Het afgeplatte babyhoofd: meten van de afplatting en volgen van het beloop

Vanuit de klacht Het afgeplatte babyhoofd: meten van de afplatting en volgen van het beloop Leo van Vlimmeren en Paul Helders Dr. L.A. van Vlimmeren, kinderfysiotherapeut/senior onderzoeker, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Prof. dr. P.J.M. Helders, Hoofd afdeling kinderfysiotherapie en pediatrische inspanningsfysiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis/ Universitair Medisch Centrum, Utrecht Leerdoelen Na lezing van dit artikel: kunt u deformatieve plagiocefalie klinisch onderscheiden van overige schedelvormafwijkingen; kunt u selectief vervolgdiagnostiek indiceren om de mate en ernst van schedeldeformatie en de aan- of afwezigheid van pathologische schedelgroei klinisch vast te stellen; weet u welke preventieve maatregelen en interventies bewezen effectief zijn in het verminderen van deformatieve plagiocefalie bij zuigelingen. Trefwoorden voorkeurshouding, torticollis, schedeldeformatie, plagiocefalie, brachycefalie, kinderfysiotherapie, preventie Samenvatting Voorkeurshouding en plagiocefalie op de zuigelingenleeftijd komen de laatste vijftien jaar zeer frequent voor en zijn geassocieerd met de preventieve adviezen ten aanzien van wiegendood. Met behulp van een recent ontwikkelde objectieve meetmethode voor deze schedeldeformatie, plagiocefalometrie, kunnen de mate en ernst van deformatieve plagio cefalie en/of brachycefalie al vanaf de geboorte worden vastgelegd. Er is een causaal verband tussen de hanterings- en positioneringsgewoonten (slapen, voeden, spelen, verzorgen), de motorische ontwikkeling, de voorkeurshouding en schedeldeformatie. Protocollaire kinderfysiotherapie heeft, ten opzichte van de reguliere zuigelingenzorg, een bewezen effect op ontstaan en correctie van schedelasymmetrie. Het is belangrijk nieuwe evidence-based kennis te implementeren in de dagelijkse praktijk van alle kindgerichte professionals in de gezondheidszorg. Een landelijke, multidisciplinaire jgz-richtlijn Voorkeurshouding en plagiocefalie is in ontwikkeling. Inleiding Sinds eind jaren tachtig van de vorige eeuw luidt het landelijke preventieve advies met betrekking tot wiegendood vanuit de kraamzorg en consultatiebureaus aan alle ouders om hun baby in rugligging te laten slapen. Ook internationaal werd dit preventieve advies in diverse campagnes breed verspreid. Het aantal aan wiegendood overleden kinderen is sinds die campagnes spectaculair gedaald. Vanaf begin jaren negentig is er echter eveneens wereldwijd een sterke toename vastgesteld van kinderen met een afgeplat achterhoofd. De afplatting is asymmetrisch, de deformatieve plagiocefalie (dp), of symmetrisch, de deformatieve brachycefalie (db), waarbij deformatief de uitwendige oorzaak en aard van de vervorming aanduidt. 1 De zuigelingen met db of dp ontwikkelen zich motorisch meestal ook asymmetrisch óf eenzijdig, dat wil zeggen sterk in rugligging, maar zwak in buikligging. Wanneer een baby nagenoeg uitsluitend op de rug wordt gelegd, kunnen een voorkeurshouding en een afplatting van de schedel ontstaan. De ouders worden mede verantwoordelijk geacht voor het ontstaan van de asymmetrie, omdat zij mogelijk de wiegendoodpreventie overinterpreteren door hun baby (overdag én onder toezicht) te weinig houdingsvariatie aan te bieden. Praktische Pediatrie nummer 2 juni 2009 129

