Bachelorproef Studiegebied Handelswetenschappen en bedrijfskunde Bachelor Office management Afstudeerrichting Medical management assistant Academiejaar 2013-2014 Studente Vicky Asselman De medical management assistant op de dienst neonatologie in az groeninge: vergelijkende studie en analyse Interne begeleider Nico Van den Abeele
Bachelorproef Studiegebied Handelswetenschappen en bedrijfskunde Bachelor Office management Afstudeerrichting Medical management assistant Academiejaar 2013-2014 Studente Vicky Asselman De medical management assistant op de dienst neonatologie in az groeninge: vergelijkende studie en analyse Interne begeleider Nico Van den Abeele
Woord vooraf In mijn woord vooraf maak ik van de gelegenheid gebruik om enkele personen te bedanken. Vooreerst mijn oprechte dank aan mijn interne begeleider, de heer Nico Van den Abeele, voor zijn advies en taaltips. Ook de coördinator van de bachelorproef, mevrouw Lieselot Longueville verdient een woord van dank voor de begeleiding tijdens de opdracht. Daarnaast wil ik ook alle lectoren en begeleiders van Howest @home bedanken voor de afgelopen vier jaar. Vervolgens wil ik dokter Ethel Balemans, dokter neonatoloog, mevrouw Veerle Herpelinck, hoofdverpleegkundige en mevrouw Sophie Buysschaert, verpleegkundige van de neonatale afdeling van az groeninge bedanken. Ondanks hun drukke professionele bezigheden vonden ze de tijd om al mijn vragen te beantwoorden. Mevrouw Carine De Waele, medisch secretaresse van het secretariaat kindergeneeskunde, mevrouw Martine Mooren, zorgmanager moeder en kind en de heer Dave Allaert, procesbegeleider kwaliteitszorg van az groeninge wil ik bedanken voor het deskundig advies. Ook mevrouw Melanie Vervaecke, deskundige medische administratie, van het AZ Sint-Jan in Brugge bedank ik voor het gesprek en de rondleiding. Tenslotte verdienen de 39 Vlaamse neonatale afdelingen die reageerden op mijn enquête een vermelding. Zonder hun reactie kon ik mijn onderzoek nooit uitwerken. En als laatste wil ik mijn familie met voorop mijn man, Bram Baptiste en mijn drie kinderen Maxime, Margaux en Alexia bedanken voor de voorbije vier jaar. Op momenten dat ik de moed dreigde te verliezen, steunden en motiveerden ze mij om door te zetten en mijn bachelorproef tot een goed einde te brengen. Vicky Asselman Aalbeke, juni 2014
Inhoudsopgave Woord vooraf... 2 Inhoudsopgave... 3 met afbeeldingen... 5 Lijst met tabellen... 5 Lijst met afkortingen... 6 Verklarende woordenlijst... 7 Inleiding... 10 Hoofdstuk 1 Neonatologie... 11 1.1 Definitie... 11 1.2 Geschiedenis... 11 1.3 Soorten neonatale zorgeenheden... 13 1.3.1 Regionale neonatale intensieve zorgeenheid... 13 1.3.2 Lokale neonatale niet-intensieve zorgeenheid... 15 1.3.3 Neonatale zorgen op de materniteit... 17 1.4 Opnameredenen... 18 1.4.1 Vroeggeboorte... 18 1.4.2 Dysmaturiteit... 20 1.4.3 Respiratoire dysfunctie... 21 Hyaliene membranenziekte... 21 Transiënte tachypneu... 22 1.4.4 Keizersnede... 22 1.4.5 Stoornissen in het hart- en bloedvatenstelsel... 23 Stoornissen bij de moeder... 23 Stoornissen bij de neonaat... 24 1.4.6 Infectieus risico of bewezen infectie... 26 1.4.7 Gastro-intestinale dysfynctie... 27 1.4.8 Neonatale icterus... 27 1.4.9 Metabole aandoeningen... 28 Hypoglykemie... 28 Hypocalciëmie... 29 1.4.10 Neurologische stoornissen... 29 Perinatale asfyxie... 29 Hersenbloeding en periventriculaire leukomalacie... 30 1.4.11 Aangeboren majeure misvormingen... 31 1.4.12 Neonataal abstinentiesyndroom... 32 1.4.13 Meerlingzwangerschappen... 33 1.5 Verblijfsduur op de neonatale afdeling... 33 1.6 Gevolgen... 34 1.6.1 Voor het kind... 34 1.6.2 Voor de ouders... 35 1.6.3 Voor de samenleving... 35 Hoofdstuk 2 Vergelijkende studie van de MMA op de dienst neonatologie in Vlaanderen... 37 2.1 Beschrijving... 37 3
2.2 Doel... 37 2.3 Onderzoeksmethode... 37 2.4 Vergelijkende studie... 37 2.4.1 De neonatale afdelingen zonder MMA... 38 2.4.2 De neonatale afdelingen met MMA... 38 ZNA Middelheim in Antwerpen... 38 UZ in Gent... 39 AZ Sint-Jan in Brugge... 39 2.5 Besluit van de vergelijkende studie... 40 Hoofdstuk 3 Analyse van de neonatale afdeling in az groeninge... 41 3.1 Beschrijving... 41 3.2 Doel... 41 3.3 Onderzoeksmethode... 41 3.4 Analyse... 42 Afdeling... 42 Dokter neonatoloog... 43 Hoofdverpleegkundige... 44 Verpleegkundigen... 45 Secretariaat kindergeneeskunde... 45 Problemen... 46 3.5 MMA als oplossing... 47 3.6 Voordelen van de MMA... 48 3.7 Nadelen van de MMA... 49 3.8 Besluit van de analyse... 49 Conclusie... 50 Referentielijst... 51 Referentielijst Persoonlijke communicatie... 56 Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 Bijage 5 Intra-uteriene groeicurve... 57 Engagementsverklaring VVOC... 58 Blanco enquêteformulier... 59 Ziekenhuislijst... 62 Schematische voorstelling van de N*-afdeling in az groeninge... 63 4
