Ebola-advies (aanvulling op richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004) Vastgesteld: 17 december 2014 Wijziging: 17 juli 2015
Samenstelling redactie Kernredactie P. (Paula) van Gelderen, deskundige infectiepreventie, Bureau Werkgroep Infectie preventie, Leiden; drs E. (Else) Poot, secretaris richtlijnontwikkeling, Bureau Werkgroep Infectie Preventie, Leiden. Overige leden redactie dr. I.J.B. (Ingrid) Spijkerman, arts-microbioloog, directeur Bureau Werkgroep Infectie Preventie, Leiden dr. A.K. (Arlène) van Vliet, secretaris richtlijnontwikkeling, Bureau Werkgroep Infectie Preventie, Leiden. Adviseur Ir. M. (Monique) Waegemaekers, arbeidshygiënist, CIb/LCI, RIVM Bilthoven. Samenstelling Regieraad Namens de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie dr. R. (Ron) Hendrix, arts-microbioloog, Laboratorium voor infectieziekten, Groningen en Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; dr. E.M. (Ellen) Mascini, voorzitter Regieraad, arts-microbioloog, ziekenhuis Rijnstate, Arnhem; dr. J.A. (Juliëtte) Severin, arts-microbioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Namens de Vereniging voor Infectieziekten dr. A.M.L. (Astrid) Oude Lashof, internist infectioloog, Universitair Medisch Maastricht, Maastricht. Namens de Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg Y. (Yvonne) van Dijk, deskundige infectiepreventie, Diakonessenhuis, Utrecht; R. (Roel) Lagendijk, deskundige infectiepreventie, Unic Medical Services BV, Nieuwegein; A.L. (Dianne) van de Pas-Commeren, deskundige Infectiepreventie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, s Hertogenbosch. Adviseur drs. D. (Desirée) Beaujean (afdelingshoofd richtlijnontwikkeling en implementatie), Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu / Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, Bilthoven. 2 Ebola-advies (aanvulling op richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004)
Verklarende woordenlijst Arbo: arbeidsomstandigheden Kap/hood: een hoofdbedekking die ook de nek en hals bedekt waarbij het gelaat wordt vrijgelaten (soort bivakmuts) of waarbij de opening voor het gelaat is vervangen door een geïntegreerd gelaatscherm (bijvoorbeeld als onderdeel van motoraangedreven ademhalingsbescherming /PAPR). Motoraangedreven ademhalingsbescherming/powered Air Purifying Respirator (PAPR): biedt ademhalingsbescherming door middel van een kap/hood (met geïntegreerd gelaatscherm) met motoraangedreven luchtverversingssysteem (op batterijen) waarbij de lucht wordt aangezogen uit de omgeving en via een filter in de kap/hood wordt geblazen. De lucht verlaat de kap/hood via een ventiel. Belangrijkste aanvullingen/wijzigingen Dit document bevat de volgende aanvullingen en wijzigingen op de WIP-richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004). Dit document: vervangt de hoofdstukken 2, 6, 10, 11 en 12; geeft aanvullingen voor hoofdstuk 1 en 9; De hoofdstukken 3, 4, 5, 7 en 8 blijven gehandhaafd. Dit document bevat de volgende belangrijkste aanvullingen en wijzigingen op de vorige versie van het Ebola advies (8-9-2014): het dragen van een (halter)schort over de overall; specifieke eisen met betrekking tot de overall; persoonlijke beschermingsmiddelen moeten de huid/het lichaam in zijn geheel bedekken; hierdoor zijn tevens de te nemen aanvullende beschermingsmaatregelen bij hoog risico op braken en/of spatten/spuiten vervallen; ruimzichtbril zonder ventilatie of met indirecte ventilatie (dus niet met directe ventilatie); actieve coaching door een buddy bij het uittrekken van de persoonlijke beschermingsmiddelen; drie in plaats van twee bodybags gebruiken; toevoegen van arbo-aspecten. Op 17-7-2015 heeft er een tussentijdse wijziging plaatsgevonden met betrekking tot de specifieke eisen van de overall (zie bijlage A). Leeswijzer De nummering in dit document verwijst naar de betreffende hoofdstukken in de WIP-richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004). Ebola-advies (aanvulling op richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004) 3
