SECTIE 19 KEEL, NEUS EN OREN 217 Keel, neus en oren... 1250 Oren Neus en neusbijholten Keel De gevolgen van ouder worden 218 Gehoorverlies en doofheid... 1253 219 Uitwendige oor... 1258 Verstoppingen Otitis externa Perichondritis Tumoren Verwonding 220 Aandoeningen van het middenoor en het binnenoor... 1261 Trommelvliesperforatie Barotrauma Myringitis Acute otitis media Otitis media seromucosa Chronische otitis media Mastoïditis Ziekte van Ménière Neuronitis vestibularis Fractuur van het slaapbeen Tumoren van de gehoorzenuw Oorsuizen 221 Aandoeningen van de neus en neusbijholten... 1267 Neusfracturen Scheef neustussenschot Perforatie van het tussenschot Neusbloedingen Vestibulitis nasalis Rhinitis Neuspoliepen Sinusitis 222 Aandoeningen van de keel... 1272 Tonsillaire cellulitis (flegmone) en peritonsillair abces Epiglottitis Laryngitis Stembandknobbeltjes en -poliepen Contactzweertjes van de stembanden Stembandverlamming Laryngokèles 223 Kanker van de stemband en het strottenhoofd... 1276 Kanker van het strottenhoofd Kanker van de neus en neusbijholten Kanker van de neus-keelholte Kanker van de amandelen 1249
HOOFDSTUK 217 Keel, neus en oren De keel, neus en oren liggen dicht bij elkaar en hebben verschillende, maar met elkaar samenhangende functies. De neus en oren zijn zintuigorganen die nodig zijn om te horen, het evenwicht te bewaren en te ruiken. De keel fungeert hoofdzakelijk als een doorgang voor voedsel en vocht naar de slokdarm en voor lucht naar de longen. De diagnosestelling en behandeling van aandoeningen van deze organen is vaak een taak voor de huisarts. KNO-artsen zijn artsen die zich hierin hebben gespecialiseerd. Oren Het oor, dat het gehoor- en evenwichtsorgaan vormt, bestaat uit het uitwendige oor, het middenoor en het binnenoor. Het uitwendige oor, midden- en binnenoor werken samen om geluidsgolven om te zetten in zenuwimpulsen die naar de hersenen gaan, waar ze als geluid worden waargenomen. Uitwendige oor Het uitwendige oor omvat het uitwendige deel van het oor (oorschelp of pinna) en de gehoorgang (meatus acusticus externus). De oorschelp bestaat uit kraakbeen bedekt met huid dat speciaal is gevormd om geluidsgolven op te vangen en deze door de gehoorgang naar het trommelvlies (membrana tympani) te leiden. Het trommelvlies vormt de afscheiding tussen het uitwendige oor en het middenoor. Middenoor Het middenoor omvat het trommelvlies en een kleine, met lucht gevulde ruimte met daarin een keten van drie kleine beentjes de (gehoorbeentjes) die het trommelvlies met het binnenoor verbinden. De gehoorbeentjes danken hun naam aan de vorm die ze hebben. De hamer (malleus) zit vast aan het trommelvlies. Het middelste beentje, het aambeeld (incus), verbindt de hamer met de stijgbeugel (stapes). Deze is op zijn beurt verbonden met het ovale venster, een dun vlies bij de ingang naar het binnenoor. De trillingen van het trommelvlies worden mechanisch versterkt door de gehoorbeentjes en overgebracht op het ovale venster. In het middenoor bevinden zich ook twee kleine spiertjes. Detensor tympani is bevestigd aan de hamer en speelt een rol bij aanpassing en bescherming van het oor. De stapedius is verbonden met de stijgbeugel en het ovale venster en trekt zich samen als reactie op lawaai. Hierdoor wordt de gehoorbeentjesketen stijver zodat er minder geluid wordt overgebracht. Deze reactie, die akoestische reflex wordt genoemd, zorgt ervoor dat het kwetsbare binnenoor enigszins tegen beschadiging door geluid wordt beschermd. Via de buis van Eustachius staat het middenoor in verbinding met de neus-keelholte en daardoor met de buitenlucht. Dit buisje, dat door slikken wordt geopend, zorgt onder meer voor een gelijke luchtdruk aan weerszijden van het trommelvlies en voorkomt vochtophoping in het middenoor. Als de luchtdruk aan weerszijden van het trommelvlies niet gelijk is, kan het trommelvlies bol of hol gaan staan, wat een onaangenaam