D3b xpr 12-04-2005 16:15 Pagina 1 D3B : enkele pre- en postchirurgische aspecten M.S. Cune Divisie Heelkundige Specialismen, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht J.W. Verhoeven Divisie Heelkundige Specialismen, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht G.J. Meijer Divisie Heelkundige Specialismen, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht INHOUD 1 Inleiding 2 Prechirurgische aspecten 2.1 Botvolume, biologische breedte en hun praktische en esthetische consequenties 2.2 Het parodontaal biotype 2.3 Diasteembreedte en implantaatplanning 2.3.1 Twee centrale incisieven 2.3.2 Een centrale en een laterale incisief 2.3.3 Een hoektand en een laterale incisief 2.3.4 Van laterale incisief tot laterale incisief 2.3.5 Van hoektand tot centrale incisief 2.3.6 Van hoektand tot hoektand 2.4 De mate van lipelevatie 3 Postchirurgische aspecten 3.1 Tijdelijke voorzieningen 3.2 Esthetische tekortkomingen 4 Tot besluit Literatuur Orale implantaten Aflevering 10 november 2004 D.3.b 1
D3b xpr 12-04-2005 16:15 Pagina 2 D.3.b 2 Orale implantaten
D3b xpr 12-04-2005 16:15 Pagina 3 : enkele pre- en postchirurgische aspecten M.S. Cune, J.W. Verhoeven, G.J. Meijer 1 Inleiding Het herstellen van fronttanddiastemen met implantaten is misschien wel de grootste uitdaging binnen de hedendaagse mondzorg. Uit diverse studies blijkt dat het goed mogelijk is om verloren gegane gebitselementen in de anterieure regio door implantaten te vervangen. Er worden functionele overlevingspercentages van 96-99 na 7,5 jaar gerapporteerd (Lindh et al., 1998; Creugers et al., 2000). Naast functie speelt esthetiek een allesbepalende rol. Ten behoeve van een optimaal esthetisch resultaat dienen dan alle afwezige structuren te worden vervangen. Idealiter ontstaat na behandeling een anatomisch gevormde kroon. De contour van de processus alveolaris is hersteld. Er is sprake van een harmonieuze gingivalijn zonder abrupte overgangen, met behoud van symmetrie en congruentie, en er bestaan interdentale papillen. Het uiterlijk van de weke delen dicteert het esthetisch resultaat. Het al dan niet ontbloten van de tand- en parodontale structuren bij glimlachen vormt een cruciale factor. In de optimale situatie is de reconstructie niet van echt te onderscheiden. De vraag werpt zich echter op in hoeverre dat in de praktijk haalbaar is. De literatuur is minder uitgesproken waar het de evaluatie van het esthetische eindresultaat betreft dan waar het gaat om de implantaatoverleving. In deze bijdrage wordt nader ingegaan op een aantal aspecten die bepalend zijn voor het esthetisch resultaat dat kan worden behaald bij fronttandvervanging in de esthetische zone. 2 Prechirurgische aspecten Uit het intakegesprek en uit het intra- en extraoraal onderzoek zal moeten blijken of een behandeling in combinatie met implantaten geïndiceerd is. De patiënt moet Orale implantaten Aflevering 10 november 2004 D.3.b 3
D3b xpr 12-04-2005 16:15 Pagina 4 bereid zijn om een zeker biologisch en esthetisch risico te accepteren waarmee iedere behandeling in de esthetische zone gepaard gaat. De grootte van dat risico en de esthetische consequenties van een minder geslaagde behandeling worden ingegeven door de klinische omstandigheden, waaronder de conditie van de harde en zachte weefsels en vooral de mate van lipelevatie. 2.1 Botvolume, biologische breedte en hun praktische en esthetische consequenties 1 Een optimaal esthetisch resultaat bestaat bij de gratie van voldoende botvolume. Zonder voldoende benige steun van de weke delen is de esthetiek op de lange termijn altijd gecompromitteerd. Voor een goed begrip van deze problematiek is inzicht in de term biologische breedte van eminent belang. De biologische breedte wordt door verschillende auteurs op onderscheiden wijzen gedefinieerd. Afhankelijk van de definitie wordt onder de biologische breedte de optelsom verstaan van de lengte van de bindweefselaanhechting, de lengte van de epitheelaanhechting en de sulcusdiepte rond een permucosaal implantaat of natuurlijk gebitselement (Ingber et al., 1977; Hermann et al., 1997, 2000, 2001). Deze afstand bedraagt zowel rond natuurlijke gebitselementen als rond implantaten ongeveer 3 mm, met de nodige variatie tussen en binnen personen. De biologische breedte is dimensioneel stabiel. Postprothetische resorptie van het (labiale) bot rond juist geplaatste implantaten leidt dan ook, op basis van het principe van de biologische breedte, tot recessie van de cervicale peri-implantaire mucosa, met esthetische consequenties. Relatief lange implantaatkronen ontstaan echter primair als de cervicale botrand rond een fronttandimplantaat zich meer apicaal bevindt dan de cervicale botrand rond de natuurlijke buurelementen. Dit te diep of te hoog plaatsen van implantaten is een veel gemaakte fout, vaak veroorzaakt doordat de operateur zich laat leiden door het beschikbare (beperkte) verticale botvolume, zonder zich voldoende te realiseren wat de esthetische consequenties van zijn handelen zijn. De optimale positie van de implantaatrand bevindt zich in verticale zin 2 tot 3 mm apicaal van de glazuur-cementgrens van de buurelementen (Palmer et al., 1999, 2003; afb. 1). Aangezien de meeste implantaten plat van boven zijn, is het onmogelijk om zowel approximaal als buccaal en palatinaal helemaal aan deze voorwaarde tegemoet te komen. Immers, de glazuur-cementgrens van een natuurlijk element verloopt niet in een plat vlak maar vertoont een glooiend verloop, approximaal meer coronaal dan labiaal en linguaal/palatinaal. Onvoldoende botvolume zal door middel van botaugmentatie moeten worden aangevuld, maar ook preventie van botverlies is van groot belang. De mate van resorp- 1 Delen van deze paragraaf zijn ontleend aan Meijer & Van der Schoor, 2003, en Meijer, 2003b. D.3.b 4 Orale implantaten
