 7 Ziekenhuiswet moet dan
ook gewijzigd worden zodat de afzettingsprocedure niet van toepassing is op een eenzijdige beëindiging door de ziekenhuisarts en op een beëindiging in wederzijds akkoord. 15. Een leeftijdsbeding in de algemene regeling waardoor de rechtsverhouding met de ziekenhuisarts van rechtswege beëindigd is bij het bereiken van een bepaalde leeftijd, is enkel mogelijk voor zover er een legitiem doel voorhanden is. Er mag ten aanzien van zelfstandige ziekenhuisartsen geen leeftijdsgrens opgelegd worden waardoor de rechtsverhouding met het ziekenhuis van rechtswege beëindigd is bij het bereiken van die leeftijdsgrens. Dergelijke ontbindende voorwaarde is per uitzondering toch toegelaten indien de leeftijdsgrens gerechtvaardigd kan worden door een legitiem doel en indien de middelen voor het bereiken van dat legitiem doel passend en noodzakelijk blijken te zijn. Het einde van de overeenkomst door het bereiken van de leeftijdsgrens kan daarom niet van rechtswege intreden. Ze veronderstelt immers nog een toetsing (aan de Antidiscriminatiewet), waar andere ontbindende voorwaarden van rechtswege intreden. De legitieme doelstelling moet niet noodzakelijk vermeld worden in de algemene regeling, maar dat wordt aanbevolen omdat zo meteen het algemeen kader van de doelstelling van de leeftijdsbeperking in het ziekenhuis wordt aangereikt. De toetsing in concreto kan dan verder gebeuren aan het in abstracto geformuleerd legitiem doel.