Lijst met afbeeldingen Afbeelding 1 Overzicht van verschillende longaandoeningen op de neonatale zorgen in 2012 in Vlaanderen... 21 Afbeeldingen 2a en 2b : De foetale circulatie... 24 Afbeelding 3 Overzicht van de ernstige infecties bij neonaten in Vlaanderen in 2012... 26 Afbeelding 4: Vergelijking van het geboortegewicht bij eenlingen en meerlingen... 33 Lijst met tabellen Tabel 1: Evolutie van het percentage neonatale opnames in functie van geboortegewicht en zwangerschapsduur... 20 Tabel 2: Evolutie van de keizersnede bij alle verlossingen in percentage... 23 Tabel 3 Richtlijnen voor het beleid bij neonaten van een druggebruikster... 32 Tabel 4: Evolutie van de gemiddelde verblijfsduur in dagen... 34 5
Lijst met afkortingen AZ BPD CMV COS CPAP CRL EFCNI ELBW FTE GBS HELLP IRDS IUGR KWS LBW MMA MRI NAS NEC NIDCAP NIPT OGTT PDG PML POPS PROM SGA SPE TTN UZ VLBW VSD VVOC WHO ZNA Academisch Ziekenhuis bronchopulmonale dysplasie cytomegalovirus Centrum voor Ontwikkelingsstoornissen Continuous Positive Airway Pressure crown rump lenght European Foundation for the Care of Newborn Infants extremely low birth weight fulltime-equivalent Groep B hemolytische streptokokken Hemolysis Elevated Liver enzymes and Low Platelets infant respiratory distress syndrome intra-uteriene groei restrictie klinisch werkstation low birth weight medical management assistant magnetic resonance imaging neonataal abstinentiesyndroom necrotiserende enterocolitis Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program niet-invasieve prenatale test orale glucosetolerantietest Preimplantation genetic diagnosis post-menstruele leeftijd Project on Preterm and Small for Gestational Age Infants Prelabour rupture of membranes Small for gestational age Studiecentrum voor perinatale epidemiologie Transiënte tachypneu van de neonaat Universitair Ziekenhuis very low birth weight ventrikel septum defect Vlaamse Vereniging voor Ouders van Couveusekinderen Wereldgezondheidsorganisatie Ziekenhuis Netwerk Antwerpen 6
Verklarende woordenlijst amenorroe arterieel asfyxie atresie atrioventiculair cardiorespiratoir cardiotocografie cerebraal cervicaal chorioamnionitis coarctatie van de aorta conductie congenitaal conisatie convectie convulsie corticosteroïde cyanose diabetes mellitus diastole ductus van Botalli duodenum dysmatuur dystocie dystonie echografie electieve sectio endotracheaal enterocolitis epidemiologie epigastrium evaporatie foetaal foramen ovale gastro-intestinaal gastro-oesofagaal hyperbilirubinemie wegblijven van de menstruatie met betrekking tot de slagaders verstikkingsgevaar ontbreken van een normale opening met betrekking tot de hartboezem en hartkamer met betrekking tot het hart en de longen gelijktijdige registratie van maternale uterusactiviteit en de foetale hartfrequentie met betrekking tot de hersenen tot de hals of nek behorend ontsteking van de placentavliezen vernauwing van de aorta warmtetransport tussen twee voorwerpen aangeboren kegelvormige excisie van het onderste deel van de baarmoederhals overbrenging van warmte door een bewegende middenstof, door lucht- of waterstroming stuip bijnierschorshormonen blauwe verkleuring van huid en slijmvliezen suikerziekte ontspanning van het hart na iedere samentrekking verbinding tussen de aorta en longslagader waardoorheen bij het embryo bloed stroomt, sluit na de geboorte twaalfvingerige darm pasgeborene waarvan het geboortegewicht lager is dan op grond van de zwangerschapsduur mag worden verwacht moeilijke bevalling motorische stoornis gekenmerkt door onwillekeurige spiersamentrekkingen onderzoek van weefselveranderingen in het lichaam en van de inhoud van de lichaamsholten. geplande keizersnede in de luchtpijp ontsteking van het slijmvlies van de dunne en dikke darm leer van de frequentie van het optreden van ziekten en van factoren die de frequentie bepalen bovenbuik verdamping met betrekking tot de foetus opening in het boezemtussenschot van het foetale hart met betrekking tot de maag en darmen met betrekking tot de maag en slokdarm verhoogd gehalte aan bilirubine in het bloed 7
