Procedure bij diagnostiek van urineweginfecties Kwaliteitsproject in het kader van het derde jaar van de AVG-opleiding Brigit Meelen Vizier, Gennep, maart-september 2004 1. Inleiding en opzet van het project: * Probleemstelling De anamnese is de basis voor diagnostiek. In de zorg voor verstandelijk gehandicapten ontbreekt deze anamnese vaak geheel omdat patiënten niet zelf met hun klacht bij de arts op het spreekuur kunnen komen of omdat zij hun klachten zelf niet kunnen verwoorden. Als er voor groepsleiding verdenking bestaat op een urineweginfectie bij een patiënt betekent dit meestal dat er door de desbetreffende groepsleiding urine in wordt geleverd bij de verpleegkundige van de poli. Voor verpleegkundige en arts is het dan in veel gevallen onbekend wat de redenen zijn geweest voor het inleveren van de urine. Dit alles heeft tot gevolg dat er vaak inefficiënt gewerkt wordt en er onduidelijkheid bestaat in de procedure bij diagnostiek van urineweginfecties. * Inleiding Op de instelling voor verstandelijk gehandicapten waar ik werkzaam ben komen vaak urineweginfecties voor. Het is onduidelijk of dit meer is dan in de algehele populatie. Een aantal risicofactoren komen vaker voor, zoals ledigingsproblemen van de blaas, weinig drinken, intermitterend catheteriseren en de aanwezigheid van een verblijfscatheter. Tevens komen er ook een aantal risicofactoren voor het krijgen van een urineweginfectie minder frequent voor, zoals seksuele activiteit. Het valt op dat er in de diagnostiek van urineweginfecties nog veel onduidelijkheden en intercollegiale verschillen bestaan. Het moment waarop een arts besluit een dipslide of kweek in te zetten verschilt van arts tot arts en is deels afhankelijk van gegevens uit de anamnese. Ook wordt er in de diagnostische fase onder andere een onderscheid gemaakt tussen een gecompliceerde en een ongecompliceerde urineweginfectie. De aan- of afwezigheid van koorts is hierbij een onmisbaar gegeven en heeft dan ook gevolgen voor de verdere behandeling. Er bestaat geen richtlijn die toegespitst is op onze zorg. In principe kunnen we hiervoor gebruik maken van de huisartsenstandaard urineweginfecties, maar deze is niet altijd toepasbaar. Er zal vaker onduidelijkheid over klachten bestaan. Dit brengt herhaaldelijk veel onduidelijkheid met zich mee en roept vragen op bij groepsleiding, verpleegkundige assistenten en bij de artsen zelf. Een goede anamnese is de basis voor diagnostiek. Vaak ontbreekt deze anamnese doordat er stappen worden overgeslagen in de procedure van de diagnostiek naar urineweginfecties. Ik denk dat het belangrijk is om hierover meer eenduidigheid te krijgen en daarmee duidelijkheid te scheppen in diagnostiek om uiteindelijk efficiënter te werken en onder-/ overbehandeling te voorkomen. * Doelstelling Het ontwikkelen en invoeren van een duidelijke en eenduidige procedure bij de diagnostiek van urineweginfecties. 1
* Opzet Er zal een lijst ontwikkeld worden, die patiënt of groepsleiding samen met het urinemonster in kan leveren. Door het invullen van de klachtenlijst ontstaat er bewustwording van de groepsleiding over diverse aspecten van het opvangen en bewaren van urine en wordt er stilgestaan bij de patiënt en zijn of haar klacht. Tevens zal de arts op deze manier beter op de hoogte zijn van eventuele klachten, zodat er een efficiëntere werkwijze en een betere basis voor diagnostiek en behandeling zal ontstaan. Opzet klachtenlijst urineonderzoek: Urineonderzoek: Naam:... paviljoen:... datum:... reden urineonderzoek: klachten / controle / anders*, nl... klachten:......... temperatuur: wijze van afname: catheter / condoomcatheter / plaszakje / midstream / spontaan in potje / anders*, nl... datum / tijdstip afname:... wijze van bewaren: koelkast / kamertemperatuur* * doorhalen wat niet van toepassing is in te vullen door medische dienst tijdstip testen: uitslag stick: Nitriet:... leuco s. ph:... dipslide: ja /nee eiwit:... uitslag:... glucose:... ketonen:... urobilinogen:... kweek: ja / nee bilirubine:... bloed:... Haemoglobine. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 2
