(restitutiepolissen) Geldig vanaf 1 januari 2016 D8562-201609
Inhoud Artikel 1. Algemeen 3 Artikel 2. Wmg-tarieven 3 Artikel 3. Vaststelling marktconform tarief. 3 Dieetpreparaten 4 Geboortezorg 5 Geneesmiddelen 6 Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 12 Huisartsenzorg 12 Hulpmiddelenzorg 13 Medisch specialistische zorg 23 Mondzorg 142 Paramedische zorg 143 Stoppen-met-rokenprogramma 150 Verpleging en verzorging 151 Zintuiglijk gehandicaptenzorg 152 2
Artikel 1. Algemeen In deze Lijst Marktconforme vergoedingen voor onderstaande restitutiepolissen vindt u de marktconforme vergoeding die u ontvangt als u naar een zorgaanbieder gaat met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten. De lijst marktconforme vergoedingen is een indicatieve lijst. De Lijst Marktconforme vergoedingen hoort bij artikel 1.5 van de verzekeringsvoorwaarden 2016 van: De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Artikel 2. Wmg-tarieven In deze lijst verwijzen wij naar Wmg-tarieven. Dit zijn tarieven die de overheid heeft vastgesteld. U vindt deze tarieven op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit: www.nza.nl. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is de markttoezichthouder in de zorg. Zij ziet erop toe dat alle partijen zich aan de regels houden en dat de zorgmarkten goed blijven functioneren. In de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) staat wat de taken en bevoegdheden van de NZa zijn. De Wmg bevat regels voor een doelmatig en doeltreffend stelsel van zorg en helpt de ontwikkeling van de kosten van de zorg in de greep te houden. Ook stelt de Wmg regels voor de bescherming en bevordering van de positie van patiënten en verzekerden. Artikel 3. Vaststelling marktconform tarief. Het marktconforme tarief is het tarief dat in Nederlandse marktomstandigheden als redelijk gevonden wordt voor een bepaalde behandeling. Voor het vaststellen van de marktconforme vergoeding per zorgsoort worden de volgende stappen gehanteerd: 1. Is er een wettelijk vastgesteld bedrag (Wmg-tarief), dan is dit tarief leidend. 2. Is er geen Wmg-tarief maar is er 1 inkooptarief voor de betreffende zorg (zorgprestatie) voor alle aanbieders? Dan wordt dat tarief gehanteerd. 3. Is er geen Wmg-tarief en zijn er verschillende inkooptarieven afgesproken met zorgaanbieders voor de betreffende zorg? Dan wordt het marktconforme tarief vastgesteld door het hoogste bedrag te nemen dat door 80% van de gecontracteerde aanbieders wordt gedeclareerd. Door te kiezen voor 80% in plaats van 100% worden extreem hoge bedragen uitgesloten, omdat deze tarieven niet marktconform zijn. Is het bedrag op uw nota hoger dan het marktconforme tarief? Dan betaalt u het overgebleven bedrag zelf. Wij hebben de marktconforme vergoedingen zorgvuldig vastgesteld. Deze zijn richtinggevend. Bent u het niet eens met de hoogte van het marktconforme tarief? Dan kunt u een verzoek om herbeoordeling van de maximale vergoeding indienen bij onze afdeling Klachtenmanagement. Hiervoor kunt u het online klachtenformulier op onze website gebruiken. Bent u niet in de gelegenheid om uw verzoek digitaal in te dienen? Dan kunt u uw verzoek schriftelijk voorleggen aan de afdeling Klachtenmanagement: Postbus 1256, 5602 BG Eindhoven. De afdeling Klachtenmanagement handelt namens de directie. 3
Dieetpreparaten In onderstaand overzicht vindt u de restitutie vergoedingen 2016 voor dieetpreparaten. Deze zijn richtinggevend. Als u voor verzekerde zorg naar een niet gecontracteerde aanbieder gaat, geeft onderstaande overzicht u een indicatie van de vergoeding die u kan ontvangen op basis van het marktconforme tarief. 1. Dieetpreparaten met uitzondering van sondevoeding De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Het marktconforme tarief voor dieetpreparaten is gelijk aan de apotheekinkoopprijs volgens G-standaard (uitgegeven door Z-index BV). De apotheekinkoopprijs mag niet meer bedragen dan de door ons vastgestelde maximale vergoeding. 2. Drinkvoeding/ dieetzuigelingenvoeding De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze vergoeding in euro per eenheid (flesje of gram) Drinkvoeding energieverrijkt laag eiwit 1,20 Drinkvoeding energieverrijkt middel eiwit 1,22 Drinkvoeding energie- en eiwitverrijkt 1,30 Drinkvoeding energieverrijkt met vezel 1,25 Drinkvoeding geconcentreerd 2.0 kcal/ml 1,84 Drinkvoeding geconcentreerd 2.4 kcal/ml 1,46 Drinkvoeding geconcentreerd vezelverrijkt 2.0 kcal/ml 1,90 Drinkvoeding geconcentreerd vezelverrijkt 2.4 kcal/ml 1,50 Drinkvoeding energieverrijkt voor kinderen 1,58 Drinkvoeding energie- en vezelverrijkt voor kinderen 1,53 Dieetzuigelingenvoeding zeer intensief gehydrolyseerd caseïne (prijs per 100 gram) 4,18 Dieetzuigelingenvoeding gedeeltelijk gehydrolyseerd wei eiwit (prijs per 100 gram) 1,76 Dieetzuigelingenvoeding sterk gehydrolyseerd wei-eiwit (prijs per 100 gram) 3,00 4