hypertensie hypoglykemie hypospadie hypothermie iatrogeen incidentie incubator intra-uterien intracranieel kangoeroemethode katheter klinisch leukomalacie macrosomie maternaal myoma uteri necrotiseren nefrologie neurologisch oftalmologie parese perifeer perinataal periventriculaire peroraal placenta praevia pneumologie polycythaemia polyhydramnion postterm pre-eclampsie prematuur prenataal preterm radiatie rectovaginaal reflux regurgitatie repeat-sectio resorptie serotiniteit spina bifida surfactant verhoogde bloeddruk te laag suikergehalte van het bloed aangeboren abnormale uitmonding van de urinebuis aan de onderkant van de penis abnormale daling van de lichaamstemperatuur, gecontroleerde kunstmatige afkoeling van het lichaam door medisch ingrijpen veroorzaakt frequentie waarmee iets zich voordoet couveuse in de baarmoeder in de hersenen Het dragen van een couveusekind op de blote borst van de ouder, ter bevordering van de ouder-kindrelatie. sonde wat betrekking heeft op ziekten of patiënten die in een ziekenhuis zijn opgenomen en daar worden onderzocht en behandeld verweking van de witte hersensubstantie reuzengroei moederlijk goedaardig gezwel in de baarmoederwand afsterven de wetenschap betrekkende nieren en nierziekten met betrekking tot het zenuwstelsel oogheelkunde onvolledige verlamming aan de omtrek, aan de buitenzijde rond de geboorte rond de hersenkamers via de mond voorliggende placenta door te lage vasthechting de kennis en studie van de ziekten van de ademhalingsorganen vermeerdering van de rode bloedcellen in het bloed meer dan twee liter vruchtwater overdragen periode voorafgaand aan de eclamptische aanval voor de rijpheid, kind dat geboren is na een zwangerschap van minder dan 37 complete weken voorafgaande aan de geboorte te vroeg straling met betrekking tot de endeldarm en vagina terugvloeiing terugstroming herhalingskeizersnede opslorping te lang durende zwangerschap aangeboren aandoening die het gevolg is van een ontwikkelingsstoornis van het ruggenmerg en de wervelkolom een stof afgescheiden door de wand van de longblaasjes, die 8
tachypneu teratogeen tetralogie van Fallot thorax tremor trisomie trisomie 18 trisomie 21 uterien uterus bicornis veneus ventrikel bijdraagt tot de elasticiteit van het longweefsel versnelde ademhaling misvormingen veroorzakend in de prenatale ontwikkeling aangeboren hartafwijking borstkas trilling Edwardssyndroom, chromosoomafwijking Patausyndroom, chromosoomafwijking Downsyndroom, chromosoomafwijking met betrekking tot de baarmoeder tweehoornige baarmoeder aderlijk kamer 9
Inleiding Ik ben enorm geboeid door kindergeneeskunde en gynaecologie. Gedurende de opleiding kwamen de onderwerpen echter weinig aan bod. Tijdens mijn stage op het secretariaat kindergeneeskunde contacteerde de medical management assistant (MMA) van de afdeling neonatologie in AZ Sint-Jan in Brugge mij. Uit dit contact groeide het idee om informatie te verzamelen over neonatologie en te onderzoeken of een MMA op de dienst neonatologie in az groeninge wenselijk en haalbaar is. Het eerste hoofdstuk bevat het theoretisch deel van mijn bachelorproef. Ik licht de geschiedenis van de neonatologie toe en bespreek de verschillende soorten neonatale afdelingen. Daarna geef ik een overzicht van de verschillende opnameredenen. Verder bespreek ik de opnameduur en de gevolgen van een neonatale opname. Voor de cijfergegevens baseerde ik mij op het jaarverslag van de perinatale activiteiten in Vlaanderen in 2012 opgemaakt door het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie. Het tweede hoofdstuk bevat het eerste praktische deel van de bachelorproef. In dit onderdeel situeert zich mijn vergelijkende studie van de neonatale afdelingen in Vlaanderen. Ik onderzoek waar er een MMA werkt en wat haar taken zijn. In het derde hoofdstuk volgt het tweede praktische deel van de bachelorproef. Momenteel werkt er geen MMA op de neonatale afdeling in az groeninge. Ik analyseer de afdeling en evalueer of een MMA een meerwaarde kan bieden. Ten slotte bespreek ik de voor- en nadelen van de MMA op de dienst. De informatie voor mijn vergelijkende studie en analyse heb ik verkregen via enquêtes en mijn contactpersonen binnen az groeninge en AZ Sint-Jan in Brugge. Voor mijn theoretisch deel maakte ik vooral gebruik van boeken, syllabi en artikels van het internet. Als laatste nog een verduidelijking: in mijn bachelorproef benoem ik de dokter als een hij, en de verpleegkundige, de MMA, de secretaresse telkens als een zij, echter zonder hierover een uitspraak te doen over rolpatronen of de rolpatronen te bevestigen. 10
