Aanbevelingen ter voorkoming van de overdracht van Creutzfeldt- Jakob in de verzorgingsinstellingen Dokter Gérard Professor Cras Professor Reybroeck Professor Pastoret Voor de sectie IV en VII van de Hoge GezondheidsRaad
1. Inleiding...5 2 Spongiforme Encefalopathieën...6 3. Methoden ter ontsmetting van de agens van spongiforme encefalopathieën...7 3.1 Reiniging...7 3.2 Inactivering van de prionen...7 4. Evaluatie van het risico op overdracht van de agens van spongiforme encefalopathieën...9 4.1 Infectiegevaar van de weefsels...9 4.2 Definitie voor de patiëntcategorieën...10 4.3 Definitie van de categorieën medische handelingen...10 5. Aanbevelingen voor de routineuze klinische contacten, bloedstalen...11 6. Aanbevelingen voor de lumbale punctie...11 7. Aanbevelingen voor chirurgische ingrepen en andere invasieve handelingen en situaties met een groot of matig risico...13 7.1 Algemeen...13 7.2 Protocol voor de ontsmetting van materiaal...13 7.3 Voorzorgen voor de operatiezaal...13 7.4 Diversen...14 8. Aanbevelingen voor chirurgische ingrepen en andere invasieve handelingen in situaties waarvan het risico klein wordt beschouwd...15 9. Aanbevelingen voor het laboratorium klinische biologie...15 10. Aanbevelingen voor de autopsieën en het laboratorium anatomopathologie voor de patiënten van categorie 1 en 2...16 10.1 Personeel...16 10.2 Orgaanafname...16 10.3 Manipulatie van stalen...16 10.4 Reiniging...16 10.5 Afval...17 10.6 Materiaal...17 Annexes...18 Tableau 1 : Préparation d une solution à 2% d hypochorite de sodium (20 000 ppm)error! Bookmark not defined. Tableau 2 : Préparation d une solution 2 M d hydroxyde de sodiumerror! Bookmark not defined. Tableau 3 : Etude de l infectiosité des tissus du mouton Suffolk et de la chèvre atteints de scrapie naturel après inoculation intracérébrale chez la souris...error! Bookmark not defined. Tabel 4 : Criteria voor de diagnose van Ziekte van Creutzfeldt-Jakob...19 Algoritme van de protocollen voor ontsmetting van vermoedelijke gecontamineerd materiaal door prions...20 Referentie...22
1. Inleiding Het voorkomen van een nieuwe variante van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (benoemd variant, vcjd of nvcjd als new variant of Creuzfeldt-Jakob disease) in het Verenigd Koninkrijk en de speculatie over een mogelijk verband met boviene spongiforme encefalopathie (BSE, gekkekoeienziekte) waren voor enige jaren voorpaginanieuws. Daardoor steeg ook de belangstelling voor de klassieke CJD, en stelden ziekenhuiswerkers zich vragen over de mogelijke besmettelijkheid ervan. Vooral het feit dat het oorzakelijk agens van de aandoening weerstandig zijn tegen de normaal toegepaste ontsmettingsen sterilisatietechnieken, deed vragen rijzen omtrent de veiligheid van herbruikbaar medisch materiaal. Weliswaar wordt personeel van verzorgingsinstellingen slechts zelden geconfronteerd met patiënten aangetast door CJD (jaarlijks komen er in België slechts een tiental gevallen voor), maar de lange incubatieperiode suggereert dan weer dat men mogelijk in contact zou kunnen komen met asymptomatische patiënten. Iatrogene overdracht van CJD is wel beschreven, maar enkel in de uitzonderlijke omstandigheden van orgaantransplantatie of toediening van menselijk groeihormoon. Nosocomiale overdracht is een uiterst zeldzaam feit en de gevallen waarbij ziekenhuiswerkers betrokken waren, beperken zich tot één of twee. Toch oordeelde de Hoge Gezondheidsraad het nuttig deze aanbevelingen op te stellen en te verspreiden, al was het maar om de ziekenhuiswerkers gerust te stellen. De aanbevelingen zijn een gemeenschappelijk initiatief van de werkgroep Spongieuze encefalopathie/jakob-creutzfeldt van afdeling IV Hygiëne van de voeding, de voedingsmiddelen en daarmee verbonden problemen - Voedingsveiligheid en van de Afdeling VII Hygiëne in de gezondheidszorg.