Geboortezorg In onderstaande overzicht vindt u de maximale vergoedingen 2016 voor verloskundige zorg en kraamzorg (en het eventueel medisch noodzakelijk verblijf). De maximale vergoedingen zijn gebaseerd op de Wmg-tarieven. De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Verloskundige zorg Wmg Kraamzorg De vergoeding van het inschrijfgeld. Wmg Bijzonderheden Bij de nota voor kraamzorg moet u een kopie meesturen van: - de indicatiestelling volgens het Landelijk Indicatie Protocol Kraamzorg (LIP), en; - het diploma van de kraamverzorgende. Deze kopieën kunt u opvragen bij de betreffende kraam zorgorganisatie of bij de zelfstandig werkende kraam verzorgende. 5
Geneesmiddelen In onderstaand overzicht vindt u de restitutie vergoedingen 2016 voor geneesmiddelen. Deze zijn richtinggevend. De tarieven in deze lijst zijn exclusief BTW. Als u voor verzekerde zorg naar een niet gecontracteerde aanbieder gaat, geeft onderstaande overzicht u een indicatie van de vergoeding die u kan ontvangen op basis van het marktconforme tarief 1. UR-Geneesmiddelen (alleen verkrijgbaar op recept bij apotheek of apotheekhoudend huisarts) UR-geneesmiddelen De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Het marktconforme tarief voor UR-geneesmiddelen is gelijk aan de apotheekinkoopprijs volgens G-standaard (uitgegeven door Z-index BV), verminderd met 5,5% met een maximum van 6,00 per keer dat de vergoeding in rekening mag worden gebracht. 2. Dienstverlening apotheker of apotheekhoudend huisarts, waarbij een UR-geneesmiddel ter hand wordt gesteld. De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Terhandstellingskosten van een geneesmiddel 5,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek 14,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek 65,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bij een eerste uitgifte 5,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte 14,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte 65,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel tijdens avond of weekend 5,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek tijdens een avond of weekend 14,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek tijdens een avond of weekend 65,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem tijdens een avond of weekend 2,49 6
De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem tijdens een avond of weekend 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem tijdens een avond of weekend 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend 5,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend 14,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend 65,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel aan huis 5,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek, aan huis 14,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek, aan huis 65,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem, aan huis 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem, aan huis 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem, aan huis 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bij een eerste uitgifte, aan huis 5,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte, aan huis 14,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte, aan huis 65,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte, aan huis 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte, aan huis 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte, aan huis 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel tijdens een avond of weekend, aan huis 5,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek tijdens een avond of weekend, aan huis 14,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek tijdens een avond of weekend, aan huis 65,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem tijdens een avond of weekend, aan huis 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem tijdens een avond of weekend, aan huis 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem tijdens een avond of weekend, aan huis 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend, aan huis 5,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend, aan huis 14,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend, aan huis 65,85 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend, aan huis 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend, aan huis 2,49 7
De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend, aan huis 2,49 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken tijdens een avond of weekend 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken tijdens een avond of weekend 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken tijdens een avond of weekend 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken, aan huis 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken, aan huis 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken, aan huis 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte, aan huis 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte, aan huis 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte, aan huis 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken tijdens een avond of weekend, aan huis 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken tijdens een avond of week- end, aan huis 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken tijdens een avond of weekend, aan huis 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend, aan huis 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend, aan huis 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend, aan huis 4,00 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte 5,60 8
