Vraag en antwoord document Hartaandoeningen bij de hond In oktober en november 2014 zijn er webinars gegeven over de diagnostiek en behandeling van hartaandoeningen bij honden door dr. V. Szatmári (Diplomate ECVIM-CA Cardiology) en drs. J. van der Meer (Technical Service Manager Boehringer Ingelheim). Tijdens deze webinars had u als dierenarts de mogelijkheid vragen te stellen via de live chat aan dr. V. Szatmári. In dit overzicht zijn de meest gestelde vragen en bijbehorende antwoorden terug te lezen. U kunt de webinars on-demand terugkijken op www.boehringer-ingelheim-ah.nl/kennis/webinars.html DIAGNOSTIEK 1. Wordt bij ventrikeldilatatie de mitralisklepinsufficiëntie ook groter? Ja, de bladen van de kleppen komen verder uit elkaar te staan. 2. Heeft een kleine hond met een ruis een verhoogd narcoserisico? Of kan je dat alleen op basis van een echo zeggen? Dit valt niet te zeggen, dit is altijd een individuele beoordeling van geval tot geval. 3. Is een NT-proBNP bepaling ook nuttig bij katten met HCM? Voor het opsporen van HCM bij de kat kan een NT-proBNP bepaling verstandig zijn. Echter, de test kan niet zeggen of het om HCM of een andere hartziekte gaat, en geringe HCM gevallen kunnen ook gemist worden. Voor meer informatie kunt u terecht bij IDEXX Laboratories. 4. Heb ik geen echo nodig voor categorisatie van de ernst van de aandoening MMVD? In principe is een echo niet noodzakelijk bij een asymptomatische hond. Zie voor meer informatie de webinar over de diagnostiek van hartaandoeningen bij honden (zie www.boehringeringelheim-ah.nl). 5. Maakt het uit of ik de hond op linker- of rechterzijde leg voor de foto van de thorax? Dit maakt voor de beoordeling van het hart in principe niet uit. Voor meer informatie kunt u het webinar over de diagnostiek van hartaandoeningen bij honden bekijken (zie www.boehringeringelheim-ah.nl). 6. Is de test NT-proBNP voor zowel myxomateuze klepdegeneratie als congestief hartfalen geschikt, of alleen voor myxomateuze klepdegeneratie? De test is met name geschikt voor het onderscheiden van benauwdheid ten gevolge van hartfalen of door een primair respiratoir probleem en het opsporen van asymptomatische DCM bij de Dobermann. MMVD is in principe vast te stellen met behulp van de fonendoscoop, hiervoor is de NT-proBNP niet noodzakelijk. Graag verwijzen wij u voor meer informatie hierover naar IDEXX Laboratories. Een uitgebreide uitleg kunt u vinden in het webinar over de diagnostiek van CHF (zie www.boehringer-ingelheim-ah.nl). 7. Hoe hoog moet de NT-proBNP zijn om DCM vast te stellen? Graag verwijzen wij u voor meer informatie hierover naar IDEXX Laboratories. 8. Hoe onderscheid je bij een asymptomatische Duitse Herder met een hartruis een mitralisdegeneratie van DCM? Moet je de hond direct doorsturen voor een echo? Het advies is om deze patiënten door te sturen voor een consult naar een cardioloog specialist. Het onderscheid tussen een MMVD en mitralislekkage ten gevolge van DCM kan zelfs met echo lastig te bepalen zijn. 9. Is er bij DCM altijd/soms sprake van een verminderd krachtige perifere (femorale) polsslag? Er kan bij DCM sprake zijn van een verminderde polsslag, maar dit hoeft niet het geval te zijn. 10. Als ik bij een risicodier een hartruis vind, moet ik dan vaker ausculteren dan 1x per jaar? Het is verstandig om bij deze patiënt door de eigenaar de ademhalingsfrequentie te laten monitoren. Indien de ademhalingsfrequentie boven de 30/minuut komt kan er sprake zijn van congestief hartfalen en kunt u de eigenaar instrueren om dan contact met u op te nemen. Vaker dan één keer per jaar ausculteren is niet zinvol. 11. Als je atriumfibrillatie vaststelt bij een Bordeaux dog of Dobermann Pincher, mag je er dan vanuit gaan dat er altijd DCM meespeelt? Nee. Het is afhankelijk van het type aritmie. Een ECG wordt altijd aangeraden. Voor meer informatie kunt u de webinar over de diagnostiek van hartaandoeningen bij honden bekijken (zie www.boehringer-ingelheim-ah.nl).