2 Spongiforme Encefalopathieën. Overdraagbare spongiforme encefalopathieën (OSE) zijn een klasse ziekten die de laatste 20 jaar intensief zijn onderzocht. Zij komen zowel bij dieren voor (bijvoorbeeld scrapie, boviene spongiforme encefalopathie (BSE), als bij mensen (bijvoorbeeld de ziekte van Creutzfeldt-Jakob)r. Zij worden subacuut genoemd omwille van hun snel evolutieve beeld dat onherroepelijk tot de dood leidt. De term spongiform wordt gebruikt omwille van de typische sponsachtige neuropathologische laesies. Overdraagbaar, verwijst niet naar de meest voorkomende pathogenese, maar naar de eigenschap van gehomogeniseerd hersenweefsel, afkomstig van een geïnfecteerde patiënt (of geïnfecteerd dier), om de ziekte te verwekken in een proefdier. Soms duidt men de OSE, in al zijn varianten in mens en dier, ook aan als prion-ziekten, hierbij verwijzend naar het meest waarschijnlijke etiologisch agens, namelijk de prionproteïne. Dat agens wordt gekarakteriseerd door de afwezigheid van nucleïnezuren (DNA, RNA), wat het onderscheidt van alle gekende pathogene agentia. In de tekst, zal gemakshalve de woord prions gebruikt worden. Deze OSE hebben een zeer lange incubatietijd (enkele maanden bij dieren tot 35 jaar bij mensen). Er zijn verschillende soorten prionstammen bekend. Eén van de meest opvallende verschillen tussen deze stammen is dat van de experimentele incubatietijd (bij transmissie naar muizen).
3. Methoden ter ontsmetting van de agens van spongiforme encefalopathieën 3.1 Reiniging De reiniging van om het even welk besmettend voorwerp is van cruciaal belang voor het procédé ter ontsmetting van het materiaal. De reiniging alleen al kan het infectiegevaar van het door prionen besmette materiaal met een factor 100 terugdringen. Het materiaal dat wordt gebruikt bij een patiënt met een ziekte van Creutzfeldt-Jakob, moet eerst worden prionenvrij worden gemaakt (zie verder) opdat er geen enkel risico op besmetting tijdens de reiniging bestaat. Daarna wordt het materiaal tweemaal gereinigd. De eerste wasbeurt gebeurt in een ultrasonenkuip met een detergent van het type alcaline (SDS of gelijkaardig). De tweede wasbeurt gebeurt in een thermische wasmachine/ontsmettingsmachine. Er mogen in geen geval oplossingen op basis van aldehyden worden gebruikt. 3.2 Inactivering van de prionen De agens van spongiforme encefalopathieën zijn resistent tegen talloze procédés die gebruikelijk worden toegepast ter ontsmetting of sterilisatie van het materiaal. De Wereldgezondheidsorganisatie erkent op dit ogenblik slechts 3 inactiveringsprocédés : thermische inactivering door stoom op hoge temperatuur, chemische inactivering door natriumhypochloriet of door natriumhydroxyde. Geen enkel procédé waarborgt absolute ontsmetting van het materiaal. In heel specifieke situaties kunnen ook andere procédés worden voorgesteld die bij onderzoek van inoculatie in dieren vermindering van de infectiviteit mogelijk maken : hydrogeencarbonzuur, ureum, laurylnatriumsulfaat en guanidinethiocyanaat. Geen inactivering Droge warmte Stoom : autoclaaf op 121 C gedurende 15 minuten Ethyleenoxyde, formaldehyde Aldehyden, fenolen, alcoholen 70, waterstofperoxyde, jodiumforen Peracetisch zuur Ultraviolette straling Ioniserende straling Microgolven Enzymatische conventionele detergenten Inactivering Stoom : autoclaaf op 134 C gedurende 18 à 30 minuten (volgens de auteurs) Natriumhypochloriet (NaOCl) à 2% in vrij chloor gedurende 1 uur op kamertemperatuur. Natriumhydroxyde (NaOH) 2M gedurende 1 uur op kamertemperatuur 7