De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken tijdens een avond of weekend 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken tijdens een avond of weekend 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken tijdens een avond of weekend 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken, aan huis 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken, aan huis 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken, aan huis 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte, aan huis 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte, aan huis 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte, aan huis 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken tijdens een avond of weekend, aan huis 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken tijdens een avond of week- end, aan huis 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken tijdens een avond of weekend, aan huis 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend, aan huis 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend, aan huis 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte tijdens een avond of weekend, aan huis 5,60 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek 11,40 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek 20,40 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek 71,40 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek 8,04 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte met begeleidings- gesprek 8,04 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek 8,04 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend 11,40 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend 20,40 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend 71,40 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend 8,04 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte met begeleidingsge- sprek tijdens een avond of weekend 8,04 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend 8,04 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek, aan huis 11,40 9
De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek, aan huis 20,40 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek, aan huis 71,40 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek, aan huis 8,04 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte met begeleidingsge- sprek, aan huis 8,04 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek, aan huis 8,04 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend, aan huis 11,40 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend, aan huis 20,40 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend, aan huis 71,40 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend, aan huis 8,04 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte met begeleidingsge- sprek tijdens een avond of weekend, aan huis 8,04 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend, aan huis 8,04 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek 9,55 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek 9,55 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek 9,55 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend 9,55 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend 9,55 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend 9,55 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek, aan huis 9,55 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek, aan huis 9,55 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek, aan huis 9,55 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend, aan huis 9,55 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend, aan huis 9,55 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 2 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend, aan huis 9,55 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek 11,15 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek 11,15 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek 11,15 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend 11,15 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend 11,15 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend 11,15 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek, aan huis 11,15 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek, aan huis 11,15 10
