STICHTING KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN BINDEND ADVIES Parijen Zaak Zaaknummer Ziingsdaum : A e B vs C e D : Geneeskundige zorg, Percuane Transforaminale Endoscopische discecomie (PTED) : 200801940 : 3 december 2008
STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN Zaak: 200801940, geneeskundige zorg, Percuane Transforaminale Endoscopische discecomie (PTED) Geschillencommissie Zorgverzekeringen (prof mr AIM van Mierio (voorzier), mr JHA Teulings en mr drs PJJ Vonk) (Voorwaarden zorgverzekering 2008, ar 10 en 11 Zvw, 21, 22 en 24 Bzv) 1 Parijen A e B, hierna e noemen: verzoeker, egen C e D, hierna e noemen: de ziekekosenverzekeraar De besreden beslissing 2 Verzoeker kom op egen de beslissing van de ziekekosenverzekeraar van 18 april 2008 door hem ondergane rugoperaie nie e vergoeden 3 Onsaan en verloop van he geding 31 Ten ijde van de onderhavige aanvraag was verzoeker bij de ziekekosenverzekeraar verzekerd egen ziekekosen op basis van de Zorgverzekering (hierna: de zorgverzekering) Di beref een zorgverzekering als bedoeld in arikel 1, onderdeel d, Zorgverzekeringswe (hierna: Zvw) Verder was verzoeker op da momen bij de ziekekosenverzekeraar verzekerd op basis van de Zorg Garan Complee (hierna: de aanvullende ziekekosenverzekering) Beide zijn schadeverzekeringsovereenkomsen als bedoeld in arikel 7:925 BW 32 De behandelend orhopedisch chirurg heef bij verzoeker de volgende diagnose geseld: "wervelkanaalsenose op niveau L2-3 en een mediale HNP op niveau L5-S1 me sequesraie " Verzoeker heef naar aanleiding van de geselde diagnose bij de ziekekosenverzekeraar aanspraak gemaak op vergoeding van de kosen verbonden aan "een Percuane ransforaminale Endoscopische discecomie (hierna: PTED)" en lase van de zorgverzekering dan wel de aanvullende verzekering (hierna: de aanspraak) Bij declaraieoverzich van 18 april 2008 heef de ziekekosenverzekeraar aan verzoeker medegedeeld da zijn aanspraak is afgewezen 33 Op 21 februari 2008 heef de behandeling, op de vergoeding waarvan verzoeker aanspraak maak, overeenkomsig de wijze zoals in de aanvraag vermeld, plaasgevonden 34 Verzoeker heef aan de ziekekosenverzekeraar om heroverweging gevraagd Bij brief van 16 juni 2008 heef de ziekekosenverzekeraar aan verzoeker medegedeeld voor de ondergane rugoperaie een bedrag van 2532,35 e vergoeden en voor de diagnosische MRI een gedrag van 93,85 ui e keren
STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN 35 Bij brief van 21 augusus 2008 heef verzoeker de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzoch e bepalen da de ziekekosenverzekeraar gehouden is de aanspraak alsnog in e willigen, en lase van de zorgverzekering dan wel de aanvullende verzekering 36 Na daaroe in de gelegenheid e zijn geseld, is door verzoeker he verschuldigde enreegeld ad 37,00 voldaan, waarna de commissie de ziekekosenverzekeraar de mogelijkheid heef geboden op de sellingen van verzoeker e reageren Bij di verzoek is een afschrif van de door verzoeker aan de commissie overgelegde sukken gevoegd 37 De ziekekosenverzekeraar heef daarvan gebruik gemaak en heef de commissie bij brief van 25 sepember 2008 zijn sandpun kenbaar gemaak Een afschrif hiervan is op 10 okober 2008 aan verzoeker oegezonden 38 Parijen zijn in de gelegenheid geseld zich e doen horen Verzoeker heef op 4 november 2008 schrifelijk medegedeeld mondeling gehoord e willen worden 39 Bij brief van 10 okober 2008 heef de commissie he College voor zorgverzekeringen (hierna: he CVZ) om advies, als bedoeld in arikel 114 lid 3 Zvw, gevraagd Bij brief van 29 okober 2008 heef he CVZ bij wege van voorlopig advies de commissie geadviseerd he verzoek van verzoeker af e wijzen omda de door verzoeker ondergane behandeling nie voldoe aan de sand van de weenschap en prakijk Een afschrif van he