Hoofdstuk 1 Neonatologie 1.1 Definitie Neonatologie is de leer van de ziekten van het pasgeboren kind. Het komt van het Griekse woord neos, wat nieuw betekent en het Latijnse woord natus, het voltooid deelwoord van nasci, dat geboren worden betekent (van Dale, z.j.). Een pasgeboren kind is een neonaat (Jochems & Joosten, 2009). 1.2 Geschiedenis Tot in het begin van de negentiende eeuw bevielen vrouwen hoofdzakelijk thuis. Zij werden bijgestaan door vroedvrouwen, verzorgsters of oude wijze vrouwen. Dokters kwamen hier nauwelijks aan te pas. De meeste artsen weerden zieke kinderen. Kinderziekenhuizen bestonden niet, met uitzondering van een aantal vondelingenhuizen waar het sterftecijfer ontzettend hoog was (Cone, 1980). Pas in 1870 werd in Frankrijk voor het eerst echt interesse betoond in het welzijn van het kind. Dat was echter niet vanuit humanitair oogpunt maar eerder uit angst. Het aantal geboortes was lager dan het sterftecijfer bij kinderen. Dokter Stéphane Tarnier en zijn assistent Pierre Budin werkten toen als gynaecologen in de Maternité, een kraamkliniek voor arme vrouwen in Parijs. Beiden wisten toen al dat warmte de belangrijkste noodzaak was van een prematuur kind. Een te vroeg geboren kind kan onmogelijk zelf zijn lichaamstemperatuur behouden. Ze waren op de hoogte dat dokter Paul Denuce uit Bordeaux en dokter Carl Crede uit Leipzig al pogingen hadden ondernomen om de lichaamstemperatuur van preterme kinderen te behouden door ze in een bad met een dubbele wand te leggen. Om het bad warm te houden, vulden ze het om de twee uur met warm water. In 1880 ontwikkelde dokter Tarnier de eerste incubator gebaseerd op een broedmachine voor kippeneieren. Het eerste model was een houten doos met warmwaterflessen. Madame Henry, hoofdvroedvrouw van de Parijse materniteit, verbeterde Tarnier s incubator. Het sterftecijfer van premature kinderen met een gewicht lager dan twee kilogram daalde tussen 1878 en 1882 van 66 % naar 38 % (Cone, 1980). Dokter Alexandre Lion hielp met de verdere ontwikkeling van de couveuse. In 1889 stelde hij een couveuse van doorzichtig glas voor met gezuiverde lucht en een thermostaat die een constante temperatuur regelde. Omdat de couveuses erg duur waren, zocht dokter Lion een manier om zijn uitvinding te bekostigen. Hij demonstreerde zijn couveuses met levende baby s op tentoonstellingen over heel Frankrijk en vroeg mensen geld om de kinderen en de couveuses te bezichtigen (Hoyle, 2012; Kornoes, 2004). 11
Eind 1893 richtte Budin een speciale eenheid voor premature kinderen op in de Maternité. Daar was hij tot einde maart 1898 verantwoordelijk als hoofd van de premature eenheid in de Tarnier Clinique. Dit waren de eerste neonatale centra in de wereld waar er klinisch onderzoek werd gedaan en waar er geleerd werd hoe een prematuur kind verzorgd moest worden. In 1897 kreeg de Parijse materniteit de nieuwe naam Clinque d accouchement Tarnier als eerbetoon aan dokter gynaecoloog Stéphane Tarnier. Hij en zijn assistent dokter Pierre Budin mogen dan ook terecht de pioniers van de moderne georganiseerde kraamklinieken genoemd worden (Cone, 1980). Tot 1920 was de zorg van de zuigeling vooral in handen van de gynaecoloog (Greene, 1988; Weaver, z.j.). Tussen 1940 en 1970 steeg het aantal bevallingen in ziekenhuizen aanzienlijk. Hierdoor kregen artsen meer en meer ervaring met de verzorging van neonaten. Als gevolg hiervan begonnen een paar kinderartsen zich meer en meer toe te spitsen op het tot dan toe onbekende domein van de pasgeborene. Ze onderzochten het ontstaan van aandoeningen die hun oorsprong vonden in de baarmoeder of tijdens de neonatale periode. Dokter Virginia Apgar deed een onderzoek naar de beoordeling van neonaten in de verloskamer en hielp hiermee aandacht te schenken aan het pasgeboren kind (Philip, 2005). Met de introductie van de echografie en de cardiotocografie in de jaren 60 ontwikkelde zich het concept van the fetus as a patient. Voordien was een foetus iets onwezenlijks en