De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek, aan huis 11,15 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend, aan huis 11,15 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend, aan huis 11,15 Terhandstellingskosten van een geneesmiddel op bijzondere wijze bereid in de apotheek en verpakt in een weekdoseersysteem per 3 weken bij een eerste uitgifte met begeleidingsgesprek tijdens een avond of weekend, aan huis 11,15 Overige tarieven Dienstverlening waarbij geen UR-geneesmiddel ter hand wordt gesteld* 5,85 Instructie patiënt UR-geneesmiddel-gerelateerd hulpmiddel 7,50 Medicatiebeoordeling chronisch UR-geneesmiddelengebruik 35,00 * U hebt recht op vergoeding van de terhandstelling als er in overleg met u geen UR-geneesmiddel (een geneesmiddel dat uitsluitend op recept verkrijgbaar is bij de apotheek) ter hand is gesteld, na uitvoering van de volgende activiteiten: 1. beoordelen of het voorschrift leesbaar, authentiek, rationeel en doelmatig is; 2. uitvoeren medicatiebewaking: beoordelen of de voorgeschreven farmacotherapie geschikt is voor de patiënt door te controleren op onvolkomenheden, onvolledigheden, onjuistheden of vergissingen ten aanzien van geneesmiddel, dosering, duur van behandeling, interacties, contra-indicaties, dubbelmedicatie en overgevoeligheid op basis van het actuele geneesmiddelengebru ik van de patiënt (inclusief zelfzorgmiddelen); 3. terugkoppelen naar of afstemmen met de voorschrijver, als de voorgeschreven farmacotherapie niet geschikt is; 4. het direct of indirect aan de patiënt verstrekken van mondelinge en schriftelijke relevante informatie (minimaal de bijsluiter) voorafgaand of tijdens de terhandstelling ter bevordering van goed geneesmiddelengebruik. 3. Zelfzorggeneesmiddelen (verkrijgbaar zonder recept) Zelfzorggeneesmiddelen Het marktconforme tarief voor zelfzorggeneesmiddelen is gelijk aan de inkoopprijs volgens G-standaard (uitgegeven door Z-index BV) vermeerderd met een opslag van 15%. IZA Zorgverzekering (mix) De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze 11
Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) In onderstaande overzicht vindt u de restitutie vergoedingen 2016 voor Generalistische basis GGZ en Gespecialiseerde GGZ (en het eventueel medisch noodzakelijk verblijf). De maximale vergoedingen zijn gebaseerd op de Wmg-tarieven. Generalistische Basis GGZ Gespeciliaseerde GGZ Normatieve Huisvestings Component De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Wmg Wmg Wmg Huisartsenzorg In onderstaande overzicht vindt u de restitutie vergoedingen 2016 voor huisartsenzorg (en het eventueel medisch noodzakelijk verblijf). De maximale vergoedingen zijn gebaseerd op de Wmg-tarieven. Huisartsenzorg De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Wmg 12
Hulpmiddelenzorg In onderstaand overzicht vindt u de restitutie vergoedingen 2016 voor hulpmiddelen en verbandmiddelen. Deze zijn richtinggevend. Als u voor verzekerde zorg naar een niet gecontracteerde aanbieder gaat, geeft onderstaande overzicht u een indicatie van de vergoeding die u kan ontvangen op basis van het marktconforme tarief. Met AIP wordt de apotheekinkoopprijs uit de ZI-taxe bedoeld. U kunt deze opvragen bij uw leverancier/apotheker. Stuurt u ons bij de nota de aanvraag van de behandelend arts of een kopie van de machtiging die u van ons hebt ontvangen. De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Artikel 2.8 Regeling zorgverzekering: uitwendige hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging van anatomische eigenschappen van onderdelen van het menselijk lichaam of bedekking daarvan: Hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging van: de onderste en bovenste extremiteiten, inclusief oplaadinrichting en batterijen indien het gaat om hulpmiddelen met een energievoorziening zoals prothesen voor schouder, arm, hand, been of voet Onderbeenprothese geriatrisch Onderbeenprothese normaal Onderbeenprothese actief Conventioneel onderbeenproth. Knie -exarticulatie geriatrisch Knie -exarticulatie normaal Knie -exarticulatie actief Omkeerplastiek (alle uitvoeringen) Bovenbeenprothese geriatrisch Bovenbeenprothese normaal Bovenbeenprothese actief Bovenbeenprothese high tech Symne/pyrogoff normaal Symne/pyrogoff actief Stompkous (per 4 stuks) Overige Prothesen (niet genoemde artikelen) Overige prothesen De mamma, zoals mammaprothesen gebruiksklare prothese voor uitwendige toepassing 207,00 De stembanden, zoals stemprothesen en spraakversterkers al dan niet gecombineerd AIP -5% + BTW Het haar indien sprake is van gehele of gedeeltelijke kaalhoofdigheid als gevolg van een medische aandoening of behandeling van medische aard 418,50 13
De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging of bedekking van: De oogbol, zoals volledige oogprothesen (inclusief scleraschalen) 755,00 Scleralenzen met ingekleurde iris of pupil zonder visuscorrectie Het gelaat, zoals gelaatsprothesen Artikel 2.9 Regeling zorgverzekering: uitwendige hulpmiddelen voor het ademhalingsstelsel: Uitwendige hulpmiddelen voor het geheel of gedeeltelijk opheffen van de gevolgen van stoornissen in de functie van het ademhalingsstelsel, met inbegrip van stoffen die met behulp van deze hulpmiddelen worden toegediend, zoals: Zuurstof met de daarbij behorende toedieningsapparatuur De vergoeding van stroomkosten bij gebruik van zuurstofconcentrator 0,06 per geregistreerd gebruiksuur Overige stoffen die gecertificeerd zijn als medisch hulpmiddel in de zin de Wet op de medische hulpmiddelen met daarbij behorende toedieningsapparatuur Apparatuur voor positieve