Vanuit de klacht a b Figuur 1 Deformatieve plagiocefalie ten gevolge van rotatie naar rechts als voorkeurshouding, met karakteristieke manifestaties. a Bovenaanzicht (transversale vlak): parallellogramachtige schedelvervorming, met rechts occipitale en links temporale afplatting, ipsilaterale frontale en contralaterale occipitale opbolling en anteroipsilaterale oordeviatie. b Vooraanzicht (frontale vlak): asymmetrisch neurocranium (ipsilaterale opbolling, contralaterale afvlakking), asymmetrisch gelaat (c-curve), scheefstand van het filtrum, laagstand van het linkeroog en -oor, opbolling van de rechterwang. a b Figuur 2 Deformatieve brachycefalie ten gevolge van onvoldoende hoofdrotaties als voorkeurshouding, met karakteristieke manifestaties. a Bovenaanzicht (transversale vlak): trapeziumvormige schedel met primair afplatting midden occipitaal, verbreding achterzijde en vervolgens verbreding voorzijde. Verkorte voor-achterwaartse diameter en vergrote dwarse diameter. b Zijaanzicht (sagittale vlak): afplatting achterzijde van het hoofd met dorsaal verhoogd neurocranium ( occipitale lift ). Epidemiologie Posturale torticollis is de meest voorkomende vorm van voorkeurshouding, die zich onderscheidt van musculaire torticollis door een normale cervicale passieve mobiliteit. De actieve mobiliteit is bij beide vormen altijd beperkt, resulterend in een voorkeursrotatie en lateroflexiestand van het hoofd. Het is hierbij voor de zuigeling moeilijk om het hoofd in de middenlijn te houden. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een musculaire disbalans, die eenvoudig kan ontstaan wanneer een kind hoofdzakelijk eenzijdig in rugligging wordt gepositioneerd. 1 Voorkeurshouding wordt gedefinieerd als de toestand van de zuigeling waarbij deze in rugligging spontaan het hoofd óf naar de rechterzijde óf naar de linkerzijde geroteerd houdt, gedurende drie kwart van de observatietijd (minimaal 15 minuten), zonder actieve rotatiemogelijkheid van het hoofd over de volledige 180 graden. Voorkeurshouding (deze term wordt tegenwoordig het meest gebruikt om posturale torticollis aan te duiden) en deformatieve schedelasymmetrie ontstaan in de eerste drie à vier levensmaanden. Er is sprake van deformatieve plagiocefalie wanneer het hoofd van de baby, en mogelijk ook het gelaat, asymmetrisch is vervormd als gevolg van prenatale en/of postnatale krachten op de groeiende schedel. 2 De vervorming kan zich uitbreiden naar een anterieure deviatie van het oor en asymmetrie van het gelaat (figuur 1). Wanneer de voorkeurshouding zich manifesteert in het onvoldoende spontaan draaien van het hoofd en daarmee het achterhoofd relatief het meest wordt belast, kan vanwege de nog zachte en dunne schedel gemakkelijk een afplatting van het achterhoofd ontstaan: de deformatieve brachycefalie (figuur 2). Schedeldeformatie komt vooral voor wanneer de zuigeling veelvuldig en langdurig in rugligging verkeert, zowel tijdens het slapen als overdag. Het nog dunne en zachte neurocranium laat de enorm expansieve groei van de hersenen in het eerste jaar toe, maar vormt tevens een risico op deformatie bij eenzijdige belasting op een relatief harde onderlaag (bed, box, babystoeltje). Hoewel deformatieve plagiocefalie als een niet-bedreigende aandoening wordt beschouwd, wordt regelmatig gesuggereerd dat de kinderen met plagiocefalie later vaker neurologische en/ of motorische ontwikkelingsproblemen zouden kunnen krijgen. Hiervoor bestaat geen bewijs. Daarentegen hebben kinderen met de synostotische vorm van plagiocefalie (craniosynostose) wel een causaal gerelateerd, significant hoger risico op ontwikkelings- en leerstoornissen. Differentiaaldiagnostisch is craniosynostose (malformatie of synostose) klinisch redelijk goed te onderscheiden van schedeldeformaties (non-synostose). Bij craniosynostose bestaat er immers al een congenitaal gesloten schedelnaad (een of meer), die de schedelgroei dwars op de betreffende schedelnaad belemmert en overmatige schedelgroei in de overige richtingen