gevoel kan geven en het gehoor kan verstoren. Door plotselinge luchtdrukveranderingen, bijvoorbeeld in een vliegtuig, kan er druk op het trommelvlies ontstaan. Dit kan worden opgeheven door te slikken of door opzettelijk de oren te laten ploppen. De verbinding van de neus-keelholte en het middenoor door de buis van Eustachius verklaart hoe het komt dat infecties van de bovenste luchtwegen (zoals een verkoudheid), die ontsteking en verstopping van de buis van Eustachius veroorzaken, tot infecties van het middenoor of drukveranderingen in het middenoor kunnen leiden, met pijn als gevolg. Labyrint Het labyrint is een complexe structuur die uit twee belangrijke onderdelen bestaat: het slakkenhuis (binnenoor of cochlea) en het evenwichtsorgaan (vestibulaire orgaan). Het evenwichtsorgaan bestaat uit de sacculus en de utriculus, die de stand van het lichaam en lineaire bewegingen waarnemen, en de halfcirkelvormige kanalen, die ronddraaiende bewegingen registeren. Het slakkenhuis (binnenoor) dankt zijn naam aan zijn vorm. Het is een hol buisje dat opgerold is als een slakkenhuis en gevuld is met vloeistof. Binnen in het slakkenhuis bevindt zich het orgaan van Corti, dat deels bestaat uit ongeveer 20.000 gespecialiseerde cellen, haarcellen genaamd. Deze cellen hebben kleine haarachtige uitsteeksels (cilia) die tot in de vloeistof reiken. De geluidstrillingen die van de gehoorbeentjes in het middenoor worden overgebracht op het ovale venster in het binnenoor, brengen de vloeistof en de cilia in trilling. Haarcellen in verschillende delen van het slakkenhuis gaan trillen als reactie op verschillende geluidsfrequenties en zetten de trillingen om in zenuwimpulsen. De zenuwimpulsen worden langs vezels van de gehoorzenuw naar de hersenen geleid. Ondanks de beschermende werking van de akoestische reflex kan lawaai de haarcellen beschadigen en vernietigen. Als een haarcel eenmaal vernietigd is, lijkt deze niet te worden vervangen. Langdurige 1250
Hoofdstuk 217 KEEL, NEUS EN OREN 1251 blootstelling aan lawaai leidt tot steeds meer beschadiging en uiteindelijk tot gehoorverlies en soms tot oorsuizen (tinnitus). De halfcirkelvormige kanalen bestaan uit drie met vloeistof gevulde gangen die loodrecht op elkaar staan en twee zakjes, de utriculus en de sacculus. Ronddraaiende bewegingen van het hoofd brengen de vloeistof in de halfcirkelvormige kanalen in beweging. Afhankelijk van de richting van de hoofdbeweging is de vloeistofbeweging in het ene kanaal groter dan in het andere. In de zakjes bevinden zich kleine evenwichtssteentjes waarmee voor-achterwaartse, heen- en weergaande en omhoog en neerwaartse bewegingen worden waargenomen. In de kanalen en in de zakjes bevinden zich haarcellen die op de vloeistofbeweging en de beweging van de evenwichtssteentjes reageren. Deze haarcellen wekken zenuwimpulsen op die de hersenen informeren over de richting waarin het hoofd beweegt, waardoor het evenwicht kan worden gehandhaafd. Als de evenwichtsorganen niet goed functioneren, ontstaan klachten van duizeligheid en soms ook van misselijkheid en braken. Neus en neusbijholten De neus is de doorgang voor lucht van en naar de longen en bevat het reukorgaan. De neus verwarmt, bevochtigt en reinigt de lucht voordat deze de longen bereikt. In de aangezichtsbeenderen rond de neus bevinden zich een aantal holle ruimten, neusbijholten genaamd. Er zijn vier groepen neusbijholten: de sinus maxillaris (in de bovenkaak), de sinus ethmoidalis (in het zeefbeen), de sinus frontalis (in het voorhoofd) en de sinus sphenoidalis (in het wiggebeen). De holten verminderen het gewicht van de aangezichtsbeenderen zonder de sterkte en vorm aan te tasten. De met lucht gevulde ruimten van de neus en neusbijholten vormen ook een klankkast voor de stem. Het steunweefsel van het bovenste gedeelte van de uitwendige neus bestaat uit bot en het onderste gedeelte uit kraakbeen. Binnen in de neus bevindt