1 Algemene informatie (aanvulling) Ten aanzien van de transmissieroute is er discussie over het al dan niet vrijkomen van besmettelijke aerosolen (druppelkernen) tijdens aerosolvormende handelingen en via (grote hoeveelheden) braaksel en diarree. Aerogene transmissie van mens op mens is nooit aangetoond, wel is het Ebolavirus aangetroffen in alveoli van experimenteel besmette apen en in longweefsel van patiënten (1). Gezien de hoge mortaliteit van het Ebola-virus wordt voor de infectiepreventiemaatregelen uitgegaan van mogelijke transmissie door aerosolen. 2 Transport naar het ziekenhuis (vervanging) Zie bijlage 4 van de LCI-richtlijn Virale hemorragische koorts Filovirussen (ebola, marburg) (1). 6 Isolatie van de patiënt (vervanging) Hoewel er in de WIP-richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004) onderscheid gemaakt wordt in de mate van besmettelijkheid (hoog of laag besmettelijk) adviseert de WIP op dit moment voor alle patiënten met of verdacht van Ebola gelijke infectiepreventiemaatregelen te nemen. Hierdoor worden steeds de maximale voorzorgsmaatregelen genomen en wordt voorkomen dat een situatie ten onrechte als laag besmettelijk wordt ingeschat. 6.1 Algemeen De hieronder beschreven infectiepreventiemaatregelen zijn een aanvulling op de WIP-richtlijnen behorend tot de Algemene voorzorgsmaatregelen (pakket Ziekenhuizen) welke uitdrukkelijk moeten worden nageleefd. Streef naar een zo klein mogelijke groep medewerkers die betrokken wordt bij de zorg rondom de patiënt. Screen de medewerker die betrokken gaat worden bij de zorg rondom patiënten met (verdenking op ) Ebola vooraf op mogelijke contra-indicaties, eventueel in overleg met de Arbodienst. Toelichting: denk bijvoorbeeld aan het niet kunnen omgaan met de psychische en fysieke belasting, huidafwijkingen of immunologische of luchtwegaandoeningen. Zwangerschap is altijd een contra-indicatie. Informeer de werknemer die is betrokken bij de zorg rondom de patiënt met (verdenking op) Ebola over: de te nemen infectiepreventiemaatregelen; de onderbouwing van de keuze voor de voorgeschreven persoonlijke beschermingsmiddelen (in verband met vragen over de effectiviteit van persoonlijke beschermingsmiddelen). School en train medewerkers (vooraf en periodiek) die direct zijn betrokken bij de zorg rondom de patiënt in het adequaat uitvoeren van de hieronder genoemde infectiepreventiemaatregelen. Train in een zoveel mogelijk realistische setting en herhaal de training zo vaak als nodig. Toelichting: besteed onder andere aandacht aan de routing van de patiënt door het ziekenhuis, het aan- en uittrekken van persoonlijke beschermingsmiddelen, calamiteiten, het uitvoeren van verpleegkundige en medische handelingen, reiniging en desinfectie en het omgaan met afval. 4 Ebola-advies (aanvulling op richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004)
Laat medewerkers die incidenteel betrokken zijn bij de zorg rondom de patiënt (bijvoorbeeld een radioloog) en die minder bekend zijn met de hieronder genoemde infectiepreventiemaatregelen altijd geïnstrueerd en begeleid worden door medewerkers die hierin geschoold en getraind zijn. Beperk bloedafname, invasieve ingrepen, diagnostiek en laboratoriumtesten tot een noodzakelijk minimum. Neem gemorst bloed en/of andere lichaamsvloeistoffen direct op. Toelichting: zorg voor voldoende absorberend materiaal in de sluis en isolatiekamer. Gebruik bij grote hoeveelheden gemorst materiaal eerst absorptiekorrels alvorens het