Stap 1: Het invoeren van de lijst A. Overleg met collega artsen. B. Inlichten artsen, verpleegkundigen en secretaresses over start, opzet en doel kwaliteitsonderzoek. C. Alle woningen, waarvoor de AVG van Vizier behandelend arts is, zullen via email geïnformeerd worden over de invoer van de lijst. Tevens wordt er een urinelijst bij deze informerende email gevoegd. D. Ook zal contact opgenomen worden met de afdeling automatisering, zodat de lijst voor alle groepen te verkrijgen is via intranet. E. De secretaresses en verpleegkundigen die werkzaam zijn op de poli van het gezondheidscentrum zullen allen geïnstrueerd worden om geen urine in ontvangst te nemen of na te kijken indien er geen klachtenlijst is bijgevoegd. De lijsten zullen ook bij de balie van de poli beschikbaar zijn. Stap 2: Evaluatie na 2 maanden Een eerste evaluatie van het gebruik van de klachtenlijst zal na 2 maanden plaatsvinden. A. Er wordt dan gekeken naar de manier waarop de lijsten zijn ingevuld; zijn ze compleet of ontbreken er gegevens. B. Tevens zal bij secretaresses en verpleegkundigen geïnformeerd worden hoe vaak de lijst gelijktijdig met de urine wordt ingeleverd en of dit zelfstandig door groepsleiding, of onder aansturing van secretaresse/ verpleegkundige gebeurt. C. Ook zal na 2 maanden worden nagegaan of de lijst naar tevredenheid van verpleegkundigen en artsen is. Er zal dan gekeken worden naar duidelijkheid in gebruik van de lijst en tijdsbesteding. Tevens wordt nagegaan of de lijst voldoende informatie geeft voor nadere diagnostiek en behandeling. Punt B en C zullen door middel van vragenlijsten geevalueerd worden. Voor inhoud vragenlijsten zie bijlage I en II. D. De conclusies van deze evaluatie zullen naar alle betrokkenen teruggekoppeld worden, tezamen met eventuele suggesties of verbeterpunten. Stap 3: Evaluatie na 3 maanden Een laatste evaluatie van het gebruik van de klachtenlijst zal plaatsvinden na 3 maanden. A. Er wordt opnieuw gekeken naar de manier waarop de lijsten zijn ingevuld; zijn ze compleet of ontbreken er gegevens. B. De evaluatie zal worden vergeleken met de evaluatie die na 2 maanden heeft plaatsgevonden om te bekijken of er verbetering is opgetreden. C. Conclusie uit bovenstaande gegevens. D. De conclusies van deze evaluatie zullen naar alle betrokkenen teruggekoppeld worden. E. Definitieve opstelling en invoering van de klachtenlijst. 3
2. Algemene informatie urineweginfecties Urineweginfecties komen frequent voor in de huisartsenpraktijk. De incidentie bedraagt 30 tot 40 per 1000 patiënten per jaar. In 80 tot 90 procent van de gevallen is de patiënt van het vrouwelijk geslacht. De frequentie van urineweginfecties neemt duidelijk toe met de leeftijd. De meeste patiënten met een urineweginfectie melden zich met klachten van frequente, pijnlijke of branderige mictie, soms vergezeld van krampende pijn onder in de buik of haematurie. Bij jonge kinderen, ouderen, verstandelijk gehandicapten en patiënten met een verblijfscatheter kunnen duidelijke mictieklachten afwezig zijn en verraadt een urineweginfectie zich soms alleen door algehele malaise. Terwijl acute klachten van frequente en pijnlijke mictie voor het grootste deel blijken te berusten op een urineweginfectie, kan