zich de neusholte, die met slijmvlies is bekleed en door het neustussenschot in tweeën wordt verdeeld. Het neustussenschot bestaat uit zowel botweefsel als kraakbeen en strekt zich uit van de neusgaten tot achter in de keel. De neusschelpen (conchae nasales) vormen een aantal plooien aan de zijwand van de neusholten en zorgen voor een aanzienlijke vergroting van de oppervlakte van het neusslijmvlies. In het neusslijmvlies bevinden zich veel bloedvaatjes en slijmkliertjes die ervoor zorgen dat het slijmvlies permanent vochtig is. Hierdoor wordt de ingeademde lucht snel warmer en vochtiger. Op het slijmvlies bevinden zich verder kleine trilhaartjes (cilia), die vuildeeltjes die uit de ingeademde lucht in het slijm neerslaan naar de keel afvoeren. Hierdoor wordt de lucht schoner voordat deze naar de longen gaat. Niezen als oorschelp Een kijkje binnen in het oor gehoorgang stijgbeugel (stapes) aambeeld (incus) hamer (malleus) halfcirkelvormige kanalen trommelvlies trommelholte ovale venster buis van Eustachius midden- en binnenoor gehoorzenuw slakkenhuis vestibulum reactie op prikkeling draagt ook bij tot reiniging van de neus, net zoals hoesten de longen vrijmaakt. Net als de neusholte zijn de bijholten bekleed met slijmvlies met slijmproducerende cellen voorzien van trilhaartjes. Het slijm wordt met vuildeeltjes en door de trilhaartjes via kleine openingen (ostia) in wand van de bijholten naar de neusholte vervoerd. Deze openingen zijn zo klein dat ze gemakkelijk verstopt raken bij aandoeningen als verkoudheid of allergie waarbij het slijmvlies opzwelt. De neusbijholten kunnen ontstoken raken (sinusitis) als de normale afvoer uit deze holten wordt belemmerd. Een van de belangrijkste functies van de neus is zijn rol bij de reukzin. De reukcellen bevinden zich in het bovenste gedeelte van de neusholte. Deze cellen zijn speciale zenuwcellen met trilhaartjes. De trilhaartjes van elke cel zijn gevoelig voor verschillende chemische stoffen en wekken bij stimulatie een zenuwimpuls op die naar de zenuwcellen van de bulbus olfactorius wordt gestuurd. Deze bevindt zich in de schedel, net boven de neus. De reukzenuw (nervus olfactorius)
1252 Sectie 19 KEEL, NEUS EN OREN Een kijkje binnen in de keel en neus neusschelpen neusholte voorhoofdsholte neusen keelholte keelamandel strotklepje orofarynx hypofarynx geleidt de zenuwimpuls van de bulbus olfactorius rechtstreeks naar de hersenen, waar deze als een geur wordt waargenomen. De reukzin, waarvan de werking nog niet volledig is verklaard, is veel beter ontwikkeld dan de smaakzin. De mens kan veel meer afzonderlijke geuren dan smaken waarnemen. Bij de subjectieve smaakzin tijdens het eten speelt zowel de smaak als de reuk een rol, evenals textuur en temperatuur. Daardoor lijkt voedsel minder smaak te hebben bij verminderde reukzin, bijvoorbeeld door verkoudheid. Bij normaal ademhalen stroomt er niet zoveel lucht langs de reukreceptoren doordat deze zich in het bovenste gedeelte van de neus bevinden. Bij snuiven daarentegen stroomt er meer lucht langs de receptorcellen, waardoor geuren beter worden waargenomen. Keel De keel (farynx) bevindt zich achter de mond, onder de neusholte en boven de slokdarm (oesophagus) en luchtpijp (trachea). De keel bestaat uit een bovenste zie kader op pagina 600 bulbus olfactorius reukzenuw wiggebeensholte neusamandel strottenhoofd luchtpijp slokdarm gedeelte (naso- of epifarynx), een middengedeelte (oro- of mesofarynx) en een onderste gedeelte (hypofarynx). De keel is een gespierde doorgang waardoor voedsel naar de slokdarm en lucht naar de longen worden gevoerd. De mond en keel zijn bekleed met nietverhoornend slijmvlies met kleine slijmkliertjes. De keelamandelen (tonsillen) bevinden zich aan beide zijden achter in de mond en de neusamandel (adenoïd) bevindt zich aan de achterkant van de neusholte. De amandelen bestaan uit lymfatisch weefsel en spelen een rol bij de