bevordert. Hiermee ontstaat geen klassieke parallellogramvorm zoals bij dp en/of is er geen symmetrie zoals bij db (figuur 3). Tevens is er karakteristieke schedelgroei die door patroonherkenning kan worden bevestigd als mogelijke craniosynostose. De definitieve diagnose kan worden gesteld met behulp van beeldvorming (specifiek op de schedelnaden gerichte röntgenopnamen en driedimensionale ct-scan). De meest voor de hand liggende verklaring voor de relatie tussen dp en motorische ontwikkelingsproblemen zou de aanwezigheid kunnen zijn van eenzijdige hanterings- en positioneringsgewoonten van de ouders. Veel ouders maken zich erg bezorgd over de mogelijke negatieve lichamelijke en psychische effecten van het hebben van een schedelvormafwijking. Ouders vrezen dat hun kinderen later gepest zullen worden en fysiek minder aantrekkelijk zullen worden gevonden. Ruim 17% van alle zuigelingen onder de leeftijd van 4 maanden heeft een voorkeurshouding. Op de leeftijd van 6 maanden 130 nummer 2 juni 2009 Praktische Pediatrie

Ipsilateral frontal Contralateral frontal Contralateral occipital Ipsilateral ear displaced anteriorly Ipsilateral occipitoparietal flattening Contralateral parietal Ipsilateral occipitoparietal flattening Ipsilateral ear displaced posteriorly Figuur 3 Twee vormen van plagiocefalie: deformatief (links) en synostotisch (craniosynostose lambdanaad rechts). is deze verdwenen, al dan niet met therapie. 3 De prevalentie van deformatieve plagiocefalie (dp) varieert van 6-13% bij de geboorte tot 22% bij 6 à 7 weken. Daarna neemt de prevalentie dp zeer langzaam en vooral na het eerste levensjaar af tot 14% bij 24 maanden. De verhouding dp tussen jongens en meisjes is 10:7 met een rechts-linksverdeling van 2:1. De prevalentie deformatieve brachycefalie (pcm-cpi 90%) is bij de geboorte, bij 7 weken en bij 6, 12 en 24 maanden respectievelijk 0%, 2%, 8%, 3% en 2% (cohort Van Vlimmeren, n=312). Risicofactoren Met een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie (RCT, n=62) ingebed in een follow-upstudie van 380 pasgeborenen gedurende twaalf maanden, zijn risicofactoren voor de prevalentie van deformatieve plagiocefalie (dp) geïdentificeerd. 1 Jongens, eerstgeborenen en zuigelingen met een congenitaal breder hoofd hebben meer risico op een schedelasymmetrie bij de geboorte. 2 De schedelasymmetrie bij de geboorte is geen voorspeller voor de schedelasymmetrie op de leeftijd van 7 weken. Aan de zwangerschap en de bevalling gerelateerde factoren hebben noch invloed op deformatieve plagiocefalie bij de geboorte, noch op de ontwikkeling van deformatieve plagiocefalie bij 7 weken. De schedelasymmetrie die later voorkomt, wordt veroorzaakt door externe factoren zoals eenzijdige verzorgings- en voedingsgewoonten en eenzijdige positionering. 2 Een vlotte motorische ontwikkeling in de eerste levensmaanden vermindert de kans op het ontwikkelen van schedelasymmetrie. Er is geen verband gevonden tussen voorkeurshouding en/of deformatieve plagiocefalie enerzijds en een beperkte passieve angulaire cervicale mobiliteit anderzijds. 2 Interventie Per jaar wordt in Nederland 10% van alle pasgeborenen vanwege zuigelingenasymmetrie (voorkeurshouding en plagiocefa- lie) naar de kinderfysiotherapeut verwezen. 3 Ongeveer 1,7% van alle zuigelingen krijgt redressiehelmtherapie in verband met een persisterende hoofdafplatting. 4 Een onbekend, maar substantieel aantal zuigelingen wordt alternatief behandeld, onder meer met manuele therapie, osteopathie en chiropraxie. Protocollaire kinderfysiotherapie geeft bij zuigelingen met voorkeurshouding op de leeftijd van 7 weken een significante vermindering van de ernst van schedelasymmetrie bij 6 en 12 maanden, wanneer dit vergeleken wordt met uitsluitend het geven van reguliere zuigelingenzorg. 