op te nemen. Zie verder het hoofdstuk Reiniging en desinfectie in dit document. Houd rekening met de (veelal zware) arbeidsomstandigheden van de medewerker die is betrokken bij de zorg rondom de patiënt met (verdenking op) Ebola. Toelichting: bijvoorbeeld door het waar mogelijk verminderen van de psychische en fysieke belasting, monitoring van werktijden en het zorgdragen voor een goede vochtbalans van de werknemers. Zorg voor opvang en begeleiding van medewerkers die zijn betrokken bij de zorg rondom de patiënt met (verdenking op) Ebola, zeker na (mogelijke) onbeschermde blootstelling. Instrueer de patiënt over hand- en hoesthygiëne en vraag de patiënt bij braken zo mogelijk het hoofd af te wenden. Weeg bij mogelijke aanpassingen in lokaal beleid telkens het risico af van de infectiepreventiewinst tegen de kans op fouten in de nieuwe werkwijze(n). Motivatie: het tussentijds wijzigen van beleid vergroot het risico op fouten als werkwijzen (opnieuw) moeten worden aangeleerd. 6.2 Isolatiekamer Verpleeg de patiënt met (verdenking op) Ebola in een isolatiekamer met onderdruk in de isolatiekamer zelf (variant A) of in de sluis (variant C). Motivatie: omdat ebola mogelijk kan worden overgedragen door aerosolen en een hoge mortaliteit kent, spreekt de WIP op basis van het voorzorgsprincipe een voorkeur uit voor het nemen van maximale voorzorgsmaatregelen met betrekking tot de drukhiërarchie. Dit kan worden bereikt middels drukhiërarchie variant A of C (zie WIP-richtlijn Bouw- en inrichtingseisen isolatie-afdeling Ventilatie isolatiekamers). De WIP spreekt geen voorkeur uit voor één van beide varianten. Ter vergelijking, er zijn geen meldingen bekend van medewerkers die tuberculose hebben opgelopen tijdens het verblijf van patiënten met besmettelijke tuberculose in een isolatiekamer die in verband kan worden gebracht met drukhiërarchie variant A of C. Dit terwijl tuberculose, in tegenstelling tot Ebola, een bewezen aerogeen overdraagbare infectieziekte is. Toelichting: zorg bij het ontbreken van een isolatiekamer (bijvoorbeeld bij de eerste opvang) voor omstandigheden die de situatie van een isolatiekamer zo dicht mogelijk benaderen en zorg dat Ebola-advies (aanvulling op richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004) 5
transport naar een isolatiekamer met onderdruk zo spoedig mogelijk wordt geregeld. Voer zolang geen aerosolvormende handelingen uit. Voorzie de deur van de gang naar de sluis van een duidelijke instructie die voorkomt dat de sluis en/of de isolatiekamer per vergissing betreden kan worden door medewerkers, patiënten en/of bezoekers. Zorg voor scheiding van schone en vuile materialen. Zorg voor voldoende werkvoorraad schone materialen in de isolatiekamer en/of sluis en bewaar de voorraad in een gesloten kast om contaminatie te voorkomen. Opmerking: houd de werkvoorraad zo klein mogelijk. Gebruik wegwerpmaterialen voor alle te gebruiken materialen, apparatuur, meubilair, voorwerpen en dergelijke. Gebruik alleen herbruikbare materialen en apparatuur indien een wegwerpvariant niet mogelijk is; gebruik deze patiëntgebonden en laat ze in de isolatiekamer. Toelichting: zie ook hoofdstuk Reiniging en desinfectie in dit document. Betreed de isolatiekamer alleen met de minimaal vereiste persoonlijke beschermingsmiddelen die voldoen aan de gestelde eisen, correct zijn aangetrokken en het hele gehele lichaam bedekken. Toelichting: zie 6.3. 