Gedeeltelijke inactivering Guanidinethiocyanaat 4N Hydrogeencarbonzuur : 96% gedurende 1 uur Molaal ureum 5-6 Laurylnatriumsulfaat 10% Deze ontsmettingsprocédés zijn agressiever dan de gebruikelijke procédés voor het herbruikbare materiaal. De gebruiker dient de aanbevelingen van de fabrikant te raadplegen om zich ervan te vergewissen dat het materiaal het aanbevolen bestand is tegen het ontsmettingsprocédé. In het algemeen tast natriumhypochloriet oxideerbare metalen (nikkel, ijzer, roestvrij staal) aan. Voor instrumenten van titanium kan deze oplossing echter wel worden toegepast. Natriumhydroxyde mag niet in de nabijheid van aluminium worden gelegd omwille van het risico op oxidatie en is niet verenigbaar met materiaal van rubber. IJzeren materiaal is bestendig tegen natriumcarbonaat. De methoden ter bereiding van de oplossingen à 2% NaOCL en NaOH 2M worden in de bijlagen toegelicht. Het is niet ontraden flash sterilisators in het operatiekwartier gemeenschappelijk te gebruiken om snel materiaal te steriliseren. 8
4. Evaluatie van het risico op overdracht van de agens van spongiforme encefalopathieën In het algemeen wordt beschouwd dat er voor verzorgers geen risico bestaat op overdracht van de agens van de spongiforme encefalopathieën. Geen enkel epidemiologisch of experimenteel element biedt op dit ogenblik de gelegenheid om te suggereren dat de agens kunnen worden overgedragen van persoon tot persoon door rechtstreeks contact. Bovendien is de ziekte van Creutzfeldt-Jakob een zeldzame aandoening en een asymptomatische patiënt heeft slechts 1/10 6 kans drager te zijn van de ziekteagens. Bij de ouders van de gevallen van de familiale vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, ligt de incidentie van de ziekte echter hoger en kan 50% bedragen (dominerend autosomaal). Er zijn ook een beperkt aantal gevallen van iatrogene overdracht van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob beschreven. Deze gevallen zijn in verband gebracht met de toediening van extractieve hypofysaire hormonen (groeihormoon en gonadotrofinen), met transplantaties van hard hersenvlies van lijken, met hoornvliestransplantaties en met een overdracht na neurochirurgische procedures met onvoldoende ontsmette instrumenten. 4.1 Infectiegevaar van de weefsels De gegevens met betrekking tot het infectiegevaar van de humane weefsels in geval van spongiforme encefalopathie zijn beperkt en voornamelijk geëxtrapoleerd uit de dierlijke experimentele gegevens. Uit de gegevens van de intracerebrale experimentele inoculatie van de agens van de draaiziekte van het schaap (scrapie) in de muis, blijkt dat de hersenen, het beenmerg en de ogen het hoogste infectiegevaar dragen. Bij de koe met een natuurlijke spongiforme encefalopathie wordt de infectiegevaar uitsluitend ter hoogte van de hersenen, het beenmerg en het netvlies vastgesteld. In het algemeen wordt geen infectiegevaar vastgesteld in de feces, urine, tranen, zweet, speeksel noch opperhuidbegroeisel. Bij de mens is de aanwezigheid van de infectieuze agens (accentuering van de abnormale proteïne PrPsc) ter hoogte van de amandelen en appendix alleen vastgesteld bij gevallen met een variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (vcjd) en die in het Verenigd Koninkrijk zijn beschreven. De classificatie van het WHO met betrekking tot het infectiegevaar van de verschillende organen wordt toegelicht in de bijlage, tabel 3. De inoculatiewijze van de agens van spongiforme encefalopathieën is tevens bepalend voor de doeltreffendheid van de overdracht. Bij de muis is zij doeltreffender via intracerebrale weg en in tweede instantie via intraveneuze, intraperitoneale, intramusculaire en orale weg. De overdracht via intracerebrale weg is 100.000 maal efficiënter dan de orale overdracht. Uit deze verschillende elementen kan worden afgeleid dat het potentiële risico op iatrogene besmetting voornamelijk te wijten is aan de overdracht door gebruik van chirurgisch materiaal of andere besmette medische middelen die onjuist zijn ontsmet of in contact zijn gebracht met de vloeistoffen of weefsels met een hoge infectieuze titer.