D3b xpr 12-04-2005 16:15 Pagina 5 a b c d Afb. 1 Optimale positie van de implantaatrand a Locatie van het implantaat ten opzichte van de botrand. Het implantaat wordt idealiter in het centrum van het defect geplaatst, 3 mm apicaal van de glazuur-cementgrens van de buurelementen. b Bij te diep plaatsen van het implantaat zal een te lange kroon ontstaan. c Bij een te breed implantaat kan de tandtechnicus geen fraaie vorm modelleren; er ontstaat een plompe kroon. d Ook het te dicht tegen het buurelement plaatsen van het implantaat frustreert de esthetiek. Afbeeldingen met toestemming overgenomen uit Meijer, 2003b. tie in het (boven)front na extractie van een enkel gebitselement is in gradatie onvoorspelbaar, maar volgt een vast patroon. Na coagulumvorming en initiële genezing volgt al snel resorptie van de labiale botlamel, hetgeen tot botverlies in breedte en hoogte leidt. Uiteindelijk blijft van de oorspronkelijke processus alveolaris in het bovenfront alleen de palatinale botlamel over. Deze blijkt relatief resorptieongevoelig te zijn. Door dit proces verplaatst de top van de processus alveolaris zich feitelijk in palatinale richting. Door een externe oorzaak (trauma), na periapicale ontsteking, al dan niet iatrogeen (cave apexresecties) of na een moeizame verwijdering van een gebitselement kan de labiale wand schade zijn berokkend, met als gevolg dat collaps van de weke delen onmiddellijk na verwijdering van het element optreedt (afb. 2). Orale implantaten Aflevering 10 november 2004 D.3.b 5
D3b xpr 12-04-2005 16:16 Pagina 6 Afb. 2 Botdefect na langdurig bestaande periapicale ontsteking in de regio van de 11 Met name botdefecten die zijn ontstaan door periapicale ontstekingen bevinden zich precies daar waar implantaten hun houvast vinden, en dat kan de chirurg voor praktische problemen plaatsen. Wanneer er sprake is van labiale fistels is de continuïteit van de labiale botplaat altijd verstoord (afb. 3). Ook het doorschemeren van donkere, endodontisch behandelde gebitselementen door de gingiva is een signaal van beperkte labiale botbedekking (afb. 4, afb. 10). a Afb. 3 b Labiale fistels a Status na fronttandtrauma, drie jaar eerder, waarbij de 12, 11 en 21 betrokken waren. Thans is sprake van labiale fistels ter plaatse van de 11 en 21. b Röntgenfoto s 15 maanden (links) en 34 maanden (rechts) na het trauma. Aangezien de prognose van beide elementen ook na 15 maanden al uitzichtloos was, was verwijdering toen al geïndiceerd teneinde verder botverlies en schade aan de weke delen te voorkomen. D.3.b 6 Orale implantaten
D3b xpr 12-04-2005 16:16 Pagina 7 Afb. 4 De 22 is pijnlijk en mobiel. Er werden meerdere apexresecties verricht. Het verkleurde worteloppervlak schemert door, suspect voor labiaal botverlies. Dun biotype Prominent in de rij staande elementen zijn berucht om hun dunne labiale botbedekking, waarbij lokale botdehiscenties en fenestraties ook fysiologisch voorkomen. Bij ankylotische gebitselementen zal na (moeizame) verwijdering schade ontstaan aan de labiale botlamel. Als ze bovendien in groei zijn achtergebleven valt na verwijdering ook een verticaal botdeficit te verwachten (afb. 5). In mesiodistale zin wordt het botvolume instandgehouden door het approximale bot van de nog aanwezige natuurlijke elementen. Dit is ook de reden dat papillen tussen natuurlijke elementen en implantaten relatief gemakkelijker zijn te behouden c.q. te creëren dan papillen tussen implantaten onderling (Salama et al., 1998). Het is belangrijk om implantaten op enige afstand van de buurelementen te plaatsen, zodat die botlamel in stand blijft. Hiervoor wordt ten minste 2 mm geadviseerd. Voor solitaire laterale bovenincisieven is de mesiodistale ruimte krap, waar- Afb. 5 Status na trauma op jonge leeftijd. De 11 is door ankylose in infrapositie geraakt. Na moeizame verwijdering zal in verticale zin een botdeficiet en discongruent verloop van de marginale gingiva ontstaan (Cave interne resorptie, zogeheten pink spot, zie pijl). Orale implantaten Aflevering 10 november 2004 D.3.b 7
