Aanvraagformulier Exploitatievergunning Aanvraag ter verkrijging van een vergunning voor het exploiteren van een horecabedrijf zoals bedoeld in artikel 2:28 van de Algemene Plaatselijke Verordening. 1. Ondernemingsvorm Natuurlijke persoon / personen (u kunt vraag 3 en 4 overslaan) Rechtspersoon / rechtspersonen (u kunt vraag 2 overslaan) Vestigingsnummer handelsregister of verenigingen-/ stichtingenregister Kamer van Koophandel Indien sprake is van een vennootschap onder firma (vof) firma- of handelsnaam invullen Bent u tevens ondernemer of bestuurder van een elders gevestigd (horeca)bedrijf: Ja* *Indien Ja, vul hier de gegevens in van het bedrijf: Naam bedrijf Vestigingsnummer handelsregister of verenigingen-/ stichtingenregister Kamer van Koophandel 2. Natuurlijke persoon / personen Persoon 1 Persoon 2
Persoon 3 3. Rechtspersoon / rechtspersonen Persoon 1 Vestigingsplaats Persoon 2 Vestigingsplaats Persoon 3 Vestigingsplaats 4. Namen bestuursleden rechtspersoon / rechtspersonen Bestuurslid 1 Bestuurslid 2
Bestuurslid 3 5. Namen van de leidinggevende, niet zijnde ondernemers of bestuursleden Leidinggevende 1 Geeft leiding in dot horecabedrijf sinds Is in loondienst? Ja Leidinggevende 2 Geeft leiding in dot horecabedrijf sinds Is in loondienst? Ja Leidinggevende 3
Geeft leiding in dot horecabedrijf sinds Is in loondienst? Ja Wanneer er meer dan 3 leidinggevenden werkzaam zijn, kunt u de gegevens van de overige leidinggevenden vermelden op een aparte bijlage. 6. van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden 7. Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten, terrassen en slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden Situering a Situering inrichting en eventuele benaming Oppervlakte in m 2 Situering b Situering inrichting en eventuele benaming Oppervlakte in m 2 Situering c Situering inrichting en eventuele benaming Oppervlakte in m 2 Situering d Situering inrichting en eventuele benaming Oppervlakte in m 2 8. De aanvraag heeft betrekking op a. Vestiging nieuw bedrijf b. Overname bestaand bedrijf c. Wijziging ondernemingsvorm d. Andere omstandigheden, namelijk: 9. De inrichting is voor het publiek geopend op volgende dagen en tijdstippen Maandag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur
Dinsdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Woensdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Donderdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Vrijdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Zaterdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Zondag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur 10. a Dagen en tijdstippen waarop leidinggevende I aanwezig is: Maandag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Dinsdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Woensdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Donderdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Vrijdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Zaterdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Zondag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur 10. b Dagen en tijdstippen waarop leidinggevende II aanwezig is: Maandag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Dinsdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Woensdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Donderdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Vrijdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Zaterdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Zondag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur
10.c Dagen en tijdstippen waarop leidinggevende III aanwezig is: Maandag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Dinsdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Woensdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Donderdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Vrijdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Zaterdag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur Zondag: Van: Tot: Uur en van: Tot: Uur 11. Hoe kan uw bedrijf worden gekenschetst? Afhaalrestaurant Croissanterie Automatiek Dansschool Bar-dancing Discotheek Biljartcafé Eetcafé Bistro Eethuis Buurthuis Hotel Café Hotel, café Café bar Hotel, café, restaurant Café restaurant Hotel restaurant Cafetaria Kiosk Coffeeshop Koffiesalon Motel Ondersteunende horeca* Crêperie Ontmoetingscentrum Pension Pizzeria Poolcentrum Pool- en snookercentrum Restaurant Shoarmazaak Snackbar Sociëteit Wegrestaurant IJssalon Zalenexploitatie Anders: * Wanneer het ondersteunende horeca betreft, kunt u hieronder aangeven wat de hoofdfunctie van het bedrijf is, het totale vloeroppervlak van het bedrijf is en welk deel daarvan voor horecaactiviteiten wordt gebruikt: a Omschrijving hoofdfunctie b Totale vloeroppervlakte c Oppervlakte horecagedeelte m2 m2
12. Bent u voornemens om een terras te exploiteren? Toelichting: exacte situering en m² (lengte x breedte) aangeven op bijlage A (schaal 1:100 ). Ja 13. Is dit terras gelegen op de openbare weg? Ja; omschrijving situering terras: ; het terras is gelegen: Terras 1 Lengte terras Breedte terras Oppervlakte terras m2 Terras 2 Lengte terras Breedte terras Oppervlakte terras m2 Terras 3 Lengte terras Breedte terras Oppervlakte terras m2 14. Bent u voornemens terrasattributen te gebruiken? Ja, nl.: terrasverwarming, staand luifel(s) terrasschotten uitgiftebuffet gevelverwarming parasols vlonders Overig, nl: 15. Bent u voornemens bedrijfsmatig alcoholhoudende dranken te verstrekken voor gebruik ter plaatse? Ja 16. Bent u voornemens om levende of mechanische muziek in uw inrichting ten gehore te (laten) brengen, anders dan door middel van een geluidsinstallatie? Ja
17. 17. Is één van de op dit aanvraagformulier aangegeven leidinggevenden uit de ouderlijke macht ontzet? Ja; Datum ontzet: 18. Is één van de op dit aanvraagformulier aangegeven leidinggevenden uit de voogdij ontzet? Ja; Datum ontzet: 19. Staat één van de op dit aanvraagformulier aangegeven leidinggevenden onder curatele? Ja; Datum ontzet: 20. Is één van de op dit aanvraagformulier aangegeven leidinggevenden binnen de laatste vijf jaar leidinggevende geweest van een inrichting die op last van de burgemeester is gesloten of waarvan de drank- en horecavergunning of exploitatievergunning is ingetrokken omdat: a. daar is gehandeld in strijd met de Wet op de kansspelen? Ja; Datum ontzet: b. daar door misdrijf verkregen voorwerpen zijn verworven, voorhanden zijn of werden overgedragen dan wel zijn bewaard of verborgen? Ja; Datum ontzet: c. daar wapens zoals bedoeld in de Wet wapens en munitie aanwezig waren waarvoor geen ontheffing, vergunning dan wel verlof is verleend; Ja; Datum ontzet:
d. zich daar andere feiten of omstandigheden hebben voorgedaan die de vrees wettigen dat het geopend blijven van die ruimte ernstig gevaar opleverde voor de openbare orde, zedelijkheid of gezondheid? Ja; Datum ontzet: e. daar discriminatie heeft plaatsgevonden naar godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook? Ja; Datum ontzet: f. daar een middel (drugs) als bedoeld in lijst I of II van de Opiumwet is verkocht, afgeleverd of verstrekt dan wel daartoe aanwezig was? Ja; Datum ontzet: Aldus naar waarheid ingevuld. (plaatsnaam) (datum) (handtekening) Alle verstrekte gegevens zullen door de gemeente worden geregistreerd en worden geverifieerd op hun betrouwbaarheid. De aanvrager verklaart zich hiermee bekend en stemt daar mee in. De aanvrager is er voorts mee bekend dat onjuiste of onvolledige gegevens en bescheiden kunnen leiden tot een weigering of intrekking van de gevraagde dan wel verleende vergunning. Het is de aanvrager bekend dat elke wijziging in de bedrijfsvoering per direct en schriftelijk moet worden gemeld aan de gemeente. Een vergunning wordt uitsluitend verleend aan de exploitant en op naam gesteld van de exploitant en leidinggevenden. Een vergunning is niet overdraagbaar. Het is verboden om zonder rechtsgeldige exploitatievergunning een horecabedrijf te exploiteren.
Wanneer dit aanvraagformulier onvolledig is ingevuld, of wanneer de gevraagde bescheiden niet bij de aanvraag worden overgelegd, wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen. Voor het in behandeling nemen van de aanvraag zijn leges verschuldigd.