Programma Continuïteit van zorg Handreiking voor professionals Versie 1 - september 2016 www.continuiteitvanzorg.nl
2
INLEIDING 3 INLEIDING HANDREIKING OVER HET PROGRAMMA Het programma is gestart per januari 2016. Opdrachtgevers zijn de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Veiligheid en Justitie, tezamen met de brancheorganisaties Vereniging Nederlandse Gemeenten, Zorgverzekeraars Nederland en GGZ Nederland. Het programma is gericht op verbetering van de overgang van de forensische zorg naar de reguliere ggz en zorg voor mensen met een verstandelijke beperking door aan cliënten, indien nodig, de meest passende en tijdige zorg te verlenen (direct na afloop van de strafrechtelijke titel). De doelstelling van het programma zal primair op regionaal niveau moeten worden bereikt. Hiertoe is het van belang dat een regionaal overleg over uitstromende cliënten uit de forensische zorg en detentie wordt ingesteld. Dit overleg dient deels op casusniveau (bespreken en oplossen van complexe casuïstiek) en deels op beleidsmatig niveau (afstemming over knelpunten en werkwijzen e.d.) te worden gevoerd. Een dergelijk regionaal overleg kan aangehaakt worden bij reeds bestaande overlegvormen, zoals het Veiligheidshuis. Het programma faciliteert het van de grond komen van deze overlegvormen in de regio s, onder meer door het opstellen van deze handreiking voor de werkwijze van een regionaal overleg. De nu voorliggende handreiking is een start voor de werkwijze van een regionaal overleg. Begin 2017 volgt een update met voorbeelden van de verdere invulling van goed werkende regionale overleggen. Deze handreiking neemt als uitgangspunt de cliënt, met diens zorg- en beveiligingsbehoefte. Van belang is aan te geven dat de handreiking bedoeld is als startpunt (voor zover nodig) en ondersteuning biedt voor de afstemming in de regio en de onderlinge afspraken voor samenwerking. Daarnaast levert het programma een monitor cliëntenstromen in de forensische zorg op, een onderzoek naar het zorg- en beveiligingsniveau in de reguliere zorg en worden aanbevelingen ten aanzien van bekostiging en regelgeving gedaan. Voor meer informatie, actuele zaken of publicaties, zie: www.continuiteitvanzorg.nl
4 DE HANDREIKING DE HANDREIKING DEZE HANDREIKING BEDIENT PROFESSIONALS IN REGIONALE SAMENWERKINGSVERBANDEN. De handreiking is tot stand gekomen vanuit de werkgroep continuïteit van zorg 1, uit het bijbehorende programma. De werkgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van financiers, zorgverleners, indicatiestellers en regievoerders. Het is van belang dat (samen)gewerkt wordt op drie niveaus: Operationeel Tactisch Strategisch OPERATIONEEL NIVEAU Voor continuïteit van zorg is het van groot belang dat partners met elkaar samenwerken. De gedachtegang wordt vanuit de cliënt en zijn traject gevormd, waarbij zijn traject bij jou eindig is en er voor gezorgd zal worden dat dit bij een partner een passend vervolg krijgt. Voor de meest complexe doelgroep werkt het het beste deze samenwerking in een multidisciplinaire setting voor te bereiden, waar alle relevante partners aansluiten en direct een plan van aanpak wordt gemaakt. Het moet hierbij gaan om een meerjarig plan met fall-back-scenario s waar ook afspraken over worden gemaakt. Als je dit pas doet op het moment dat er hobbels ontstaan, is de druk meestal te groot waardoor partijen moeilijker tot afspraken komen. Deze verantwoordelijkheid voor de meest complexe doelgroep heeft een goede plaats binnen het Veiligheidshuis, daar dit