aansluitingsaanvraag appartementen & wooncomplexen elektriciteit, aardgas, riolering & kabeltelevisie

Transcriptie

1 netbedrijf aardgas, elektriciteit, kabeltelevisie en riolering aansluitingsaanvraag appartementen & wooncomplexen elektriciteit, aardgas, riolering & kabeltelevisie Gebruik dit formulier voor de aansluiting van een appartementsgebouw of een ander wooncomplex op de nutsvoorzieningen elektriciteit, aardgas, kabeltelevisie en riolering * * Voor zover van toepassing in de gemeenten die bij Infrax zijn aangesloten (zie Als u vragen hebt bij het invullen van het formulier neem dan gerust contact op met onze infolijn of op PCA@infrax.be. De klantencoördinator voor uw regio zal u graag verder helpen. Gelieve het ingevulde en ondertekende aanvraagformulier met de nodige bijlagen te bezorgen volgens onderstaande zones: Zone 1 - provincie West-Vlaanderen Infrax - dienst PCA - Noordlaan 9, 8820 Torhout Zone 2 - provincie Antwerpen + gemeente Zelzate Infrax - dienst PCA, Antwerpsesteenweg 260, 2660 Antwerpen-Hoboken Zone 3 - deel provincie Vlaams-Brabant Voor de gemeentes: Asse, Dilbeek, Galmaarden, Gooik, Grimbergen, Herne, Lennik, Liedekerke, Machelen, Meise, Merchtem, Pepingen, Roosdaal, Opwijk, Vilvoorde. Infrax - dienst PCA, Noordkustlaan 10, 1700 Dilbeek Zone 4 - deel provincie Vlaams-Brabant + Waals-Brabant Voor de Vlaams-Brabantse gemeentes: Baal, Begijnendijk, Bekkevoort, Diest, Geetbets, Glabbeek, Holsbeek, Kampenhout, Kortenaken, Landen, Linter, Lubbeek, Oud-Heverlee, Tielt-Winge, Steenokkerzeel, Zoutleeuw. Voor de Waals-Brabantse gemeentes: Chastre, Incourt, Perwez, Villers-la-Ville. Infrax - dienst PCA, Diestsesteenweg 126, 3210 Linden Zone 5- provincie Limburg + gemeente Laakdal Infrax - dienst PCA, Trichterheideweg 8, 3500 Hasselt Doe uw aanvraag tijdig. Als er voor uw project een netuitbreiding noodzakelijk is, kan de uitvoeringstermijn, na de goedkeuring van uw offerte, tot 18 weken (4 maanden) in beslag nemen. Gelieve hiermee rekening te willen houden. Infrax start de studie pas na ontvangst van deze schriftelijke aansluitingsaanvraag. Gelieve hiervoor dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen, zodat Infrax over alle nodige informatie kan beschikken. Infrax is de werkmaatschappij voor de netbedrijven Infrax Limburg, Infrax West, Inter-aqua, Inter-energa, Inter-media, Iveg, PBE en Riobra. p1/

2 dossiernummer (in te vullen door Infrax) 1. aanvrager alle correspondentie verloopt via de aanvrager! (bedrijfs)naam zaakvoerder* * straat* nr* bus postcode* gemeente* * GSM indien sociale bouwmaatschappij erkenningsnummer VMSW 2. bouwpromotor (enkel in te vullen indien verschillend van de aanvrager) (bedrijfs)naam zaakvoerder straat nr bus postcode gemeente GSM indien sociale bouwmaatschappij erkenningsnummer VMSW 3. facturatiegegevens (bedrijfs)naam* vennootschapsvorm* zaakvoerder straat* nr* bus postcode* gemeente* ondernemingsnummer GSM Aandacht Indien derden optreden als aanvrager dient een schriftelijke machtiging bijgevoegd te worden. * = verplicht in te vullen velden p2

3 4. betrokken diensten architect naam bedrijf installateur elektriciteit (enkel in te vullen indien reeds gekend) naam straat nr straat nr postcode gemeente postcode gemeente installateur gas (enkel in te vullen indien reeds gekend) naam bedrijf aannemer riolering (enkel in te vullen indien reeds gekend) naam straat nr straat nr postcode gemeente postcode gemeente installateur KTV (enkel in te vullen indien reeds gekend) naam bedrijf veiligheidscoördinator (enkel in te vullen indien reeds gekend) naam straat nr straat nr postcode gemeente postcode gemeente 5. gegevens betreffende het bouwproject naam residentie straat gemeente / stad aantal appartementen aantal winkels of kantoren aantal gemeenschappelijke delen dit project is op heden (1) reeds vergund; de bouwvergunning werd op D D - M M - J J afgeleverd door de betreffende gemeente/stad nog in aanvraag; de bouwaanvraag werd op D D - M M - J J ingediend bij de betreffende gemeente/stad er werd nog geen bouwaanvraag ingediend (voorontwerp) p3