Voor aanbevelingen is bijgevolg een definitie nodig van de risicopatiënten, risicohoudende handelingen. Geen enkele aanbeveling is gevalideerd. 4.2 Definitie voor de patiëntcategorieën Categorie 1 : patiënt met een hoog risico om aan de bron van een besmetting te staan, namelijk patiënten met een mogelijke, waarschijnlijke of gebleken ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Categorie 2 : patiënt met een matig risico om aan de bron van een besmetting te staan, namelijk asymptomatische patiënten die een potentieel risico lopen om een ziekte van Creutzfeldt-Jakob te ontwikkelen, met name patiënten die een transplantatie van het hard hersenvlies in de zone van het hoofd hebben ondergaan, patiënten die een behandeling met extractieve hypofysaire hormonen hebben ondergaan (groeihormoon, gonadotrofinen,..), patiënten die een eerstegraadsfamilielid zijn van een patiënt met een ziekte van Creutzfeldt- Jakob. Categorie 3 : patiënten die een virtueel risico lopen om aan de bron van een besmetting te staan, met name de asymptomatische patiënten die niet beantwoorden aan de bovenstaande definities. De diagnosecriteria van een ziekte van Creutzfeldt-Jakob worden in de bijlage, tabel 4 toegelicht. 4.3 Definitie van de categorieën medische handelingen De classificatie onderscheidt de niet-invasieve handelingen, de invasieve handelingen en onder deze de handelingen die de organen met een groot infectiegevaar treffen, zoals beschreven in de classificatie van de WHO. Handelingen met een hoog risico : chirurgische ingreep ter hoogte van het zenuwstelsel, de ogen, het beenmerg of het hard hersenvlies (lumbale punctie, ingrepen van spinale chirurgie, sommige ingrepen van maxillo-faciale chirurgie, sommige KNO-ingrepen). Handelingen met een virtueel of niet-objectief risico : alle andere invasieve handelingen. Handelingen zonder risico : routineuze klinische contacten. 10
Bijgevolg kunnen vier soorten besmettingssituaties met een dalend risico optreden. De protocollen voor ontsmetting van het materiaal zullen worden aangepast aan het risiconiveau. Groot risico Matig risico Klein risico Patiënten van categorie 1 en handelingen met een hoog risico Patiënten van categorie 2 en handelingen met een hoog risico Patiënten van categorie 1 en handelingen met een virtueel risico Patiënten van categorie 2 en handelingen met een virtueel risico Patiënten van categorie 3 en handelingen met een hoog risico Allergrootste voorzorgsmaatregelen, hetzij ontsmetting door twee opeenvolgende methoden is stellig aanbevolen Allergrootste voorzorgsmaatregelen, hetzij ontsmetting door twee opeenvolgende methodes is aanbevolen Versterkte voorzorgsmaatregelen, hetzij ontsmetting door 1 van de drie methoden is aanbevolen Geen risico Alle andere situaties Geen bijzondere voorzorgen 5. Aanbevelingen voor de routineuze klinische contacten, bloedstalen Voor de routineuze klinische contacten vermindert het gebruik van de standaardvoorzorgen het risico op blootstelling van de personen die betrokken zijn bij de verzorging van de patiënten met gebleken, waarschijnlijke of mogelijke ziekte van Creutzfeldt-Jakob (categorie 1) of die het risico lopen een ziekte van Creutzfeldt-Jakob te ontwikkelen (categorie 2). Bloedstalen worden genomen met eenmalig te gebruiken materiaal en hun transport naar het laboratorium gebeurt conform het reglement dat van toepassing is op geïnfecteerde stalen. Het afval van verzorgingsactiviteiten van deze twee categorieën patiënten wordt beschouwd als geïnfecteerd en wordt bijgevolg verbrand. 6. Aanbevelingen voor de lumbale punctie Bij de uitvoering van een lumbale punctie bij patiënten van categorie 1 of 2 moet een stofjas worden gedragen, evenals handschoenen en een masker met een oogscherm of een masker en een beschermende bril. De ingreep wordt uitgevoerd door een arts die ervaring heeft op dit gebied. Hierbij zal streng worden toegezien op het feit dat de scherpe/snijdende delen van de punctienaalden zorgvuldig verdwijnen in de harde container.