de betrouwbaarheid van de diagnose verder worden opgevoerd met eenvoudig onderzoek van de urine. Hoewel een urineweginfectie zonder koorts bij vrouwen in het algemeen kan worden beschouwd als een self-limiting disease, wordt behandeling met antibiotica aanbevolen, daar de aandoening hinderlijk is en met behandeling doorgaans sneller geneest. Bovendien kunnen op deze wijze complicaties worden voorkomen. Urineweginfecties komen veel meer voor bij vrouwen dan bij mannen, naar wordt aangenomen doordat vrouwen een kortere urethra hebben, waardoor bacteriën een kortere weg hebben af te leggen om in de blaas te komen. Meestal blijft de infectie beperkt tot een oppervlakkige ontsteking van de mucosa van de blaas; er is dan in de regel geen koorts en men spreekt dan ook wel van blaasontsteking. De belangrijkste verwekker is de Escherichia coli, op afstand gevolgd door enterokokken, Staphylococcus saprofyticus, Proteus mirabilis en Klebsiella spesies. Urethritis door Chlamydia trachomatis kan vergelijkbare klachten als bij een urineweginfectie geven. Terwijl incidenteel optredende urineweginfecties bij vrouwen in het algemeen weinig betekenis hebben, is er bij recidiverende urineweginfecties vaker een onderliggende aandoening in het spel: - Bij kinderen dient men bedacht te zijn op congenitale afwijkingen en het ontstaan van blijvende beschadiging van de nieren. - Bij oudere mannen zijn afvloedbelemmering en onvolledige lediging van de blaas door prostaathyperplasie belangrijke oorzaken. - Bij vrouwen kunnen postmenopauzale atrofie van de mucosa en submucosa van de tractus urogenitalis alsmede onvolledige lediging ten gevolge van een descensus uteri of een cystocele een rol spelen. - Bij beide geslachten voorkomende oorzaken van urineweginfecties zijn neurologische stoornissen van de blaas, blaas- of nierstenen, verblijfscatheters en verminderde weerstand door diabetes mellitus, bestraling of andere oorzaken. Als een urineweginfectie gepaard gaat met koorts (lichaamstemperatuur van 38,5 C of hoger) eventueel met koude rillingen, misselijkheid of met kolieken, spreken we van een gecompliceerde urineweginfectie, veelal aangeduid als pyelonefritis. Er is weinig onderzoek gedaan naar urineweginfecties bij verstandelijk gehandicapten. Hierdoor bestaat er onduidelijkheid over incidentie en meest voorkomende oorzaken van urineweginfecties binnen deze groep. Wel lijkt het zo te zijn dat de aanwezigheid van 4
verblijfscatheters en neurologische stoornissen van de blaas een grotere rol spelen dan in de totale populatie. Het verzamelen van urine; Het onderzoek van bij kamertemperatuur bewaarde urine is alleen betrouwbaar indien de urine binnen 2 uur na lozing wordt onderzocht. Wanneer dit niet mogelijk is, plaatst men de urine onmiddellijk in een koelkast met een temperatuur van minder dan 10 C, waarin deze hoogstens 24 uur bewaard mag worden. Geadviseerd wordt om bij het onderzoek van de urine zoveel mogelijk gebruik te maken van middenstroomurine. Om contaminatie te voorkomen worden vrouwen geïnstrueerd om de schaamlippen te spreiden en mannen wordt terugtrekken van de voorhuid aanbevolen. In de zorg voor verstandelijk gehandicapten is het over het algemeen niet mogelijk om urine op de zojuist beschreven wijze te verzamelen. Contaminatie van de urine is dan zeker niet denkbeeldig. 5
