Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten 1 Onder redactie van Ger Keijsers, Agnes van Minnen en Kees Hoogduin Uitgeverij Boom Amsterdam
2011, G.P.J. Keijsers, A. van Minnen & C.A.L. Hoogduin (red.) p/a Uitgeverij Boom, Amsterdam Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van de artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb. 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (Postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van artikel 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.cedar.nl/pro). No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission from the publisher. Bij het samenstellen van deze publicatie heeft de uitgever getracht alle rechthebbenden te achterhalen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog wenden tot Boom uitgevers Amsterdam. Vormgeving omslag: Eelko van Iersel, www.zevenzomers.nl Verzorging binnenwerk: www.imagerealize.nl Drukwerk: Drukkerij Wilco, Amersfoort ISBN 978 94 6105 772 3 NUR 777 www.behandelprotocollen.nl www.uitgeverijboom.nl
Inhoud Ten geleide...9 1 Toepassing van protocollaire behandelingen bij psychische stoornissen... 13 Ger Keijsers, Agnes van Minnen en Kees Hoogduin Deel I Angststoornissen... 35 2 Protocollaire behandeling van patiënten met een paniekstoornis met of zonder agorafobie... 37 Mirjam Kampman, Ger Keijsers en Gert-Jan Hendriks 3 Protocollaire behandeling van patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis... 79 Marc Verbraak, Kees Hoogduin en Ger Keijsers 4 Kortdurende protocollaire behandeling van patiënten met een specifieke fobie... 111 Peter de Jong en Ger Keijsers 5 Protocollaire behandeling van patiënten met een sociale angststoornis...145 Sandra Mulkens en Susan Bögels 6 Protocollaire behandeling van patiënten met een posttraumatische stressstoornis... 181 Agnes van Minnen en Arnoud Arntz 7 Protocollaire behandeling van patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis... 213 Colin van der Heiden Deel II Stemmingsstoornissen...249 8 Protocollaire behandeling van patiënten met een depressieve stoornis...251 Claudi Bockting en Marcus Huibers 9 Protocollaire behandeling van depressieve patiënten...289 Marc Blom en Kosse Jonker 10 Protocollaire behandeling bij recidiverende depressies...309 Claudi Bockting 11 Protocollaire behandeling van gecompliceerde rouw...341 Paul Boelen en Jan van den Bout
Deel III Verslavingen en eetproblemen...379 12 Protocollaire behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol...381 Wencke de Wildt, Maarten Merkx, Ellen Vedel en Gerard Schippers 13 Protocollaire behandeling van patiënten met boulimia nervosa...407 Johan Vanderlinden, Guido Pieters, Michel Probst en Jan Norré 14 Protocollaire behandeling van patiënten met obesitas...453 Peter Daansen Personalia...479 Diverse bijlagen zijn digitaal beschikbaar via www.behandelprotocollen.nl.
Protocollaire behandelingen voor patiënten met psychische klachten 2 Inhoud Ten geleide Deel I Somatoforme stoornissen en lichamelijke klachten 1 Protocol voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten Yanda van Rood, Hiske van Ravesteijn, Carlijn de Roos, Philip Spinhoven en Anne Speckens 2 Protocollaire behandeling van patiënten met hypochondrie Theo Bouman, Sako Visser en Geert Vervaeke 3 Protocollaire behandeling van patiënten met body dysmorphic disorder Theo Bouman 4 Protocollaire behandeling van patiënten met een motorische conversiestoornis Rianne de Kleine, Kees Hoogduin en Agnes van Minnen 5 Protocollaire behandeling van patiënten met conversieve fluisterspraak (afonie) Kees Hoogduin, Marc Verbraak, Ger Keijsers en Rianne de Kleine 6 Protocollaire behandeling van patiënten met chronische lage rugpijn Stéphanie Volders, Marlies den Hollander, Steven De Peuter en Johan Vlaeyen 7 Protocollaire behandeling van patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom Hans Knoop en Gijs Bleijenberg 8 Protocollaire behandeling van patiënten met burn-out Ger Keijsers, Caroliene Vossen, Sanne Kriens en Veronique Boelaars Deel II Aandoeningen in de realiteitsbeleving 9 Protocollaire behandeling van patiënten met