5 Cruciaal in deze interventie is het intensief en herhaald geven van ouderinstructie ten aanzien van hantering, positionering en oefeningen om met de baby uit te voeren. Daarbij ligt een groot accent op het vragen aan de ouders om deze geleerde vaardigheden te laten zien, nadat zij ze thuis hebben uitgeprobeerd. Ouders blijken daarmee heel goed zelf in staat de voorkeurshouding bij hun kinderen in korte tijd op te lossen. Vroegtijdig, frequent en langdurig introduceren van buikligging, wanneer wakker én onder toezicht, is daarbij van groot belang. 6 Van andere interventies zijn tot op heden noch positieve effecten bekend, noch konden de veelal geopperde passieve cervicale beperkingen worden geobjectiveerd en in verband gebracht worden met het natuurlijke beloop van zuigelingenasymmetrie. Het recent verworven wetenschappelijke bewijs ten aanzien van risicofactoren en het positieve effect van kinderfysiotherapie vormt mede de basis voor een in ontwikkeling zijnde landelijke, multidisciplinaire richtlijn voorkeurshouding en plagiocefalie. Dit heeft consequenties voor de preventie en behandeling van zuigelingen met voorkeurshouding en schedeldeformatie. Chirurgische interventie is bij deformatieve schedelasymmetrie nooit geïndiceerd. Wel wordt redressiehelmtherapie in toenemende mate toegepast. Er is geen bewijs dat deze therapie een sneller of beter herstel van de plagiocefalie of brachycefalie geeft dan houdingsadviezen of kinderfysiotherapie. 7 Praktische Pediatrie nummer 2 juni 2009 131

AS AP AD Vanuit de klacht Figuur 4a Plagiocefalometrie; aanbrengen van de thermoplastband. Figuur 4b Plagiocefalometrie; thermoplastband (pcm-ring) is aangebracht in het sagittale vlak van het hoofd. Figuur 4c Plagiocefalometrie; markering van de oorpositie. Loodrecht vanuit de achterzijde van de tragus (midden gehoorgang) met een speciaal pcmmeetinstrument. Figuur 4d Plagiocefalometrie; markering van de neuspositie. Loodrecht vanuit het midden van de neus en neusbrug met een speciaal pcmmeetinstrument. ED SD ODL PS PD ODR Figuur 5 Plagiocefalometrie; indicatoren voor deformatieve plagiocefalie en/of brachycefalie: oddi, pdps, asad, ed, cpi. Indicatoren Deformatieve Plagiocefalie oddi = odr / odl x 100% pdps = pd minus ps (mm) asad = as minus ad (mm) ed = Ear Deviation (mm) Deformatieve Brachycefalie cpi = sd / ap x 100% oddi (%) cpi (%) Figuur 4e Plagiocefalometrie; afnemen van de pcm-ring nadat deze is uitgehard. Klaar voor het maken van de kopie, de metingen en de berekeningen. geen < 104 < 90 mild 104 - < 108 90 - < 95 ernstig 108 - < 112 95 - < 100 zeer ernstig 112 100 Tabel 1 Klinische relevantie deformatieve plagiocefalie en brachycefalie. 132 nummer 2 juni 2009 Praktische Pediatrie

Type I Type II Type III Type I (Superior view) (Frontal view) Type V (Superior view) (Frontal view) Figuur 6 Argentatyperingen van plagiocefalie. Meting schedeldeformatie De vervorming van het hoofd betreft verschillende aspecten. Er kan een (a)symmetrische afplatting zijn, de oren kunnen op verschillende niveaus staan en het aangezicht kan zich asymmetrisch ontwikkelen. Ook kan de schedel (asymmetrisch) hoger worden. Het exact vastleggen van deze aspecten blijkt eenvoudig met behulp van plagiocefalometrie (pcm), 8 waarbij met behulp van een thermoplastband een nauwkeurige afdruk gemaakt wordt van de grootste, transversale omtrek van het hoofd. Thermoplast is een kunststof die bij verwarming zacht en kneedbaar wordt en bij afkoeling uithardt tot een stabiele vorm. Op deze band worden de loodrechte posities van de neus en de oren gemarkeerd. De aldus verkregen pcm-ring wordt gekopieerd op papier, waarna precieze metingen kunnen worden gedaan. pcm is een gemakkelijk toepasbare, niet-belastende, goedkope, betrouwbare en valide manier om hoofdmetingen te verrichten. pcm is discriminatief en evaluatief bruikbaar in de dagelijkse praktijk en in wetenschappelijk onderzoek (figuur 4). 