D3b xpr 12-04-2005 16:17 Pagina 8 Afb. 6 Status na aanzienlijk maxillofaciaal trauma, verlies van diverse boven- en onderfrontelementen en reconstructie van de processus alveolaris in boven- en onderkaak met bot afkomstig van de crista iliaca. Door recessies bij de natuurlijke, aangrenzende elementen zijn interdentale papillen hier niet te verwachten door hier soms voor een relatief smal implantaat wordt gekozen (Palmer et al., 2002). Het al dan niet ontstaan van een interdentale papil is dus gerelateerd aan het marginale botniveau van het natuurlijke element, en in mindere mate aan het marginale botniveau van het implantaat. Eventuele recessies en marginaal botverlies bij het aan het implantaat grenzende natuurlijke gebitselement zijn moeilijk te herstellen. Is dat het geval, dan ligt op voorhand vast dat de weke delen rond een nog te plaatsen implantaat niet optimaal zullen worden hersteld (afb. 6). Na verwijdering van een gebitselement ligt het restauratieve tijdpad min of meer vast. De resorptie schrijdt voort en de nadruk zou moeten liggen op het voorkomen van augmentatieprocedures, bijvoorbeeld door op tijd te implanteren. Niet te behouden gebitselementen moeten worden verwijderd voordat ze het harde- en wekedelenprofiel beschadigen (afb. 3). In de praktijk blijkt dat bij een niet-geaugmenteerd diasteem, dus bij voldoende origineel botvolume, het esthetisch eindresultaat van de frontvervanging fraaier uitvalt. Dit is logisch. Immers, in geval van augmentatie betreft het een groter botdefect en daarmee een in anatomisch opzicht minder gunstige beginsituatie. Maar er speelt nog iets. Na de augmentatie remodelleert het aangebrachte bot volgens de geldende biologische principes (Meijer, 2003). Na twee jaar en misschien nog wel langer vindt deze remodellering nog steeds plaats. Het gevolg is dat juist in het periimplantaire cervicale bot nog veranderingen plaatsvinden die het esthetisch eindresultaat negatief blijven beïnvloeden. 2.2 Het parodontaal biotype De wijze waarop weke delen reageren op chirurgisch en prothetisch ingrijpen wordt onder andere afhankelijk geacht van het type tandvlees, ook wel het parodon- D.3.b 8 Orale implantaten
D3b xpr 12-04-2005 16:18 Pagina 9 Afb. 7 a b Dik biotype met verlies van elementen a Intraorale situatie na verlies van de 21, enkele jaren eerder. Er wordt een partiële plaatprothese gedragen. Dik biotype, korte, vierkante elementen met lage papillen. b Set-up. Evident is dat een diasteem zal resteren en dat er in verticale richting een aanzienlijk botvolumetekort is. Augmentatie, mogelijk aangevuld met een kroonverlengingsprocedure van de buurelementen is geïndiceerd. taal biotype genoemd. De dikte van de aangehechte gingiva verschilt tussen en binnen individuen. Bij patiënten met een dikke labiale wand zal ook de mucosa steviger zijn, het zogenaamde dikke biotype (afb. 7-8). Meestal is hier weinig niveauverschil tussen de marginale gingivarand en de hoogte van de interdentale papillen. De papillen zijn relatief breed en de contactpunten liggen, gedicteerd door een brede kroonvorm, laag en zijn lang. Het dikke biotype zou beter bestand zijn tegen toegebracht trauma, bijvoorbeeld door excessief tandenpoetsen, ten gevolge van restauratieve procedures of bij ontsteking. Recessies treden niet zo snel op. Het dunne biotype (afb. 9-10) wordt vaak gezien bij een dunne labiale wand. Kenmerkend zijn de hoge, fragiele, dunne interdentale papillen. In de Engelse lite- a b Afb. 8 Dik biotype met agenesie van elementen a Agenesie van de 12. Dik biotype, lage papillen. b Status na plaatsing van het implantaat en vervaardiging van een goud-porseleinkroon. Orale implantaten Aflevering 10 november 2004 D.3.b 9
D3b xpr 12-04-2005 16:19 Pagina 10 Afb. 9 Status na verlies van de 22, enkele maanden eerder. Dun biotype met spitse, uitgerekte papillen en verlies van papillen ter weerszijden van het te vervangen element ratuur wordt de term scaloped gehanteerd, die zich moeilijk laat vertalen. Bij dit biotype past een driehoekige kroonvorm, met een contactpunt dat ver naar incisaal ligt. Bij het dunne biotype treden recessie en verlies van interdentale papillen na restauratieve procedures of extracties eerder op (Olsson & Lindhe, 1991). Dergelijke mucogingivale problemen zijn heel moeilijk te herstellen. Ontsteking a b c d Afb. 10 Dun biotype met endodontische problematiek a De 11 en 21 gaan verloren door endodontische problematiek en herhaalde apexresecties. Doorschemerende worteloppervlakken, dun biotype. b Na verwijdering van donkere elementen. c Zes weken later. De deuk in de mucosa (pijl) doet een labiaal botdefect vermoeden. d Defect à vue bij opklap. D.3.b 10 Orale implantaten
D3b xpr 12-04-2005 16:19 Pagina 11 leidt snel tot recessie. Grijze implantaatonderdelen schemeren door. Verondersteld wordt dat een optimaal en voorspelbaar esthetisch resultaat bij patiënten met een dun biotype moeilijker te behalen zal zijn dan bij patiënten met een dik biotype (Kois, 2001; Kan et al., 2001). Het dunne biotype komt (helaas) veel vaker voor dan het dikke biotype: 70% versus 30% (Olsson & Lindhe, 1991). Het parodontaal biotype wordt door diverse ervaren clinici en auteurs bepalend beschouwd voor het esthetisch risicoprofiel van implantaatkandidaten. Dit laat onverlet dat dit oordeel gebaseerd is op klinische ervaring, vooralsnog zonder dat er gedegen, vergelijkend onderzoek beschikbaar is dat zo n veronderstelling afdoende kan onderbouwen. 