6.3 Persoonlijke beschermingsmiddelen 6.3.1 Algemeen Let bij de aanschaf van persoonlijke beschermingsmiddelen op: de algemene uitgangspunten, wet- en regelgeving, normering en eisen (zie concept WIPrichtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen (concept gepubliceerd september 2014); voldoende keuze in maatvoeringen; (draag/gebruiks)comfort. Alle persoonlijke beschermingsmiddelen: zijn waar mogelijk van wegwerpmateriaal; zijn niet-vochtdoorlatend/bestand tegen spatten en spuiten; bedekken tezamen het gehele lichaam/de gehele huid. Toelichting: als het bedekken van de huid in het gelaat met de persoonlijke beschermingsmiddelen niet volledig lukt, kies dan voor aanvullende bescherming (bijvoorbeeld een (hood met geïntegreerd) gelaatscherm). Het onbedekt zijn van minimale stukken huid in het gelaat kan alleen worden gedoogd als er een risicobeoordeling is gedaan van mogelijke contaminatie van onbedekte huid door bijvoorbeeld het aanraken met een besmette handschoen of door excreta. 6 Ebola-advies (aanvulling op richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004)
Gebruik minimaal onderstaande persoonlijke beschermingsmiddelen voor het betreden van de isolatiekamer: a. Twee paar handschoenen. b. Overall met lange mouwen, met of zonder manchetten, eventueel met vaste hoofdbedekking (capuchon) en vaste schoenhoezen. c. (Halter)schort, voor over de overall, tot halverwege de kuiten. d. Hoofdbedekking (zoals een capuchon/kap (hood)) waarbij hals/nek beschermd zijn indien deze niet aan de overall vastzit. e. Overschoenen of laarzen indien deze niet aan de overall vastzitten. Zorg dat er geen kans is op lekkage van excreta en lichaamsvochten in de overschoen. Onder de overschoenen of - laarzen wordt gesloten schoeisel gedragen, het schoeisel is bestand tegen reinigen én desinfecteren. f. Ademhalingsbeschermingsmasker FFP2. g. Ruimzichtbril (zonder ventilatie of met indirecte ventilatie). Toelichtingen: algemeen: deze aanbeveling geldt voor iedereen die de isolatiekamer betreedt. ad a, b en c: twee paar handschoenen en een (halter)schort over de overall vergemakkelijken het (tussentijds) verschonen bij zichtbare verontreiniging en verkleinen de kans op contaminatie bij het uittrekken van de persoonlijke beschermingsmiddelen. ad b: zorg bij een overall zonder manchetten dat er geen kans is op het onbedekt zijn van polsen/onderarmen bijvoorbeeld door het gebruik van één paar lange handschoenen. ad f: om bestand te zijn tegen spatten en spuiten voldoet het ademhalingsbeschermingsmasker tevens aan de eisen voor een chirurgisch mondneusmasker, type IIR. ad f: het gebruik van motoraangedreven ademhalingsbescherming in combinatie met een kap/hood wordt vooral gekozen om het draagcomfort te verhogen. Een motoraangedreven ademhalingsbescherming kan echter ook nadelen hebben, bijvoorbeeld lege batterijen tijdens het gebruik, reiniging en desinfectie van het apparaat na gebruik en het verwisselen en afvoeren van de filters. Indien een motoraangedreven ademhalingsbescherming wordt gebruikt moet deze voldoen aan NEN-EN 12941:1998 waarbij de maximaal inwaartse lekkage overeenkomt met een ademhalingsbeschermingsmasker FFP2 ( 8%). ad g: weeg bij de keuze van een ruimzichtbril (zonder ventilatie of met indirecte ventilatie) het risico af van de kans op besmetting en het draagcomfort (beslaan van de bril). Een ruimzichtbril zonder ventilatie geeft een betere bescherming tegen spatten/spuiten, een ruimzichtbril met indirecte ventilatie beslaat niet/minder snel. Gebruik in geen geval een ruimzichtbril met directe ventilatie omdat deze niet goed beschermt tegen spatten/spuiten. ad g: indien een kap/hood oogbescherming moet bieden in plaats van een ruimzichtbril (bijvoorbeeld bij gebruik van motoraangedreven ademhalingsbescherming) moet de kap/hood voldoen aan de eisen, wet- en regelgeving en normering voor oogbescherming (zie concept WIP-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen). Het coördinerend team stelt een procedure vast voor het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Ebola-advies (aanvulling op richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004) 7