uitademingsdruk CPAP-apparatuur met toebehoren Longvibrators Trachea canule AIP -5% + BTW Vernevelaars met toebehoren Losse voorzetkamers (aerochamber) AIP -10% + BTW Slijmuitzuigapparatuur voor het wegzuigen van slijm uit het mond- of keelgebied 1.860 Mandibulair repositie apparaat (MRA beugel) 800,00 Artikel 2.10 Regeling zorgverzekering: uitwendige hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in de hoorfunctie: Hoortoestellen Hoortoestel categorie 1 t/ 3 of tinnitusmaskeerder (de eigen bijdrage is in dit bedrag al verwerkt) 498,75 Hoortoestel categorie 4 en 5 of tinnitusmaskeerder (de eigen bijdrage is in dit bedrag al verwerkt) 648,75 Hooraanpassingen op en voor de werkplek Ringleiding, infraroodapparatuur of FM apparatuur 175,00 Signaalhond Tegemoetkoming in de gebruikskosten van signaalhonden 1.062,00 Solo-apparatuur met toebehoren Tekst- en beeldtelefoon voor auditief gehandicapten (signcall) 14
De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Wek- en waarschuwingsinstallaties 800,00 Artikel 2.11 Regeling zorgverzekering: hulpmiddelen bij stoornis in de functies van urinelozing en defecatie, zoals: Urine-opvangzakken met de noodzakelijke hulpstukken ter bevestiging aan het been of bed Onsteriele disposable urine-opvangzakken AIP van 1-1-2015-20% + BTW Onsteriele semi disposable urine-beenzakken AIP van 1-1-2015-20% + BTW Onsteriele semi disposable urine-nachtzakken AIP van 1-1-2015-20% + BTW Steriele urine-opvangzakken AIP van 1-1-2015-20% + BTW Katheters, met blaasspoelvloeistoffen Katheters voor intermitterende catheterisatie AIP van 1-1-2015-20% + BTW Verblijfskatheters afhankelijk van het materiaal: AIP van 1-1-2015-20% + BTW - latex AIP van 1-1-2015-20% + BTW - latex/siliconen AIP van 1-1-2015-20% + BTW - siliconen AIP van 1-1-2015-20% + BTW - hydrogel AIP van 1-1-2015-20% + BTW Hulpstukken voor bevestiging aan het been AIP van 1-1-2015-20% + BTW Hulpstukken voor bevestiging aan het bed AIP van 1-1-2015-20% + BTW Katheterstopjes (met kraansysteem) AIP van 1-1-2015-20% + BTW Condoomcatheter AIP van 1-1-2015-20% + BTW Voorzieningen voor stomapatiënten Stomamateriaal AIP 1-9-2013-30% + BTW Incontinentie-absorptiematerialen Wegwerpluiers AIP -20% + BTW Wegwerpluierbroeken AIP -20% + BTW Wasbare luiers en luierbroeken AIP -20% + BTW Anaaltampons AIP -20% + BTW Spoelapparatuur voor anaalspoelen (irrigatiepomp) 310 15
De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Artikel 2.12 Regeling zorgverzekering: uitwendig lichaamsgebonden hulpmiddelen voor het bewegingssysteem uitwendige lichaamsgebonden hulpmiddelen ter correctie van gestoorde functies van het bewegingssysteem, aan beweging verwante functies of anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging toe te passen bij een ernstige aandoening waarop de verzekerde permanent en niet uitsluitend bij sportactiviteiten is aangewezen, zoals: uitwendige lichaamsgebonden hulpmiddelen voor de ledematen of romp met correctie-, redressie- of immobilisatie-functionaliteit Onderste extremiteiten Confectie orthesen EVO (Enkel-voetorthese) statisch 200,00 EVO (Enkel-voetorthese) dynamisch 550,00 Knie orthese, knie stabilisator 180,00 Knie orthese, hyperextensie 350,00 Knie orthese, vast frame 800,00 Maatwerk orthesen EVO (Enkel-voetorthese) zonder scharnieren EVO (Enkel-voetorthese) met scharnieren / arthrodesekoker KEVO (Knie-enkel-voetorthese) kunststof of leer Knie orthese, vast frame aangemeten met tekening of scan Op aanvraag Heup orthesen (volwassenen) KEVO (Knie-enkel-voetorthese) anders dan kunststof of leer Knie orthese maatwerk, niet via tekening of scan Overige gecombineerde orthesen anders dan EVO/KEVO of hand/pols Bovenste extremiteiten en romp Confectie orthesen Arm draag orthese 500,00 Buikbreukband (als voorziening bij parastomale hernia) 110,00 Confectie korset 295,00 Hand pols orthese, spalk (incl. vingerorthesen) 90,00 Delordoserend korset 475,00 Maatwerk orthesen Hand/polsorthese (geen siliconen) Hand/polsorthese (siliconen) 16
De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Stofkorset Kunststofkorset Leerkorset Op aanvraag Buikbreukband (als voorziening bij parastomale hernia) maatwerk 110,00 Dynamische elleboogorthese Halskraag Schedelbeschermingskap Schouderorthese Silverrings Overige gecombineerde orthesen anders dan EVO/KEVO of hand/pols Overige Orthesen (niet genoemde artikelen) Overige orthesen Orthopedisch schoeisel Niet orthopedische schoenen 700,00 Semi-orthopedische schoenen 700,00 Voorlopige orthopedische schoen (met uitgebreide voorzieningen), de aanpassingen aan de confectieschoen 1.141,00 t.b.v. de andere voet wordt berekend conform OVAC-lijst voorlopige orthopedische schoenen (met uitgebreide voorzieningen aan beide zijde) 2.171,00 Lage orthopedische schoenen 925,00 Hoge orthopedische schoenen (schacht hoogte tot 15 cm) 1.199,00 Orthopedische laarzen (met uitgebreide voorzieningen aan een laars. Schachthoogte +15 cm) 1.686,00 Orthopedische laarzen (met uitgebreide voorzieningen aan beide laarzen. Schachthoogte +15 cm) 2.171,00 Orthopedische voorziening aan confectieschoenen (OVAC) Maatnemen, afleveren en nazorg 56,00 Supplementen individueel 82,00 Supplement met medialeen / of laterale enkelkap versteviging tot over de enkel 234,00 Prosupinatie wig zool + hak 70,00 Eenvoudige afwikkelrol opgezet:jonesbalk versnelde afwikkeling 46,00 Gecompliceerde afwikkelrol met slijtlaag: richtingafwikkeling, meerfase afwikkeling, afwikkelrol met uitsparing, hallux-rigidus afwikkeling. 75,00 17