CVZ-advies is gelijkijdig me de uinodiging voor de hoorziing aan parijen gezonden 310 Verzoeker en de ziekekosenverzekeraar zijn op 3 december 2008 in persoon gehoord Parijen zijn daarbij in de gelegenheid geseld e reageren op he advies van he CVZ 311 Bij brief van 3 december 2008 heef de commissie he CVZ een afschrif van he verslag van de hoorziing oegezonden me he verzoek mede e delen of he verslag aanleiding geef o aanpassing van he voorlopige advies In reacie daarop heef he CVZ bij brief van 5 december 2008 de commissie medegedeeld da he verslag geen aanleiding vorm o aanpassing van zijn advies en da he voorlopige advies als definiief kan worden beschouwd 4 He sandpun en de conclusie van verzoeker 41 Verzoeker sel, voor zover voor he onderhavige geschil van belang, da zijn neuroloog, gezien de pijnen die hij leed, de onderhavige behandeling medisch noodzakelijk vond 42 Verzoeker sel da een dergelijke behandeling in een regulier ziekenhuis 4500,00 kos vermeerderd me een bedrag van 1300 aan ligdagen Een aanal ziekekosenverzekeraars vergoeden de door hem ondergane behandeling voor een veel hoger bedrag 43 De ziekekosenverzekeraar is uigegaan van een rekening van 3000,00, erwijl de noa 7400,00 bedroeg
STICHTI NG KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN 44 Ter ziing is door verzoeker er aanvulling aangevoerd da endoscopische herniaoperaies al sinds he eind van de jaren negenig gemeengoed zijn in Nederland 45 Verzoeker kom o de conclusie da zijn verzoek dien e worden oegewezen 5 He sandpun en de conclusie van de ziekekosenverzekeraar 51 De ziekekosenverzekeraar sel, voor zover voor he onderhavige geschil van belang, da de door verzoeker ondergane behandeling heef plaasgevonden in een pariculiere kliniek, nie zijnde een ziekenhuis of een Zelfsandig Behandelcenrum (hierna: ZBC) als bedoeld in de voorwaarden van de zorgverzekering Om die reden behoor de behandeling in beginsel nie voor vergoeding in aanmerking e komen 52 De aan verzoeker verleende vergoeding dien e worden beschouwd als een coulancevergoeding, welke hoger is dan he markconforme bedrag da de ziekekosenverzekeraar in he kader van de vrij onderhandelbare DBC-presaiecodes voor de onderhavige ingreep me zorgverleners is overeengekomen 53 Ter ziing is door de ziekekosenverzekeraar er aanvulling aangevoerd da de onderhavige zorg overigens geen verzekerde presaie is De vergoeding is verleend op basis van coulance Bovendien word door de behandelend ars een bovenmaig hoog bedrag in rekening gebrach 54 De ziekekosenverzekeraar kom o de conclusie da de aanvraag van verzoeker erech is afgewezen 6 De bevoegdheid van de commissie Voor zover he onderhavige geschil berekking heef op de zorgverzekering en de aanvullende verzekering, is de commissie bevoegd daarvan kennis e nemen en daarover bindend advies ui e brengen 7 71 De beoordeling van he geschil In geschil is de hooge van de vergoeding voor de door verzoeker ondergane geneeskundige zorg, e ween een PTED, op grond van de basisverzekering dan wel de aanvullende verzekering dan wel op basis van beiden De Zorgverzekering 72 He beref hier een resiuiepolis, zoda de verzekerde gebruik kan maken van niegeconraceerde zorg De aanspraak op (vergoeding van) zorg of diensen is geregeld in arikel 12 van de zorgverzekering Arikel 125 van de zorgverzekering bepaal wanneer en onder welke voorwaarden aanspraak op medisch specialisische zorg besaa Voor zover relevan word hier bepaald: "MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG ARTIKEL 1251 Algemeen U heef rech op vergoeding van kosen voor zorg door een medisch-specialis in een ziekenhuis, zac of huisprakijk Oe omvang van deze zorg word begrensd door hegeen medisch-specialisen als zorg plegen e bieden Deze zorg kan in rekening wor- '0 f