bestrijding van infecties. Ze zijn het grootst in de kinderjaren en worden daarna geleidelijk kleiner. De huig (uvula) is een aanhangsel van het weke gehemelte dat achter in de keel tussen de amandelen zichtbaar is. Het weke gehemelte helpt te voorkomen dat er tijdens het slikken voedsel of vloeistof in de neusholte komt. Bovenaan de luchtpijp bevindt zich het strottenhoofd (larynx) met daarin de twee stembanden. Deze zijn verantwoordelijk voor het voortbrengen van stemgeluid. In ontspannen toestand vormen de stembanden een V-vormige opening waardoor ongehinderd lucht kan passeren. In aangespannen toestand liggen zij tegen elkaar aan waardoor zij gaan trillen en geluid voortbrengen als er lucht vanuit de longen doorheen stroomt. Dit geluid wordt door tong, neus en mond zodanig gewijzigd dat spraakklanken worden gevormd. Het strotklepje (epiglottis), een stijf kraakbeenplaatje, bevindt zich boven en voor het strottenhoofd. Bij het slikken bedekt het strotklepje de ingang van het strottenhoofd om te voorkomen dat voedsel en vloeistoffen in de luchtpijp komen. Op die manier beschermt het strotklepje de longen. De gevolgen van ouder worden Het functioneren van oren, neus en keel wordt door veroudering beïnvloed. Er zijn veel factoren die hierbij een rol spelen: slijtage, lawaai en de cumulatieve uitwerking van infecties, alsmede het effect van stoffen als alcohol en tabak. Een geleidelijk toenemend gehoorverlies (presbyacusis), vooral wat betreft de hogere tonen waardoor spraak minder goed wordt verstaan, komt zeer veel voor. Ook komen oorsuizen en duizeligheid bij ouderen vaak voor. De reukzin kan met de jaren eveneens achteruit gaan, waardoor de smaak vervlakt. Ook de stem verandert door het ouder worden. Het weefsel van de stembanden wordt wat stugger, waardoor de hoogte en kwaliteit van de stem worden aangetast met lichte heesheid tot gevolg. Als er veranderingen in de weefsels van de keel ontstaan, kan er tijdens het slikken voedsel en vloeistof in de luchtpijp komen (aspiratie). Ernstige of aanhoudende aspiratie kan longontsteking veroorzaken.
HOOFDSTUK 218 Gehoorverlies en doofheid Gehoorverlies of slechthorendheid is een verslechtering van het horen. Onder doofheid wordt (vrijwel) totaal gehoorverlies verstaan. In Nederland is meer dan 5% van de mensen slechthorend of doof. Ook bij kinderen kan gehoorverlies ontstaan, wat ten koste kan gaan van hun spraaktaalontwikkeling en sociale ontwikkeling. Elk jaar treedt bij 1 op de 5000 mensen plotselinge doofheid op, d.w.z. een ernstig gehoorverlies, meestal aan één oor, dat zich binnen enkele uren ontwikkelt. Oorzaken Gehoorverlies heeft veel mogelijke oorzaken. Zo kan de oorzaak een mechanisch probleem zijn in de uitwendige gehoorgang of het middenoor waarbij de geluidsgeleiding wordt belemmerd (geleidingsslechthorendheid). Een afsluiting van de uitwendige gehoorgang kan ontstaan door ophoping van oorsmeer, een ontsteking of een tumor. De meest voorkomende oorzaak van geleidingsslechthorendheid in het middenoor, vooral bij kinderen, is ophoping van vocht. Dit kan zich in het middenoor ophopen als gevolg van een oorinfectie of andere aandoeningen als allergieën of tumoren waarbij de buis van Eustachius, die vocht uit het middenoor afvoert, verstopt raakt. Gehoorverlies kan ook worden veroorzaakt door beschadiging van zintuigweefsel (haarcellen) van het binnenoor, de gehoorzenuw of gehoorzenuwbanen in de hersenen (perceptieslechthorendheid). Deze kunnen worden aangetast door veroudering, lawaai, erfelijke stoornissen, geneesmiddelen, infecties, schedelfracturen en tumoren. Gehoorverlies is vaak een combinatie van geleidings- en perceptieslechthorendheid. Leeftijd: leeftijdsgerelateerd gehoorverlies wordt presbyacusis genoemd. Bij vrijwel alle mensen neemt het aantal haarcellen en de bijbehorende zenuwvezels met de leeftijd af. Ook worden de structuren van het oor minder elastisch. Bij veel mensen