aansluitingsaanvraag grote vermogens netbedrijf aardgas, elektriciteit, kabeltelevisie en riolering Gebruik dit formulier voor de aansluiting op de nutsvoorzieningen elektriciteit, aardgas, kabeltelevisie en riolering * als: - voor elektriciteit een aansluiting nodig is van meer dan 80 A laagspanning of een aansluiting op het middenspanningsnet of een PV-installatie groter dan 10 kva; - voor gas een aansluiting met afname hoger dan 40 Nm³/uur nodig is. * Voor zover van toepassing in de gemeenten die bij Infrax zijn aangesloten (zie www.infrax.be) Met dit formulier kunt u tevens een verzwaring of een andere wijziging aanvragen voor een hierboven beschreven aansluiting. Als u vragen hebt bij het invullen van het formulier neem dan gerust contact op met onze infolijn 078 35 30 20. Gelieve het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier met de nodige bijlagen te bezorgen volgens onderstaande zones of per : PCA@infrax.be Zone 1 - provincie West-Vlaanderen Infrax - dienst PCA - Noordlaan 9, 8820 Torhout Zone 2 - provincie Antwerpen + gemeente Zelzate Infrax - dienst PCA, Antwerpsesteenweg 260, 2660 Antwerpen-Hoboken Zone 3 - deel provincie Vlaams-Brabant Voor de gemeentes: Asse, Dilbeek, Galmaarden, Gooik, Grimbergen, Herne, Lennik, Liedekerke, Machelen, Meise, Merchtem, Pepingen, Roosdaal, Opwijk, Vilvoorde. Infrax - dienst PCA, Noordkustlaan 10, 1700 Dilbeek Zone 4 - deel provincie Vlaams-Brabant + Waals-Brabant Voor de Vlaams-Brabantse gemeentes: Baal, Begijnendijk, Bekkevoort, Diest, Geetbets, Glabbeek, Holsbeek, Kampenhout, Kortenaken, Landen, Linter, Lubbeek, Oud-Heverlee, Tielt-Winge, Steenokkerzeel, Zoutleeuw. Voor de Waals-Brabantse gemeentes: Chastre, Incourt, Perwez, Villers-la-Ville. Infrax - dienst PCA, Diestsesteenweg 126, 3210 Linden Zone 5- provincie Limburg + gemeente Laakdal Infrax - dienst PCA, Trichterheideweg 8, 3500 Hasselt Doe uw aanvraag tijdig. Als er voor uw project een netuitbreiding noodzakelijk is, kan de uitvoeringstermijn, na de goedkeuring van uw offerte, tot 18 weken (4 maanden) in beslag nemen. Gelieve hiermee rekening te willen houden. Infrax start de studie pas na ontvangst van deze schriftelijke aansluitingsaanvraag. Gelieve hiervoor dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen, zodat Infrax over alle nodige informatie kan beschikken. Infrax is de werkmaatschappij voor de netbedrijven Infrax Limburg, Infrax West, Inter-aqua, Inter-energa, Inter-media, Iveg, PBE en Riobra. p1/06-2014
dossiernummer (in te vullen door Infrax) 1. aanvrager (bedrijfs)* adres aanvrager straat* nr* bus postcode* gemeente* indien sociale bouwmaatschappij erkenningsnummer VMSW * voor hoedanigheid* telefoon* 2. netgebruiker (bedrijfs)* NACE-BEL code bedrijfsactiviteit* industriezone of KMO-zone (indien van toepassing) bedrijvencentrum (indien van toepassing) 3. uitvoeringsadres netgebruiker (indien verschillend van de aanvrager) straat* nr* bus postcode* gemeente* telefoon EAN-nr installatie (indien reeds gekend) 4. facturatiegegevens (bedrijfs) vennootschapsvorm zaakvoerder straat* nr* bus postcode* gemeente* btw-nummer telefoon ondernemingsnummer * = verplicht in te vullen velden p2
5. betrokken diensten (in te vullen indien van toepassing) architect studiebureau straat nr straat nr postcode gemeente postcode gemeente telefoon telefoon installateur elektriciteit installateur gas straat nr straat nr postcode gemeente postcode gemeente telefoon telefoon aannemer riolering installateur KTV straat nr straat nr postcode gemeente postcode gemeente telefoon telefoon veiligheidscoördinator bedrijf straat nr postcode gemeente telefoon p3
6. details van de aansluitingen elektriciteit nieuwe aansluiting gevraagd vermogen kva of stroomsterkte A gewenste spanning 3 x 230 V 3N400 MS: 10-15kV afstand muurdoorvoer tot rooilijn m (privé) afstand elektriciteitsmeter tot muurdoorvoer m plaats meters pulsuitgang meter JA NEEN kwh meter(s) (enkel voor laagspanningsaansluitingen < 100 kva) enkelvoudig telwerk tweevoudig dag/nacht telwerk elektrische accumulatieverwarming op afzonderlijk telwerk (vermogen kva) lokale elektriciteitsproductie (gelieve hiervoor ook het deel Aanpassing aansluiting in te vullen) aanpassing aansluiting EAN-nummer 5 4 1 4 4 wegname meter meternummer aanpassing vermogen meternummer huidig vermogen kva of stroomsterkte A gevraagd vermogen kva of stroomsterkte A lokale elektriciteitsproductie soort productie (water, wind, zon, WKK...) totaal gepland vermogen (kw) totaal maximum AC-vermogen (kva) merk en type netontkoppelbeveiliging streefdatum indienststelling D D - M M - J J J J in geval van synchrone machine nominaal vermogen machine S (kva) transiënte kortsluitreactantie x d (p.u.) nominale spanning primair transfo Unprim (kv) nominale spanning Un (V) nominaal vermogen voedende transfo S (kva) nominale spanning secundair transfo Unsec (kv) kortsluitspanning transfo ucc (%) tijdelijke aansluiting gevraagd vermogen kva of stroomsterkte A anderen gewenste spanning 3 x 231 V 3N400 MS: 10-15kV p4