STICHTING KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN den gebrach door middel van he DBC-arief als de zorg word verleend: - door of vanwege een ziekenhuis; - in een ZBC; - in de huisprakijk van een medisch-specialis" 7 3 De regeling in arikel 12 van de zorgverzekering is volgens arikel 1 van de zorgverzekering gebaseerd op de Zvw, he Bzv en de Rzv 74 Arikel 11, lid 1, onderdeel b Zvw bepaal da de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden een zorgplich heef die zodanig word vormgegeven, da de verzekerde in voorkomend geval, krachens de zorgverzekering rech heef op presaies besaande ui vergoeding van de kosen van de zorg of de overige diensen waaraan hij behoefe heef Geneeskundige zorg is naar aard en omvang geregeld in de arikelen 21 en 24 Bzv In arikel 21, weede lid is bepaald da de aanspraak op zorg of vergoeding van de kosen van zorg als in de zorg polis omschreven, naar inhoud en omvang mede bepaald worden door de sand van de weenschap en de prakijk, dan wel, bij onbreken van een zodanige maasaf, door hegeen in he berokken vakgebied geld als veranwoorde en adequae zorg en diensen In arikel 22, lid 2 is vervolgens bepaald da bij he bepalen van de vergoeding in mindering word gebrach de kosen die hoger zijn dan in de Nederlandse markomsandigheden in redelijkheid passend is e achen Voors blijk ui de oeliching op de Zvw da onder geneeskundige zorg mede begrepen word medisch onderzoek en paramedische zorg, alsook genees-, verbanden hulpmiddelen 75 He voorgaande leid o he oordeel da de in de polis opgenomen regeling srook me de oepasselijke regelgeving 76 De commissie is op basis van de in he dossier aanwezige sukken van oordeel da me he bij brief van 25 sepember 2008 afwijzen van de vergoeding omda verzoeker is behandeld in een pariculiere kliniek, waarmee de ziekekosenverzekeraar geen overeenkoms heef gesloen, en die nie kan worden gekwalificeerd als ziekenhuis of ZBC, de vraag naar de gebruikelijkheid van de zorg en de indicaie in di geschil is beanwoord 77 In geschil is of de kliniek waar verzoeker is behandeld is e beschouwen als een ziekenhuis of ZBC, en of di consequenies heef voor de hooge van de vergoeding 78 Op de websie van de Rugkliniek Iprenburg saa vermeld da da de handelsnaam is van de Siching Spi ne Care e Zeijen (gemeene Tynaarlo), en da deze Siching op 31 mei 2007 is erkend als Inselling voor Medisch Specialisische Zorg (IMSZ) Door de invoering van de We oelaing zorginsellingen besaa de erm zelfsandig behandelcenrum (ZBC) nie meer Er besaan nog uisluiend Insellingen voor Medisch Specialisische Zorg (IMSZ) Di is ook de officiële aanduiding voor algemene, academische en caegorale ziekenhuizen De voormalige ZBC's onderscheiden zich van ziekenhuizen of andere insellingen voor medisch-specialisische zorg, doorda ze geen zorg me verblijf leveren in he A-segmen Om een duidelijk onderscheid e kunnen maken ussen de IMSZ mé en de IMSZ zonder zorg me verblijf in he A-segmen, word door he Miniserie van Volsgezondheid, Welzijn en Spor de oude erm ZBC als nadere aanduiding nog gehaneerd Ui de lijs van oegelaen insellingen blijk vervolgens da de Siching Spine Care e Zeijen als "Inselling voor medisch specialisische zorg ZaG" is geregisreerd Geschillencommissie Zorqverzekennqen, 2008 01940 5/7