Om besmetting van de oppervlakken te vermijden zullen waterdichte operatiegebieden in cellulose worden gebruikt. Het transport van de stalen van CSV naar het laboratorium gebeurt conform de reglementering die van toepassing is op geïnfecteerde stalen. Het CSV moet worden verbrand. 12
7. Aanbevelingen voor chirurgische ingrepen en andere invasieve handelingen en situaties met een groot of matig risico 7.1 Algemeen In het algemeen zouden invasieve handelingen slechts mogen plaatsvinden indien de patiënt hier wezenlijk baat bij heeft. In het bijzonder zou een cerebrale biopsie bij een patiënt met een mogelijke of waarschijnlijke ziekte van Creutzfeldt-Jakob niet mogen worden uitgevoerd. Er zal bij voorkeur gebruik worden gemaakt van materiaal voor eenmalig gebruik of thermoresistent materiaal of materiaal dat kan worden ontsmet met bleekwater of natriumcarbonaat. 7.2 Protocol voor de ontsmetting van materiaal. Indien gebruik wordt gemaakt van materiaal dat niet resistent is tegen de inactiveringsprocédés van de agens van spongiforme encefalopathieën, dient het materiaal te worden verwijderd en verbrand (ook de endoscopen). Hieronder worden de aanbevolen procédés voor de ontsmetting van chirurgisch materiaal opgesomd. Groot risico Vernietiging door verbranding van het besmette materiaal Chemische inactivering en thermische inactivering (alternatief) Matig risico Chemische inactivering en thermische inactivering 7.3 Voorzorgen voor de operatiezaal Voorbereiding van de operatiezaal De operatietafel en het materiaal dat dreigt te worden bevlekt door lichaamsvocht moeten worden beschermd door waterdichte hospitaaldoeken in cellulose. Aspiratiebokalen moeten worden gevuld met bleekwater à 12. Gebruik bij voorkeur wegwerplinnen. Voorbereiding van het personeel Tijdens de ingreep wordt het aantal personen in de operatiezaal tot een minimum herleid. Het dragen van dubbele handschoenen, een wegwerpstofjas, een masker met oogbescherming of een masker en een beschermende bril is verplicht. Onder de steriele handschoenen worden best veiligheidshandschoenen in teflon gedragen. Afval van de verzorging en het wegwerpmateriaal Afval van de verzorging, weefselfragmenten, anatomische stukken, het wegwerpmateriaal en het linnen worden in de veilige containers voor geïnfecteerd afval geworpen die hermetisch worden afgesloten en verbrand.
De harde containers worden aan de buitenkant gereinigd met bleekwater à 12 alvorens zij de operatiezaal verlaten. Reiniging van de operatiezaal De aspiratiebokalen worden gedurende één uur ter plaatse gelaten alvorens de inhoud ervan wordt verwijderd in een harde container voor biologisch afval. Ondanks de inactivering van bleekwater door de organische materialen, moet elke zichtbare vlek van biologische vloeistoffen nog vóór de reinigingsfase gedurende 30 minuten in contact worden gelaten met de oplossing van voor de helft verdund bleekwater. De zaal wordt ontsmet met bleekwater à 12 vooraleer de klassieke reiniging op het einde van het programma wordt uitgevoerd. 7.4 Diversen Hersenstalen van de uitvoering van de cerebrale biopsie worden bewaard in een gesloten plastic zak of gesloten plastic container waarvan de binnenkant wordt gereinigd met bleekwater à 12 vooraleer zij in een tweede container worden geplaatst voor het transport. De buitenste container wordt geïdentificeerd volgens het reglement voor geïnfecteerde stalen. Elke blootstelling aan lichaamsvloeistoffen, zeker wanneer het een percutane blootstelling betreft, moet worden gemeld aan de arbeidsgeneesheer. 14
8. Aanbevelingen voor chirurgische ingrepen en andere invasieve handelingen in situaties waarvan het risico klein wordt beschouwd Het gebruik van wegwerpmateriaal geniet de voorkeur. Materiaal dat resistent is tegen de inactiveringsprocédés van de prionen worden chemisch of thermisch (aanbevolen) geïnactiveerd. Indien tijdens handelingen met een virtueel risico bij patiënten van categorie 2 gebruik wordt gemaakt van materiaal dat niet resistent is tegen deze procédés, kan in samenspraak met de deskundigen van de centrale sterilisatie en het hygiënisch comité uitzonderlijk ook een alternatieve ontsmettingsprocedure worden overwogen. Endoscopen worden niet ontsmet met een aldehyde maar onderworpen aan meerdere reinigingen met een alcaline detergent en indien toegelaten door de fabrikant aan een ureum-ontsmetting. Er dienen geen specifieke voorzorgen te worden genomen voor de operatiezaal. Hier zijn de gebruiksvoorzorgen voor gewone ingrepen van toepassing. Een algoritme van een ontsmettingsprocedure van het chirurgisch materiaal wordt toegelicht in de bijlage. 9. Aanbevelingen voor het laboratorium klinische biologie Alleen de patiënten van categorie 1 en 2 worden onderworpen aan onderstaande aanbevelingen. De biologische weefsels en/of vloeistoffen die geen groot infectiegevaar inhouden, worden op klassieke wijze gemanipuleerd volgens de aanbevelingen die in het laboratorium gelden. De manipulatie van CSV, cerebrale biopsieën en andere stalen van het centraal zenuwstelsel vereist het systematisch dragen van een beschermende bril, een masker en handschoenen. Voor de cytopathologie van CSV worden wegwerpkegels gebruikt. Ook al is de transmissie van prionen door aërosols niet gedocumenteerd, de manipulatie van die stalen gebeurt onder verticaal laminaire stroming of onder bioveiligheid afzuigkap.