De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Hakaanpassing van de bestaande hak t/m 2 cm: uitsluitend in combinatie met post 46 of 47 46,00 Hakzoolverhoging niet bekleed van 1cm tot 3 cm 97,00 Hakzoolverhoging niet bekleed vanaf 3 cm t/m 7 cm 138,00 Hakverhoging niet bekleed 7 cm of meer 160,00 Hakzoolverhoging bekleed vanaf 3 cm t/m 7 cm 207,00 Hakverhoging bekleed vanaf 7 cm of meer 257,00 Aangepaste hakken: sleehak, bufferhak, geschoorde hak, afrolhak, vleugelhak, bekledehak, achteruit gebouwde hak 86,00 Zoolverstijving; exclusief afwikkeling en hakaanpassing 122,00 Drukvrij maken d.m.v. uitzetten van de schacht 14,00 Drukvrij maken van een exostose aan de voet in de schacht van de schoen met polstering en/of uitsparingen 34,00 Nieuwe wreefsluiting aan een bestaande schoen (hoog en laag) 170,00 Beugelbevestiging (inclusief cambreur + hak) 205,00 Binnenschoenen Aanvullingsprothese bij amputatie van de middenvoet of volledig verlies van de tenen. 929,00 Aanvullingsprothese bij amputatie in de voetwortel. (b.v. Chopart-amputatie) 1.381,00 Aanvullingsprothese bij amputatie van de totale voet. (b.v. Symeof Pyrogoff-amputatie) 1.381,00 Orthese als arthrodese koker. 1.164,00 P.B. orthese (dynamisch). 691,00 Verkortingsbinnenschoen vanaf 2 cm t/m 5 cm. 947,00 Verkortingsbinnenschoen vanaf 6 cm t/m 10 cm. 1.193,00 Verkortingsbinnenschoen vanaf 11 cm t/m 15 cm. 1.310,00 Hulpmiddelen ter compensatie van beperkingen bij het lopen, zoals: Rolstoel (handbewogen) Stoelen voorzien van een trippelfunctie 650,00 Drempelhulpen Loopwagens niet zijnde rollators Loopfietsen 275, 00 Hulpmiddelen ter compensatie van beperkingen bij het gebruiken van hand en arm, zoals: Eetapparaten Bladomslagapparatuur 18
De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Hulpmiddelen ter compensatie van onvoldoende arm-, hand- en vingerfunctie (bijvoorbeeld een robotarm) Hulphonden Tegemoetkoming in de gebruikskosten van blindengeleide- en hulphonden 1.062,00 Hulpmiddelen ter compensatie van beperkingen bij het veranderen en handhaven lichaamshouding, zoals: Aangepaste tafels Aangepaste stoelen 900,00 Transferhulpmiddelen Ligorthese 1.946,00 Staorthese 2.400,00 Anti-decubituszitkussens 125,00 Lucht-/windring Hulpmiddelen ter compensatie van beperkingen bij het zich wassen en zorgdragen voor de toiletgang, zoals: Badplank, losse toiletverhogers, douche- en toiletstoelen Hulpmiddelen ter compensatie van beperking bij het gebruik van communicatieapparatuur In- en uitvoerapparatuur Telefoons en telefoneerhulpmiddelen voor mensen met een motorische beperking Artikel 2.13 Regeling zorgverzekering: uitwendige hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in de visuele functie, zoals: Lenzen; contactlenzen, corneale lenzen en bandagelenzen met een visuscorrigerende werking 345,00 *U bent een eigen bijdrage verschuldigd van 56,00 per lens als u de lens langer dan 1 jaar gebruikt. Als u de lens korter dan een jaar gebruikt, bedraagt de eigen bijdrage 112 per kalenderjaar. Bijzondere optische hulpmiddelen, ptosisbrillen, kappenbrillen en kijkersystemen. Hulpmiddelen ter compensatie van beperkingen in het lezen, schrijven of gebruik van telecommunicatieapparatuur, zoals: Tafel- en statiefloepen 175,00 In- en uitvoerapparatuur (braillehulpmiddelen) Computerprogrammatuur Memorecorders 250,00 Daisy-speler 300,00 Voorleesapparatuur voor zwartdrukinformatie 1.700,00 Voorleesapparatuur voor tv-ondertiteling 550,00 Beeldschermloepen 800,00 19
De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Elektronische handloepen 250,00 Spraaksoftware voor mobiele telefoons Tactiel-leesapparatuur met toebehoren Hulpmiddelen bij het om obstakels heenlopen of bij de oriëntatie, zoals: Blindentaststokken 40,00 Blindengeleidehonden Tegemoetkoming in de gebruikskosten van blindengeleide- en hulphonden 1.062,00 Artikel 2.15 Regeling zorgverzekering: hulpmiddelen voor persoonlijke verzorging en bescherming, zoals: Kappen ter bescherming van de schedel Bandagelenzen zonder visuscorrigerende werking 400,00 Verbandmiddelen, toe te passen bij een ernstige aandoening waarbij langdurige behandeling met deze middelen is aangewezen. AIP -15% + BTW Oogpleisters 0,64 Artikel 2.16 Regeling zorgverzekering: hulpmiddelen voor anticonceptionele doeleinden, zoals: Pessaria (voor verzekerden tot 21 jaar) AIP -5% + BTW Koperhoudende spiraaltjes (voor verzekerden tot 21 jaar) AIP -5% + BTW Artikel 2.17 Regeling zorgverzekering: hulpmiddelen die samenhangen met verzorging en verpleging op bed, zoals: Bedden in speciale uitvoering met inbegrip van daarvoor bestemde matrassen Anti-decubitusbedden Anti-decubitusmatrassen en overtrekken Dekenbogen, onrusthekken, bedgalgen, papegaaien, portalen en tillift Bedbeschermende onderleggers (wegwerp) AIP - 20% + BTW Glij- en rollakens Bedverkorters, -verlengers en bedverhogers Ondersteken Infuusstandaarden Artikel 2.19 Regeling zorgverzekering: injectiespuiten, zoals: Injectiespuiten en injectiepennen met toebehoren AIP -10% + BTW 20