Toelichting: de procedure bevat tenminste welke persoonlijke beschermingsmiddelen worden gedragen, (de volgorde van) het aan- en uittrekken en de ruimte(n) waar het aan- en uittrekken moet plaatsvinden. Houd er rekening mee dat het toevoegen van extra persoonlijke beschermingsmiddelen kan leiden tot een meer complexe aan- en uittrekprocedure waardoor er een grotere kans bestaat dat de medewerker zichzelf of de omgeving contamineert. Zorg bij het aan- en uitrekken van de persoonlijke beschermingsmiddelen voor voldoende ruimte en een duidelijke scheiding tussen schoon en vuil. Toelichting: kies voor het aantrekken van de persoonlijke beschermingsmiddelen de sluis of een kamer aangrenzend aan de isolatiekamer. Gebruik voor het uittrekken altijd de sluis. Let bij de aanschaf van een overall op: de stevigheid van het materiaal (bestand tegen scheuren); de ondoorlaatbaarheid bij de naden; het afgedekt zijn van de ritsen; dat deze bescherming biedt tegen biologische agentia: voldoet aan NEN 14126 en heeft de toevoeging '-B' achter het type nummer. voldoet aan de volgende specifieke eis: getest volgens NEN-ISO 16603, klasse 3 van 6 (de test slaagt tot aan een hydrostatische druk van 3,5 kpa); óf getest volgens NEN-ISO 16604, klasse 2 van 6 (de test slaagt tot aan een hydrostatische druk van 1,75 kpa). Motivatie: op dit moment volgt de WIP voor de specifieke eis de aanbeveling van de WHO (2). NEN-ISO 16603 en 16604 testen het materiaal op doordringing van bloedoverdraagbare microorganismen. NEN-ISO 16603 voert deze test uit met surrogaatbloed gevolgd door een visuele beoordeling (pass/fail); NEN-ISO 16604 voert de test uit met een surrogaatvirus (bacteriofaag (Phi-X174) zonder envelop met een diameter van 0,027 μm) gevolgd door een kwantitatieve beoordeling (test geslaagd bij <1 PFU/ml doordringing). Opmerking: een overall die getest is op bescherming tegen biologische agentia is ook altijd getest op bescherming tegen chemicaliën. Op basis van de test op bescherming tegen chemicaliën krijgt de overall een type nummer (type 1 t/m 6), afhankelijk van het type chemische blootstelling waarop is getest. Een overall die, conform NEN-EN 14126, getest is op bescherming tegen biologische agentia is te herkennen aan de toevoeging -B achter het typenummer (bijvoorbeeld type 1-B). N.B. een overall die getest is op chemicaliën is niet per definitie getest op biologische agentia. Maak tape, dat gebruikt is voor het laten aansluiten of het fixeren van persoonlijke beschermingsmiddelen, nooit los bij het uittrekken van de persoonlijke beschermingsmiddelen. Motivatie: het lostrekken van de tape vergroot de kans op contaminatie. 8 Ebola-advies (aanvulling op richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004)
Draag persoonlijke beschermingsmiddelen die zijn afgestemd op de individuele pasvorm. Toelichting: zorg dat het ademhalingsbeschermingsmasker en de ruimzichtbril goed aansluiten op het gelaat. Welk ademhalingsbeschermingsmasker de goede pasvorm heeft moet, bij voorkeur, voor elke individuele medewerker vooraf zijn getest met een fittest. Controleer de pasvorm van de overall door bijvoorbeeld de armen recht vooruit te strekken en door de knieën te zakken. Draag alleen werkkleding (dus geen eigen kleding) onder de persoonlijke beschermingsmiddelen. Toelichting: het gebruik van OK-kleding (scrubsuit) in plaats van standaard werkkleding draagt mogelijk bij aan het draagcomfort. Zorg voor een goede herkenbaarheid van de medewerkers, bijvoorbeeld door het gebruik van stickers (op de voor- en achterkant van de overall/schort) met daarop naam en eventueel de functie. Zorg voor de aanwezigheid van instructiekaarten bij/in de isolatiekamer met daarop de door het coördinerend team vastgestelde volgorde/wijze van aan- en uittrekken van de persoonlijke beschermingsmiddelen. Motivatie: de WIP kan geen gestandaardiseerde volgorde aanbevelen omdat deze onder andere afhankelijk is van de lokaal gebruikte persoonlijke beschermingsmiddelen en voorkeuren. 