stelsel overstijgend werkt. Tevens is een escalatiemodel van belang. In de meeste casuïstiek kom je er met elkaar uit. In die gevallen dat dat niet zo is, is het nodig dat je aan de voorkant hebt afgesproken hoe de escalatie eruit ziet. Van belang is goede communicatie hierin, zodat verschillende gremia ook de verantwoordelijkheid ervaren. TACTISCH NIVEAU Wat er gebeurt op operationeel niveau geeft ook veel inzicht in tactisch en strategisch niveau. Met dezelfde partners die op operationeel niveau vertegenwoordigd zijn, zal ook tactisch overleg gevoerd worden; denk hierbij aan het openbaar ministerie, de zorgverleners, zorgverzekeraars, gemeente en justitiële aanbieders of de PI. Thema s die op dit niveau aan de orde kunnen komen zijn onder andere: hebben we het goed geregeld met elkaar, is er het juiste aanbod, implementatie voor de regio van nieuwe onderwerpen etc. STRATEGISCH NIVEAU Op dit niveau zal er commitment gevonden moeten worden voor de thema s, worden de keuzes voor de regio gemaakt en kan uiteindelijk de escalatie plaatsvinden. Ook hier is het van belang dat de partners breed vertegenwoordigd zijn. Tevens dient het escalatiemodel dat regionaal overeen gekomen is onderhouden te worden. 1 http://www.continuiteitvanzorg.nl/samenwerkingen
DE HANDREIKING 5 VOOR WIE Deze handreiking is geschreven voor professionals die dagelijks te maken hebben met cliënt-trajecten. Van belang is dat de handreiking op operationeel niveau te gebruiken is en er op andere niveaus bekendheid is met de werkwijze en de voorwaarden om de werkwijze te laten slagen worden geschapen. Met deze informatie in de hand, heeft de professional voldoende gereedschap om een op de cliënt gericht traject in te zetten en/of over te gaan tot het maken van afspraken met relevante ketenpartners. Deze handreiking geeft inzicht in/of ondersteunt het kennisniveau.het handelingsperspectief voor de specifieke cliënt kan in samenwerking met de andere professionals worden opgesteld. VOORBEELDEN VAN SAMENWERKINGEN OP REGIONAAL NIVEAU Breed (voor meerdere doelgroepen) EPA ++ (IJsselland) De 10 van Twente (Twente) Top600 (Amsterdam) AVE aanpak (Friesland) Specifiek (voor doelgroepen uit de forensische zorg) EPA Top (Rotterdam) Forensisch Circuit Oost Nederland (Oost Nederland) Enkele voorbeelden worden uitgewerkt in de volgende versie van de handreiking. In de bijlage treft u een afkortingenlijst.
6 verantwoording en verantwoordelijkheden VERANTWOORDING EN VERANTWOORDELIJKHEDEN STELSELS Onderstaande tabel bevat de verschillende stelsels in de geestelijke gezondheidszorg. Bij elk stelsel is in kaart gebracht welke partijen in dit stelsel verantwoordelijkheden hebben. Forensische Zorg Bopz Wlz* Wmo* Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische ziekenhuizen - later, WvGGZ, WZD Wet Langdurige Zorg Wet Maatschappelijke Ondersteuning Criteria Na plegen strafbaar feit, vastgelegd in vonnis door strafrechter, of in de adviesfase op basis van voorgenomen indicatie ( 3RO alleen ambulant en beschermd wonen), of tijdens detentie en detentiefasering op indicatie PMO Rechter verleent machtiging (Term Wet Bopz: RM. term Wvggz: zorgmachtiging) Zorgkader bevolen door civiele rechtbank. Burgemeester geeft last tot inbewaringstelling (Wvggz: verleent crisismaatregel) Doel is het afwenden van gevaar voor de persoon zelf, voor anderen, voor de algemene veiligheid van personen en goederen. Alleen als dat gevaar niet op een andere manier is af te wenden dan door een opname en er is daarbij sprake van een stoornis, kan