De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Artikel 2.6 onderdeel m Regeling zorgverzekering: uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij het langdurig compenseren van het functieverlies van aderen bij het transport van bloed en functieverlies van lymfevaten bij transport van lymfe, zoals: Therapeutisch elastische kousen per jaar Onderste extremiteiten 135 Bovenste extremiteiten 335 Klasse IV kousen bij lymfoedeem 438 Aan- en/of uittrekhulpmiddelen, weerstand verlagend 17 Aan- en/of uittrekhulpmiddelen, armverlengend 130 Aan- en/of uittrekhulpmiddelen, elektrisch Mechanische lymfoedeem compressieapparatuur 1.065 Toebehoren bij het zwachtelen (bedrag voor 2 maanden) 85 Artikel 2.6 onderdeel n Regeling zorgverzekering: uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in het hematologisch systeem Zelfmeetapparatuur en toebehoren voor bloedstollingstijden wordt altijd uitgevoerd door de trombosedienst Artikel 2.6 onderdeel o Regeling zorgverzekering: Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij het controleren en reguleren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel, zoals: Lancetten nihil in tarief strip Bloedglucosetestmeters nihil in tarief strip Teststrips 0,29 Injectiespuiten en injectiepennen met toebehoren voor insulinetherapie AIP -10% + BTW Draagbare, uitwendige insulinepompen met toebehoren 1.633 Toebehoren bij insulinepompen (infuussets, niet voorgevulde ampullen/reservoirs, canule, katheter, in- brengsysteem, adapter, etc) AIP -30% + BTW Artikel 2.22 Regeling zorgverzekering: draagbare, uitwendige infuuspompen, zoals: Draagbare, uitwendige infuuspompen met toebehoren Artikel 2.23 Regeling zorgverzekering: schoenvoorzieningen, niet zijnde orthesen, zoals: Verbandschoenen 149,00 Allergeenvrije schoenen maatwerk verzekerden jonger dan 16 jaar 269,00 Allergeenvrije schoenen maatwerk verzekerden ouder dan 16 jaar 330,00 Artikel 2.24 Regeling zorgverzekering: hulpmiddelen voor het toedienen van voeding, zoals: Niet-klinisch ingebrachte sondes met toebehoren Uitwendige voedingspompen met toebehoren Uitwendige toebehoren, benodigd bij de toediening van parenterale voeding 21
De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze Artikel 2.6 onderdeel s Regeling zorgverzekering: Uitwendige hulpmiddelen gerelateerd aan en ter compensatie van beperkingen in het spreken, zoals: Spraakvervangende hulpmiddelen Computerprogrammatuur Artikel 2.26 Regeling zorgverzekering: hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering, zoals: Daisy-spelers voor dyslectici en motorisch beperkten 300,00 Persoonlijke alarmeringsapparatuur 152,50 Artikel 2.6 onderdeel y Regeling zorgverzekering: uitwendige elektrostimulators tegen chronische pijn met toebehoren: Uitwendige elektrostimulators tegen chronische pijn (TENS) met toebehoren 180,00 Artikel 2.29 Regeling zorgverzekering: met thuisdialyse samenhangende kosten zoals: Aanpassingen in en aan de woning en het herstel in oorspronkelijke staat offerte Overige redelijke te achten kosten, rechtstreeks samenhangende met de thuisdialyse (zoals extra stroomkosten) 22
Medisch specialistische zorg Medisch specialistische zorg wordt in rekening gebracht door middel van DBC-zorgproducten. Deze lijst geeft een overzicht van de DBC-zorgproducten (DBC=Diagnose Behandeling Combinatie) waarvoor geen Wmg-tarieven gelden. Als u voor verzekerde zorg naar een niet gecontracteerde aanbieder gaat, geeft onderstaande overzicht u een indicatie van de vergoeding die u kan ontvangen op basis van het marktconforme tarief. Wij hebben nog niet van alle aanbieders prijsinformatie ontvangen om een marktconform tarief te kunnen bepalen. De verwachting is dat wij rond eind augustus 2016 een nieuwe prijslijst kunnen plaatsen waarin de tarieven voor 2016 worden vastgesteld. De Goudse Zorg Polis Eigen Keuze 010501002 15B903 Ziekenhuisopname met maximaal 5 verpleegdagen bij een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) 1.572,84 010501003 15B904 Lasertherapie bij een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) 319,54 010501004 15B905 Kleine operatie bij een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) 491,39 010501005 15B906 Operatie bij een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) 602,70 010501006 15B907 Ziekenhuisopname met meer dan 28 verpleegdagen bij een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) 4.776,81 010501007 15B908 Ziekenhuisopname van 6 tot en met 28 verpleegdagen bij een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) 3.631,40 010501008 15B909 Behandeling of onderzoek en/of meer dan 2 polikliniekbezoeken en/of dagbehandeling bij een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) 381,95 010501010 15B910 1 of 2 polikliniekbezoeken bij een seksueel overdraagbare aandoening (SOA) 167,36 011101002 15B911 Ziekenhuisopname met maximaal 5 verpleegdagen bij een virusinfectie van de huid of