8 Bij plagiocefalometrie wordt de mate van asymmetrie uitgedrukt aan de hand van vier indicatoren: oddi (%), pdps (mm), asad (mm) en ed (mm), respectievelijk betrekking hebbend op de asymmetrie totaal, achterzijde, voorzijde en oorpositie (figuur 5). De brachycefalie wordt uitgedrukt met behulp van de cpi (%), de breedte-lengteverhouding van de schedel (figuur 5). 8 De interpretatie van de afkapwaarden wordt weergegeven in tabel 1. Soms wordt er een klinische classificatie gebruikt, gebaseerd op cosmetische acceptatiegraad, maar hierbij speelt subjectiviteit een grote rol en worden subtiele veranderingen niet opgemerkt. De classificatieschaal van Argenta wordt klinisch gebruikt om de plagiocefalie en brachycefalie te typeren, maar discrimineert niet naar ernst van de schedeldeformatie (figuur 6). Wij bevelen dan ook de plagiocefalometrie aan als objectieve en reproduceerbare maat voor schedelasymmetrie. Actuele ontwikkelingen Er is een Landelijke Multidisciplinaire Richtlijn Voorkeurshouding en Plagiocefalie in ontwikkeling (tno Kwaliteit van Leven, Leiden). Recent is een rct naar redressiehelmtherapie gestart in het oosten van het land (Universiteit Twente). Conclusie Deformatieve plagiocefalie komt zeer veel voor. De ernst en het beloop zijn objectief vast te stellen met plagiocefalometrie. De behandeling bestaat uit geruststellen en wisselligging overdag (buik- en zijligging wanneer wakker én onder toezicht), bij voorkeur onder leiding van een kinderfysiotherapeut die gerichte ouderinstructie geeft. Er bestaat vooralsnog geen bewijs voor het effect van redressiehelmtherapie of alternatieve therapieën. Referenties 1 Vlimmeren LA van. Asymmetry in infancy. The effect of paediatric physical therapy on the course of deformational plagiocephaly and subsequent developmental delay. Thesis University Utrecht, april 24, 2007. 2 Vlimmeren LA van, Graaf Y van der, Boere-Boonekamp MM, L Hoir MP, Helders PJM, Engelbert RHH. Risk factors for deformational plagiocephaly at birth and at seven weeks of age. A prospective cohort study. Pediatrics 2007;119:e408-18. 3 Persoonlijke communicatie Buiting, Thuiszorg Pantein Brabant. 4 Eigen inventarisatie helm orthopedisch instrumentmakers Nederland. 5 Vlimmeren LA van, Graaf Y van der, Boere-Boonekamp MM, L Hoir MP, Helders PJM, Engelbert RHH. Effect of pediatric physical therapy on deformational plagiocephaly in children with positional preference: a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162:712-18. 6 Vlimmeren LA van, Helders PJM, Graaf Y van der, Boere-Boonekamp MM, L Hoir MP, Engelbert RHH. State of the art. Zuigelingenasymmetrie; voorkeurshouding en deformatieve plagiocefalie. Ned Tijdschr Fysiotherapie 2008;118:95-100. 7 Gill D, Walsh J. Plagiocephaly, brachycephaly and cranial orthotic devices: misshapen heads and helmets. Arch Dis Child 2008;93:805-07. 8 Vlimmeren LA van, Takken T, Adrichem LN van, Graaf Y van der, Helders PJ, Engelbert RH. Plagiocephalometry: a non-invasive method to quantify asymmetry of the skull; a reliability study. Eur J Pediatr 2006;165:149-57. Plagiocefalometrie is een methode die nauwkeurige instructie en training behoeft, waartoe door e k w i p regelmatig workshops worden georganiseerd (www.ekwip. nl). ek wip verstrekt tevens het pcm-meetinstrumentarium en het pcm-meetband (info@ ekwip.nl). Geen financiële banden. Praktische Pediatrie nummer 2 juni 2009 133