worden deze door veroudering veroorzaakte veranderingen nog eens verergerd door jarenlange blootstelling aan lawaai. Leeftijdsgerelateerd gehoorverlies begint al vanaf 20-jarige leeftijd. De achteruitgang verloopt echter zeer langzaam en de meeste mensen merken er tot ver na hun 50e niets van. Bij leeftijdsgerelateerd gehoorverlies gaan eerst de hoogste tonen (frequenties) verloren en pas later de lage tonen. Geen hoge tonen meer kunnen horen betekent vaak dat spraak moeilijker verstaanbaar wordt. Hoewel het geluidsvolume normaal overkomt, wordt het moeilijker bepaalde medeklinkers als de C, D, K, P, S en de T te onderscheiden. Vandaar dat veel mensen met gehoorverlies vinden dat de spreker binnensmonds praat. Sommige mensen klagen er dan ook meer over dat anderen niet duidelijk spreken dan dat ze zelf niet goed kunnen horen. Vooral vrouwen en kinderen, die vaak een hogere stem hebben dan mannen, zijn moeilijk te verstaan. Veel mensen merken ook op dat de levendigheid van bepaalde muziekklanken, zoals die van de viool en fluit, verandert. Otosclerose: otosclerose is een erfelijke aandoening waarbij het bot dat het middenoor en het binnenoor omgeeft, groeit. Hierdoor kan de stijgbeugel (het gehoorbeentje dat met het binnenoor is verbonden) niet meer vrij bewegen, zodat geluiden niet goed worden overgebracht. Soms wordt daarbij ook de wand aangetast. Otosclerose komt vaak binnen bepaalde families voor en kan ontstaan bij iemand die als kind de mazelen heeft gehad. Het gehoorverlies wordt pas duidelijk tegen het einde van de puberteit of het begin van de volwassenheid. Bij ongeveer 10% van de volwassenen bestaat enige mate van otosclerose, maar slechts bij ongeveer 1% leidt dit tot gehoorverlies. Lawaai: er zijn twee vormen van gehoorbeschadiging door hard geluid. Het ene is het explosietrauma, het andere wordt veroorzaakt door chronische blootstelling (bijvoorbeeld tijdens het werk) aan lawaai boven 85 db. Lawaai vernietigt de haarcellen in het binnenoor. Hoewel er wat betreft gevoeligheid voor lawaai grote verschillen bestaan tussen mensen, treedt bij iedereen enig gehoorverlies op als het lawaai maar hard genoeg is en lang genoeg aanhoudt. Zowel geluidssterkte als duur van de blootstelling is van belang. Hoe harder het lawaai, des te sneller er gehoorverlies optreedt. Eén keer kort worden blootgesteld aan zeer hard lawaai kan al gehoorverlies veroorzaken. Deze vorm van gehoorverlies is soms tijdelijk en duurt meestal enkele uren tot ongeveer een dag. Dit wordt een tijdelijke drempelverschuiving genoemd. Het gehoorverlies kan daarentegen ook blijvend zijn, als het geluid zeer luid is en als iemand er vaak aan wordt blootgesteld. Gehoorverlies door lawaai gaat vaak samen met oorsuizen (tinnitus) en moeite hebben om spraak te verstaan. Tot vaak genoemde bronnen van mogelijk schadelijk lawaai behoren onder meer harde elektrisch versterkte muziek, elektrisch gereedschap, zware machines en voertuigen. Veel mensen worden op hun werk aan schadelijke geluidsniveaus blootgesteld en ge- zie pagina 1600 zie pagina 1261 1253
1254 Sectie 19 KEEL, NEUS EN OREN Oorzaken slechthorendheid geleidingsslechthorendheid afsluiting van de gehoorgang door oorsmeer, ontsteking chronische middenoorinfectie met trommelvliesperforatie en loopoor (chronische otitis media) chronische middenoorontsteking met cholesteatoomvorming chronische vochtophoping in het middenoor (otitis media met effusie OME) door gestoorde functie van de buis van Eustachius otosclerose (fixatie van de stijgbeugel door botwoekering waardoor ook het binnenoor kan worden aangetast) resttoestand na vroege middenoorontsteking (trommelvliesperforatie, gefixeerde gehoorbeentjes, onderdruk in het middenoor) perceptieslechthorendheid ouder worden (presbyacusis) erfelijk langzaam progressief gehoorverlies lawaaibeschadiging bepaalde geneesmiddelen infecties (volwassenen: virusinfectie van het binnenoor (syfilis labyrinthitis), kinderen: bof, hersenvliesontsteking, aangeboren toxoplasmose, rode hond, cytomegalovirus) aangeboren afwijkende aanleg van het binnenoor schedeltrauma (o.a. schedelbasisfractuur) tumor van de evenwichtszenuw (brughoektumor) ruptuur van vliezige structuren van het binnenoor door plotselinge drukveranderingen (vliegen, duiken, schedeltrauma) ziekte van Ménière hoorverlies is voor veel mensen dan ook een groot beroepsrisico. Ook explosies en geweerschoten beschadigen het gehoor. Oorinfecties: bij jonge kinderen is vaak sprake van enige mate van geleidingsslechthorendheid na een oorinfectie (otitis media), doordat infectie tot ophoping van vocht (effusie) in het middenoor kan leiden. De meeste kinderen kunnen 3 tot 4 weken nadat de infectie is genezen weer normaal horen, maar bij enkelen houdt het gehoorverlies aan. Chronische, langdurige infecties van het middenoor leiden vaak tot zowel geleidings- als perceptieslechthorendheid. Kinderen die vaak een oorinfectie hebben, hebben een groter risico van gehoorverlies. Auto-immuunziekten: auto-immuunziekten veroorzaken soms gehoorverlies. Het gehoorverlies kan optreden bij patiënten met reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes, de ziekte van Paget en polyarteriitis nodosa (PAN). Er treedt in beide oren een fluctuerend gehoorverlies op, dat kan verergeren. Het wordt veroorzaakt door een aanval van het immuunsysteem tegen de cellen van het slakkenhuis. Geneesmiddelen veroorzaken soms gehoorverlies. Het vaakst zijn intraveneuze antibiotica (aminoglycosiden) de boosdoener, vooral wanneer ze in hoge doses worden toegediend. Sommige mensen hebben een zeldzame erfelijke aandoening die hen uiterst vatbaar maakt voor gehoorverlies door het gebruik van aminoglycosiden. Andere geneesmiddelen die gehoorverlies kunnen veroorzaken, zijn onder meer vancomycine, kinine en de bij de behandeling van kanker gebruikte chemotherapeutica cisplatine en stikstofmosterd. Acetylsalicylzuur (aspirine) in hoge doses kan ook gehoorverlies veroorzaken, maar het normale gehoor kan terugkomen wanneer gebruik van het middel wordt gestaakt. Diagnose Alle gevallen van gehoorverlies dienen door een KNO-arts te worden onderzocht. Dit is een arts die zich in de behandeling van keel, neus en oren heeft gespecialiseerd. Een audioloog is een deskundige die het gehoor onderzoekt en metingen uitvoert om de mate van gehoorverlies te bepalen en na te gaan welk specifiek frequentiebereik is aangetast. Als er van gehoorverlies sprake is, kan met andere onderzoeken worden bepaald in hoeverre het gehoorverlies invloed heeft op het vermogen om spraak te verstaan en of er sprake is van perceptieslechthorendheid, geleidingsslechthorendheid of een combinatie van beide. Aan de hand van sommige gehooronderzoeken kunnen ook mogelijke oorzaken van gehoorverlies worden achterhaald. Bij veel gehooronderzoeken is de actieve inbreng van de onderzochte persoon noodzakelijk. Audiometrie is de eerste stap bij een gehooronderzoek. Bij dit onderzoek draagt de onderzochte persoon een hoofdtelefoon en krijgt in het ene of het andere oor tonen van verschillende frequentie (hoogte) en sterkte te horen. Wanneer de onderzochte persoon een toon hoort, geeft hij/zij dat aan, meestal door de hand op te steken aan de zijde waar de toon werd gehoord. Het onderzoek stelt voor elk oor het zachtste nog hoorbare geluid op elke toonhoogte vast. De uitslagen worden afgezet tegen wat als normaal gehoor wordt beschouwd. Bij het onderzoek krijgt het oor dat niet wordt getest een andere toon dan de testtoon aangeboden (meestal ruis), omdat luide tonen ook door het niet-geteste oor kunnen worden gehoord. Bij spraakaudiometrie wordt gemeten hoe luid woorden moeten worden uitgesproken om te worden verstaan. Reeksen woorden worden op verschillende geluidssterkten aangeboden en het percentage woorden dat correct wordt nagezegd, wordt geregistreerd.