6.3.2 Het aantrekken/verwisselen van de persoonlijke beschermingsmiddelen Belast een medewerker met het continue toezicht op, en zo nodig mondelinge coaching en hulp bij het op de juiste wijze aantrekken van de persoonlijke beschermingsmiddelen. Toelichting: houd toezicht op en coach op het goed aansluiten van de persoonlijke beschermingsmiddelen en het bedekken van het gehele lichaam/huid. Trek de bovenstaande persoonlijke beschermingsmiddelen (zie 6.3.1) aan voor het betreden van de isolatiekamer in de door het coördinerend team aangewezen ruimte. Houd bij het aantrekken de volgorde aan zoals vastgesteld door het coördinerend team van het ziekenhuis. Toelichting: voorzie de aankleedruimte van een duidelijke instructie van de aankleedprocedure. Voer, bij voorkeur, voor het betreden van de isolatiekamer bij het ademhalingsbeschermingsmasker eerst een afdichtingtest uit volgens voorschrift van de fabrikant. 6.3.3 Tijdens de werkzaamheden in de isolatiekamer Verwissel het tweede (bovenste) paar handschoenen tijdens de werkzaamheden in de isolatiekamer op indicatie. Toelichting: zie concept WIP-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen. Trek de nieuwe, schone handschoenen direct over het eerste (onderste) paar handschoenen aan; verwissel en desinfecteer het eerste (onderste) paar handschoenen niet. Ebola-advies (aanvulling op richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004) 9
Vervang het eerste (onderste) paar handschoenen alleen als deze zichtbaar vervuild en/of beschadigd is: na het uittrekken eerst de handen desinfecteren met handdesinfectans en na het drogen van de handen opnieuw twee paar handschoenen aantrekken. Verwissel persoonlijke beschermingsmiddelen direct bij zichtbare verontreiniging. Verlaat de isolatiekamer indien de bescherming die één of meerdere persoonlijke beschermingsmiddelen moeten bieden (mogelijk) wordt doorbroken en trek de persoonlijke beschermingsmiddelen uit. Ga na of er (mogelijk) blootstelling heeft plaatsgevonden en meld eventuele blootstelling bij het coördinerend team. Toelichting: de bescherming van de persoonlijke beschermingsmiddelen wordt bijvoorbeeld doorbroken indien deze het lichaam/de huid niet meer geheel bedekken. 6.3.4 Het uittrekken/verwisselen van de persoonlijke beschermingsmiddelen Belast een medewerker (buddy) met het actief mondeling coachen, het continue toezicht op en zo nodig hulp bij het op de juiste wijze uittrekken en afvoeren van persoonlijke beschermingsmiddelen. Toelichting: de medewerker (buddy) draagt actief bij aan het voorkomen dat de medewerker zichzelf of de omgeving contamineert bij het uittrekken en afvoeren van persoonlijke beschermingsmiddelen. Persoonlijke beschermingsmiddelen van de buddy zijn opgenomen in de lokaal vastgelegde procedure en zijn afgestemd op de taken die de buddy moet uitvoeren en de daarmee verbonden risico s op contaminatie. Wees extra alert bij het uittrekken van de overall omdat de medewerker, door de wijze van uittrekken, een grotere kans heeft zichzelf te contamineren. Trek in de isolatiekamer in ieder geval eerst het (halter)schort en daarna het tweede (bovenste) paar handschoenen uit en ga vervolgens naar de sluis. Trek in de sluis de overige persoonlijke beschermingsmiddelen uit in de door het coördinerend team van het ziekenhuis vastgestelde volgorde. Toelichting: voorzie de sluis van een duidelijke instructie van de uitkleedprocedure. Deponeer alle persoonlijke beschermingsmiddelen in een ton/bak voor specifiek ziekenhuisafval (zie 10.1 Afvalverwerking, algemeen). 