hadden de gynaecologen geen enkel idee over zijn mogelijke morbiditeit, laat staan dat dit een reden zou zijn om in te grijpen (De Baene, 2001). In 1960 publiceerde Alexander J. Schaffer zijn boek Diseases of the Newborn. Daarin gebruikte hij als eerste de woorden neonatologie en neonatoloog. Hij definieerde neonatologie als de wetenschap voor de diagnose en behandeling van aandoeningen bij pasgeboren kinderen. De neonatoloog werd omschreven als diegene die zich in de eerste plaats bezighield met neonatologie. Neonaat en neonataal staan voor de eerste vier weken na de geboorte. (Cone, 1980; Philip, 2005). Op 1 oktober 1976 opende de eerste neonatale intensieve zorgafdeling in België. In de beginjaren kende het Universitair Ziekenhuis van Leuven een moeilijke periode voor zowel de artsen als de verpleegkundigen. Er waren bijna geen voorbeelden in het buitenland waardoor de artsen zelf nieuwe technieken moesten ontwikkelen om onder andere katheters en thoraxdrains aan te brengen. Minder gekende ziektebeelden zoals een open ductus van Botalli en necrotiserende enterocolitis werden voor het eerst gezien en herkend. Voor de verpleging was dit een moeilijke periode omdat er geen aangepast materiaal voor handen was. Daarnaast waren zij onvoldoende opgeleid om al die nieuwe procedures uit te voeren. De eerste jaren waren een leerproces waarbij de artsen en verpleegkundigen leerden samenwerken, iets wat voorheen ondenkbaar was door de sterk verticale verhouding tussen artsen en verpleegkundigen (Devlieger, 2001). 12
Neonatologie is uitgegroeid tot een hoogtechnologische wetenschap met de neonatale intensieve zorgeneenheid als resultaat. Door de vooruitgang krijgen kinderen, geboren na een post-menstruele leeftijd (PML) van 24 weken, kansen die enkele jaren geleden ondenkbaar waren. De evolutie heeft als gevolg dat er nu meer onderzoek is naar het ongeboren kind (Cone, 1980). 1.3 Soorten neonatale zorgeenheden Er zijn twee verschillende zorgeenheden: de regionale neonatale intensieve zorgeenheid (NICU) en de lokale neonatale niet-intensieve zorgeenheid (N*-dienst). In 2012 werden er 11 183 van de 68 395 levend geboren kinderen opgenomen in een dergelijke afdeling. Hiervan verbleef 12,3 % op een lokale neonatale zorgeenheid en 4 % op een neonatale intensieve care eenheid (Cammu et al, 2012). 1.3.1 Regionale neonatale intensieve zorgeenheid In Vlaanderen zijn er zeven ziekenhuizen gespecialiseerd in regionale perinatale zorg (P* -functie): - het ziekenhuisnetwerk Antwerpen campus ZNA Middelheim/Koningin Paola; - het Gasthuis Zusters Antwerpen campus St. Augustinus; - het Algemeen Ziekenhuis Sint-Jan campus Sint-Jan in Brugge; - het Universitair Ziekenhuis Antwerpen in Edegem; - het ziekenhuis Oost-Limburg campus St.-Jan in Genk; - het Universitair Ziekenhuis in Gent; - het Universitair Ziekenhuis K.U.L. campus Gasthuisberg in Leuven. Daarnaast zijn er nog zes regionale zorgeenheden in Wallonië en zes in Brussel. Ieder ziekenhuis met een P*-functie bestaat uit een afdeling maternale intensieve zorgen (MIC) en een NICU. Bedoeling is om vrouwen met een hoogrisicozwangerschap te verwijzen naar een MIC-centrum, waar de gynaecoloog in de mate van het mogelijke zal proberen de bevalling uit te stellen. Bij de bevalling is het NICU-team aanwezig om het kind in optimale omstandigheden op te vangen. Wanneer de vrouw niet in een MIC-dienst bevalt, rijdt het dichtstbijzijnde NIC-team zo snel mogelijk naar het ziekenhuis om het kind op verplaatsing te stabiliseren vooraleer het met de transportcouveuse over te brengen naar de NICU (Van de Keere, 2012). Naast een erkende MIC- en NIC-dienst zijn er nog voorwaarden om als ziekenhuis met een P*-functie erkend te blijven. 13
Het ziekenhuis moet over een aantal diensten beschikken om de optimale werking van de P*-functie te garanderen. Enkele voorbeelden hiervan zijn: - een genetisch consult of een overeenkomst met een ziekenhuis dat beschikt over een consult; - een radiologiedienst met medische wacht; - een laboratorium met permanentie; - een eenheid voor onderzoeken zoals cardiotocografie, foetale echografie en prenatale bewaking en dit op elk ogenblik van de dag. Daarnaast moet het ziekenhuis beschikken over een afdeling gespecialiseerd in hart- en vaatziekten, pneumologie, nefrologie, oftalmologie, pathologische anatomie en neurologie. Ook moet er een erkende spoedgevallendienst