Gynaecologie/Verloskunde Een miskraam en dan?
Inleiding Wanneer u meegedeeld wordt dat u een miskraam heeft (gehad), is dat doorgaans een heel verdrietige en vaak onverwachte boodschap. Figuur 1 Bij een normale zwangerschap wordt een vruchtzak aangemaakt met daarin een embryo (zie figuur 1). Bij een zeer vroege miskraam is al vroeg in de zwangerschap de groei gestopt en is er geen embryo ontwikkeld. Op de (inwendige) echo is dan alleen lege een vruchtzak zichtbaar. Bij een iets latere miskraam is de groei verder gekomen en een embryo zichtbaar door middel van een inwendige echo. Het embryo heeft echter geen hartactie en is meestal kleiner dan de zwangerschapsduur aangeeft (niet-vitale zwangerschap ). Deze vormen van miskraam kunnen ongemerkt verlopen, of soms gepaard gaan met weinig (bruin) bloedverlies of geringe buikpijn. Gaat de baarmoeder het zwangerschapsweefsel uitdrijven en opent de baarmoedermond zich, dan ontstaat krampende pijn en bloedverlies. De kans dat de zwangerschap eindigt is dan zeer groot. Is het zwangerschapsweefsel volledig uit de baarmoeder gedreven dan verdwijnt de pijn en het bloedverlies en sluit de baarmoedermond zich weer. Soms blijft er echter nog weefsel in de holte van de baarmoeder achter en is de miskraam (nog) niet compleet. 2
Een miskraam is een vaak voorkomend verschijnsel: bij tenminste één op de tien zwangerschappen treedt een miskraam op. In Nederland krijgen jaarlijks 20.000 vrouwen een miskraam. De kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd. Voor vrouwen beneden de vijfendertig jaar is de kans op een miskraam bij een zwangerschap ongeveer 1 op 10. Tussen de vijfendertig en veertig jaar eindigt 1 op de 5 tot 6 zwangerschappen in een miskraam. Tussen de veertig en vijfenveertig jaar 1 op 3, boven de vijfenveertig jaar de helft van de zwangerschappen (zie figuur 2). Eén keer een miskraam betekent meestal geen verhoogde kans bij een volgende zwangerschap op een nieuwe miskraam. Bij een aantal miskramen achter elkaar raakt de kans op een miskraam wel hoger (zie herhaalde miskramen). Figuur 2 Vaginaal bloedverlies en lichte menstruatieachtige pijn kunnen het eerste teken van een miskraam zijn. Zwangerschapsverschijnselen zoals gespannen borsten en ochtendmisselijkheid nemen soms af vlak voor een miskraam. Bij een niet vitale zwangerschap heeft u meestal weinig klachten. Wanneer het zwangerschapsweefsel wordt uitgedreven door samentrekkingen van de baarmoeder krijgt u weeënachtige pijn en helderrood bloedverlies. Een miskraam kan niet worden tegengehouden of worden voorkomen. De pijn en het bloedverlies nemen geleidelijk toe bij een miskraam en wanneer de baarmoeder geheel leeg is, weer af. Een miskraam kan vele oorzaken hebben, meestal is er een afwijking in de chromosomen die toevallig is ontstaan bij de bevruchting van de eicel. Dit leidt tot een stoornis in de aanleg van de zwangerschap waardoor de zwangerschap niet verder kan groeien en wordt afgestoten. 3
In deze voorlichtingsfolder wordt verder niet ingegaan op de oorzaak, maar gaat de aandacht uit naar het vervolgtraject. Wat als er een -niet vitale zwangerschap is geconstateerd, hoe gaat het verder? Uw arts zal diverse opties met u bespreken: 1) U kunt rustig afwachten tot de miskraam zelf op gang komt. Daar is niets op tegen en niet gevaarlijk voor uw gezondheid. Het is moeilijk te zeggen hoe lang het duurt voordat de miskraam spontaan op gang komt. Deze onzekerheid maakt dat veel vrouwen na een bepaalde periode van afwachten toch kiezen voor een actieve benadering zoals genoemd onder 2 en 3. Ook kan het zijn dat de eenmaal opgetreden miskraam niet compleet is, zodat alsnog gekozen moet worden voor de opties onder 2 en 3. 2) Een zuigcurettage. Daarbij wordt mbv een dunne zuigbuis de inhoud van de baarmoeder leeggezogen, eventueel na oprekken van de baarmoederhals. U kunt daarna kortdurend bloed verliezen zoals bij een menstruatie en u kunt wat krampen voelen. De ingreep vindt plaats onder narcose of met een ruggenprik. Dit is bedoeld als pijnstilling bij baarmoederkrampen. Mogelijke complicaties bij zuigcurettage zijn bloeding, perforatie van de baarmoeder en ontsteking van de baarmoeder. Deze treden gelukkig zelden op. Heel zeldzaam treden er na een curettage verklevingen op in de baarmoeder waardoor de menstruatie uitblijft en de vruchtbaarheid nadelig wordt beïnvloed. Deze verklevingen kunnen vaak wel weer met een operatieve ingreep opgeheven worden. Als u een rhesus negatieve bloedgroep heeft krijgt u anti D immunoglobuline (anti-d) (zie Bloedgroep, rhesusfactor en irregulaire antistoffen). Soms is medicamenteuze voorbehandeling nodig bij een zuigcurettage. Door de voorbehandeling wordt de baarmoederhals weker en is het eenvoudiger de zuigbuis in te brengen met daardoor minder kans op complicaties. U krijgt dan van uw arts 2 tabletten Misoprostol van 200 microgram die u zelf 3 tot 4 uur voor de ingreep vaginaal mag inbrengen. Soms is het zo dat u het vruchtje al kwijtraakt voordat de zuigcurettage heeft plaatsgevonden. In dat geval zal er een inwendige echo worden gemaakt om te zien of de baarmoeder echt leeg is en of curettage alsnog nodig is. 4