STICHTI NG KLACHTEN EN CESCHILLEN ZORCVERZEKERINCEN Ui de Jaarveranwoording zorginsellingen 2007 zoals da is gedeponeerd bij he Miniserie van VWS blijk da de Siching Spine Care de handelsnaam Rugkliniek Iprenburg voer 79 De commissie kom op grond van bovensaande o he oordeel da de Rugkliniek Iprenburg is e kwalificeren als ZBC als bedoeld in de voorwaarden van de zorgverzekering, zoda om die reden en egen de achergrond van hegeen onder 76 is geoordeeld, de onderhavige behandeling en lase van de zorgverzekering dien e worden vergoed en nie, zoals de ziekekosenverzekeraar sel, berus op een coulancevergoeding Res de hooge van de vergoeding 710 Dienaangaande zij opgemerk da de selling van de ziekekosenverzekeraar da ligdagen egen een onevenredig hoge prijs in rekening zijn gebrach, de commissie onbegrijpelijk voorkom Ui de rekening van de behandelend ars blijk nie da ligdagen in rekening zijn gebrach Ui he operaieverslag blijk da verzoeker een uur na de operaie lopen he ziekenhuis heef verlaen Ook de door de zorgverlener gehaneerde DBC-presaiecode zie op een dagopname 711 Me berekking o he arief voor de onderhavige operaie oordeel de commissie als volg In Nederland worden behandelingsrajecen vanaf de diagnose o he eind van de behandeling voorzien van een code, de zogenaamde Diagnose Behandelcode (DBC) De commissie sel vas da de door de zorgverlener gehaneerde DBCpresaiecode 05110013600212 zie op orhopedie/reguliere zorg/hnp, Thoracale/lumbale wervelkolom/operaief me dagopname Di beref op he momen van de operaie een DBC-presaiecode ui he B-segmen, waarvoor de arieven voor de ziekenhuiskosen er vrije onderhandeling ussen zorgaanbieder en ziekekosenverzekeraar saan 712 De ziekekosenverzekeraar heef me de Rugkliniek Iprenburg geen conrac afgesloen He door deze kliniek in rekening gebrache bedrag van 7400,00 voor de onderhavige behandeling kan de ziekekosenverzekeraar dan ook nie worden egengeworpen He door de ziekekosenverzekeraar uigekeerde bedrag van 2532,35 kom de commissie in he lich van de gemiddelde prijzen voor deze behandeling nie onredelijk voor 713 De DBC-sysemaiek berus op he uigangspun da seeds een volledig behandelrajec in rekening word gebrach, hegeen me zoveel woorden eveneens is bepaald in arikel 1 van deel A van de zorgverzekering Aangezien alle meegezonden rekeningen, behoudens die van reis- en verblijfskosen, berekking hebben op één behandelrajec, en de bereffende onderdelen zijn begrepen in he DBC-arief voor de onderhavige ingreep, zie de commissie hierin geen aanleiding de zorgverzekeraar meer e laen vergoeden dan op grond van de genoemde DBC-ariefcode is geëigend Overigens kom de declaraie van een weede DBC-presaiecode (de zogenaamde parallelle DBC-presaiecode) pas aan de orde indien sprake is van een exra zorgvraag (een andere dan de al besaande zorgvraag) én sprake van "subsanieel meer kosen voor he ziekenhuis cq meer inze door de medisch specialis" Geseld noch gebleken is da hiervan in de siuaie van verzoekser sprake is 714 He onder 76 bedoelde DBC-arief is gekoppeld aan een volledige behandeling en word geach kosendekkend e zijn Da di laase, aangezien he gaa om een gemiddelde, in individuele siuaies nie seeds he geval zal zijn, doe daaraan nie af Fei is immers da he arief in de Nederlandse markomsandigheden normalier oe-
STICHTING KLACHTEN EN GESCHILLEN ZORGVERZEKERINGEN reikend is en da de kosen voor de zorgverzekeraar bij behandeling in Nederland nie hoger zouden zijn gewees dan he oepasselijke arief De aanvullende ziekekosenverzekering 715 He beref hier een resiuiepolis, zoda de verzekerde gebruik kan maken van niegeconraceerde zorg De aanspraak op (vergoeding van) de onderhavige zorg is geregeld in arikel 113 van de aanvullende ziekekosenverzekering Hierin word, voor over relevan he volgende bepaald: "U heef rech op vergoeding van kosen voor zorg zoals in di arikel omschreven door een medisch specialis in een door de zorgverzekeraar geconraceerd ziekenhuis of een door de zorgverzekeraar geconraceerde ZaG" 716 De behandeling van verzoeker heef plaasgevonden in een nie door de ziekekosenverzekeraar geconraceerde ZBC De onderhavige behandeling kan derhalve nie en lase van de aanvullende verzekering worden vergoed 717 He voorgaande leid eroe da he verzoek dien e worden afgewezen 8 81 He bindend advies De commissie wijs he verzoek af 17 december 2008,