en een afdeling intensieve zorgen zijn (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). Het ziekenhuis moet een schriftelijk samenwerkingsovereenkomst hebben met een ziekenhuis met een N*-functie. Samen moeten zij meer dan 5 000 bevallingen per jaar uitvoeren. Twee keer per jaar bespreken de ziekenhuizen het door- en terugverwijzingsbeleid (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). De NICU behandelt kinderen, geboren voor een zwangerschapsduur van 32 weken, een geboortegewicht lager dan 1 000 gram of met ernstige aandoeningen zoals cardiorespiratoire problemen, congenitale afwijkingen, levensbedreigende infecties of grote voedingsproblemen (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). Voor juli 2013 kreeg iedere NICU overheidssteun op basis van het aantal erkende bedden. Elk erkend bed stond voor een fulltime-equivalent (FTE) van 2,5 verpleegkundigen. Dokter Luc Cornette, hoofdneonatoloog van het AZ Sint-Jan in Brugge, kaartte in 2009 aan dat dit verouderd financieringsmodel een bedreiging was voor de toegankelijkheid tot neonatale intensieve zorgen in België. De NICU in Brugge is de enige intensieve zorgeenheid in West- Vlaanderen maar had slechts vijftien erkende bedden terwijl het een van de drukste diensten van het land is. De verpleegkundige werktijd stond meer en meer onder druk door onder andere de continue opleiding en de stijgende administratieve werkdruk (Cornette, 2013). Door onvoldoende overheidssteun moesten de ziekenhuizen hun eigen financiële middelen inzetten om extra personeel te betalen. De onderfinanciering had voor sommige centra verschillende negatieve gevolgen. Als eerste moesten overbezette afdelingen vaak een opnamestop inroepen waardoor ze zieke kinderen naar een ander ziekenhuis of soms een andere provincie moesten verwijzen. Daarnaast is neonatologie een complexe discipline, wat verhindert dat verpleegkundigen van andere afdelingen inzetbaar zijn op een neonatale afdeling. Als een onderbestaffing langdurig aanhoudt, kan dit leiden tot fouten, demotivatie en zelfs burn-out (Cornette, 2013). 14
Sinds juli 2013 krijgen de NICU s financiële steun op basis van de reële situatie. De overheidssteun is nu berekend op het aantal verantwoorde bedden in plaats van het aantal erkende bedden. De financiering baseert zich op het effectief aantal bedden en de werkelijke zorgzwaarte. Het AZ Sint-Jan in Brugge krijgt nu een financiering voor 80 voltijdse verpleegkundigen in plaats van 37,5 (De Neve, 2013). 1.3.2 Lokale neonatale niet-intensieve zorgeenheid De lokale zorgeenheid is uitsluitend bestemd voor het toezicht, de behandeling en de verzorging van neonaten met specifieke aanpassingsproblemen waarbij gespecialiseerde maar niet-intensieve neonatale zorgen nodig zijn. Net zoals bij de ziekenhuizen met een P*-functie moet een ziekenhuis met een N*-functie ook aan een aantal voorwaarden en normen voldoen (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). Ten eerste moet ieder ziekenhuis met een materniteit ook een afdeling met een N*-functie hebben. Wanneer de neonatale afdeling (N*-eenheid) deel uitmaakt van de NICdienst, moeten ze duidelijk van elkaar gescheiden zijn. Kinderen die intensieve zorgen nodig hebben, mogen dit enkel op de NICU krijgen (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). Op de afdeling met een N*-functie mag enkel een erkend geneesheer-specialist in de pediatrie met bijzondere ervaring in de neonatologie de leiding hebben. Hij is verantwoordelijk voor de goede werking en het medisch wetenschappelijk niveau van de dienst met de daarbij horende rechten en plichten. Hij garandeert de optimale behandeling van de pasgeborene ongeacht of hij zich op de kraamafdeling of op de N*-eenheid bevindt. De geneesheer mag enkel en alleen in het ziekenhuis met een N*-functie werken en moet ten minste 80 % van zijn tijd aan gehospitaliseerde patiënten en raadplegingen besteden (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). Samen met het medisch diensthoofd van de materniteit legt hij verschillende procedures vast. Een aantal voorbeelden hiervan zijn: intra-uterien transport, beschikbaarheid van de nodige medische infrastructuur in de reanimatiekamer en tijdig waarschuwen van een NICU bij extra-uterien transport (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). Het diensthoofd van de N*-functie is verantwoordelijk