3) Medicamenteus opwekken van een miskraam door middel van Misoprostol. Misoprostol is van oorsprong een maagtablet die baarmoederkrampen als bijwerking heeft. Misoprostol is niet geregistreerd als middel voor het opwekken van een miskraam. Het gebruik ervan voor deze indicatie is echter wel wereldwijd door alle officiële instanties geaccepteerd en het wetenschappelijk bewijs van effectiviteit (kans van slagen) en veiligheid is voldoende geleverd. U krijgt van uw arts 4 tabletten van 200 microgram (dus in totaal 800 microgram) die u zelf vaginaal dient in te brengen of desgewenst kan de arts dit doen. Het is heel normaal als u kort na het inbrengen de tabletten alweer verliest of dat u ze later nog aantreft. Dit is niet erg en komt doordat de omhulsels van de tabletten niet oplossen terwijl de werkzame bestanddelen van de tabletten heel snel door het lichaam worden opgenomen. Misoprostol zorgt vervolgens voor het uitdrijven van het zwangerschapsproduct uit de baarmoeder. In de meeste gevallen treedt dan binnen 24 48 uur een complete miskraam op. Deze verloopt met bloedverlies en buikkrampen. Het is moeilijk te voorspellen met hoeveel bloedverlies en pijn het gepaard gaat. Dit wisselt per persoon. Vaak is het te vergelijken met een zware menstruatie. Het is ook moeilijk te voorspellen hoe lang het proces duurt maar in de praktijk mag een miskraam in volle gang niet langer dan een dag duren. Wel kan er nadien nog dagen tot enkele weken een weinig vaginaal bloedverlies optreden, soms ook met verlies van een stolsel. Indien 24 uur na het toedienen van de Misoprostol nog niets gebeurd is (geen bloedverlies, geen krampen), wordt eventueel aanbevolen nogmaals 4 Misoprostol tabletten vaginaal toe te dienen. Wanneer moet u na een miskraam of een curettage medische hulp inroepen? Het is verstandig om in de volgende situaties de arts of verloskundige te waarschuwen: Bij hevig bloedverlies (langdurig en meer dan een gewone menstruatie). Zeker bij klachten van sterretjes zien of flauwvallen moet u medische hulp inroepen. Bij aanhoudende klachten. Als u krampende pijn en/of hevig bloedverlies blijft houden kan dit wijzen op een incomplete miskraam. Er is dan nog een rest van de zwangerschap in de baarmoeder aanwezig. Een (nieuwe) curettage kan dan nodig zijn. 5
Bij koorts. Een temperatuur van 38/ C of hoger kan wijzen op een ontsteking in de baarmoeder, die eventueel behandeld moet worden met antibiotica Bij ongerustheid. U kunt dan contact opnemen van maandag tot en met vrijdag van 08.30 tot 17.00 uur via telefoon (015) 260 42 07 en van 17:00-08:00 uur, 015-260 32 30. Herstel en nacontrole na een miskraam Het lichamelijk herstel na een spontane miskraam of een curettage is meestal vlot. Gedurende één tot zes weken kunt u wat bloedverlies en bruinige afscheiding hebben. Het is verstandig met gemeenschap (samenleving) te wachten tot het bloedverlies voorbij is. Het zwanger worden op zich wordt door een miskraam niet bemoeilijkt en medisch is het niet nodig te wachten met opnieuw proberen zwanger te raken. De volgende menstruatie treedt na ongeveer vier tot zes weken op. Na een spontane of medicamenteus opgewekte miskraam: U krijgt een controle afspraak na 1 week om te kijken of de miskraam inderdaad compleet is opgetreden. Soms is er dan nog een restje aanwezig. Afhankelijk van de grootte hiervan en uw klachten wordt dan besloten af te wachten, te curetteren of u opnieuw medicijnen te geven. Desgewenst krijgt u na 6 weken nog een vervolgafspraak om na te praten, eventuele vragen te beantwoorden etc. Na zuigcurettage U krijgt een telefonische afspraak na 2 weken en eventueel een controleafspraak 6 weken na de curettage. Dan wordt geëvalueerd hoe het met u gaat en worden eventuele vragen beantwoord. Psychologische / geestelijke hulp In alle gevallen kunt u gebruik maken van psychologische of geestelijke begeleiding door psychologen ( Mw. Lansbergen) of onze geestelijke verzorgers). Uw behandelend arts kan u doorverwijzen. 6
Een volgende zwangerschap Een volgende zwangerschap verloopt in de meeste gevallen goed, ook bij vrouwen die meer dan één miskraam hebben doorgemaakt. Als u zwanger wilt worden is het sowieso verstandig gezond te leven. Een miskraam is niet te voorkomen, wel kan het geruststelling geven om voor een volgende zwangerschap af te spreken dat de arts een (inwendige) echo maakt. Tot slot Mocht u nog vragen hebben na het lezen van deze folder, aarzel dan niet om deze te stellen aan uw gynaecoloog. 7
Gasthuis Delft Diaconessenhuis Voorburg Behandelcentrum Westland Gezondheidscentrum De Reef Reinier de Graafweg 3-11 Fonteynenburghlaan 5 Middelbroekweg 2a Kiekendiefstraat 17 2625 AD Delft 2275 CX Voorburg 2671 ME Naaldwijk 2496 RP Den Haag Tel 015 260 30 60 Tel 070 340 1100 Tel 0174 63 77 00 Tel 015 270 68 00 foldernr.204765 Versie februari 2014 www.reinierdegraaf.nl 8