2.3 Diasteembreedte en implantaatplanning 2 Aan de hand van klinisch en modelonderzoek (set-up) wordt bezien of de mesiodistale breedteverhoudingen optimaal zijn en kan een inschatting van het toekomstige niveau van de cervicale rand van de peri-implantaire gingiva worden gemaakt. Dit is belangrijk om uiteindelijk te kunnen overzien of een esthetisch verantwoorde vormgeving van de te vervangen gebitselementen haalbaar is (afb. 7). Zeker als verlies van ontbrekende gebitselementen langer geleden plaatsvond, kunnen, door verschuiving van gebitselementen, de oorspronkelijke verhoudingen verloren zijn gegaan. Blijkt dit het geval te zijn dan worden de mesiodistale verhoudingen van de buurelementen gecorrigeerd door middel van selectief beslijpen, met behulp van adhesieve technieken, door kronen of door de gebitselementen orthodontisch te verplaatsen (afb. 11). Mesiodistale breedte is niet alleen van belang op kroonniveau, maar zeker ook op botniveau. Het is evident dat tussen de radices van de buurelementen voldoende bot aanwezig dient te zijn voor het plaatsen van een implantaat, zonder deze buur- Afb. 11 De 12 en 11 werden vervangen door implantaten en keramische kronen (Procera). De papil tussen beide implantaten ontbreekt. Het gingivaniveau is daardoor niet symmetrisch. Als de 21 en 22 ook in de restauratie waren betrokken was de breedteverhouding van de elementen rechts en links beter geweest 2 Delen van deze paragraaf zijn ontleend aan Cune, 2003a. Orale implantaten Aflevering 10 november 2004 D.3.b 11
D3b xpr 12-04-2005 16:19 Pagina 12 elementen of hun parodontium te beschadigen. In de regel wordt aangehouden dat rondom het implantaat ten minste 1 mm bot aanwezig moet zijn: dit betekent dat voor een 4 mm implantaat een botdikte van 6 mm vereist is, maar liever iets meer. Met name ten behoeve van de vitaliteit van de labiale botlamel, en daarmee een stabiel cervicaal niveau van de marginale peri-implantaire gingiva, is een dikkere labiale botbedekking dan 1 mm zeer welkom. Bij augmentatieprocedures is een zekere mate van overcontourering dan ook aan te bevelen, waarbij het implantaat wordt geplaatst binnen de processus alveolaris, verankerd in palatinaal bot. Verder blijkt de afstand tussen multipele implantaten van invloed te zijn op de hoeveelheid approximale botresorptie die wordt waargenomen (Tarnow et al., 2000). Excessief verlies van inter-implantair bot is funest voor het wekedelenprofiel tussen implantaatkronen. Op basis van die bevindingen wordt in het bovenfront een inter-implantaatafstand van meer dan 3 mm, tot zelfs 5 mm, geadviseerd. Een en ander beperkt de implantaatdiameter in het bovenfront. Ook al om de tandtechnicus de ruimte te geven om een optimale vormgeving te verzorgen, zijn brede implantaten in het bovenfront in de regel dus niet geïndiceerd. De vraag is, gegeven een aantal aaneengesloten ontbrekende gebitselementen, hoeveel implantaten geïndiceerd zijn. Verschillende behandelopties zijn denkbaar, afhankelijk van het beschikbare botvolume in het horizontale en in het verticale vlak. Hieronder volgen enkele overwegingen en aanbevelingen voor veelvoorkomende situaties. Ze zijn subjectief en gebaseerd op rationele gronden. 2.3.1 Twee centrale incisieven De noodzaak tot het vervangen van twee centrale incisieven komt frequent voor. De keuze voor het implantaataantal ligt vast. De grootste uitdaging is gelegen in het bewerkstelligen van een centrale papil. In de praktijk blijkt dit, zeker wanneer het verlies van de incisieven al langer geleden plaatsvond, geen sinecure. Zoals eerder gesteld is enige stabiele interdentale vulling alleen te bereiken als de implantaten op voldoende afstand van elkaar worden geplaatst. De gemiddelde hoogte van de papil tussen twee implantaten bedraagt 3,4 mm (Tarnow et al., 2003). In de praktijk zal de vormgeving van de kroon de overgebleven ruimte moeten compenseren. Het contactpunt komt laag te liggen. Papillen tussen een implantaat en een natuurlijk element zijn makkelijker tot stand te brengen c.q. te behouden; dit lijkt sterk afhankelijk te zijn van het botniveau rond het natuurlijke element. Choquet et al. (2001) zagen een papil in bijna 100% van de gevallen, mits de afstand tussen het marginale botniveau en het contactpunt kleiner dan of gelijk aan 5 mm was. Hierbij dient te worden opgemerkt dat deze bevindingen berusten op een meting ten opzichte van een artificieel contactpunt. Immers, dit contactpunt wordt door de tandtechnicus bepaald. Voor het bestaan van papillen tussen natuurlijke elementen geldt overigens een vergelijkbare wetmatigheid (Tarnow et al., 1992). Over de duurzaamheid van interdentale papillen op de lange termijn is weinig bekend. D.3.b 12 Orale implantaten