die persoon zonder zijn toestemming worden opgenomen (Wvggz: andere doelen, andere criteria, ambulante verplichte zorg eerst, als het niet anders kan klinisch). Er is een blijvende (advies van ZIN: blijvende beperking en bij multi morbiditeit van de ggz + LVG en enkele specifieke aandoeningen) behoefte aan: permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor zichzelf te voorkomen, door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft. (Woon)begeleiding in de thuissituatie is noodzakelijk Regie Officier van Justitie of Directeur Kliniek OM Zorgkantoor Gemeente Indicatie NIFP, 3RO of PMO Geneeskundige verklaring door onafhankelijk psychiater Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) Gemeente Plaatsing 3RO, PMO of DIZ OM iom GD en IGZ Zorgkantoor Gemeente Bekostiging DForZo middels inkoop plaatsen Zorgverzekeraar of gemeentes igv minderjarigen Zorgkantoor Gemeente * Het is ook mogelijk om met een civielrechtelijke titel (Bopz) de zorg onder de Wlz of Wmo te bekostigen. In dit geval wordt de regie gevoerd zoals beschreven onder bopz. Daarnaast bestaat er een doelgroep die dermate complex is, dat maatwerk geboden is. Vaak is hier ook sprake van stelsel overstijgende problematiek. Hierbij is het van belang dat er één casusregisseur wordt aangewezen, die met alle partijen (gezamenlijk en bij start van het traject) het overleg aan gaat. In het kader van het programma continuïteit van zorg experimenteren Rotterdam en Oost-Nederland hier mee. Meer informatie is ook te vinden op https://www.dwangindezorg.nl
verantwoording en verantwoordelijkheden 7 Ter illustratie van de mogelijkheden in de (beveiligde) zorg, is in opdracht van het NIFP in het rapport Rake vlakken, onderstaande tabel opgemaakt. Dit is niet de tabel die gebruikt wordt bij het indiceren, maar deze dient juist om professionals inzicht te verlenen in de combinaties van zorg en beveiliging die geboden kunnen worden. Ambulant Beschermd wonen Zorg Klinisch Beperkte zorgintensiteit Gemiddelde zorgintensiteit Hoge zorgintensiteit Minimaal Poliklinische behandeling en ambulante begeleiding Begeleid (alleen) of beschermd (groep) wonen, HAT éénpersoonshuishouden GGz Open afdeling GGz met asielfunctie (beschut terrein met beveiligingsmedewerkers) -weinig ziekte-inzicht -succesvol met gedwongen medicatie in depot - therapie-resistente EPApatiënten Open afdeling GGz met asielfunctie -korte klinische opname is nodig om crisis te voorkomen. Komt weinig voor -somatisch erg ziek Laag ACT/FACT, ambulante zorg met reclasseringstoezicht in het kader van voorwaardelijk ontslag tbs, bemoeizorg. Beschut wonen (groep van meestal ernstig gehandicapte psychiatrische patiënten), Forensische RIBW met beperkte begeleiding, socio- woningen (beperkte ondersteuning en nachtwacht) Resocialisatie-afdeling GGz, besloten afdeling GGz, SGLVG behandeling Resocialisatie-afdeling GGz, besloten afdeling GGz, SGLVG behandeling Toezicht en beveiliging Gemiddeld Forensische FACT, ambulante zorg in het kader van proefverlof tbs- gestelden -verleent geen medewerking aan medicatie-depot -zelfverwaarlozing Forensische RIBW met matig/intensieve begeleiding, nachtopvang (zoals o.a. geleverd door Leger des Heils), landelijke woonvoorzieningen (zoals o.a.hoogeland in Beekbergen) -chronisch defect, patiënt zal altijd enige mate van zorg nodig hebben -patiënt stroomt hierin in vanuit hogere intensiteit van zorg (uitstroomcategorie) Besloten afdeling GGz, resocialisatie-afdeling FPA/ FVA, SGLVG+ -primaire diagnose is duidelijk -gebrekkige remming op impulsiviteit leidt niet tot grote problemen Gesloten afdeling GGz, KIB, instroomafdeling FPA/FVA, behandelafdeling SGLVG+ KIB, HIC, LIZ, crisisafdeling FPA/FVA/ SGLVG+ Voorwaardelijke RM, inschakeling politie vanwege gevaar, TBS met voorwaardelijk ontslag. Afdeling FPK, FVK KIB, behandelafdeling FPK, FVK EBK/comfort room, KIB, crisisafdeling FPK, FVK Hoog -hoog delictgevaar en hoog BOPZ- gevaar -onttrekt zich aan zorg -stopt met medicatieinname N.v.t. -zelfverwaarlozing -geen sociale interactie mogelijk -multi-problematiek die om behandeling vraagt -zelfverwaarlozing -geen sociale interactie mogelijk -multi-problematiek die om behandeling vraagt -Veelvuldig incidenten in de GGz -Roept angst op -Gewetenloos en manipulatief -Vb: psychopatische patiënt zuchtig naar speed Zeer hoog N.v.t. N.v.t. Longstay/ resocialisatieafdeling FPC Behandelafdeling FPC Crisisafdeling FPC, EVBG afdeling
8 routekaart ROUTEKAART Onderstaande tabel bevat de elementen die later in een beslisboom stappenmodel kunnen worden geplaatst. Deze (niet chronologische) routekaart is tevens op visuele wijze toegevoegd in de bijlage. 3 maanden voorafgaand aan de eerste stap zoals hieronder dient te worden begonnen met inventariseren of vervolgzorg nodig is en of realisatie daarvan multidisciplinair overleg nodig maakt. Stap Vragen? Wie neemt initiatief en wie neemt deel? Voorwaarde(n) Wat heeft cliënt nodig? Breng de zorgbehoefte cliënt in kaart Wat vindt de cliënt zelf? Onderbouwd door behandelervaringen in forensisch traject Regievoerder, indien afwezig aanbrengende partij, neemt initiatief Client veroorzaakt overlast, of (kan)/ een gevaar voor zichzelf of anderen vormen, of kan niet voldoende zelfstandig functioneren Is recidiverisico hier nog van belang? Betrek relevante partners Wie zijn daar voor nodig? Waar/ hoe zijn die te bereiken? (per regio verschillend?) Regievoerder neemt initiatief. Indien regievoerder afwezig ( OM bijv.) kunnen plaatser en zorgaanbieder forensisch traject gezamenlijk oppakken Zorg dat er tenminste één BIGgeregistreerde functionaris deelneemt Bespreek oplossingsrichtingen Welk traject zou ideaal zijn? Wat is een haalbaar doel om naartoe te werken? Regievoerder en ketenpartners in overleggremium, bijvoorbeeld een regionaal (forensisch) overleg, veiligheidshuis of civiel (zorg)plein Kennis van de het zorgaanbod en sociale kaart van de regio. En kennis van de financieringsmogelijkheden Welke stappen zijn nodig? Invulling traject Worden deze stappen tijdig ingezet? Welke belemmeringen ziet men? (bijvoorbeeld op het gebied van indiceren, plaatsen, financiering of overdracht) Overleggremium Juridische kaders, wettelijke belemmeringen en financiële kaders zijn doorgesproken. Actiepunten die hieruit naar voren komen zijn worden toebedeeld Zijn alle spelers aangehaakt? Maak scenario s op het traject Wat is het plan B (of zelfs C)? Dekt dit de eerder genoemde belemmeringen? Overleggremium Juridische kaders, wettelijke belemmeringen en financiële kaders van alle scenario s zijn doorgesproken. Actiepunten die hieruit naar voren komen worden toebedeeld Welk effect hebben de interventies op de zorg- en beveiligingsbehoefte? Welke faciliteiten zijn beschikbaar? Afschaling indien mogelijk Hoe past deze stap in het afgesproken traject? De zorgaanbieder in samenwerking met de toezichthouder of regievoerder Er is sprake van objectieve toetsing en juiste documentatie Welke ketenpartners zijn nodig? Op welke termijn moeten ketenpartners en financiers geïnformeerd zijn?
routekaart 9 Stap Vragen? Wie neemt initiatief en wie neemt deel? Voorwaarde(n) Wat is de route voor opschaling in geval van hobbels in (de voorbereiding van) het traject? Is deze route in iedere regio hetzelfde/ geaccepteerd? Opschaling bij haperingen / crisis Is er gedacht aan crisisvoorzieningen en wie daarbij betrokken dient te worden? Is er gedacht aan overleggremia die van dienst kunnen zijn en hoe deze te bereiken zijn? Regievoerder met ondersteuning van het overleggremium Casus is voldoende uitgewerkt om in aanmerking te komen voor opschaling Is er sprake van ruimte in een vonnis of voorwaarden die zijn gesteld aan opname. Zijn er vooraf afspraken gemaakt over de financiering? Waar ging het niet goed? Regionaal georganiseerd overleg met specifieke aandacht voor ingewikkelde casuïstiek Wat kan regionaal overleg betekenen als casus ingewikkeld is en het spoed betreft? (vrijdagmiddag) Welke mogelijkheden kennen we? Regionaal georganiseerd overleg, bijvoorbeeld Commissie moeilijk plaatsbaren, EPA-Top overleg, EPA++ overleg Zorg dat er tenminste één BIGgeregistreerde functionaris deelneemt, en bijvoorbeeld ook één medewerker met kennis van justitiële/forensische netwerk? Wie kan in deze adviseren? Tijdige communicatie Is bekend wanneer er een wijziging optreedt in het traject (op gebied van zorg- of beveiligingsbehoefte, financiële kaders of titelwijzigingen)? Regievoerder> case manager of zorgaanbieder Liever te vroeg dan te laat. Denk verder dan je eigen drempel. Is bekend wie op welk moment hierover geïnformeerd zal moeten worden? Administratieve processen Zijn bij opname alle brieven, machtigingen en plaatsing papieren aanwezig? Is bekend wanneer de opname zal eindigen, of wanneer er geen indicatie meer is voor ambulante begeleiding of behandeling? Zijn de papieren voor de vervolgplaatsing aanwezig? Regievoerder> case manager of zorgaanbieder Tijdige informatievoorziening gaat hand in hand met een goede backoffice. Zorg dat de cliënt in zijn traject geen hinder ondervindt van papierwerk of ontbrekende informatie in het dossier. Systeem bekend Is er zicht op het netwerk van de cliënt? Is de familie in kaart gebracht? Zijn zij betrokken en ondersteunend? Werkt het de-escalerend hen te betrekken? Regievoerder> case manager of zorgaanbieder Het netwerk dient ondersteunend te zijn aan het traject van de cliënt. De cliënt heeft zelf ook de behoefte het netwerk actief te onderhouden en betrekken. In de praktijk is onbekendheid van de antwoorden op bovenstaande vragen en snelle wijzigingen in titels of andere overgangen vaak de bron van de problemen in de continuïteit van zorg. PLOTSELING In voorkomende gevallen treden er onverwachte wijzigingen op, bijvoorbeeld wanneer onvoldoende helder is dat omstandigheden gewijzigd zijn of op korte termijn kunnen wijzigen. Zoek hierbij de samenwerking nadrukkelijk op en kom met elkaar tot een oplossing. Achteraf kan een evaluatie de knelpunten aan het licht brengen, sta hier dan ook voor open. Een uitzondering op het beginsel dat forensische zorg eindigt als de forensische zorgtitel eindigt, doet zich voor bij onvoorziene, directe beëindiging van de forensische zorgtitel. Was niet te voorzien dat de titel zou eindigen, dan wordt de forensische zorg nog twee weken voortgezet (en vergoed door het Ministerie van Veiligheid en Justitie). Dat maakt een zogenaamde warme overdracht van de justitiabele naar een regulier zorgtraject mogelijk. Voorts wordt ook gewerkt aan een set afspraken die het mogelijk maakt de bestaande indicatie (in het volgende stelsel) 90 dagen door te laten lopen. Bekostiging hiervan wordt in het nieuwe stelsel georganiseerd.
10 schakelmomenten SCHAKELMOMENTEN VAN STELSEL NAAR STELSEL Dit hoofdstuk bevat een beschrijving van de overdracht van de cliënt tijdens de overgang van stelsel naar stelsel. Het is voor de ontvangende zorgverlener goed om te weten waar hij op kan rekenen. Voor de zendende partij is goed vooraf helder te krijgen waarop gerekend kan worden. Wat mag verwacht worden van een komende cliënt en de bijbehorende overdracht? NA GEVANGENISWEZEN Volwassen (ex-)gedetineerden worden in het kader van re-integratie op vijf onderdelen ondersteund, dat zijn: 1. een geldig identiteitsbewijs 2. onderdak direct na ontslag uit detentie 3. inkomen uit werk of een (tijdelijke) uitkering om na ontslag uit detentie in het eerste levensonderhoud te kunnen voorzien en indien arbeid niet beschikbaar is een vorm van dagbesteding 4. inzicht in schuldenproblematiek 5. het realiseren van (continuïteit van) zorg en een zorgverzekering De penitentiaire inrichting heeft een inspanningsverplichting en is dus in grote mate afhankelijk van de inzet en medewerking van de gedetineerde in kwestie. Het is aan de medewerkers van de penitentiaire inrichting om de gedetineerde te motiveren en tijdig ketenpartners te informeren over diens komst. Belangrijk is te realiseren dat de regio binding in veel gevallen, maar niet per sé aanwezig is, dit ondanks het regiobeleid dat veel gemeenten voeren. De WMO heeft landelijke toegang. NA FORENSISCHE ZORG Bij cliënten bij wie de forensische titel eindigt, zullen ten minste de volgende zaken in beeld zijn: Diagnostiek Zorgbehoefte Risicotaxatie Externe controle Beveiligingsbehoefte Er kan gerekend worden op een warme overdracht, zeker daar het ministerie van Veiligheid en Justitie een voorziening heeft getroffen om dit mogelijk te maken. In voorbereiding op de overdracht is het van belang afspraken te maken tussen de zorgverleners over aanverwante zaken, zoals achtervang in geval van crisis, deskundigheidsbevordering en een handelingskader voor de specifieke cliënt.
schakelmomenten 11 OVERIG (BOPZ NAAR WMO) De gemeente dient tijdig geïnformeerd te worden over de komst van de cliënt. Daar de gemeente verantwoordelijk is voor de indicatiestelling, zal in een vroeg stadium voldoende informatie beschikbaar moeten worden gesteld. Echter, informatie over de behandelinhoud zal louter gedeeld kunnen worden met de indicatiestellende BIG-geregistreerde professional en de zorgverlener die in opdracht van de gemeente passende zorg en begeleiding zal leveren. De nieuwe zorgverlener mag rekenen op een warme overdracht, waar risicotaxatie en een handelingskader onderdeel van uit kunnen maken. ONTVANGEN Het is de verantwoordelijkheid van de ontvangende zorgverlener om goed geïnformeerd te zijn en het trajectdenken voort te zeten. Dit op basis van de geleverde informatie door de zendende aanbieder, die verantwoordelijk is voor de overdracht. Door in overleg te treden met de voorgaande behandelcoördinator, kan de zorg gewaarborgd blijven. Handel bewust en begeleidt de administratieve processen die bij de overdracht komen kijken.