6.4 Transport van de patiënt Laat de patiënt de isolatiekamer alleen verlaten wanneer dit strikt noodzakelijk is en na voorafgaand overleg met het coördinerend team van het ziekenhuis. Motivatie: het beperken van patiëntbewegingen verkleint de kans op (potentiele) contaminatie van personen, ruimten en materialen. De patiënt wordt vervoerd in een schoon bed en draagt schone kleding en een chirurgisch mondneusmasker (minimaal type I). 10 Ebola-advies (aanvulling op richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004)
De begeleiders dragen dezelfde persoonlijke beschermingsmiddelen als in de isolatiekamer gedragen worden. Zorg voor een onbelemmerd transport via de kortste route (die bij voorkeur niet toegankelijk is voor andere medewerkers, patiënten en/of bezoekers). Houd iedereen die niet betrokken is bij het transport op ruime afstand tijdens het vervoer van de patiënt. Toelichting: houd een afstand aan van minimaal 1,5 meter. 6.5 Bezoekers Beperk bezoek tot een noodzakelijk minimum. Laat bezoekers dezelfde infectiepreventiemaatregelen nemen als medewerkers onder begeleiding van een medewerker die hierin ervaren is. Registreer alle bezoekers (NAW-gegevens en telefoonnummer). Verzoek bezoekers na afloop van het bezoek het ziekenhuis via de kortste route te verlaten. 6.6 Beëindigen isolatie Beëindig de isolatie in opdracht van het coördinerend team en voer een eindreiniging en - desinfectie uit. Toelichting: zie hoofdstuk Reiniging en desinfectie in dit document voor de eindreiniging en - desinfectie. 9. Transport van patiëntenmateriaal (aanvulling) Voor het verzenden en verpakken van biologische en diagnostische monsters wordt verwezen naar de wettelijke voorschriften opgenomen in het ADR, de Europese overeenkomst met betrekking tot het internationaal vervoer van goederen over de weg. In de regeling zijn de diverse transportmogelijkheden uitgewerkt. 10 Afvalverwerking (vervanging) 10.1 Algemeen Zie bijlage 9 van de LCI-richtlijn Virale hemorragische koorts Filovirussen (ebola, marburg)(1). 10.2 Feces, urine, bloed en andere lichaamsvloeistoffen Op het moment van verschijnen van dit advies zijn de eisen gesteld aan afvoer en verwerking van feces, urine, bloed en andere lichaamsvloeistoffen nog niet duidelijk. Tot hier meer over bekend is, is het advies om alle lichaamsvloeistoffen op te vangen en te binden met absorptiekorrels en af te voeren met het andere afval (zie 10.1). Ebola-advies (aanvulling op richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004) 11
11. Reiniging en desinfectie (vervanging) Bewaar werkvoorraden detergentia en desinfectantia en eventuele schoonmaakmaterialen voor hergebruik in de isolatiekamer en/of de sluis en zorg dat er voldoende van aanwezig is. Alleen goed geïnstrueerde medewerkers die getraind zijn in de infectiepreventiemaatregelen met betrekking tot ebola voeren de schoonmaakwerkzaamheden uit. Bij voorkeur worden deze werkzaamheden uitgevoerd door een medewerker die reeds voor andere (zorggerelateerde) werkzaamheden in de isolatiekamer aanwezig is. De isolatiekamer en de sluis worden dagelijks gereinigd. Maak hierbij zoveel mogelijk gebruik van wegwerpmaterialen. Reinig en desinfecteer een zichtbaar verontreinigd oppervlak direct. Toelichting: neem gemorst bloed en/of andere lichaamsvloeistoffen eerst op met absorberend materiaal. Gebruik bij grote hoeveelheden eventueel eerst absorptiekorrels. Reinig en desinfecteer herbruikbare materialen en apparatuur voor het verlaten van de isolatiekamer in de sluis of voer ze af als specifiek ziekenhuisafval. Na beëindiging van de isolatie vindt een eindreiniging en -desinfectie plaats. Toelichting: gebruik voor desinfectie van oppervlakken alcohol 70% of een chlooroplossing 1000 ppm (of een desinfectans voorzien van N-nummer met virucide-claim) volgens de geldende procedures en de instructies van de fabrikant. Zie verder de WIP-richtlijn Beleid reiniging, desinfectie en sterilisatie (2004). 12. De overleden patiënt (vervanging) Zie bijlage 8 van de LCI-richtlijn Virale hemorragische koorts Filovirussen (ebola, marburg) (1). 12 Ebola-advies (aanvulling op richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004)