D3b xpr 12-04-2005 16:19 Pagina 13 2.3.2 Een centrale en een laterale incisief Waarschijnlijk de moeilijkste vervanging is die van de centrale tezamen met de laterale incisief. Harmonie tussen links en rechts, zowel voor wat betreft de gebitselementen als voor wat betreft het verloop van de cervicale mucosa, is moeilijk te bewerkstelligen (afb. 11). Disharmonie en discongruentie zijn hier zeer opvallend. Bovendien is er vaak te weinig ruimte om voldoende afstand tussen de natuurlijke elementen en implantaten enerzijds en tussen de implantaten onderling anderzijds te bewerkstelligen. De keuze voor het implantaataantal ligt vast. Gekozen wordt voor twee implantaten. 2.3.3 Een hoektand en een laterale incisief Hiervoor gelden vergelijkbare overwegingen als bij de vervanging van een centrale en een laterale incisief. Soms is de ruimte dermate beperkt dat gekozen wordt voor de vervanging van de hoektand met een implantaat, waarbij de laterale incisief als dummy in de constructie wordt opgenomen. In voorkomende gevallen is bij multipele fronttandvervanging op implantaten een beter esthetisch resultaat te verwachten als niet ieder verloren gebitselement door een implantaat wordt vervangen, maar door in een brugconstructie een (al dan niet vrij-eindigende) dummy op te nemen (Becker & Kaiser, 2000). 2.3.4 Van laterale incisief tot laterale incisief In principe bestaat er ter vervanging van vier incisieven een drietal behandelingsopties. Je zou alle verloren gegane elementen door implantaten kunnen vervangen. Deze keuze komt de vormgeving van de kronen ten goede: er zijn geen soldeerpunten. Ter plaatse van de laterale incisief is echter vaak een tekort aan botvolume. De positionering van de implantaten luistert zeer nauw. Bovendien is het plaatsen van vier implantaten met voldoende afstand ten opzichte van elkaar en ten opzichte van de hoektanden problematisch. Een alternatief is om implantaten te plaatsen op de plaats van de beide centrale incisieven, met bilaterale dummies (afb. 12). De dummies kun je iets in de mucosa laten verzinken teneinde de esthetiek te verbeteren. Het centraal plaatsen van twee implantaten kan bij bepaalde articulatiepatronen (fronttandgeleiding) zo zijn voordelen hebben. De kosten van deze constructie zijn iets bescheidener en er bestaat veel vrijheid in de vormgeving van de kronen. Aangezien een papil tussen implantaten moeilijk te verwezenlijken is, is het wekedelenprofiel altijd gecompromitteerd. Een aantrekkelijk alternatief is om, bij voldoende beschikbaar botvolume, implantaten te plaatsen op de positie van de laterale incisieven en een vierdelige bug te vervaardigen. Het esthetische aspect van de centrale incisieven zal niet veel slechter zijn dan bij de vorige optie, maar dat van de laterale incisieven biedt meer mogelijkheden. Immers, het creëren van papillen tussen een implantaat en een natuurlijk element is kansrijker. Orale implantaten Aflevering 10 november 2004 D.3.b 13
D3b xpr 12-04-2005 16:19 Pagina 14 Afb. 12 Verlies van de 12 tot en met de 22 door een gecombineerd parodontaal-endodontische oorzaak. Vanwege botvolumetekort in de regio s 12 en 22 zijn de elementen vervangen door twee centrale implantaten met kronen en bilaterale dummies 2.3.5 Van hoektand tot centrale incisief Ook hier moet de keuze worden gemaakt of alle gebitselementen door middel van solitaire implantaten moeten worden vervangen. Daarvoor gelden dezelfde overwegingen als hierboven beschreven. Er bestaan in principe twee opties. Gezien de beperkte ruimte is het verstandig om niet alle elementen door implantaten te vervangen. Zo zou je er bijvoorbeeld voor kunnen kiezen om een driedelige brug op twee implantaten te plannen, met een implantaat ter plaatse van de centrale incisief en ter plaatse van de cuspidaat. Er valt echter ook wat voor te zeggen om de dummy ter plaatse van de centrale incisief te plannen. Wat immers absoluut ongewenst is, zeker bij patiënten met veel lipelevatie, is dat er onverhoopt asymmetrie tussen de natuurlijke en de implantaatgedragen centrale incisief ontstaat op het niveau van de cervicale mucosa. Dit kan esthetisch erg storend zijn en is niet corrigeerbaar. Natuurlijk kan er resorptie optreden onder de dummy, maar het botniveau hieronder is met een botsubstitutiemateriaal ook in tweede instantie nog te verhogen. 2.3.6 Van hoektand tot hoektand De meest voor de hand liggende keuze voor implantaataantal en -positie is om een tweetal driedelige implantaatbruggen te maken, met een dummy ter plaatse van de laterale incisieven en implantaten op de plaats van de centrale incisieven en de hoektanden. De overwegingen die tot deze voorkeur leiden, werden hierboven vermeld. Vermeden wordt dat implantaten dicht bij elkaar worden geplaatst en omdat beide incisieven door implantaten worden vervangen is de kans op asymmetrie kleiner. D.3.b 14 Orale implantaten
D3b xpr 12-04-2005 16:20 Pagina 15 2.4 De mate van lipelevatie Inzicht in de mate van lipelevatie is nodig om een afgewogen analyse van het esthetisch risico van restauratief ingrijpen in het anterieure gebied goed te kunnen inschatten. Dat is dus ook bij implantaatkandidaten met ontbrekende frontelementen nodig. De lipelevatie drukt uit in hoeverre het dentogingivale complex tijdens verschillende functies en posities van de lip, zichtbaar is. Ten onrechte worden de begrippen lipelevatie en lachlijn vaak door elkaar gebruikt. Lipelevatie omvat echter meerdere posities van de lippen, waaronder die in rust, tijdens conversatie, tijdens glimlachen en tijdens uitgesproken lachen de lachlijn dus. Deze lipposities worden bij voorkeur tijdens het gesprek, zonder de patiënt erop attent te maken, beoordeeld (afb. 13). Lipelevatie en -verloop variëren sterk tussen personen en er bestaan diverse kwalitatieve en (semi-)kwantitatieve classificaties, zoals: laag, gemiddeld, hoog