Hoofdstuk 218 GEHOORVERLIES EN DOOFHEID 1255 Bij tympanometrie wordt een toon aan het oor gegeven en gemeten in welke mate deze door het trommelvlies en het middenoor wordt teruggekaatst. De mate van terugkaatsing wordt beïnvloed door de toestand van het trommelvlies en het middenoor. Het is een ideale methode om vast te stellen of er zich vocht (otitis met effusie) of lucht achter het trommelvlies bevindt. Bij dit onderzoek, dat vaak bij kinderen wordt uitgevoerd, hoeft de geteste persoon geen actieve rol te spelen. Een toestel met een microfoon en een geluidsbron wordt in de gehoorgang geplaatst waardoor deze wordt afgesloten. Het trommelvlies weerkaatst de geluidsgolven terwijl door het toestel de druk in de gehoorgang wordt gevarieerd. Afwijkende uitslagen wijzen op geleidingsslechthorendheid. De proef van Rinne is een stemvorkonderzoek waarbij geleidings- en perceptieslechthorendheid van elkaar worden onderscheiden. Bij dit onderzoek wordt vergeleken hoe goed iemand geluid waarneemt via luchtgeleiding en via beengeleiding. Voor onderzoek van het gehoor via luchtgeleiding wordt de stemvork dicht bij het oor gehouden. Voor onderzoek van het gehoor via beengeleiding, wordt de voet van een trillende stemvork tegen het hoofd geplaatst zodat het geluid niet door het middenoor, maar rechtstreeks naar het binnenoor gaat. Als het gehoor via luchtgeleiding is verminderd, maar het gehoor via beengeleiding is normaal, is er sprake van geleidingsslechthorendheid. Als het gehoor via zowel lucht- als beengeleiding is verminderd, is er sprake van perceptieslechthorendheid of van een mengvorm. Bij mensen met perceptieslechthorendheid is mogelijk nader onderzoek vereist naar andere aandoeningen, zoals de ziekte van Ménière of een tumor. Hersenstamaudiometrie is een onderzoek waarbij zenuwimpulsen in de hersenstam worden gemeten die door geluidssignalen zijn opgewekt. Aan de hand van de meetgegevens kan nadere informatie worden verkregen over de aard en oorzaak van perceptieslechthorendheid. De uitslagen zijn afwijkend bij mensen met bepaalde vormen van perceptieslechthorendheid en bij veel typen hersentumoren. Hersenstamaudiometrie wordt ook toegepast om na te gaan of zuigelingen en jonge kinderen een normaal gehoor bezitten. Bij elektrocochleografie wordt de activiteit van het slakkenhuis en de gehoorzenuw gemeten door middel van een elektrode die op of door het trommelvlies wordt aangebracht. Dit onderzoek en hersenstamaudiometrie kunnen worden toegepast om het gehoor bij mensen te meten die uit zichzelf niet kunnen of zullen reageren op geluid. Deze onderzoeken worden bijvoorbeeld gebruikt om erachter te komen of zuigelingen en zeer jonge kinderen een ernstig gehoorverlies hebben en of iemand zijn gehoorverlies simuleert of overdrijft (psychogene slechthorendheid). Geluidssterkte meten Geluidssterkte wordt gemeten in decibel, op een logaritmische schaal. Dit betekent dat een geluidstoename van 10 decibel voor een 10-voudig verschil in geluidsintensiteit staat, en voor een verdubbeling van het waargenomen geluid. Een geluidstoename van 20 decibel zorgt voor een 100-voudig verschil in geluidsintensiteit met 0 decibel en het waargenomen geluid is vier keer zo luid; een geluidstoename van 30 decibel staat voor een 1000-voudig verschil in geluidsintensiteit met 0 decibel en het waargenomen geluid is acht keer zo luid. decibel voorbeeld 0 zwakste door het menselijke oor waarneembare geluid 30 fluisteren, stille bibliotheek 60 normaal gesprek, naaimachine 90 industrie, grasmaaier, (elektrisch) gereedschap, vrachtwagenverkeer (maximale