4 6. details van de aansluitingen elektriciteit aardgas kabeltv huisnummer aantal vermogen vermogen aantal aftakpunten standaard = 2x40A, dubbel tarief standaard = meter type G4 standaard = 1 aftakpunt voorbeeld nr x 40A (3) 24 kw 4 aftakpunten gemeenschappelijk gedeelte en algemene meters airco lift professioneel gedeelte elektrische verwarming residentieel gedeelte elektrische verwarming tijdelijke aansluiting gevraagd vermogen kva of stroomsterkte A gewenste spanning 3 x 231 V 3N400 MS: 10-15kV PV-installatie JA NEEN Indien ja, gelieve hiervoor ofwel het aanvraagformulier lokale elektriciteitsproductie 10 kva of lokale elektriciteitsproductie < 10 kva in te vullen en op te sturen opmerkingen p4

5 riolering nieuwe aansluiting (standaard 1 aansluiting met diameter 15 cm) aanpassing aansluiting aard anderen opmerkingen totaal van de bebouwde oppervlakte m 2 totaal van de verharde oppervlakte m 2 totaal van de dakoppervlakte m 2 totaal van de oppervlakte doorlatende verharding m 2 7. planning/uitvoeringstermijn (indien reeds gekend of indien dit reeds kan ingeschat worden) start ruwbouw D D - M M - J J J J gewenste datum indienststelling D D - M M - J J J J (onder voorbehoud van de standaard doorlooptermijn van het netbedrijf) 8. gegevens kadaster afdeling sectie perceelnummer(s) 9. bijlagen (1) ontwerpplan met aanduiding meterlokalen inplantingsplan uittreksel kadasterplan bouwplan met aanduiding van meterlokalen gas, elektriciteit en water voor riolering: een rioleringsplan met aanduiding van de verharde en bebouwde oppervlakten voor riolering: het document Gewestelijke stedenbouwkundige verordeningen officieel attest van de gemeente met huis- en busnummers een schriftelijke machtiging (indien van toepassing) (2) aanvraag lokale elektriciteitsproductie >10kVA (indien van toepassing) anderen: (1) aankruisen indien nodig (2) indien of derden optreden in als aanvrager in naam van de bouwpromoter, dient een schriftelijke machtiging mee opgestuurd met dit ingevuld en ondertekend aanvraagformulier aan Infrax. (3) DT = dubbel tarief ET = enkel tarief p5

6 10. algemene opmerkingen Om de studie vlot te laten verlopen en indien beschikbaar, verzoeken wij u om ons eveneens de digitale versie van de plannen (bij voorkeur dwg-formaat, autocad R2000) te willen bezorgen op volgend adres: pca@infrax.be. 11. verklaring Ondergetekende is door deze aanvraag onderworpen aan de (het) toepasselijke aansluitingsreglement(en) van de betrokken netbeheerder en verklaart: kennis genomen te hebben van de algemene verkoops- en facturatievoorwaarden van Infrax (zie en deze te aanvaarden. eigenaar te zijn van het betrokken gebouw dan wel de toestemming om deze werken aan te vragen bekomen te hebben van de (mede-)eigenaar(s) van het gebouw waarop deze aanvraag betrekking heeft. alle door hem opgegeven informatie waarheidsgetrouw weergegeven te hebben. akkoord te gaan met de aanrekening van de studiekosten conform de prijzen goedgekeurd door de CREG en vermeld op de website van Infrax (Opgepast, ook als u niet ingaat op de offerte, dient u de studiekosten te betalen.) akkoord te gaan dat wijzigingen na goedkeuring van deze aanvraag kunnen aanleiding geven tot het betalen van een administratieve meerkost. 12. bescherming van de privacy De opgevraagde gegevens worden opgeslagen in een geïnformatiseerd klantenbestand en kunnen in het kader van het beheer van de aansluiting meegedeeld worden aan derden, zoals de energieleverancier of Telenet. U heeft recht op gratis inzage in en verbetering van deze gegevens. Hiertoe dient u een schriftelijk verzoek te richten aan Infrax, Koning Albert II-laan 37, 1030 Brussel (wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens). 13. ondertekening naam + voornaam gemachtigde aanvrager handtekening gemachtigde aanvrager datum D D - M M - J J J J Infrax is de werkmaatschappij voor de netbedrijven Infrax Limburg, Infrax West, Inter-aqua, Inter-energa, Inter-media, Iveg, PBE en Riobra. p6