en gummy. Het tandvlees van de bovenelementen is bij 60% van de personen in onze samenleving niet zichtbaar. Vrouwen laten in de regel meer van hun gebitselementen en tandvlees zien dan mannen (Van der Geld & Van Waas, 2003). Het voert in het kader van dit hoofdstuk te ver om een uitgebreide beschouwing te houden over de lipelevatie in al haar facetten en vormen. Duidelijk moet zijn dat, naarmate de behandeling in de anterieure zone complexer is en meer chirurgische stappen behoeft, de kans dat het esthetisch eindresultaat suboptimaal wordt, toeneemt. Bij veel lipelevatie zijn de consequenties van een suboptimaal esthetisch resultaat voor de omgeving onmiskenbaar (afb. 14). Patiënten met veel lipelevatie en een geringe esthetische risicobereidheid zijn dan ook geen geschikte kandidaten voor een irreversibel behandelingsalternatief, zoals het plaatsen van implantaten. a Afb. 13 Lippositie in rust (a) en bij gematigd lachen (b) b Orale implantaten Aflevering 10 november 2004 D.3.b 15
D3b xpr 12-04-2005 16:20 Pagina 16 a b Afb. 14 Suboptimaal esthetisch resultaat bij hoge lipelevatie a Intraorale situatie met evidente esthetische tekortkomingen, zowel voor wat betreft de conditie van de weke delen (ondere andere gingivitis), als voor wat betreft de vorm van de kroon. b Door de hoge lipelevatie zijn deze tekortkomingen erg zichtbaar. 3 Postchirurgische aspecten De prothetische fase start nadat de implantaten zijn geosseo-integreerd en, als het een tweefase-implantaat betreft, chirurgisch zijn vrijgelegd. Grote veranderingen, bijvoorbeeld in het aspect van de weke delen, zijn in dit stadium niet meer te bewerkstelligen. Subtiele verbeteringen kunnen nog wel worden bereikt. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van tijdelijke voorzieningen. Een esthetisch optimaal resultaat blijkt helaas niet altijd haalbaar. We gaan kort in op enkele esthetische complicaties en de mogelijke oorzaken ervan. De procedures die tot de vervaardiging van de definitieve voorziening leiden, vallen buiten het bestek van dit hoofdstuk. 3.1 Tijdelijke voorzieningen 3 Tijdelijke voorzieningen tijdens de prothetische fase hebben ten doel om de weke delen de tijd te geven te matureren en hun uiteindelijke vorm in te nemen. Direct na de tweedefaseoperatie is nog onduidelijk hoe de uiteindelijke mucogingivale verhoudingen zullen zijn. Zo blijkt bijvoorbeeld dat na de tweedefaseoperatie 1 mm cervicale recessie rond een implantaatgedragen kroon mag worden verwacht (Small & Tarnow, 2000). Voor maturatie van de peri-implantaire weefsels worden drie à vier maanden uitgetrokken. Bovendien kan de vorm van de weke delen gedurende die periode met een tijdelijke voorziening in beperkte mate worden gestuurd en daarmee verbeterd. Dit kan onder andere met behulp van een tijdelijke kunststof voorziening die in de loop van de behandeling wordt aangepast (afb. 15). 3 Delen van deze paragraaf zijn ontleend aan Cune, 2003c. D.3.b 16 Orale implantaten
D3b xpr 12-04-2005 16:21 Pagina 17 a b c d Afb. 15 Behandeling met een tijdelijke kunststof voorziening a Status drie weken na vrijleggen. b Status na vier maanden met tijdelijke kunststof kroon. Er is een stabiele, gematureerde situatie ontstaan. c Status bij plaatsen van een tijdelijke, door het cingulum vast te schroeven kunststof kroon. d Status na vier maanden. Er zijn interdentale papillen ontstaan en de marginale gingiva vertoont een geringe recessie ten opzichte van de uitgangssituatie. De definitieve voorziening wordt pas gemaakt als de positie en vorm van de weke delen zich hebben gestabiliseerd. Het gebruik van tijdelijke voorzieningen voorkomt dat kroonranden van de definitieve kroon onnodig diep submucosaal liggen of dat patiënt en behandelaar geconfronteerd worden met een supramucosale kroonrand die na verloop van tijd ontstaat. Enig geduld is op zijn plaats; tijdelijke voorzieningen worden minstens drie tot vier maanden in situ gelaten. De tijdelijke voorziening kan dan als functioneel (occlusie en articulatie) en esthetisch (vormgeving en approximale contouren) voorbeeld voor de definitieve voorziening dienen. Een tijdelijke kunststof kroon kan bovendien dienen als verankering binnen een lopende orthodontische behandeling. Hierbij dicteren de dimensies van de tijdelijke voorziening de gewenste diasteembreedte, voordat de definitieve voorziening wordt vervaardigd. Zeker in de anterieure regio correspondeert de breedte van het implantaat in de regel niet met de gewenste breedte van de permucosale doorgang. Door met de tijdelijke voorziening druk uit te oefenen op de approximale mucosa kan tot op zekere hoogte papilvorming worden bewerkstelligd. Druk in labiale richting leidt Orale implantaten Aflevering 10 november 2004 D.3.b 17