een depersonalisatiestoornis Errez Bar en Agnes van Minnen 10 Protocollaire behandeling van patiënten met een paranoïde waan Mark van der Gaag en Tonnie Staring Deel III Impulscontroleproblemen en overige problemen 11 Protocollaire behandeling van patiënten met ongewenste gewoonten Kees Hoogduin, Muriel Hagenaars en Ger Keijsers 12 Protocollaire behandeling van patiënten met tics en het syndroom van Gilles de la Tourette Cara Verdellen, Jolande van de Griendt en Kees Hoogduin 13 Protocollaire behandeling van patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis Wies van den Bosch 14 Protocollaire behandeling van paren met relatieproblemen Brigit van Widenfelt en Cas Schaap Personalia
Ten geleide In de afgelopen 25 jaar werden op universiteiten en specialistische behandelcentra psychologische behandelingen ontwikkeld die werden uitgevoerd aan de hand van een protocol. Dit protocol bestond uit een stapsgewijze beschrijving van de behandeling. De reden om behandelingen in detail uit te schrijven had te maken met wetenschappelijk onderzoek. Om een uitspraak te kunnen doen over de resultaten van een behandeling, moest de behandeling ook precies worden vastgelegd. De toepassing van behandelprotocollen betekende dus een methodologische verbetering in het therapie-effectonderzoek. Eind jaren negentig van de vorige eeuw ontstond de notie om de gunstige effecten van behandelingen uit het therapie-effectonderzoek ook in de dagelijkse behandelpraktijk mogelijk te maken. Wereldwijd groeide de interesse om protocollaire behandelingen met goede behandelresultaten ook in de dagelijkse praktijk te gaan gebruiken. Die interesse was er ook in Nederland. In 1997 en 1999 verschenen de eerste uitgaven van Protocollaire behandelingen, twee bundels waarin zeventien psychologische behandelingen opgenomen waren. In 2004 volgde een heruitgave: de hoofdstukken werden geactualiseerd en nieuwe behandelingen werden toegevoegd. Nu ligt de nieuwste uitgave van Protocollaire behandelingen voor u. Deze heeft een andere naam, een stoer formaat en een eigentijdse lay-out. De hoofdstukken zijn opnieuw volledig geactualiseerd, enkele behandelingen zijn verdwenen en negen nieuwe behandelingen zijn toegevoegd, waaronder ook enkele niet-ambulante behandelingen. U treft nieuwe behandelingen aan voor patiënten met rouw, obesitas, en recidiverende depressies (deel 1). In deel 2 treft u nieuwe behandelingen aan op het gebied van dysmorfofobie, motorische conversiestoornissen, paranoïde waan, lage rugpijn, depersonalisatiestoornis en borderlinepersoonlijkheidsstoornis. In totaal worden ditmaal 27 behandelingen voor volwassenen met psychische klachten gepresenteerd. Dat is een aantal om trots op te zijn. Het aantal psychische stoornissen waarvoor empirisch onderbouwde psychologische behandelingen ontwikkeld zijn, is beperkt. Het lijkt erop dat de huidige uitgave inmiddels het merendeel van deze stoornissen bevat. In deel 1 zijn protocollaire behandelingen opgenomen voor patiënten met angststoornissen, stemmingsstoornissen, rouw, en verslavingen en eetproblemen. Deel 2 bevat behandelingen voor somatoforme stoornissen en lichamelijke klachten, burn-out, aandoeningen in de realiteitsbeleving, impulscontroleproblemen en overige problemen zoals tics, partnerrelatieproblemen en borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Het doel is het weergeven van belangrijke en bijzonder effectieve psychologische behandelingen voor patiënten met specifieke stoornissen, op zo n manier dat behandelaars een duidelijke leidraad hebben voor het uitvoeren van de behandeling. De auteurs van de hoofdstukken zijn ervaren onderzoekers die zelf als expert en behandelaar de behandelingen ontwikkeld en geëvalueerd hebben of dat deden in samenwerking met experts op het gebied van de behandeling. De hoofdstukken zijn steeds op dezelfde wijze opgebouwd. Na een beschrijving van de stoornis volgt een overzicht van de bevindingen uit het therapie-effectonderzoek. Dan volgt een bespreking van meetinstrumenten waarmee de effecten kunnen worden vastgesteld en worden indicatie en contra-indicatie voor de behandeling besproken. Anders dan in de eerdere uitgaven zijn de belangrijkste meetinstrumenten ditmaal ook zo veel mogelijk opgenomen en is het mogelijk de bijlagen (en diverse aanvullende bijlagen) via www.behandelprotocollen.nl te downloaden. Vervolgens bestaat het grootste gedeelte van ieder hoofdstuk uit de beschrijving van de behandeling zelf, compleet met voorbeelden, tips, valkuilen en huiswerkopdrachten. De behandelaar beschikt daarmee over een goede 9