slijmvliezen 2.514,27 011101003 15B912 Lasertherapie bij een virusinfectie van de huid of slijmvliezen 341,11 011101004 15B913 Operatie beperkt bij een virusinfectie van de huid of slijmvliezen 374,13 011101005 15B914 Operatie bij een virusinfectie van de huid of slijmvliezen 769,24 011101006 15B915 Ziekenhuisopname met meer dan 28 verpleegdagen bij een virusinfectie van de huid of slijmvliezen 4.261,79 011101007 15B916 Ziekenhuisopname van 6 tot en met 28 verpleegdagen bij een virusinfectie van de huid of slijmvliezen 2.885,28 011101008 15B917 Behandeling of onderzoek en/of meer dan 2 polikliniekbezoeken en/of dagbehandeling bij een virusinfectie van de huid of slijmvliezen 347,87 011101010 15B918 1 of 2 polikliniekbezoeken bij een virusinfectie van de huid of slijmvliezen 148,65 011301002 15B919 Meer dan 1 dagbehandeling bij een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) 3.550,10 011301003 15B920 Ziekenhuisopname met maximaal 5 verpleegdagen bij een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) 4.693,38 011301004 15B921 Onderzoek of behandeling tijdens een polikliniekbezoek of dagbehandeling bij een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) 1.845,00 011301005 15B922 Ziekenhuisopname met meer dan 28 verpleegdagen bij een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) 33.397,76 011301006 15B923 Ziekenhuisopname van 6 tot maximaal 28 verpleegdagen bij een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) 11.021,79 011301007 15B924 1 dagbehandeling of meer dan 4 polikliniekbezoeken bij een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) 1.981,08 23
011301008 15B925 3 tot 4 polikliniekbezoeken of meer dan 2 onderzoeken bij een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) 1.626,42 011301009 15B926 Kopiëren DNA bij een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) 1.041,41 011301011 15B927 1 of 2 polikliniekbezoeken bij een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) 357,86 019999003 15B928 Meer dan 1 dagbehandeling bij een infectie 3.205,08 019999004 15B929 Ziekenhuisopname met maximaal 5 verpleegdagen bij een infectie 2.667,20 019999005 15B930 Poliklinische diagnostiek/ ingreep of meer dan 2 polikliniekbezoeken bij een infectie 979,82 019999006 15B931 Ziekenhuisopname met meer dan 28 verpleegdagen bij een infectie 24.642,08 019999007 15B932 Ziekenhuisopname van 6 tot maximaal 28 verpleegdagen bij een infectie 6.954,73 019999011 15B933 1 dagbehandeling of meer dan 4 polikliniekbezoeken bij een infectie 1.086,53 019999012 15B934 3 tot 4 polikliniekbezoeken of meer dan 2 onderzoeken bij een infectieziekte 831,53 019999015 15B935 Kopiëren DNA bij een infectie 768,92 019999019 15B936 1 of 2 polikliniekbezoeken bij een infectie 329,66 019999031 15D432 Zeer ingewikkelde en langdurige operatie aan de wervelkolom tijdens een ziekenhuisopname bij een infectie van de wervelkolom 12.267,19 019999032 15D433 Zeer ingewikkelde en langdurige operatie aan de wervelkolom bij een infectie van de wervelkolom 8.666,27 019999033 15D434 Ingewikkelde en langdurige operatie aan de wervelkolom tijdens een ziekenhuisopname bij een infectie van de wervelkolom 18.687,34 019999034 15D435 Ingewikkelde en langdurige operatie aan de wervelkolom bij een infectie van de wervelkolom 7.730,23 019999035 15D436 Ingewikkelde operatie aan de wervelkolom tijdens een ziekenhuisopname bij een infectie van de wervelkolom 12.902,81 019999036 15D437 Ingewikkelde operatie aan de wervelkolom bij een infectie van de wervelkolom 4.741,35 019999037 15D438 Operatie aan de wervelkolom waaronder nekhernia of operatie aan meerdere wervels tijdens een ziekenhuisopname bij een infectie van de wervelkolom 5.570,57 019999038 15D439 Operatie aan de wervelkolom waaronder aan een nekhernia of operatie aan meerdere wervels bij een infectie van de wervelkolom 4.700,00 019999039 15D440 Heroperatie aan een lage rughernia of aan meerdere wervels tijdens een ziekenhuisopname bij een infectie van de wervelkolom 6.065,19 019999040 15D441 Heroperatie aan een lage rughernia of aan meerdere wervels bij een infectie van de wervelkolom 2.235,41 019999041 15D442 Overige operaties aan de lage rug, waaronder lage rughernia, tijdens een ziekenhuisopname bij een infectie van de wervelkolom 4.486,28 019999042 15D443 Overige operaties aan de lage rug, waaronder lage rughernia bij een infectie van de wervelkolom 3.590,52 019999043 15D444 Overige ingewikkelde operatie aan de borstkas tijdens een ziekenhuisopname bij een infectie van de wervelkolom 7.981,39 019999044 15D445 Overige ingewikkelde operatie aan de borstkas bij een infectie van de wervelkolom 3.272,96 019999046 15D446 Niet-operatieve behandeling met ziekenhuisopname bij een infectie van de wervelkolom 3.384,53 019999049 15E637 Niet-operatieve behandeling tijdens een polikliniekbezoek of dagbehandeling bij een infectie van de wervelkolom 1.121,48 020107002 15A012 Zeer uitgebreide operatie bij borstkanker 7.406,94 020107003 15A013 Verwijderen van tumor(en) of uitsnijden van een wond bij Borstkanker 1.242,85 020107004 15A014 Ziekenhuisopname met maximaal 5 verpleegdagen bij borstkanker 3.264,84 24