D3b xpr 12-04-2005 16:21 Pagina 18 echter tot een hoger (en vaak ongewenst) niveau van de cervicale mucosa. Eenzelfde effect kan worden bereikt door, gedurende enkele weken, in diameter toenemende genezingsopbouwen te plaatsen. Het stadium met een tijdelijke voorziening is tijdrovend maar leidt op de korte termijn tot meer volume van interdentale papillen (Jemt, 1999). Dezelfde onderzoeker constateert echter ook dat er na twee jaar geen verschil in volume van de interdentale papillen meer meetbaar is tussen implantaten die direct tijdens de tweedefaseoperatie werden voorzien van een tijdelijke kroon en implantaten waar eerst een genezingsopbouw werd geplaatst. Het grootste nut van het vervaardigen van een tijdelijke kroon zit dan ook waarschijnlijk in het feit dat het cervicale mucosaniveau na enige tijd min of meer vastligt en beter te beoordelen is. 3.2 Esthetische tekortkomingen 4 Hoewel in de praktijk esthetische problemen regelmatig de kop opsteken, is voor dit onderwerp zeer beperkt aandacht in de literatuur. Esthetische tekortkomingen spelen eigenlijk alleen bij de fronttandvervanging een rol. Ze zijn vaak het gevolg van een inadequate implantaatpositie in buccolinguale, mesiodistale of verticale zin of van onjuiste implantaatangulatie. Ervan uitgaande dat aan het plaatsen van een implantaat een goede prothetische planning is voorafgegaan, begeleid door een bruikbare boormal (zie ook Polder & Cune, 2003), betreft het dus eigenlijk een chirurgische complicatie, met grote prothetische consequenties. Esthetische problemen zijn helaas zelden bevredigend prothetisch op te lossen of chirurgisch te compenseren of te corrigeren. Er is een brede scala aan problemen denkbaar, die zich moeilijk laten categoriseren. Zo maar wat voorbeelden en hun oorzaken. Een te hoog geplaatst implantaat in situaties waarbij er onvoldoende botvolume in verticale richting is, leidt tot een onnatuurlijk verloop van de cervicale rand van de mucosa en lange kronen. Het gebruik van gingivakleurig porselein kan dit niet bevredigend maskeren. Een niet diep genoeg geplaatst implantaat met een overvloed aan weke delen leidt tot een niet-anatomische, korte kroon. Labiaal botverlies leidt tot recessie van de peri-implantaire mucosa of gingiva en blootliggende of grijs doorschemerende implantaatranden. Omdat het beslijpen van implantaten gezien het irreversibele karakter ervan niet gewenst is, kan besloten worden om de kroonrand labiaal van het implantaat, hoger dan de cervicale rand dus, te laten verlopen. Het ontbreken van interdentale papillen veroorzaakt donkere onesthetische driehoeken, die eigenlijk alleen te maskeren zijn door de kroonvorm aan te passen. 4 Delen van deze paragraaf zijn ontleend aan Cune, 2003b. D.3.b 18 Orale implantaten
D3b xpr 12-04-2005 16:21 Pagina 19 Te ver naar labiaal geplaatste en/of geanguleerde implantaten moeten van (sterk) gehoekte opbouwen worden voorzien om een normale kroonmorfologie en boogvorm mogelijk te maken. Hoewel de prognose van implantaten met gehoekte opbouwen vergelijkbaar is met die van niet-gehoekte opbouwen (Sethi et al., 2000; Eger et al., 2000), lijkt het in de praktijk moeilijk om wekedelenvulling te krijgen in de grotere interdentale ruimtes naast excessief geanguleerde, uitgewaaierde implantaten. Zoals eerder gesteld is het met name de mate van lipelevatie van de patiënt die bepaalt in hoeverre de esthetische tekortkomingen ook in de praktijk problematisch zijn. Gelukkig zijn patiënten meestal minder kritisch omtrent het behaalde esthetische resultaat dan tandartsen. Tandartsen achten met name de vorm van de kroon en de gezondheid van de weke delen het meest bepalend voor het esthetische resultaat (Chang et al., 1999). 4 Tot besluit Zonder voldoende botvolume bestaat er geen gezond, harmonieus en congruent wekedelenprofiel. Omdat het uiterlijk van de peri-implantaire mucosa zeer belangrijk is voor de esthetiek, heeft behoud van botvolume na verlies van een gebitselement hoge prioriteit. De tijd dat we in de tandheelkunde gebitselementen in de esthetische zone verwijderden zonder daarvan de consequenties voor de processus alveolaris onder ogen te zien is, zeker in gevallen met een fragiele labiale wand, voorbij. Toch komt het helaas veel voor dat er een tekort aan botvolume is, zodat het niet verantwoord is om dan een implantaat te plaatsen. Er is in de afgelopen jaren enorme technische vooruitgang geboekt waarvan de behandeling met implantaten heeft kunnen profiteren. Op het prothetisch vlak zijn materialen en onderdelen beschikbaar gekomen met een uitmuntende weefselvriendelijkheid en prima esthetische eigenschappen, die in de esthetische zone goed van pas komen. Te denken valt bijvoorbeeld aan keramische opbouwen. De grootste vooruitgang is echter bereikt op het chirurgische vlak. We zijn in staat om kaakbotvolume voorspelbaar te vermeerderen door middel van geleide-botregeneratietechnieken, al dan niet in combinatie met autologe, allogene of xenogene bottransplantaten. Deze ontwikkeling biedt in potentie grote mogelijkheden tot optimale vervanging van afwezige fronttanden, met al hun omliggende structuren. Helaas zijn er beperkingen. In de praktijk blijkt dat we nog onvoldoende in staat zijn om het wekedelenprofiel rond implantaten voorspelbaar te reconstrueren, met name tussen aan elkaar grenzende implantaten en daar waar sprake is geweest van botverlies rond natuurlijke buurelementen. De esthetische mogelijkheden worden door basale biologische wetten beperkt, waaraan ook de meest bekwame chirurg zich niet kan onttrekken. Orale implantaten Aflevering 10 november 2004 D.3.b 19