gas nieuwe aansluiting gevraagd vermogen kw gewenste druk mbar afstand muurdoorvoer tot rooilijn m (privé) afstand gasmeter tot muurdoorvoer m (binnen) plaats meters aard van het verbruik toestel vermogen kw toestel vermogen kw toestel vermogen kw geschat jaarlijks verbruik kwh/jaar reduceerinrichting 1 straats 2 straats pulsuitgang meter JA NEEN warmtekrachtkoppeling (gelieve hiervoor ook het gedeelte elektriciteit in te vullen) aanpassing aansluiting EAN-nummer 5 4 1 4 4 wegname aansluiting meternummer aanpassing vermogen meternummer huidig vermogen kw gevraagd vermogen kw anderen plaatsen pulsuitgang warmtekrachtkoppeling (gelieve hiervoor ook het gedeelte elektriciteit in te vullen) kabeltelevisie kabeltelevisie andere producten nieuwe aansluiting aantal aftakpunten riolering nieuwe aansluiting (standaard 1 aansluiting met diameter 15 cm) totaal van de bebouwde oppervlakte m 2 aanpassing aansluiting aard totaal van de verharde oppervlakte m 2 totaal van de dakoppervlakte m 2 totaal van de oppervlakte doorlatende verharding m 2 7. gewenste datum van indienststelling (onder voorbehoud van de standaard doorlooptermijn van het netbedrijf) elektriciteit D D - M M - J J J J kabeltelevisie D D - M M - J J J J gas D D - M M - J J J J riolering D D - M M - J J J J tijdelijke aansluiting elektriciteit D D - M M - J J J J p5
8. bijlagen (1) inplantingsplan (2) uittreksel kadasterplan btw-attest (voor verlaagd btw-tarief) bouwplan met aanduiding van meterlokalen gas, elektriciteit en water voor riolering: een rioleringsplan met aanduiding van de verharde en bebouwde oppervlakten voor riolering: het document Gewestelijke stedenbouwkundige verordeningen een schriftelijke machtiging (indien van toepassing) (3) installatieschema s, gebruikte toestellen, eendraadschema s met vermelding van de maximale AC-vermogens (2) attest vanwege een door Infrax erkend labo van de ingestelde waarden van de netontkoppelbeveiliging positief keuringsverslag vanwege een erkend keuringsorganisme bedradingschema van de netontkoppelbeveiliging anderen: (1) aankruisen indien nodig (2) minimaal nodig voor een aanvraag lokale elektriciteitsproductie (3) indien de leverancier of derde optreedt in van de netgebruiker, dient een schriftelijke machtiging mee opgestuurd met dit ingevuld en ondertekend aanvraagformulier aan Infrax. 9. algemene Om de studie vlot te laten verlopen en indien beschikbaar, verzoeken wij u om ons eveneens de digitale versie van de plannen (bij voorkeur dwg-formaat, autocad R2000) te willen bezorgen op volgend adres: pca@infrax.be. Voor aansluiting elektriciteit MS en gas >300Nm³/h wordt er een individueel aansluitingscontract ter ondertekening voorgelegd. 10. verklaring Ondergetekende is door deze aanvraag onderworpen aan de (het) toepasselijke aansluitingsreglement(en) van de betrokken netbeheerder en verklaart: kennis genomen te hebben van de algemene verkoops- en facturatievoorwaarden van Infrax (zie www.infrax.be) en deze te aanvaarden. eigenaar te zijn van het betrokken gebouw dan wel de toestemming om deze werken aan te vragen bekomen te hebben van de (mede-)eigenaar(s) van het gebouw waarop deze aanvraag betrekking heeft. alle door hem opgegeven informatie waarheidsgetrouw weergegeven te hebben. akkoord te gaan met de aanrekening van de studiekosten conform de prijzen goedgekeurd door de CREG en vermeld op de website van Infrax (Opgepast, ook als u niet ingaat op de offerte, dient u de studiekosten te betalen.) akkoord te gaan dat wijzigingen na goedkeuring van deze aanvraag kunnen aanleiding geven tot het betalen van een administratieve meerkost. akkoord te gaan met het reglement betreffende de netkoppeling van een productie-eenheid 11. bescherming van de privacy De opgevraagde gegevens worden opgeslagen in een geïnformatiseerd klantenbestand en kunnen in het kader van het beheer van de aansluiting meegedeeld worden aan derden, zoals de energieleverancier of Telenet. U heeft recht op gratis inzage in en verbetering van deze gegevens. Hiertoe dient u een schriftelijk verzoek te richten aan Infrax, Koning Albert II-laan 37, 1030 Brussel (wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens). 12. ondertekening + voor gemachtigde aanvrager handtekening gemachtigde aanvrager Infrax is de werkmaatschappij voor de netbedrijven Infrax Limburg, Infrax West, Inter-aqua, Inter-energa, Inter-media, Iveg, PBE en Riobra. p6