blootstelling per dag zonder bescherming is 8 uur*) 100 kettingzaag, pneumatische drilboor, jetski (maximale blootstelling per dag zonder bescherming is 2 uur) 115 zandstralen, popconcert, claxon (maximale blootstelling per dag zonder bescherming is 15 minuten) 140 geweerschot, straalmotor (lawaai veroorzaakt pijn en zelfs kortdurende blootstelling beschadigt de oren als deze niet worden beschermd, maar zelfs mét gehoorbescherming kan er letsel optreden) 180 raketlanceerplatform * Wettelijke norm, maar bescherming wordt aanbevolen voor geluidsniveaus van boven 85 decibel. Bij het onderzoek van zogenoemde otoakoestische emissies wordt gebruikgemaakt van zwakke geluiden om het binnenoor (slakkenhuis) te stimuleren. Daardoor wekt het oor zelf een zeer zwak geluid op dat overeenkomt met de prikkel. Deze cochleaire emissies worden met geavanceerde elektronische apparatuur geregistreerd. Dit onderzoek wordt standaard toegepast op veel kraamafdelingen om pasgeborenen op aangeboren gehoorverlies te onderzoeken. Het wordt ook bij volwassenen toegepast om de oorzaak van gehoorverlies vast te stellen. Bij sommige mensen moet, afhankelijk van de symptomen en van de uitslag van het gehooronderzoek, com-
1256 Sectie 19 KEEL, NEUS EN OREN Hoortoestellen: versterking van het geluid Achter-het-oor-hoortoestellen zijn de meest krachtige, maar uit cosmetisch oogpunt de minst aantrekkelijke toestellen. In-het-oor-hoortoestellen bezitten minder mogelijkheden, maar zijn esthetisch fraaier. Een in-de-gehoorgang-toestel wordt in sommige gevallen voorgeschreven bij licht tot matig gehoorverlies. Dit toestel is relatief onopvallend, maar is niet eenvoudig te gebruiken tijdens een telefoongesprek. Een CIC-toestel ( completely-in-the-canal ) is een hoortoestel dat zich volledig in de gehoorgang bevindt. Het wordt gebruikt bij licht tot matig gehoorverlies. Het wordt verwijderd door aan een dun koordje te trekken. Het is echter het duurste en moeilijkst af te stellen hoortoestel. oorhaak achter-het-oor-toestel oorstuk in-het-oor-toestel batterijcompartiment volumecontrole gehoorgang trekkoordje in-de-gehoorgang-toestel volumecontrole batterijcompartiment batterijcompartiment volumecontrole trommelvlies completely-in-the-canal -toestel putertomografie (CT-scan) of kernspinresonantie (MRI-scan) worden toegepast om na te gaan of er sprake is van een tumor van de gehoorzenuw of van de hersenen. Preventie en behandeling Leeftijdsgerelateerd gehoorverlies en de meeste andere oorzaken van gehoorverlies zijn niet te voorkomen. Er kunnen echter de nodige maatregelen worden genomen om gehoorverlies door lawaai te helpen voorkomen, zoals het zich zo min mogelijk blootstellen aan lawaai en waar mogelijk het geluidsniveau verlagen. Het volume van een hoofdtelefoon dient altijd zie kader op pagina 1601 binnen de perken te blijven. Hoe harder het lawaai, des te minder tijd erbij mag worden doorgebracht. Het is van essentieel belang dat bij beroepsmatige blootstelling aan lawaai of bij blootstelling aan het lawaai van vuurwapens gehoorbescherming wordt gedragen, zoals kunststof of schuimrubber dopjes in de gehoorgang of met glycerine gevulde oorkappen. In andere lawaaiige omgevingen kunnen ook kunststof dopjes worden gebruikt. De behandeling van gehoorverlies is afhankelijk van de oorzaak. Wanneer vocht in het middenoor de oorzaak is, moet er bij kinderen en volwassenen mogelijk een buisje in het trommelvlies worden aangebracht (tympanotomie ). Het buisje voorkomt vochtophoping. Bij sommige kinderen moet ook de neusamandel worden weggenomen (adenoïdectomie) waardoor de