Literatuur (1) LCI. LCI-richtlijn Virale hemorragische koorts Filovirussen (ebola, marburg). Bilthoven: RIVM/Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding; 2014 Nov 24. (2) WHO. Personal protective equipment (PPE) in the context of filovirus disease outbreak response. Technical specifications for PPE equipment to be used by health workers providing clinical care for patients. World Health Organization; 2014 Oct. (3) WHO. Personal Protective Equipment in the Context of Filovirus Disease Outbreak Response. Rapid advice guideline. World Health Organization; 2014 Oct. (4) ECDC. Critical aspects of the safe use of personal protective equipment. A training tutorial for healthcae professionals. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2014 Oct. (5) ECDC. Prevention and control of Ebola virus disease in healtcare settings. Expert Opinion. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2014 Oct 24. Ebola-advies (aanvulling op richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004) 13
Bijlage A Wijziging na vaststelling 17 juli 2015 Correctie op p.8: de specifieke eisen voor de overall zijn aangepast aan de WHO-richtlijn 'Personal protective equipment (PPE) in the context of filovirus disease outbreak response. Technical specifications for PPE equipment to be used by health workers providing clinical care for patients. World Health Organization; 2014' Oude tekst Let bij de aanschaf van een overall op: de specifieke eisen aan testen met betrekking tot de bescherming tegen: penetratie door besmette vloeistoffen (NEN-EN 16603 en NEN-EN 16604): waarbij voor NEN 16603 het materiaal de test doorstaat bij een hydrostatisch druk van minimaal 3,5 kpa (=klasse 3 van 6) en voor NEN 16604 bij een hydrostatisch druk van minimaal 1,75 kpa (=klasse 2 van 6) (test micro-organisme: bacteriofaag (zonder envelop) met een diameter van 0,027 μm) (2); bescherming tegen bacteriële doordringing van vocht (NEN-EN 13795): waarbij de doordringtijd minimaal tussen 30-45 minuten ligt (=klasse 3 van 6) (test microorganisme: Staphylococces aureus). Motivatie: welke classificatie effectief is bij ebola is op dit moment niet bekend. Daarom wordt geadviseerd om voor deze twee specifieke eisen een classificatie te kiezen die is afgestemd op de context. Toelichting: zie concept WIP-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen voor de specifieke eisen aan beschermende kleding. Gewijzigde tekst Let bij de aanschaf van een overall op: voldoet aan de volgende specifieke eis: getest volgens NEN-ISO 16603, klasse 3 van 6 (de test slaagt tot aan een hydrostatische druk van 3,5 kpa). óf getest volgens NEN-ISO 16604, klasse 2 van 6 (de test slaagt tot aan een hydrostatische druk van 1,75 kpa) Motivatie: op dit moment volgt de WIP voor de specifieke eis de aanbeveling van de WHO (2). NEN-ISO 16603 en 16604 testen het materiaal op doordringing van bloedoverdraagbare micro-organismen. NEN-ISO 16603 voert deze test uit met surrogaatbloed gevolgd door een visuele beoordeling (pass/fail); NEN-ISO 16604 voert de test uit met een surrogaatvirus (bacteriofaag (Phi-X174) zonder envelop met een diameter van 0,027 μm) gevolgd door een kwantitatieve beoordeling (test geslaagd bij <1 PFU/ml doordringing). 14 Ebola-advies (aanvulling op richtlijn Virale hemorrhagische koortsen (2004)