leidraad om de behandeling op professionele wijze te verrichten. De hoofdstukken lenen zich goed voor behandelaars die willen leren om zo n behandeling uit te voeren. Voor behandelaars die de behandeling vaak hebben uitgevoerd, is de leidraad nuttig om bij de les te blijven, alle materiaal bij de hand te hebben of op indicatie af te wijken zonder daarbij de grotere lijn uit het oog te verliezen. Er zijn meerdere redenen waarom het belangrijk is volgens een protocol te werken en het protocol (in grote lijnen) te handhaven. Allereerst omdat, indien in studies met patiënten met een bepaalde stoornis is gebleken dat met een specifiek protocol goede behandelresultaten werden behaald, er dan met aanmerkelijk grotere kans mag worden aangenomen dat ook bij deze individuele patiënt een goed behandelresultaat kan worden behaald. Het gemiddelde behandelresultaat uit eerdere studies is immers de beste voorspeller van het resultaat van de eerstvolgende patiënt die zich aanmeldt en die past binnen het indicatiegebied van de behandeling. Maar er is nog een reden: de huidige standaard van wetenschappelijke bewijsvoering op het gebied van behandelonderzoek houdt in dat de behandeling voor een bepaalde stoornis beter moet zijn dan andere serieuze behandelingen. Dat is de basisgedachte van het gerandomiseerd vergelijkend behandelonderzoek. De meeste van de behandelingen in dit boek zijn via meerdere gerandomiseerd gecontroleerde studies getoetst; voor een aantal is het onderzoek nog gaande. Maar het maakt dus uit welke behandeling de behandelaar bij een specifieke stoornis gaat uitvoeren. De ene behandeling is niet met de andere behandeling inwisselbaar, behandelingen zijn niet even goed. Dit geldt althans voor zo n veertig veelvoorkomende dsm-iv-stoornissen. En patiënten worden een goede behandeling waarop zij recht hebben onthouden, als de behandelaar niet kiest voor een behandeling die ondersteund wordt door wetenschappelijk onderzoek. De behandelaar moet dan over goede argumenten beschikken om patiënten zo n behandeling te willen onthouden en zal die argumenten ook zorgvuldig aan patiënten dienen voor te leggen. Het is uiteraard nog niet zo dat, ook als de keuze valt op een protocollaire psychologische behandeling met solide empirische basis, een patiënt gegarandeerd een goede behandeling krijgt. Ook een goede behandeling kan onjuist worden uitgevoerd. De gedetailleerde beschrijving van de protocollen maakt dat protocollaire behandelingen goed te leren zijn, maar daarbij is ook training en supervisie nodig door mensen met ervaring met de behandeling. Het protocol vervangt training en supervisie niet. Datzelfde geldt voor algemene psychotherapeutische vaardigheden zoals een goede therapeutische relatie opbouwen en hanteren, hoop op verbetering creëren en patiënten motiveren voor stappen in de behandeling. De richtlijnen in een protocol zijn bedoeld voor de behandelaars, niet voor de patiënten. Algemene psychotherapeutische vaardigheden zijn nodig om patiënten aan de slag te laten gaan met de richtlijnen en technieken uit het protocol. Dat betekent dat ook bij protocollaire behandelingen, net zoals bij andere psychologische behandelingen, onervaren behandelaars getraind en gesuperviseerd moeten worden in algemene psychotherapeutische vaardigheden. Vaak worden protocollaire psychologische behandelingen als eenvoudig omschreven en behandelingen waarbij richtlijnen ontbreken als complex. Het is de vraag of dit onderscheid wel juist is. Zeker als we ons realiseren dat er empirisch ondersteunde protocollaire behandelingen bestaan, zoals beschreven in dit boek, voor patiënten met borderlinepersoonlijkheidsstoornis, Gilles de la Tourette of paranoïde waan, en dat ze ontbreken voor patiënten met aanpassingsstoornis of dysthymie. De conclusie zou zijn dat het bij patiënten met borderlinepersoonlijkheidsstoornis zou gaan om een eenvoudige psychologische behandeling en bij patiënten met een aanpassingsstoornis om complexe therapie. Mogelijk gaat het 10