10. Aanbevelingen voor de autopsieën en het laboratorium anatomopathologie voor de patiënten van categorie 1 en 2 10.1 Personeel Er wordt wegwerpkledij en een waterdichte stofjas gedragen. Het dragen van veiligheidshandschoenen in teflon of in metaal onder de wegwerphandschoenen strekt tot de aanbevelingen. Het masker met een oogscherm of met een beschermende bril dient de ogen, mond en neus van de chirurg perfect te bedekken. 10.2 Orgaanafname De hersenen wordt in laatste instantie versneden zodat besmetting van de andere organen wordt vermeden. Het schedeldak wordt versneden met behulp van een handzaag of een elektrische zaag die is beschermd door een plastic mof. De stalen worden duidelijk geïdentificeerd en bewaard in hermetisch gesloten recipiënten waarvan de buitenkant wordt gereinigd met vers en voor de helft verdund bleekwater. 10.3 Manipulatie van stalen Aangezien het met formol behandelen van de stalen het infectieuze potentieel van de weefsels niet wijzigt, worden zij met dezelfde voorzorgen als verse weefsels gemanipuleerd. Van zodra zij zijn gefixeerd, dienen de hersenstalen gedurende 1 uur worden ontsmet in hydrogeencarbonzuur van 92 à 98%. De tafel waarop de microtoom staat, moet worden beschermd door een waterdichte hospitaaldoek in cellulose. De blokken gefixeerde en met hydrogeencarbonzuur behandelde weefsels kunnen met de standaardmicrotoom met een wegwerpmes worden versneden. De hersenen wordt in laatste instantie versneden om besmetting van de andere organen te vermijden. De stalen worden duidelijk geïdentificeerd en bewaard in hermetisch afgesloten recipiënten waarvan de buitenkant wordt gereinigd met voor de helft verdund bleekwater à 12. 10.4 Reiniging De werkbank en vloeren worden gereinigd met detergent en vervolgens ontsmet met voor de helft verdund bleekwater à 12. Ondanks de inactivering van het bleekwater door de organische weefsels, moet elke zichtbare vlek van biologische vloeistoffen vóór de reinigingsfase gedurende 30 minuten in contact worden gelaten met een oplossing van voor de helft verdund bleekwater.