voor de kwaliteit en de continuïteit van medische zorgverlening zowel tijdens als na het ziekenhuisverblijf. Ten eerste bezorgt hij een wachtlijst aan de materniteit, de N*-eenheid en de arts die binnen het ziekenhuis de permanentie waarneemt. Het wachtsysteem garandeert, dat zowel de kraamafdeling als de neonatale eenheid kunnen rekenen op een erkend geneesheer-specialist met bijzondere ervaring in de neonatologie of een geneesheer-specialist in opleiding met ten minste twee jaar postgraduaat opleiding wanneer de neonatoloog afwezig is. Als tweede stuurt hij een verslag naar alle doorverwijzende en/of behandelende artsen bij het ontslag van de zuigeling (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). 15
Daarnaast registreert hij alle medische activiteiten van de neonaten die in het ziekenhuis verblijven. De registratie moet voldoen aan de richtlijnen van de Minister die de erkenning van het ziekenhuis onder zijn bevoegdheid heeft. De diensthoofden van de materniteit en de kinderafdeling ontvangen de belangrijkste elementen zodat ze de jaarverslagen correct kunnen opstellen (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). Het diensthoofd houdt een afzonderlijk medisch dossier bij van iedere neonaat en geeft hem een apart identificatienummer. Het nummer zorgt ervoor dat er geen enkele verwarring kan bestaan tussen enerzijds de verpleegkundige en de pasgeborene en anderzijds tussen de pasgeborenen onderling (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). Samen met het Comité voor ziekenhuishygiëne bepaalt het diensthoofd het reglement over hygiëne en sterilisatie voor iedereen die op de dienst komt alsook de wijze waarop het interne en externe vervoer van pasgeboren kinderen verloopt (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). De hoofdverpleegkundige op de N*-eenheid is verantwoordelijk voor de organisatie van de verpleegkundige aspecten op de afdeling. Zij heeft een graduaat als pediatrisch verpleegkundige of vroedvrouw met bijzondere ervaring in de neonatologie. Ze kan tegelijkertijd hoofdverpleegkundige zijn op de kraamafdeling of de kinderafdeling (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). De hoofdverpleegkundige staat garant voor de goede verpleegkundige werking en het verpleegkundig wetenschappelijk niveau van de N*-afdeling. Ze zorgt voor de optimale verzorging van het kind binnen de kortst mogelijke verblijfduur. Ze houdt toezicht over de naleving van het huishoudelijk reglement omtrent hygiëne en infectie. Daarnaast is ze verantwoordelijk voor de organisatie van de verpleegkundige registratie en het individueel verpleegkundig dossier, dat deel uitmaakt van het individueel dossier van de patiënt, tijdens het volledige verblijf van de pasgeborenen in het ziekenhuis. Tenslotte organiseert ze ook de opvang van de ouders (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). De afdeling bevindt zich binnen of onmiddellijk aansluitend aan een erkende kraamafdeling en moet aan een aantal eisen voldoen. Iedere bezoeker komt binnen in afgesloten ruimte. In het sas moet hij zijn handen kunnen wassen en zijn er voldoende voorzieningen om aan de hygiënevoorschriften te voldoen. Op de afdeling moet er voldoende plaats zijn voor couveuses en andere medische apparaten om pasgeborenen op te vangen die speciale neonatale zorgen nodig hebben. De machines moeten geschikt zijn om de behandeling en verzorging van de neonaten te garanderen. Naast een beademingstoestel voor kortstondige beademing zijn er ook ademhalings- en hartmonitors, infuuspompen, saturatiemeters, zuurstofmeters en een verwarmingstafel. Iedere verpleegruimte beschikt over een zuurstofaansluiting. De concentratie van toegediende zuurstof, de zuurstofsaturatiegraad, de temperatuur, de hart- en longactiviteit moet altijd zichtbaar zijn. 16