bij protocollaire behandelingen minder om eenvoudig tegenover complex, maar meer om de mate waarin er sprake is van een herkenbaar klachtenpatroon met goede kennis over een systematische beïnvloedingswijze. Bij een indicatie voor een protocollaire behandeling heeft de patiënt dan niet zozeer het geluk dat hij een eenvoudige behandeling krijgt aangeboden, maar een behandeling die is opgezet volgens een goed onderzocht plan. We hopen opnieuw dat we met beide delen tegemoetkomen aan de wens van velen om protocollaire behandelingen die steunen op empirische bevindingen op een aantrekkelijke, laagdrempelige en gebruikersvriendelijke wijze beschikbaar te maken. Ger Keijsers, Agnes van Minnen en Kees Hoogduin 11
Toepassing van protocollaire behandelingen bij psychische stoornissen 1 1 Ger Keijsers, Agnes van Minnen en Kees Hoogduin Inleiding In de afgelopen decennia werd voor veelvoorkomende psychische stoornissen een psychologische behandeling ontwikkeld waarvan bij herhaling in gecontroleerd onderzoek kon worden aangetoond dat die beter was dan een andere psychologische, farmacologische of placebobehandeling. Deze superieure behandelingen worden vaak aangeduid als empirically supported treatments (est s). Deze behandelingen werden tijdens het onderzoek uitgevoerd met behulp van een handleiding of protocol. In een behandelprotocol wordt stapsgewijs beschreven hoe een behandeling uitgevoerd moet worden, welke behandeltechnieken moeten worden gebruikt, in welke volgorde, en welke opdrachten de patiënt moet uitvoeren. De focus op de stoornis is bepalend voor de inhoud van de behandeling. Dat wil zeggen dat behandelmethoden, oefeningen, huiswerkopdrachten en vaak ook manieren van motiveren en bejegenen gericht zijn op de specifieke problemen die patiënten met een bepaalde stoornis ervaren (onder andere Keijsers et al., 2004, 2009). Het succes van deze est s heeft velen ertoe gebracht de toepassing van deze behandelingen in de praktijk aan te moedigen: als bij patiënten een stoornis kan worden vastgesteld waarvoor een protocollaire est beschikbaar is, dan moeten patiënten deze behandelingen ook aangeboden krijgen. Anderen menen dat het zo ver nog niet is en dat het ook niet zo moet zijn. Er kwam kritiek op het onderzoek waarmee het predicaat empirically supported werd vastgesteld, kritiek op de bruikbaarheid van est s in de dagelijkse praktijk en kritiek op het feit dat est s via behandelprotocollen uitgevoerd zouden moeten worden. Met name vanaf 1995 is in de vakliteratuur intensief over deze issues gedebatteerd. Het heeft weinig zin om in deze bijdrage alle discussiepunten te gaan herhalen. Liever verwijzen we in dit hoofdstuk naar eerdere publicaties. We starten met een korte historische schets van de opkomst van est s. Deze schets maakt duidelijk dat evidence-based behandelingen niet uit de lucht kwamen vallen, maar zich logisch vanuit het psychotherapievakgebied ontwikkelden. Vervolgens gaan we in op de vraag voor welke psychische stoornissen er inmiddels est s zijn. We laten zien dat voor sommige veelvoorkomende psychische stoornissen meerdere psychologische est s werden vastgesteld, terwijl het voor andere stoornissen onmogelijk bleek om aan te tonen dat een bepaalde psychologische behandeling echt beter was dan andere behandelingen. Met deze bevinding als belangrijke conclusie vervolgen we onze bijdrage met de vraag hoe hulpverleners in de klinische praktijk nu het best met est s kunnen omgaan. In die bespreking maken we opnieuw duidelijk wat diverse auteurs al voor ons hebben gezegd, namelijk dat voor een verantwoord behandelbeleid zowel gestandaardiseerde est s als individuspecifieke behandelingen nodig zijn. 1 Bij de vervaardiging van dit hoofdstuk werd gebruikgemaakt van de volgende eerdere publicaties: Keijsers, van Minnen & Hoogduin, 2004; Keijsers, Verbraak, ten Broeke & Korrelboom, 2009; Keijsers, Vissers, Hutschemaekers & Witteman, 2010). 13