12 informatie Relevante bijlagen INFORMATIE Tekst Sophie Koek Tessa Koster Marloes van Es Beeld Explanimates Websites Forensische zorgtitels https://www.forensischezorg.nl/introductie/keten-forensische-zorg/forensische-zorgtitels Beslisschema Voorlopige rechterlijke machtiging https://www.dwangindezorg.nl/psychiatrische-problemen/procedures/gedwongen-opname/rm/beslisschema-voorlopige-rechterlijke-machtiging Begrippenlijst CvZ http://www.continuiteitvanzorg.nl/uploads/files/begrippenlijst-cvz.pdf Programma team Marloes van Es mves@ggznederland.nl Tessa Koster t.koster@minvenj.nl Contact Programma Continuïteit van Zorg Postbus 830 3800 AV Amersfoort http://www.continuiteitvanzorg.nl
continuïteit van zorg. Routekaart Deze routekaart is bedoeld als handelingskader voor de professional. De cliënt staat centraal. De regievoerder gaat vanuit een trajectgedachte met diens zorg- en beveiligingsbehoefte aan de slag. Daarbij is het van belang de juiste vragen te stellen, partners te betrekken en voorwaarden te checken. 13 Bij elke stap dienen voorwaarden in acht te worden genomen Cliënt Regievoerder Financier Zorgaanbieders Toezichthouder Overleggremium Plaatser Wat heeft de cliënt nodig? Wat vindt de cliënt zelf? Onderbouw dit door behandelervaringen in het (forensisch) traject. Cliënt veroorzaakt overlast. Cliënt vormt een gevaar voor zichzelf of anderen Cliënt kan niet voldoende zelfstandig functioneren Is bekend wanneer er een wijziging optreedt in het traject op het gebied van zorg- of beveiligingsbehoefte, financiële kaders of titelwijzigingen? Is bekend wie er op welk moment geïnformeerd zal moeten worden? Tijdige communicatie die bovendien helder is voor alle betrokken partners Is er zicht op het netwerk of de familie van de cliënt? Zijn zij betrokken en ondersteunend? Het netwerk dient ondersteunend te zijn aan het traject van de cliënt De cliënt heeft zelf ook de behoefte het netwerk actief te onderhouden en betrekken Zijn bij opname alle brieven, machtigingen en plaatsing papieren aanwezig? Is bekend wanneer de opname zal eindigen, of wanneer er geen indicatie meer is voor (ambulante) begeleiding of behandeling? Zijn de papieren voor de vervolgplaatsing aanwezig? Tijdige informatie voorziening gaat hand in hand met een goede backoffice Zorg dat de cliënt in het traject geen hinder ondervindt van papierwerk of ontbrekende informatie in het dossier Wat is de route voor opschaling in geval van hobbels in het traject? Is deze route in iedere regio geaccepteerd en zijn er de juiste contacten gelegd? Is er gedacht aan overleggremia die van dienst kunnen zijn en hoe deze te bereiken zijn? Is er sprake van ruimte in een vonnis of voorwaarden die zijn gesteld aan opname? Welk effect hebben de interventies op de zorgen beveiligingsbehoefte? Welke faciliteiten zijn beschikbaar? Hoe past deze stap in het afgesproken traject? Welke ketenpartners zijn nodig? Op welke termijn moeten ketenpartners en financiers geïnformeerd zijn? Wie zijn er nodig om de juiste zorg en beveiliging te realiseren? Waar en hoe zijn deze partners te bereiken? De casus is voldoende uitgewerkt om in aanmerking te komen voor op- of afschaling Er is sprake van objectieve toetsing en juiste documentatie Deelname van tenminste één BIG-geregistreerde functionaris Duidelijke rolverdeling Waar ging het niet goed? Wat kan regionaal overleg betekenen als de casus ingewikkeld is en het spoed betreft? Welke mogelijkheden kennen we? Wie kan in deze adviseren? Deelname van tenminste één BIG-geregistreerde functionaris Aanwezigheid van kennis van het justitiële en forensische netwerk Wat is het plan B of zelfs C? Dekt dit de eerder genoemde belemmeringen? Is er gedacht aan crisis voorzieningen en wie daarbij betrokken dient te worden? De actiepunten die hieruit naar voren komen zijn toebedeeld Welk traject zou ideaal zijn? Wat is een haalbaar doel om naartoe te werken? Kennis van het zorgaanbod en sociale kaart van de regio Kennis van de financieringsmogelijkheden Welke stappen zijn wanneer nodig? Welke belemmeringen ziet men? Zijn alle spelers aangehaakt? Wettelijke belemmeringen, financiële en juridische kaders zijn doorgesproken