3. Resultaten: Evaluatie na 2 maanden Evaluatie van de manier waarop de lijsten zijn ingevuld. Er zijn in de eerste 2 maanden van het kwaliteitsonderzoek in totaal 61 formulieren voor urineonderzoek ingeleverd. Allereerst is gekeken of de formulieren volledig zijn ingevuld; Totaal aantal formulieren, gescoord per item, waarop gegevens ontbraken: - Reden urine-onderzoek 3 - Klachten (indien geen controle) 4 - Temperatuur (indien geen controle) 24 - Wijze van afname 7 - Tijdstip afname 13 - Wijze van bewaren 9 - Tijdstip testen 24 - Uitslag (compleet) 3 Het valt op dat temperatuur en tijdstip van testen het meest frequent ontbreken op de formulieren. Tevens is gekeken naar de reden voor aanvraag van urine-onderzoek en de wijze van afname. Gegevens hierover zijn toegevoegd in bijlage III. Evaluatie van het gebruik en effect van de urine-formulieren. Dit heeft plaatsgevonden door middel van vragenlijsten, aan secretaresses, verpleegkundigen en artsen. Dit leverde de volgende opmerkingen conclusies op: Vragenlijst verpleegkundigen en secretaresses: - Er wordt nog vaak urine ingeleverd zonder formulier. Dit gaat wel beter dan in het begin. - Verpleegkundigen en secretaresses moeten begeleiding nog vaak wijzen op het invullen van het formulier. - Het formulier wordt over het algemeen niet zelf ingevuld door verpleegkundigen of secretaresses. - Urine wordt niet nagekeken zonder formulier. - Het werken met het formulier wordt als duidelijker en effectiever ervaren door verpleegkundigen. - Het formulier geeft voldoende informatie aan verpleegkundigen. - Het formulier bespaart verpleegkundigen tijd als ze goed/volledig zijn ingevuld. - Verpleegkundigen zijn tevreden over het werken met het formulier. - Suggesties die gedaan worden door secretaresses en verpleegkundigen zijn om geboortedatum, groep en telefoonnummer van de client te vermelden op het formulier. Tevens om nogmaals bekend te maken waar de formulieren te vinden zijn in de openbare mappen. 6
Vragenlijst artsen: - Het formulier geeft artsen voldoende informatie. - Door het werken met het formulier kan er gerichter diagnostiek en/of beleid ingezet worden door bijna alle artsen. - Het formulier bespaart bijna alle artsen tijd. - Alle artsen zijn tevreden over het werken met het formulier. - Bijna alle artsen vinden de invoering van het formulier een kwaliteitsverbetering. - Suggesties die gedaan worden door de artsen: Formulier overzichterlijker maken Bij reden onderzoek op het formulier het item controle verduidelijken Retourstrookje met de uitslag naar afdeling client sturen. Suggesties die gedaan werden door secretaresses en verpleegkundigen waren om geboortedatum, groep en telefoonnummer van de client te vermelden op het formulier. Naar aanleiding van deze suggesties zijn desbetreffende items toegevoegd aan het formulier. Tevens werd de suggestie gegeven om nogmaals bekend te maken waar de formulieren te vinden zijn in de openbare mappen. Dit is uitgevoerd. Er is getracht het formulier overzichtelijker te maken door enkele items te verwijderen, die niet in de lijn van het onderzoek vallen en waarvan geen gebruik wordt gemaakt, te weten dipslide, kweek en beleid. Op het formulier zal bij de reden voor aanvraag urineonderzoek het item controle vervangen worden door controle na antibiotica-kuur. De suggestie om een retourstrook naar de afdeling van desbetreffende client te sturen is niet verwerkt. De conclusies van deze evaluatie zijn naar alle betrokkenen teruggekoppeld. 7
