Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen

Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen

Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen Diagnostiek, cognitieve gedragstherapie en therapeutische relatie A. Sprey Bohn Stafleu Van Loghum Houten/Diegem 2002

2002 Bohn Stafleu Van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. ISBN 90 313 3840 0 NUGI 777 D/2002/3407/16 Ontwerp omslag: Totdrukwerk, naar een idee van I.E. Sprey-Houtman Afbeelding omslag: John William Waterhouse, Narcissus en Echo (Walker Art Gallery, Liverpool, UK) Bohn Stafleu Van Loghum Het Spoor 2 3994 AK Houten Motstraat 30 2800 Mechelen www.bsl.nl

Woord vooraf Dit boek is een onvoltooid proces. Reacties en suggesties zijn van harte welkom. Vele mensen hebben meegeleefd en meegewerkt. Sommigen ben ik bijzondere dank verschuldigd. Jan Bernard bedank ik voor zijn vriendschap en enthousiasmerende betrokkenheid bij mijn schrijfproces en voor zijn bijdrage aan de casuïstiek van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Carin Voskamp was vanaf begin tot eind de fantastische secretaris van dit boek. De talloze versies heeft zij met eindeloos geduld en plezier bewerkt. Wim Brinkman was voor mij een persoonlijk en vakkundig klankbord. Met zijn reflectie heeft hij mij geweldig geholpen bij het gedragstherapeutische proces, het proces van het schrijven, de theorie en het onderzoek. Mijn werkgever bedank ik in de persoon van Jan Leydens en anderen voor het parttime verlof om dit boek te maken. De literatuur werd geleverd door het documentatiecentrum van Parnassia, waarvan ik met name Willemke Marinus bedank. Van mijn patiënten, collega s en van de gedragstherapeuten in opleiding heb ik veel geleerd. In het bijzonder bedank ik Feike Wiersma, José Las en Mascha van Dam voor hun bijdrage aan de casuïstiek, en ook de cursisten Janneke Sietsma en Kees Keijzer. Remon Scheinhardt gaf waardevolle suggesties op taalkundig gebied, evenals Theo Verhoeven bij de functieanalyse en Geert Heidema bij de statistische verwerking. Zonder de fantastische steun van mijn vrouw Ingrid die een grote bijdrage leverde op het gebied van taal, inhoud en vormgeving was dit boek niet verschenen. Ik draag het daarom aan haar op. Adriaan Sprey Ede, winter 2001/2002

Inhoud Woord vooraf 5 Inleiding 11 A Persoonlijkheidsstoornissen algemeen 1 Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen 17 1.1 Algemene diagnostische zoekstrategie bij symptomen, problemen en persoonlijkheid 17 1.1.1 Inleiding 17 1.1.2 Van patiënt naar diagnose: van eenvoudig tot complex 18 1.1.3 Drie relevante zoekdimensies 18 1.1.4 Algemeen diagnostisch zoekschema 20 1.1.5 Indicaties voor de mate van psychodiagnostiek en de duur van psychotherapie 24 1.2 Millon s biosociaal leermodel 26 1.2.1 Inleiding 26 1.2.2 Reinforcement: hoe te verwerven en waar te vinden? 26 1.3 DSM-IV, as II 30 1.3.1 Meest opvallende indruk van de persoonlijkheidsstoornis 30 1.3.2 De DSM-IV-criteria bij persoonlijkheidsstoornissen 32 1.3.3 Comorbiditeit van as-i-stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen 38 1.4 Beck s cognitieve model 41 1.5 Young s schemagerichte model 48 1.6 Interpersoonlijke diagnose en interactiestoornissen 51 1.7 De Big Five en persoonlijkheidsstoornissen 57 1.8 Cloninger s temperamentmodel 59 1.9 Meetinstrumenten en psychologische testen 63 1.9.1 Semi-gestructureerde interviews: SIDP-R, IPDE en SCID-II 64 1.9.2 Zelfbeoordelingvragenlijsten gericht op DSM-IV-criteria: PDQ en VKP 65 1.9.3 Zelfbeoordelingvragenlijsten gericht op assumpties en schema s: Assumptielijst (PDBQ) en Schema-Vragenlijst 69 1.9.4 MMPI-2 69 1.9.5 NEO-PI-R 75 1.9.6 TCI 79 1.9.7 IOA 81 1.9.8 UCL 83 1.9.9 SCL-90 85 1.9.10 Gedragstherapeutische zelfregistratie-opdrachten 86 1.9.11 Samenvattende praktische aanbevelingen voor testgebruik 87 1.10 Diagnostisch zoekschema bij persoonlijkheidsstoornissen 87 1.11 Van classificatie en as-ii-diagnose naar functieanalyse 89

8 Inhoud 2 Functieanalyse en betekenisanalyse van persoonlijkheidsstoornissen en van de therapeutische relatie 91 2.1 Cognitieve psychologie en informatieverwerking 91 2.2 Het SORC-model en de schematheorie bij persoonlijkheidsstoornissen 93 2.3 Het gedragstherapeutische proces bij persoonlijkheidsstoornissen: de zeven fasen 96 2.4 Keuze voor functieanalyse van het meest opvallende gedrag 102 2.5 Betekenisanalyse en kernthema 106 2.6 Interactiestoornissen, ook in de psychotherapie 110 2.7 Opgeroepen reactie van de therapeut per specifieke persoonlijkheidsstoornis 113 2.8 Functieanalyse van de therapeutische relatie en valkuilen in de therapeutische relatie 114 2.9 Zelfanalyse door de therapeut van zijn reactie op de patiënt 121 2.10 De therapeut corrigeert zijn eigen inadequate reactie 123 2.11 Van functieanalyse naar therapieplan 125 3 Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen 129 3.1 Het gedragstherapeutische proces: de uitvoeringsfase (aan- en afleren van gedrag, gevoelens en gedachten door technieken) 129 3.2 Cognitieve technieken 135 3.2.1 Voor- en nadelen van een kerngedachte (her)evalueren 137 3.2.2 Cognitief dagboek 138 3.2.3 Continuümtechnieken 139 3.2.4 Neerwaartse-pijltechniek 140 3.2.5 Anderen als referentiepunt gebruiken 142 3.2.6 Leven volgens de nieuwe opvatting 142 3.2.7 Zelfonthulling door de therapeut 143 3.2.8 Taarttechniek 144 3.2.9 Positieve en evenwichtige zelfuitspraken 146 3.2.10 Functionele en evenwichtige zelfvergelijkingen 146 3.2.11 Tekstkaarten 147 3.2.12 Overige cognitieve technieken 149 3.3 Gedragstherapeutische technieken 149 3.3.1 Gedragsexperimenten 149 3.3.2 Rollenspel 151 3.3.3 Zelfcontroletechnieken 151 3.3.4 Responspreventie 152 3.3.5 Sociaalvaardigheidstherapie 152 3.3.6 Overige gedragstherapeutische technieken 153 3.4 Emotiegerichte technieken 153 3.4.1 Relaxatie 153 3.4.2 Hypnose 155 3.4.3 Overige emotiegerichte technieken 157 3.5 Technieken gericht op de gevolgen 157 3.6 Technieken gericht op de uitlokkende gebeurtenissen 158 3.7 Het gedragstherapeutische proces: de evaluatiefase 158

Inhoud 9 B De specifieke persoonlijkheidsstoornissen 4 De paranoïde persoonlijkheidsstoornis 163 4.1 Diagnostiek 163 4.2 Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie 169 4.3 Cognitieve gedragstherapie 178 5 De schizoïde persoonlijkheidsstoornis 183 5.1 Diagnostiek 183 5.2 Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie 189 5.3 Cognitieve gedragstherapie 197 6 De schizotypische persoonlijkheidsstoornis 201 6.1 Diagnostiek 201 6.2 Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie 208 6.3 Cognitieve gedragstherapie 217 7 De antisociale persoonlijkheidsstoornis 221 7.1 Diagnostiek 221 7.2 Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie 225 7.3 Cognitieve gedragstherapie 233 8 De borderline persoonlijkheidsstoornis 239 8.1 Diagnostiek 239 8.2 Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie 245 8.3 Cognitieve gedragstherapie 257 9 De theatrale persoonlijkheidsstoornis 261 9.1 Diagnostiek 261 9.2 Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie 265 9.3 Cognitieve gedragstherapie 273 10 De narcistische persoonlijkheidsstoornis 277 10.1 Diagnostiek 277 10.2 Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie 279 10.3 Cognitieve gedragstherapie 288 11 De ontwijkende persoonlijkheidsstoornis 291 11.1 Diagnostiek 291 11.2 Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie 297 11.3 Cognitieve gedragstherapie 305 12 De afhankelijke persoonlijkheidsstoornis 309 12.1 Diagnostiek 309 12.2 Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie 313 12.3 Cognitieve gedragstherapie 321

10 Inhoud 13 De obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis 325 13.1 Diagnostiek 325 13.2 Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie 331 13.3 Cognitieve gedragstherapie 339 14 De passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis 343 14.1 Diagnostiek 343 14.2 Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie 350 14.3 Cognitieve gedragstherapie 356 15 De depressieve persoonlijkheidsstoornis 361 15.1 Diagnostiek 361 15.2 Functieanalyse, betekenisanalyse en therapeutische relatie 367 15.3 Cognitieve gedragstherapie 374 C Onderzoek bij persoonlijkheidsstoornissen 16 Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen: een praktijkonderzoek 379 16.1 Methode en resultaten 379 16.2 Beschouwing 388 Nabeschouwing 391 Literatuur 393 Appendices 409 A De tabel van Beck (herzien) 411 B Inhoud van schema s bij persoonlijkheidsstoornissen 414 C Onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie 419 D Valkuilen in de therapeutische relatie bij persoonlijkheidsstoornissen 424 E Formulier voor zelfregistratie door een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis 460 Index van figuren en tabellen 461 De auteur 470

11 Inleiding Persoonlijkheidsstoornissen, die zijn toch (bijna) niet te behandelen? Deze retorische vraag wordt in het rondje aan het begin van een cursus over persoonlijkheidsstoornissen vaak gesteld met een ondertoon van hopelijk ligt het iets gunstiger. Ook is het nog niet zo lang geleden dat in evaluatiebesprekingen van psychotherapieën een vastlopende behandeling werd voorzien van het etiket persoonlijkheidsstoornis, dus therapieresistent. Dit boek is de vrucht van een cursus persoonlijkheidsstoornissen, die ik sinds 1994 vele malen gegeven heb aan gedragstherapeuten in het kader van de postdoctorale opleidingen tot klinisch psycholoog en/of psychotherapeut en gedragstherapeut. Ook heb ik inspiratie opgedaan en geleerd van de valkuilen in vele supervisies aan opleidelingen. Het is bedoeld voor hen die in opleiding zijn en voor ervaren professionals in de (geestelijke) gezondheidszorg die te maken hebben met persoonlijkheidsstoornissen en/of voor hen die kennis willen nemen van de diagnostiek en van de cognitief-gedragstherapeutische visie op de effectieve behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Nadat Aaron Beck en zijn groep collega s op het Europese congres voor cognitieve en gedragstherapie in 1990 in Parijs hun baanbrekende boek Cognitive therapy with personality disorders gepresenteerd hadden is de ontwikkeling binnen het cognitief-gedragstherapeutische referentiekader stormachtig verlopen en ging de cognitieve gedragstherapie ook op het terrein van de persoonlijkheidsstoornissen een dominante positie innemen in de psychotherapie van de jaren negentig. De theorievorming, het empirisch onderzoek en de klinische praktijk bij persoonlijkheidsstoornissen werden door deze ontwikkeling enorm gestimuleerd. Op congressen in Europa en elders in de wereld gingen cognitieve therapie en gedragstherapie samen en integreerden binnen vele nationale beroepsverenigingen. Op universiteiten werd cognitieve gedragstherapie het belangrijkste paradigma voor wetenschappelijk onderzoek. Empirisch onderzoek ondersteunde de claim van therapeutische effectiviteit: de dialectische gedragstherapie, die Linehan (1991, 1996) ontwierp voor de berucht moeilijk behandelbare borderline persoonlijkheidsstoornis, bleek empirisch meer effectief dan traditionele psychotherapie op harde criteria van effectiviteit zoals aantal dagen klinische opname, aantal suïcidepogingen, de kwaliteit van sociale relaties, verbetering van zelfbeeld en stemming. In Amerika verwierf deze behandelvorm de status van aanbevolen behandeling. In Nederland wordt deze behandelvorm in de geestelijke gezondheidszorg veel toegepast. Verandering van de persoonlijkheid en de persoonlijkheidsstoornis, vroeger een tamelijk

12 Inleiding diffuus en pretentieus begrip, is heden ten dage goed te vertalen in concrete cognitief-gedragstherapeutische analyses, interventietechnieken en behandelprogramma s, die empirisch onderzocht worden op hun effectiviteit. Voor u ligt een praktijkboek voor de psychodiagnosticus en de psychotherapeut om stap voor stap procesmatig te werken met persoonlijkheidsstoornissen. Het is een poging om de vele praktische en theoretische kennis, die vaak versnipperd en gefragmenteerd aanwezig is, enerzijds op een rij te zetten, anderzijds van een integrerend theoretisch model (het cognitieve model en het gedragstherapeutische leermodel) en methode (het gedragstherapeutische proces) te voorzien. De verbindende schakel tussen diagnose en therapie is de functieanalyse en de betekenisanalyse van de kerngedachten, kerngevoelens en kerngedragingen van de persoonlijkheidsstoornis. Ook wordt veel aandacht gegeven aan de valkuilen en stoornissen in de therapeutische relatie en hoe deze concreet zelf te analyseren en te hanteren. De opbouw van dit boek is als volgt: Deel A belicht de persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen en omvat de eerste drie hoofdstukken. In hoofdstuk 1 passeren theorieën en meetinstrumenten de revue, op basis waarvan een praktisch zoekschema wordt gepresenteerd, dat een heldere diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen mogelijk maakt. In hoofdstuk 2 worden de gedragstherapeutische functieanalyse en betekenisanalyse van het kerngedrag, de kerncognities en de kernemoties bij de persoonlijkheidsstoornissen besproken. Dit proces van analyseren vindt plaats binnen het kader van het gedragstherapeutische leermodel en het cognitieve model. Het gedragstherapeutische proces bij persoonlijkheidsstoornissen wordt in zeven fasen behandeld. Ook de functieanalyse van de therapeutische relatie, de zelfanalyse door de therapeut van eigen mogelijke valkuilen komen aan de orde, evenals de vertaling in een concreet therapieplan, dat doelen en technieken omvat en ook rekening houdt met te verwachten interactiestoornissen in de therapeutische relatie. Hoofdstuk 3 gaat over de uitvoering en evaluatie van de psychotherapeutische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen door middel van cognitieve, gedragstherapeutische en emotiegerichte technieken.

Inleiding 13 Deel B geeft in de hoofdstukken 4 tot en met 15 een overzicht van de twaalf specifieke persoonlijkheidsstoornissen, telkens belicht vanuit de in de eerste drie hoofdstukken van deel A behandelde gezichtspunten, te weten: 1 diagnostiek; 2 functieanalyse en betekenisanalyse van de persoonlijkheidsstoornis, functieanalyse en zelfanalyse van de therapeutische relatie; 3 cognitieve gedragstherapie volgens het gedragstherapeutische proces. Deel C ten slotte beschrijft in hoofdstuk 16 een praktijkonderzoek naar het effect van cognitieve gedragstherapie. Een groep patiënten met en een groep patiënten zonder persoonlijkheidsstoornis worden vergeleken op diagnose, aantal benodigde sessies psychotherapie en resultaat van behandeling.