D3b xpr 12-04-2005 16:21 Pagina 20 Literatuur Becker CM, Kaiser D. Surgical guide for dental implant placement. J Prosthet Dent 2000; 83: 210-4. Chang M, Odman PA, Wennstrom JL, Andersson B. Esthetic outcome of implant-supported single tooth replacements assessed by the patient and by prosthodontics. Int J Prosthodont 1999; 12: 335-41. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow D, Malevez C. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol 2001; 72: 1364-71. Creugers NHJ, Kreulen CM, Snoek PA, Kanter RJAM de. A systematic review of single-tooth restorations supported by implants. J Dent 2000; 28: 209-17. Cune MS. Diasteembreedte en interocclusale ruimte. In: Cune MS, Meijer GJ, editors. Implantologie in partieel dentate situaties. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003a. p. 38-40. Cune MS. Esthetische tekortkomingen. In: Cune MS, Meijer GJ. Implantologie in partieel dentate situaties. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003b. p. 174-5. Cune MS. Tijdelijke voorzieningen. In: Cune MS, Meijer GJ. Implantologie in partieel dentate situaties. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003c. p. 75-83. Eger DE, Gunsolley JC, Feldman S. Comparison of angled and standard abutments and their effect on clinical outcome: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15: 819-23. Geld PA van der, Waas MAJ van. De lachlijn: een literatuuronderzoek. Ned Tijdschr Tandheelk 2003; 110: 350-4. Hermann JS, Cochran DL, Nummikoski PV, Buser D. Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded non-submerged and submerged implants in the canine mandible. J Periodontol 1997; 68: 1117-30. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Higginbottom FL, Cochran DL. Biologic width around titanium implants. A physiologically formed and stable dimension over time. Clin Oral Implants Res 2000; 11: 1-11. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Schoolfield JD, Cochran DL. Biologic width around one- and twopiece titanium implants. Clin Oral Implants Res 2001; 12: 559-71. Ingber JS, Rose LF, Coslet JG. The biologic width A concept in periodontics and restorative dentistry. Alpha Omegan 1977; 10: 60-5. Jemt T, Restoring the gingival contour by means of provisional resin crowns after single-implant treatment. Int J Periodontics Restorative Dent 1999; 19: 20-9. Kan JY, Rungchassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions of peri-implant mucosa: an evaluation of maxillary anterior single implants in humans. J Periodontol 2001; 74: 557-62. Kois JC. Predictable single tooth peri-implant esthetics: five diagnostic keys. Compend Contin Educ Dent 2001; 22: 199-207. Lindh T, Gunne J, Tillberg A, Mohlin M. A meta-analysis of implants in partial edentulism. Clin Oral Implants Res 1998; 9: 80-90. Meijer GJ. Bottransplantaten in de orale implantologie. In: Cune MS, Meijer GJ. Implantologie in partieel dentate situaties. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003a. p. 96-104. Meijer GJ. Chirurgische handelingen ten aanzien van de peri-implantaire weke delen. In: Cune MS, Meijer GJ. Implantologie in partieel dentate situaties. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003b. p. 147-52. Meijer GJ, Schoor WP van der. Weke delen anatomie en de biologische breedte. In: Cune MS, Meijer D.3.b 20 Orale implantaten
D3b xpr 12-04-2005 16:21 Pagina 21 GJ. Implantologie in partieel dentate situaties. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003. p. 141-4. Olsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisor. J Clin Periodontol 1991; 18: 78-82. Palmer R, Palmer P. Implant surgery to overcome surgical difficulties. B D J 1999; 187: 532-40. Palmer RM, Palmer PJ, Newton JT. Dealing with esthetic demands in the anterior maxilla. Periodontol 2003; 33: 105-18. Palmer RM, Smith BJ, Howe LC, Palmer PJ. Single tooth planning in the anterior region. In: Palmer RM, Smith BJ, Howe LC, Palmer PJ. Implants in clinical dentistry. Londen: Martin Dunitz; 2002. p. 105-14. Polder BJ, Cune MS. Boormallen. In: Cune MS, Meijer GJ. Implantologie in partieel dentate situaties. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2003. p. 71-5. Salama H, Salama MA, Garber D, Adar P. The interproximal height of bone: a guidepost to predictable aesthetic strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998; 10: 1131-41. Sethi A, Kaus T, Sochor P. The use of angled abutments in implant dentistry: five year clinical results of an ongoing prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15: 801-10. Small PN, Tarnow DP. Gingival recession around implants: A 1-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15: 527-32. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992; 63: 995-6. Tarnow DP, Cho SC, Wallace. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol 2000; 71: 546-9. Tarnow D, Elian N, Fletcher P, Froum S, Magner A, Cho SK, Salama M, Salama H, Garber DA. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interdental papilla between adjacent implants. J Periodontol 2003; 74: 1785-8. Orale implantaten Aflevering 10 november 2004 D.3.b 21
D3b xpr 12-04-2005 16:21 Pagina 22 D.3.b 22 Orale implantaten