All must have prizes Vanaf 1960 begon de populariteit van de psychoanalyse af te nemen. Binnen de psychiatrie groeide de kritiek op de psychologisch-psychodynamisch georiënteerde classificatie van psychische stoornissen. Zorgverzekeraars, onderzoekers en medici bekritiseerden de onduidelijke diagnostiek en de moeilijk te beoordelen psychopathologiemodellen van de dsm-ii (apa, 1968). In reactie op die kritiek bewoog de psychiatrie zich met het verschijnen van de dsm-iii (apa, 1980) terug in het gelid van de medische wetenschappen. De psychodynamische persoonlijkheidsstructuur uit de dsm-ii werd losgelaten. Er werd een reuzenstap gezet naar diagnose via symptoomclassificatie volgens medisch model (Mayes & Horwitz, 2005). De dsm-iii en de dsm-iii-r (apa, 1987) gaven een sterke impuls aan de experimentele psychopathologie en aan stoornisspecifiek effectonderzoek. Niet alleen binnen de psychiatrische diagnostiek nam de invloed van het psychoanalytische gedachtegoed af, ook op het terrein van psychologische behandeling raakte de monopoliepositie van de psychoanalyse doorbroken. Vanaf 1960 groeide de populariteit van de gedragstherapie en de humanistische stroming, waaronder de client-centered therapy viel. Gedragstherapie en client-centered therapy verschilden in een aantal opzichten sterk van de psychoanalyse. Ze stimuleerden korterdurende behandelingen en empirisch onderzoek als middel om behandelingen wetenschappelijk te verantwoorden (Lambert, Garfield & Bergin, 2004). In de praktijk van alledag begonnen therapeuten te experimenteren met combinaties van behandelingen en vond het pragmatische eclecticisme vanaf de groei van de gedragstherapie en de client-centered therapy veel aanhang (Jensen, Bergin & Greaves, 1990; Lambert et al., 2004). Dat gold niet voor de universiteiten. In de academische klinische psychologie en psychiatrie ontstond juist een machtsstrijd tussen zich emanciperende, met elkaar concurrerende therapiescholen. Men probeerde aan te tonen dat behandelingen binnen de ene therapieschool tot betere resultaten leidden dan binnen de andere. De machtsstrijd in de academische wereld was weinig productief maar leidde wel tot verbeteringen in methoden voor therapieonderzoek. Steeds betere methodieken werden ontwikkeld om behandeleffecten rechtstreeks met elkaar te vergelijken. Ook werd wetenschappelijke verantwoording steeds belangrijker. Begin jaren tachtig verschenen de eerste metastudies (Shapiro & Shapiro, 1982; Smith, Glass & Miller, 1980) naar de effecten van psychotherapie. Dit waren voor die tijd buitengewoon grote en geavanceerde studies. Een eerste conclusie uit deze metastudies was dat psychotherapie resulteert in een duidelijk effect (pre-post effect size = 0,85), veel beter dan wachtlijstcontrole (pre-post effect size = 0,35) en ook beter dan placebobehandeling (neppillen, aandacht: pre-post effect size = 0,53 0,55). Een tweede, maar omstreden conclusie uit de metastudies was dat de therapieresultaten van de grote therapeutische stromingen elkaar niet ontlopen. Deze conclusie kwam in navolging van een citaat uit Alice in Wonderland bekend te staan als het Dodo-bird-verdict: At last the Dodo said, Everybody has won, and all must have prizes (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986). Onomstreden was het Dodo-bird-verdict niet (Addis & Cardemil, 2005; Ollendick & King, 2005). Shapiro en Shapiro vonden bijvoorbeeld betere behandelresultaten voor cognitieve therapie en gedragstherapie dan voor psychodynamische therapie en behandelingen uit de humanistische stroming. Zij voerden echter aan dat de gunstigere effecten van cognitieve therapie en gedragstherapie verklaard moesten worden uit het feit dat in deze studies patiënten met relatief milde klachten werden behandeld en dat het behandelresultaat werd vastgesteld met veranderingsgevoelige, stoornisspecifieke meetinstrumenten (Lambert et al., 1986; Shapiro & Shapiro, 1982). 14 Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten