Dr. Henriëtte Booij-Vrieling DVM, DDS, PhD (Dierenarts, Tandarts) Departement Gezelschapsdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht Nederland h.e.booij-vrieling@uu.nl Veterinaire I Starten bij de basis: het tandheelkundig onderzoek uitgewerkt II Ontstekingen in de mondholte: hoe komt het zover en wat kun je eraan doen? III Gebitsreiniging: do s, don ts en musts IV O jee, spoed, wat is goed? : tandheelkundige spoedgevallen Elke patiënt die in de dierenartsenpraktijk komt, heeft een vorm van tandheelkundige zorg nodig. Dit begint al bij pups (en kittens) die voor het eerst de praktijk bezoeken. Om te bepalen welke zorg voor welke patiënt nodig is, is een gedegen kennis van normaalbeelden en anatomie nodig alsmede de kennis en kunde om een goed tandheelkundig onderzoek uit te kunnen voeren. Bij pups is het bijvoorbeeld van belang te weten wat de doorbraak- en wisseltijdstippen zijn en hoe de vorm en positie in de kaak van de elementen in het melk- en blijvend gebit zijn. Maar zeker zo belangrijk is bij eigenaren van deze groep het belang van poetsten te onderstrepen. Bij de junior- en puber-hond is de ontwikkeling van het blijvend gebit in volle gang. Een gebitselement dat net is doorgebroken is nog in volle ontwikkeling. Heel belangrijk om hiervan bewust te zijn als een eigenaar zich meldt met een jonge hond met een afgebroken gebitselement. De volwassen en oudere patiënt heeft ook weer z n eigen mondproblemen. Zo zijn er bij veel patiënten tandvleesontstekingen aanwezig. Gingivitis en parodontitis zijn hiervan twee veel geziene voorbeelden. In deze groep, met name bij honden, is ook vaak sprake van slijtage van gebitselementen. In de volgende teksten en bijbehorende lezingen zullen veel aspecten van de veterinaire tandheelkunde behandeld worden. Hoewel alle teksten op zowel hond als kat betrekking hebben, zal er vaker de hond als patiënt worden genoemd. I Starten bij de basis: het tandheelkundig onderzoek uitgewerkt Bij de hond bestaat het melkgebit uit 28 elementen (12 snijtanden, 4 hoektanden en 12 melkmolaren in elk kwadrant). In het blijvend gebit zijn normaal 42 elementen aanwezig (12 snijtanden, 4 hoektanden, 16 premolaren en 10 molaren). Zowel in het melkgebit als in het blijvend gebit vallen de gebitselementen van de bovenkaak buiten die van de onderkaak, waarbij de onderhoektanden tussen de bovenhoektanden en de derde snijtand moeten zitten. Het tandheelkundig onderzoek bestaat uit twee delen. Allereerst is daar het onderzoek bij de wakkere patiënt. Hierin zal naast de onderdelen van het algemeen onderzoek het specifieke tandheelkundig onderzoek zich moeten richten op een extra-oraal deel en een intra-oraal deel. Vragen die gesteld kunnen worden in een specifiek op de tandheelkunde gerichte anamnese zijn; Is er ooit eerder een tandheelkundig onderzoek en/of behandeling uitgevoerd? Hoe is de wisseling naar het blijvende gebit verlopen? Poets u de tanden van uw hond? Biedt u home-care-producten aan? Vraag altijd eerst aan de eigenaar of het dier vriendelijk is, maar let vooral ook zelf op signalen die op stress en angst kunnen wijzen. Bij de hond zijn dit oa; wegkijken, lip likken, gapen, blaffen, trillen, lage houding, speekselen en nog vele meer (1). De hond zal immers aan de kop moeten worden aangeraakt, wat niet altijd even goed getolereerd zal worden. Bij twijfel is het beter een beperkt onderzoek bij het wakkere dier uit te voeren en na sedatie het onderzoek verder doen. Bij het extra-orale onderzoek wordt een inspectie en palpatie van de uitwendige delen uitgevoerd (2). Gelet moet worden op symmetrie van de schedel, zwellingen, warmte, pijnlijkheid en de mandibulaire lymfeknopen. Na het extra-orale onderzoek volgt het intra-orale onderzoek. Bij het wakkere dier kan afhankelijk van de medewerking van de patiënt een meer of minder nauwkeurig
onderzoek worden gedaan. Naast de occlusie en beetrelatie wordt gelet op de slijmvliezen, lippen, wangen, gingiva, gebitselementen, slijmvlies gehemelte, tong en arcus palatoglossus. Laesies, zwellingen/roodheid kunnen daarbij gezien worden. Het intra-orale onderzoek wordt voortgezet onder sedatie. Zeker op het moment dat er instrumenten gaan worden gebruikt in de bek. De instrumenten die gebruikt worden bij het verdere tandheelkundig onderzoek van de gebitselementen zijn de tandheelkundige sonde en de pocketsonde. Met de tandheelkundige sonde kan nauwkeurig het tandoppervlak worden afgetast om te bepalen of onregelmatigheden op of in het element zitten. Bij het onderzoek van de gebitselementen wordt eerst bepaald of alle normaal aanwezige elementen ook aanwezig zijn. Als een element ontbreekt kan met een röntgenfoto bepaald worden of het element nog ergens in de kaak zit of er echt niet is (agenesie). Uit de anamnese kan al naar voren zijn gekomen dat er elementen missen als gevolg van eerder extracties bijvoorbeeld. Vervolgens worden afwijkingen die opvallen genoteerd. Zijn er afgebroken elementen? Zijn er verkleurde elementen? Is de vorm van de elementen normaal? Veel dieren zullen worden aangeboden voor een gebitsreiniging. Dit is een parodontale behandeling, waaraan een parodontaal onderzoek vooraf hoort te gaan. Onderdelen van het parodontaal onderzoek zijn het vaststellen van de hoeveelheid tandsteen, de mate van gingivitis, de hoeveelheid gingivarecessie, mogelijk is er ook een toename van de gingiva, de pocketdiepte, furcatie betrokkenheid, bewegelijkheid van een element. Om dit onderzoek goed te kunnen begrijpen is kennis van een gebitselement en zijn omringende structuren nodig. Een gebitselement bestaat voor het grootste deel uit dentine dat de pulpaholte omgeeft. De kroon wordt bedekt met glazuur en de wortel met cement. De wortel wordt omgeven door alveolair bot en is daarin bevestigd door een parodontaal ligamant. Dit parodontaal ligament bestaat uit vezels die van het cement naar het alveolaire bot lopen. Aan de buitenzijde wordt het bot bedekt met mucosa en gingiva. Een wezenlijk onderdeel van het tandheelkundig onderzoek is het radiologisch onderzoek. Zo n 70% van het gebitselement is niet zichtbaar omdat het bedekt wordt met bot en gingiva. Om uiteindelijk een therapie te bepalen is het nodig om te weten hoe de conditie van de wortel en het bot is. Speciale tandheelkundige röntgenapparatuur geeft een gedetailleerde weergave van de tandstructuren. II Ontstekingen in de mondholte: hoe komt het zover en wat kun je eraan doen? Wanneer ontstekingen in de mondholte worden gezien zijn die veelal van parodontale aard. De klassieke symptomen die op een ontsteking duiden zijn rubor, calor, tumor, dolor en functio laesia. Bij een ontsteking van parodontale aard reageert het lichaam op een microbiologische prikkel die weefsel beschadigd. Door de verhoogde doorbloeding in beschadigd weefsel zal er roodheid (rubor) en pijnlijkheid (calor) optreden. Door een verhoogd doorlaatbaarheid van vaten bij ontsteking zal er zwelling (tumor) ontstaan. De verhoogd druk en het vrijkomen van specifieke stoffen zorgen voor pijn (dolor) in een ontstekingsgebied. Het verlies van functie (functio laesia) tenslotte zal optreden als er onvoldoende herstelmogelijkheden zijn. Deze 5 symptomen worden vooral in relatie gebracht met een acute ontsteking. Parodontale ontstekingen zijn meestal van chronische aard, maar ook in die gevallen zal er vaak sprake zijn van roodheid, zwelling, pijn en verlies van functie. De meest eenvoudige ontsteking in de mondholte is gingivitis. Hierbij is de gingiva ontstoken. Tandplaque is één van de oorzaken voor het ontwikkelen van een gingivitis en zal bij vrijwel alle patiënten in meer of mindere mate aanwezig zijn. Bacteriën in de tandplaque zetten aan tot een immuunrespons, waarbij een hele cascade aan gebeurtenissen ongezien plaatsvinden (3). Wanneer de ontsteking zich uitbreidt naar de andere onderdelen van het parodontium (cement, parodontaal ligament en alveolair bot wordt gesproken van een parodontitis. Het grote verschil tussen gingivitis en parodontitis is dat gingivitis een omkeerbaar proces is waarbij GEEN verlies van aanhechting is opgetreden, terwijl parodontitis zich kenmerkt door een onomkeerbaar (maar wel te stoppen) proces waarbij WEL verlies
van aanhechting is opgetreden. Gingivitis is te behandelen met een eenvoudige professionele gebitsreiniging gevolgd door de juiste home-care methode. Parodontitis vergt een uitgebreidere professionele gebitsreiniging, vaak in combinatie met extracties, maar moet ook gevolgd door goede home-care methode voor een lange termijn bevredigend resultaat (4). Antibiotica zijn geval van een parodontale ontsteking niet de oplossing. De oorzaak wordt er niet mee aangepakt. Een andere prikkel die ontsteking oproept, is een auto-immuun reactie. Bij de kat moet nog speciaal genoemd worden het gingivitis-stomatitis complex (FCGS). Bacteriën in de tandplaque spelen hier zeker een rol, maar er wordt ook een rol toebedeeld aan een afwijkende immuunreactie op deze bacteriën. Auto-immuun aandoeningen die zich kunnen uiten in de slijmvliezen van de bek zijn verdere pemphigus, lupus. Deze aandoeningen uitten zich vaker op andere mucocutane overgangen, maar kunnen ook afwijkende slijmvliezen in de bek als enige uitingsvorm hebben (5). Naast ontstekingen van parodontale aard zijn er ook ontstekingen die vanuit de tand zelf ontstaan. Dit treedt bijvoorbeeld op als de pulpa ontstoken raakt en uiteindelijk afsterft als gevolg van een gecompliceerde fractuur van een gebitselement. Een ontsteking aan de wortelpunt is dan het gevolg, een parodontitis apicalis. Bij zwellingen onder het oog moet hieraan gedacht worden (6). III Gebitsreiniging: do s, don ts en musts In de humane tandheelkunde wordt een gebitsreiniging omschreven als Het verwijderen van plaque, tandsteen en/of polijsten van tanden, kiezen, implantaten of prothese. Deze behandeling wordt uitsluitend naar evenredigheid van de werkelijke behandeltijd voor deze prestatie in tijdseenheden van 5 minuten gedeclareerd. In de tandartspraktijk wordt een gebitsreiniging veelal door een preventie-assistente of mondhygiënist gedaan. In de diergeneeskunde is het uitvoeren van een gebitsreiniging bij uitstek iets wat een paraveterinair kan doen. Idealiter zou de dierenarts het voorafgaand tandheelkundig en specifiek parodontaal onderzoek moeten doen, maar kennis van anatomie en uitvoering moet aanwezig zijn bij beiden. Het is onmogelijk om aan de telefoon een uitspraak te doen over de totale kosten, immers een gebitsreiniging bij een gingivitis is veel simpeler dan een gebitsreiniging bij een uitgebreide parodontitis. Bij een parodontitis ben je er niet met alleen schoonmaken, extracties van ernstig parodontaal aangetaste elementen moet onderdeel zijn van de behandeling. Hierbij is dan overdracht naar de dierenarts weer nodig, een paraveterinair mag geen extracties uitvoeren. Voordat met een gebitsreiniging begonnen wordt, is het van belang om een eigenaar ervan op de hoogte te stellen dat er weer tandplaque en uiteindelijk ook weer tandsteen gevormd zal worden. In welke mate en met welke snelheid is afhankelijk van vele factoren, waaronder de mogelijkheid van een eigenaar om goede home-care uit te voeren. Elke goede gebitsreiniging moet onder anesthesie plaatsvinden. Intuberen vergemakkelijkt een voorspelbare en goed te controleren anesthesie en vermindert de kans op aspiratie. Het verwijderen van tandplaque en tandsteen kan ingedeeld worden in 3 stappen. Allereerst kunnen met een zg. tandsteenverwijdertang (de tang volgens Dietrich) de grote brokken tandsteen verwijderd worden. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van handinstrumentarium en ultrasone apparatuur. Beschikbaarheid, handvaardigheid en voorkeur van de behandelaar zullen het gebruik van bovenstaande bepalen. Een tandsteenverwijdertang heeft een ongelijk werkuiteinde, de bek. Het korte uiteinde moet onder het tandsteen geplaatst worden, terwijl het lange deel op de kroon gezet wordt. Bij dichtknijpen wordt zo een groot stuk tandsteen verwijderd. De tandsteenverwijdertang is niet bedoeld voor fine-tuning. Daarvoor wordt overgestapt naar (afwisselend) gebruik van handinstrumentarium en ultrasone apparatuur. Handinstrumentarium om tandsteen te verwijderen zijn de scaler en de currette. Bij handinstrumentarium is het het best om van het tandvlees af te werken. Verder zijn goede afsteuning en een gemodificeerde pengreep randvoorwaarden voor goed
gebruik. Een scaler is ontworpen voor supragingivaal gebruik (boven het tandvlees), een curette is ontworpen voor subgingivaal gebruik (onder het tandvlees). Bij gebruik van ultrasone apparatuur is het belangrijk om een aantal regels in acht te nemen: ca 10sec per gebitselement, penselende bewegingen, blijven bewegen, waterkoeling en niet met de punt loodrecht op het element werken. Het grote voordeel van ultrasoon boven handinstrumenatrium is dat er geen kracht bij nodig is en dat het water direct het tandsteen wegspoelt. Polijsten verwijdert de laatste kleine restjes tandplaque en losse stukjes tandsteen. Als laatste kan een terugkoppeling naar poetsgedrag motiverend werken om een eigenaar er ook daadwerkelijk toe te zetten om te gaan poetsen. Uiteindelijk kan het effect na een goede gebitsreiniging zeer bevredigend zijn (Figuur 2). Aan te raden leesmateriaal Gebitsreiniging bij gezelschapsdieren. A. van Foreest. 2003. IV O jee, spoed, wat is goed? : tandheelkundige spoedgevallen Tandheelkundige spoedgevallen vallen binnen de behandelingen die door de dierenarts moeten worden uitgevoerd. Toch is het belangrijk dat de paraveterinair weet wanneer iets spoed is en ook weet waarom en wat een mogelijke behandeling is. Tijdens de lezing zullen spoedgevallen behandeld worden die relatie hebben met het gebitselement. Kaakfracturen zullen niet besproken worden. Bij tandheelkundige spoed zal als eerste vaak worden gedacht aan tandfracturen als gevolg van trauma. Tandfracturen kunnen worden onderverdeeld in ongecompliceerde en gecompliceerde fracturen. Een ongecompliceerde fractuur betekent dat de pulpa niet geopend is. Bij een gecompliceerde fractuur is de pulpa open (Figuur 3). Een gebitselement moet nog verder afvormen na doorbraak en gedurende het leven vindt verdikking van de wortelwand plaats. De tijd tussen trauma en consultatie is van invloed op de prognose. Daarom is het belangrijk altijd navraag te doen naar het moment van trauma en dit samen met de leeftijd van het dier en de wens van de eigenaar tot eventueel behoud mee te nemen in een behandeladvies. Ook luxaties en avulsies behoren tot de spoedgevallen gerekend te worden. Als een gebitselement in de kaak verplaatst is (luxatie) of er zelfs uit is (avulsie) geldt hoe eerder behandelen hoe beter de prognose voor het element (7). Een ander spoedgeval kan zijn een persisterende melkhoektand of een melkhoektand die in het gehemelte prikt. Wanneer een melkhoektand blijft zitten terwijl het blijvende element al door is, kan dit blijvende element een verkeerde stand innemen. Een melkhoektand die in het gehemelte prikt is in potentie een rem op de verdere uitgroei van de onderkaak, waardoor het dier mogelijk met een te korte onderkaak blijft zitten. Het verwijderen van zo n melkhoektand is echter geen garantie dat een dreigende malocclusie vanzelf weer goed komt. Honden en katten met ernstige parodontitis en/of gingivitis kunnen zich ook presenteren als (relatief) spoedgeval. In de ogen van een eigenaar is er al snel sprake van spoed als duidelijk wordt dat er een heftige en uitgebreide ontsteking in de bek aanwezig blijkt. Het advies is om als een eigenaar aangeeft dat er spoed is hier serieus op in te gaan en de eigenaar daarna gerust te stellen als de inschatting is dat het wel meevalt. Referenties 1. King T. Don t worry, he s friendly Understanding canine body language in a clinical setting. Proceedings Tandheelkundig Symposium 2016 veterinair, 2016; 93-105. 2. Foreest A van. Anamnese en het onderzoeken van de mondholte. In: Foreest A van. bij gezelschapsdieren. Maarsen, Elsevier/Bunge, 1999;57-79. 3. Wolf HF, Rateitschak EM & KH, Hassell TM. Microbiology. In; Wolf HF, Rateitschak EM & KH, Hassell TM. Periodontology 3rd ed. Stuttgart, Thieme, 2005; 23-38. 4. Effect of Frequency of Brushing Teeth on Plaque and Calculus Accumulation, and Gingivitis in Dogs. Harvey C, Serfilippi L, Barnvos D. J Vet Dent. 2015 Spring;32(1):16-21. 5. Caiafa A. Canine Infectious, inflammatory and immune-mediated oral conditions. In: Tutt C, Deeprose J and Crossley D eds. BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry. BSAVA, 2013; 96-125. 6. Foreest A van.afwijkingen van de harde tandweefsels. In: Foreest A van. bij gezelschapsdieren. Maarsen, Elsevier/Bunge, 1999; 81-152. 7. Gorrel C. Emergencies. In: Gorrel C. Veterinary Dentistry for the general practinioner. Saunders, 2004; 131-155.
DANS Figuur 1 Linker bovenkaak van een hond met zeer veel tandsteen en tandplaque. Röntgenfoto s moeten uitwijzen of er ook sprake is van botafbraak. Figuur 3 Rechter onderhoektand met open (bloedende) pulpa (een gecompliceerde fractuur). Figuur 2 Linker zijde van het gebit van een hond na een gebitsreiniging.