10.5 Afval De overblijfselen, wegwerpkledij, hospitaaldoeken enz. worden verwijderd en verbrand. 10.6 Materiaal Herbruikbare instrumenten worden ontsmet volgens de procedure voor risicovolle situaties. 17
Annexes Tabel 1 : Voorbereiding van een oplossing van 2% natrium hypochorite (20 000 ppm) Met : Verdunning : Bleekwater 12 (van winkels) Geconcentreerd bleekwater 47-50 520 ml oplossing + 480 ml water 150 ml oplossing + 850 ml water De verdunning moet altijd kort geleden klaargemaakt worden. De oplossingen van bleekwater (van winkels) mogen geen oppervlakte-actieve stoffen bevatten. Tabel 2 : Voorbereiding van een oplossing van 2 M natrium hydroxyde Met : Verdunning : NAOH in poeder 80 g te verdunnen in 1 l gedistilleerd water Tabel 3 : Studie over de infectie capaciteit van weefsels uit schaap Suffolk en uit geit aangetast door scrapie na intracerebrale inenting bij muizen Categorie I Hersenen, ruggemerg, oog (hoge infectie capaciteit) Categorie II (intermediaire infectie capaciteit) Categorie III (lage infectie capaciteit) Categorie IV (geen bekende infectie capaciteit) Milt, tonsil, lymfeklier, ileum, proximaal colon, lumbaal vocht, hypofyse, bijnieren, (hard hersenvlies, pijnappelklier, placenta, distaal colon) Perifere zenuwen, nasale slijmvlies, thymus, beenmerg, lever, long, pancreas Skeletische spieren, hart, borstklieren, melk, bloedstolseltje, serum, feces, nieren, schildklier, speekselklier, ovarium, uterus, testikel, zaadblaasjes, foetaal weefsel, (colostrum, gal, been, kraakbeen, haren, huid, urine) Ref :Report of WHO 3/97, Hadlow WJ et al 1980 et 1982
Tabel 4 : Criteria voor de diagnose van Ziekte van Creutzfeldt-Jakob Mogelijke CJZ Snel evolutieve dementie (evolutie sinds minder dan 2 jaar met een normaal of abnormaal EEG En Tenminste 2 van de volgende klinische tekens : myoclonieën (1), gezichtsstoornissen (1) of cerebellaire stoornissen pyramidale of extrapyramidale aantasting of akinetisch mutisme Waarschijnlijke CJZ Snel evolutieve dementie met een typische EEG (2) of / en een positieve onderzoek van de proteine 14-3-3 in de LV En Tenminste 2 van de volgende klinische tekens : myoclonieën (1), gezichtsstoornissen (1) of cerebellaire stoornissen pyramidale of extrapyramidale aantasting of akinetisch mutisme Bevestigde CJZ Een mogelijke of waarschijnlijke CJZ bevestigd door een neuropathologische examen (1) vroegtijdige verschijn tekens (2) traag en diffuus dysritmie optreden samen met periodieke piekgolf complexen
Algoritme van de protocollen voor ontsmetting van vermoedelijke gecontamineerd materiaal door prions Categorie van patiënten (1) 1 2 3 Interventie Interventie Interventie Interventie Interventie Interventie Hoge risico Virtuele Hoge risico Virtuele Hoge risico Virtuele risico (2) risico (2) risico (2) (3) (3) (3) Materiaal vernietigen Of Thermische Thermische Thermische Thermische Thermische Gewone EN Chemische ontsmetting EN Chemische ontsmetting EN Chemische ontsmetting OF Chemische ontsmetting OF Chemische ontsmetting ontsmetting- of sterilisatie procedures van materiaal Sterk aanbevolen Aanbevolen Aangeraden (1) Categorie 1 : patiënten met een mogelijke, waarschijnlijke of bevestigde ziekte van Creutzfeldt- Jakob. Categorie 2 : potentieel risico voor de ontwikkeling van een ziekte van Creutzfeldt-Jakob patiënt met een hard hersenvlies transplantatie uit kadaver patiënt na een behandeling met extractieve hypofysehormonen (groeihormoon, gonadotrofinen,..) patiënt verwant op eerste niveau met een patiënt met ziekte van Creutzfeldt-Jakob Categorie 3 : asymptomatische patiënt uitgesloten van definities hierboven.
(2) Interventie met hoge risico : heelkundige interventie van centraal zenuwstelsel, oog, ruggemerg of hard hersenvliezen (lumbaal punctie, spinale heelkundige interventie, sommige interventie van maxillo-faciale heelkunde of ORL). (3) Interventie met virtuele risico : alle andere invasieve medische akten. 21
Referentie 1. Direction générale de la santé - Circulaire n 100 du 11/12/95. 2. Inactivation of the unconventional agents of scrapie, bovine spongiform encephalopathy and Creutzfeldt-Jacob disease. D.M. Taylor, Journal of hospital infection - 1991-18: 141-146. 3. How to limit the spread of Creutzfeldt-Jacob disease. D. Dormont, Infection Control and hospital epidemiology - 1996-17 (8): 521-528. 4. La stérilisation face aux prions. C. Faber,NOSO-info 1998 2(4) : 66-68 5. Infection Control of CJD and related disorders in the health care setting Advisory Committee on dangerous pathogens- Transmissible Spongiform Encephalopathies http://www.official-documents.co.uk/document/doh/spongifm/contents.htm 6. Report of a WHO consultation on medicinal and other products in relation to human and animal transmissible spongiform encephalopathies 24/03/1997 http://www.who.int/emc/disease/bse/tse_9703.html