Er is onafgebroken observatie van de klinisch-neurologische toestand van het kind. Er is voldoende ruimte voorzien rond de bedden zodat, zowel de verpleegkundigen als de ouders rechtstreeks contact kunnen hebben met de kinderen. De verpleegruimte heeft een minimum temperatuur van 25 C. De afdeling moet binnen een minimum van tijd beschikken over de resultaten van het laboratorium en de medische beeldvorming. Bepaalde onderzoeken zoals echografie moeten op de afdeling zelf worden uitgevoerd (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). Op de N*-afdeling werken minstens zes voltijdse gegradueerde pediatrische verpleegsters en/of vroedvrouwen, met bijzondere ervaring in de neonatologie. Ze mogen enkel toezicht houden op de neonaten op de afdeling en dit niet combineren met de toezicht op vrouwen die in de bevallingsafdeling verblijven of toezicht op patiënten die buiten de kraaminrichting verblijven (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). Dagelijks noteren de bevoegde zorgverstrekkers het beleid op een formulier. Het medisch, verplegend en paramedisch personeel noteert alle opmerkingen en vaststellingen op hetzelfde blad. Wanneer de zuigeling de afdeling verlaat, voegen ze het document bij het medisch dossier. De neonaat mag enkel en alleen de afdeling verlaten als de arts er zeker van is dat het ontvangend milieu de nodige informatie heeft gekregen om de verdere kwalitatieve zorgen te voorzien (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). Daarnaast is het belangrijk de ouders ze snel en in toenemende mate te betrekken bij de verzorging van hun kind. Ze moeten overdag ongelimiteerd en s nachts met toestemming van de verantwoordelijke verpleegkundige hun kind kunnen bezoeken. Ouders waarbij hun kind gestorven is, moeten op een correcte en passende manier worden opgevangen (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). Artikel 1 inzake het programmatiecriteria inzake het aantal ziekenhuisbedden bepaalt dat er per duizend geboorten zes bedden voorzien zijn op de dienst voor vroeggeborenen en zwakke pasgeboren kinderen (Koninklijk besluit, 1977, 21 maart). In Vlaanderen zijn er 65 N*-eenheden waaronder az groeninge, campus kennedylaan in Kortrijk (Lijst, 2014). 1.3.3 Neonatale zorgen op de materniteit Elke N*-functie biedt normale neonatale zorgen aan in de kamer waar de moeder verblijft. Wanneer de neonaat geen gespecialiseerde zorgen nodig heeft, kan het kind fototherapie krijgen op de kamer van de moeder (Koninklijk besluit, 1996, 20 augustus). 17
1.4 Opnameredenen 1.4.1 Vroeggeboorte De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schat wereldwijd het aantal te vroeg geboren kinderen op 15 miljoen. Jaarlijks sterft meer dan 1 miljoen hiervan door complicaties. Vroeggeboorte is de nummer 1 oorzaak van neonatale sterfte (Preterm birth, 2013). Een à terme zwangerschap duurt ongeveer 40 weken of 259 tot 293 dagen te rekenen vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Postterm geboren of serotiniteit wil zeggen dat het kind geboren is na een amenorroe van 42 weken. Een prematuur kind wordt geboren voor een postmenstruele leeftijd (PML) van 37 weken. De grens van de levensvatbaarheid is 22 zwangerschapsweken (Prins et al., 2009). Bij vroeggeboortes is er een indeling volgens het aantal zwangerschapsweken of het gewicht. Kinderen met een laag geboortewicht zijn niet altijd te vroeg geboren maar toch is er een duidelijke verband tussen het geboortegewicht en het aantal zwangerschapsweken (Vanhole, 2007). De indeling op basis van het gewicht: - low birth weight (LBW), een geboortegewicht tussen 2 500 en 1 500 gram; - very low birth weight (VLBW), een geboortegewicht tussen 1 500 gram en 1 000 gram; - extremely low birth weight (ELBW), een geboortegewicht lager dan 1 000 gram. De indeling op basis van het aantal zwangerschapsweken: - moderate to late preterm, PML tussen 32 en 37 weken; - very preterm, PML tussen 28 en 32 weken; - extremely preterm, PML lager dan 28 weken (Preterm birth, 2009). Een kind wordt doodgeboren genoemd indien het voldoet aan de criteria van het WHO die ook opgenomen zijn in het Koninklijk Besluit van 17 juni 1990. Het kind moet zonder leven uit de schoot van de moeder zijn gekomen en moet bij de geboorte 500 gram of meer wegen. Wanneer het gewicht niet gekend is, moet de vrouw ten minste 22 weken zwanger geweest zijn of moet het kind een crown rump length (CRL) van minimum 25 cm hebben. Wanneer de criteria niet bereikt zijn, dan wordt de foetale sterfte aanzien als een spontane abortus of een miskraam (Koninklijk besluit, 1990, 17 juni). 80 % van de vroeggeboortes treedt spontaan op. De oorzaken zijn premature arbeid of Prelabour Rupture of Membranes (PROM), het vroegtijdig breken van de vliezen. De reden waarom een vrouw in vroegtijdige arbeid gaat is nog altijd niet volledig gekend. Toch zijn er een aantal factoren die een vroeggeboorte in de hand kunnen werken. 18