4. Resultaten: Evaluatie na 3 maanden Evaluatie van de manier waarop de lijsten zijn ingevuld. Er zijn in de derde maand van het kwaliteitsonderzoek in totaal 30 formulieren voor urineonderzoek ingeleverd. Allereerst is gekeken of de formulieren volledig zijn ingevuld; Totaal aantal formulieren, gescoord per item, waarop gegevens ontbraken: - Reden urine-onderzoek 3 - Klachten (indien geen controle) 3 - Temperatuur (indien geen controle) 7 - Wijze van afname 5 - Tijdstip afname 4 - Wijze van bewaren 5 - Tijdstip testen 20 - Uitslag (compleet) 0 Het valt op dat temperatuur van de client en tijdstip van afname beter ingevuld worden vergeleken met stap 2. Tevens wordt het tijdstip van testen minder frequent genoteerd op het formulier, vergeleken met de resultaten uit stap 2. Tevens is gekeken naar de reden voor aanvraag van urine-onderzoek en de wijze van afname. Gegevens hierover zijn toegevoegd in bijlage IV. Vergelijking van de resultaten. Bij de evaluatie na 2 maanden komt naar voren dat temperatuur en tijdstip van testen het meest frequent ontbreken op de formulieren. Bij de evaluatie na 3 maanden valt het op dat temperatuur van de client en tijdstip van afname beter ingevuld worden vergeleken met stap 2. Tevens wordt het tijdstip van testen minder frequent genoteerd op het formulier, vergeleken met de resultaten uit stap 2. Na 2 maanden werd er nog vaak urine ingeleverd zonder formulier. Dit ging wel beter dan in het begin van de invoering van de urine-formulieren. Verpleegkundigen en secretaresses moesten begeleiding ook nog vaak wijzen op het invullen van het formulier. Na 3 maanden werd kwam het steeds minder frequent voor dat er urine ingeleverd werd zonder formulier. Verpleegkundigen en secretaresses moesten begeleiding nog wel enkele malen wijzen op het invullen van het formulier, maar minder frequent dan voorheen. Naar aanleiding van de suggesties die voortkwamen uit de vragenlijsten van stap 2 zijn enkele items veranderd of toegevoegd aan het formulier. Het gewijzigde formulier werd als completer en duidelijker ervaren. 8
5. Conclusies Conclusies met betrekking tot het invullen van de formulieren: De verpleegkundigen en secretaresses zorgden er vanaf het begin van het onderzoek voor dat er altijd een formulier ingevuld werd als er een urine-monster voor onderzoek ingeleverd werd. De opzet van het kwaliteitsonderzoek is, dat dit niet meer door hen, maar door de begeleiding van desbetreffende client wordt gedaan. Gedurende de vordering van dit kwaliteitsonderzoek werden de urine-formulieren steeds frequenter door begeleiding ingevuld. Er is duidelijk een stijgende lijn te zien omdat begeleiding in toenemende mate gewend raakt aan deze procedure. Uit stap 2 en stap 3 van het onderzoek kwam naar voren dat er na het invullen van het formulier vaak gegevens ontbreken. De vergelijking van deze gegevens liet zien dat het formulier door begeleiders zorgvuldiger ingevuld werd. Daartegenover nam deze zorgvuldigheid af bij de verpleegkundigen. Een duidelijke verklaring hiervoor ontbreekt. Feit blijft wel dat het compleet invullen van de formulieren blijvende aandacht behoeft. Conclusies met betrekking tot de aanvullende gegevens uit stap 2 en 3 (bijlage III & IV): De aanvullende gegevens uit bijlage III en IV vallen buiten de lijn van het onderzoek. Omdat zij wel van belang zijn voor de kwaliteit van diagnostische fase is het interessant om enkele zaken toch te vermelden. Zo is het opvallend dat het overgrote deel van de urinemonsters ingeleverd wordt voor onderzoek omdat begeleiders van de betreffende client een afwijkende urine constateren. Maar zelden worden als redenen voor aanvraag van het urine-onderzoek klachten beschreven als pijn bij het plassen of buikpijn. In de huisartsenpraktijk staat dit juist op de voorgrond. Hierdoor ontstaat het vermoeden dat er nog steeds sprake is van onderdiagnostiek van urineweginfecties bij verstandelijk gehandicapten die moeite hebben met het uiten van hun klachten. Als we kijken naar de wijze van afname van de urine blijkt dat slechts bij een deel van de clienten urine af wordt genomen door rechtstreeks in een potje te plassen. Veelal plast men eerst in een po of