14 AFKORTINGENLIJST AVT BIG BW Bopz CIZ CVZ DBBC DBC DFORZO DJI EPA (f)-act FPA FPC FPK FPT FVA FVK FZ HvB IFZ IGZ ISD KIB LVB MO Adviescollege Verloftoetsing TBS Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg Beschermd Wonen Bijzondere opname psychiatrische ziekenhuizen Centrum Indicatiestelling Zorg College voor Zorgverzekeringen Diagnose Behandeling Beveiliging Combinatie Diagnose Behandeling Combinatie Divisie Forensische Zorg Dienst Justitiële Inrichtingen Ernstig Psychiatrische aandoening Functional Assertive Community Treatment Forensisch Psychiatrische Afdeling Forensisch Psychiatrisch Centrum Forensisch Psychiatrische Kliniek Forensisch Psychiatrisch Toezicht Forensische Verslavings Afdeling Forensische Verslavings Kliniek Forensische zorg Huis van Bewaring Indicatiestelling Forensische Zorg Inspectie voor de Gezondheidszorg Inrichting Stelselmatige Daders Klinische Intensieve Behandeling Licht Verstandelijke Beperking Maatschappelijke Opvang NIFP OGGZ OM OvJ Pbw PI PMO POH-GGZ PPC RM RVZ SGLVG SPV Tbs V&J VG VGN VNG VWS Wfz Wlz Wmo Wvggz ZN Zvw ZZP Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie Openbare Geestelijke Gezondheidszorg Openbaar ministerie Officier van Justitie Penitentiaire beginselenwet Penitentiaire inrichting Psycho Medisch Overleg Praktijk Ondersteuner Huisarts Geestelijke Gezondheidszorg Penitentiair psychiatrisch centrum Rechterlijke Machtiging Raad voor de Volksgezondheid en Zorg Sterk Gedragsgestoorde en Licht Verstandelijk Gehandicapten Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige Terbeschikkingstelling Ministerie van Veiligheid en Justitie Verstandelijk Gehandicapten Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland Vereniging Nederlandse Gemeenten Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport Wet forensische zorg Wet langdurige zorg Wet maatschappelijke ondersteuning Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg Zorgverzekeraars Nederland Zorgverzekeringswet Zorgzwaartepakket VERANTWOORDING EN VERANTWOORDELIJKHEDEN STELSEL Forensische Zorg Bopz Wlz* Wmo* Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische ziekenhuizen - later, WvGGZ, WZD Wet Langdurige Zorg Wet Maatschappelijke Ondersteuning Criteria Na plegen strafbaar feit, vastgelegd in vonnis door strafrechter, of in de adviesfase op basis van voorgenomen indicatie ( 3RO alleen ambulant en beschermd wonen), of tijdens detentie en detentiefasering op indicatie PMO Rechter verleent machtiging (Term Wet Bopz: RM. term Wvggz: zorgmachtiging) Zorgkader bevolen door civiele rechtbank. Burgemeester geeft last tot inbewaringstelling (Wvggz: verleent crisismaatregel) Doel is het afwenden van gevaar voor de persoon zelf, voor anderen, voor de algemene veiligheid van personen en goederen. Alleen als dat gevaar niet op een andere manier is af te wenden dan door een opname en er is daarbij sprake van een stoornis, kan die persoon zonder zijn toestemming worden opgenomen (Wvggz: andere doelen, andere criteria, ambulante verplichte zorg eerst, als het niet anders kan klinisch). Er is een blijvende (advies van ZIN: blijvende beperking en bij multi morbiditeit van de ggz + LVG en enkele specifieke aandoeningen) behoefte aan: permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor zichzelf te voorkomen, door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft. (Woon)begeleiding in de thuissituatie is noodzakelijk Regie Officier van Justitie of Directeur Kliniek OM Zorgkantoor Gemeente Indicatie NIFP, 3RO of PMO Geneeskundige verklaring door onafhankelijk psychiater Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) Gemeente Plaatsing 3RO, PMO of DIZ OM iom GD en IGZ Zorgkantoor Gemeente Bekostiging DForZo middels inkoop plaatsen Zorgverzekeraar of gemeentes igv minderjarigen Zorgkantoor Gemeente * Het is ook mogelijk om met een civielrechtelijke titel (Bopz) de zorg onder de Wlz of Wmo te bekostigen. In dit geval wordt de regie gevoerd zoals beschreven onder bopz.
15