urinaal. Uit eerder onderzoek door K.E. van den Brink et al (hoe schoon is de po?) is gebleken dat er op deze manier een verhoogde kans is op contaminatie van de urine, met als gevolg een grotere kans op (vals) positieve uitslagen. Dit brengt een risico op overbehandeling met zich mee. Conclusies met betrekking tot het doel van het onderzoek: De doelstelling van dit kwaliteitsonderzoek is het ontwikkelen en invoeren van een duidelijke en eenduidige procedure bij de diagnostiek van urineweginfecties. Het werken met het formulier wordt als duidelijker en effectiever ervaren door verpleegkundigen en artsen. Ze zijn allen tevreden over het werken met het formulier en het bespaart bijna iedereen tijd. Bijna alle artsen zijn van mening dat er gerichter diagnostiek en/of beleid ingezet kan worden door het werken met het formulier. Op één arts na vinden alle artsen de invoering van het formulier een kwaliteitsverbetering. Uit bovenstaande gegevens kan geconcludeerd worden dat het urine-formulier voldoet aan de eisen van een duidelijke en eenduidige procedure. De conclusies van deze evaluatie zullen naar alle betrokkenen teruggekoppeld worden. Het urine-formulier zal definitief ingevoerd worden. 9
Bijlage I Kwaliteitsonderzoek April-september 2004 Invoeren formulieren urine-onderzoek Brigit Meelen Vragenlijst verpleegkundigen en secretaresses: 1. Wordt er vaak urine ingeleverd zonder formulier? 2. Moet je begeleiding vaak wijzen op het invullen van het formulier? 3. Moet je vaak zelf het formulier invullen? Voor verpleegkundigen: 4. Wordt er vaak urine nagekeken zonder formulier? 5. Vind je het werken met het formulier duidelijker en/of effectiever? 6. Geeft het formulier je voldoende informatie? 7. Bespaart het formulier je tijd? 8. Ben je tevreden over het werken met dit formulier? Voor beiden: 9. Heb je suggesties of aanvullingen? 10
Bijlage II Kwaliteitsonderzoek April-september 2004 Invoeren formulieren urine-onderzoek Brigit Meelen Vragenlijst artsen: 1. Geeft het formulier je voldoende informatie? 2. Kun je door het werken met het formulier gerichter diagnostiek en/of beleid inzetten? 3. Bespaart het formulier je tijd? 4. Ben je tevreden over het werken met dit formulier? 5. Vind je de invoering van het formulier een kwaliteitsverbetering? 6. Heb je suggesties of aanvullingen? 11
Bijlage III Aanvullende gegevens bij resultaten: evaluatie na 2 maanden Er zijn in de eerste 2 maanden van het kwaliteitsonderzoek in totaal 61 formulieren voor urineonderzoek ingeleverd. Er is gekeken naar de reden voor aanvraag van urine-onderzoek en de wijze van afname, zoals vermeld op de 61 formulieren voor aanvraag van urine-onderzoek. Reden urine-onderzoek: - Controle 25 - Frequente mictie 4 - Afwijkende urine 13 - Incontinentie 3 - Algehele malaise 4 - Pijn bij plassen 3 - Gedragsverandering 2 - Koorts 2 - Anders 2 - Onbekend 4 Wijze van afname: - Spontaan in potje 22 - Po(stoel) 13 - Catheter 7 - Zakje 4 - Midstream 0 - Urinaal 4 - Uit luier 4 - Onbekend 7 12
Bijlage IV Aanvullende gegevens bij resultaten: evaluatie na 3 maanden Er zijn in de derde maand van het kwaliteitsonderzoek in totaal 30 formulieren voor urineonderzoek ingeleverd. Er is gekeken naar de reden voor aanvraag van urine-onderzoek en de wijze van afname, zoals vermeld op de 30 formulieren voor aanvraag van urine-onderzoek. Reden urine-onderzoek: - Controle 12 - Frequente mictie 1 - Afwijkende urine 8 - Incontinentie 1 - Algehele malaise 1 - Pijn bij plassen 1 - Gedragsverandering 1 - Koorts 0 - Anders 2 - Onbekend 3 Wijze van afname: - Spontaan in potje 10 - Po(stoel) 9 - Catheter 0 - Zakje 0 - Midstream 0 - Urinaal 5 - Uit luier 1 - Onbekend 5 13