12. Kan een kat pleuraal vocht krijgen ten gevolge van hartfalen? Ja, een kat kan pleuraal vocht ontwikkelen ten gevolge van linker en ook rechter hartfalen. 13. Bij mensen met myxomateuze klepdegeneratie wordt tegenwoordig ook wel een clip tussen de kleppen geplaatst, zodat er twee kleinere doorstroomopeningen ontstaan. Hierbij hoeft de thorax en het hart niet open gemaakt te worden. Is dit al mogelijk bij honden? Nee, bij honden is dit momenteel nog niet mogelijk. 14. Wat te doen bij een hond die wegvalt bij opwinding bij myxomateuze klepdegeneratie? Een hond met MMVD die wegvalt bij opwinding kan pulmonale hypertensie hebben, maar kan uiteraard ook door en andere aandoening flauwvallen, nadere diagnostiek is nodig. Het best kan deze patiënt doorgestuurd worden naar een cardioloog specialist. 15. Wacht je bij honden boven de 20 kg met medicatie tot ze klinische klachten krijgen? Of is bij grotere honden toch eerder Rx en een echo geïndiceerd? In principe wordt de medicatie in geval van myxomateuze klepdegeneratie pas gestart wanneer er sprake is van congestief hartfalen, ongeacht van de grootte van de hond. Bij DCM is aangetoond in de PROTECT studie dat een behandeling in het preklinische (asymptomatische) stadium nut heeft. 16. Is er al DNA-onderzoek mogelijk als screening om hartaandoeningen te voorspellen bij bijvoorbeeld een Dobermann, aangezien de behandeling bij asymptomatisch honden nuttig kan zijn? Er is geen DNA-test die dit kan voorspellen, wel kan er met behulp van een NT-proBNP bepaling en Holter ECG een screening gedaan worden. Graag verwijzen wij u voor meer informatie hierover naar IDEXX Laboratories. 17. Waarom wordt er geen controle gedaan op ureum/creat en elektrolyten? Het controleren van het creatinine is geïndiceerd wanneer er wordt behandeld met een ACEremmer en/of diureticum EN daarvoor klinisch aanleiding is (zoals anorexie en/of braken). Bij een duidelijke toename wordt aangeraden om de ACE-remmer te stoppen (zie de Richtlijn Congestief Linker Hartfalen van V. Szatmári, M. Dirven en M. den Toom). 18. Bij het tellen van de ademhalingsfrequentie door een eigenaar ligt de grens >30/min. Moet er geen onderscheid gemaakt worden tussen grote en kleine rassen? Nee, er hoeft geen onderscheid gemaakt te worden tussen grote en kleine rassen. 19. Is voor de beoordeling van het linker atrium bij de thoraxfoto het altijd nodig dat de hond met de rechterzijde op de plaat ligt? Of is dit goed op beide zijden te beoordelen? Het maakt niet uit op welke zijde de hond ligt. BEHANDELING Algemeen 20. Is er een belangrijk verschil in de behandeling van linker- versus rechter congestief hartfalen? Of is de therapie geheel hetzelfde? De therapie kan exact hetzelfde zijn, maar het is niet altijd zo. Bijvoorbeeld als rechter hartfalen door pericardovervulling ontstaat, is een behandeling met hartfalenmedicaties zelfs gecontraindiceerd. Daarnaast zijn er een aantal geneesbare oorzaken, zoals (Franse) hartwormziekte. 21. Wat is de therapie bij een kat met cardiaal longoedeem als het acute gevaar geweken is? Dan alleen nog maar furosemide op lange termijn? Furosemide moet in ieder geval gecontinueerd worden. Er zijn voor de kat geen medicijnen geregistreerd voor langdurig gebruik. Vetmedin kan gebruikt worden wanneer er geen sprake is van SAM op een uitgebreide echocardiografisch onderzoek. In verschillende publicaties is de effectiviteit aangetoond van pimobendan bij de kat; a) Gordon SG, Saunders AB, Roland RM, et al. Effects of oral administration of pimobendan in cats with heart failure. J Am Vet Med Assoc. 2012;241:89 94. b) MacGregor JM, Rush JE, Laste NJ, et al. Pimobendan in 170 cats. J Vet Cardiol. 2011;13:251 260. c) Wainberg S, Use of pimobendan in feline congenital heart failure. Can Vet J. 2013 Dec;54(12):1164-6. Ook kan een ACE-remmer gebruikt worden. Er is echter geen sluitend bewijs met betrekking tot de effectiviteit van deze middelen op theoretische grond zouden deze middelen een toegevoegde waarde kunnen hebben. Daarnaast worden Clopidogrel wel gebruikt als er een verhoogde
tromboserisico te zien is op de echobeelden - om het risico op trombo-embolieën te verminderen. Wel moet de opdracht van het dagelijks ingeven van diverse medicaties door de eigenaar acceptabel zijn. 22. Wat kan de rol van voeding zijn in de behandeling van CHF? Er zijn veel cardiale diëten op de markt. Er is op dit moment geen bewijs voor de effectiviteit van deze diëten. 23. Is lichaamsgewichtcontrole en eventueel speciaal dieetvoer een onderdeel van de opvolging en behandeling van MMVD en DCM? Er is geen bewijs voor speciaal dieetvoer. Het op peil houden van het gewicht is wel essentieel. Pimobendan (Vetmedin) 24. Heeft het zin om pimobendan in een eerder stadium in te zetten? Ja, er is wetenschappelijk bewijs dat het gebruik van Vetmedin nut heeft bij de preklinische fase van DCM (studie PROTECT). Zie voor meer informatie het webinar over de behandeling van hartaandoeningen bij honden (zie www.boehringer-ingelheim-ah.nl). Dit geldt niet voor klepdegeneratie. 25. Kun je het krijgen van symptomen uitstellen door het geven van pimobendan in preklinische fase? Ja, bij DCM is dit bewezen (studie PROTECT). Zie voor meer informatie het webinar over de behandeling van hartaandoeningen bij honden (zie www.boehringer-ingelheim-ah.nl). Dit geldt niet voor klepdegeneratie. 26. Mag je pimobendan en digoxine samen gebruiken bij DCM en AF? Moet je de doseringen dan aanpassen? Ja, je mag pimobendan en digoxine hiervoor gebruiken. Het is niet noodzakelijk om de dosering aan te passen. 27. Ik vind het altijd lastig te bepalen of een hond echt geen klachten heeft: Als een eigenaar zegt dat de hond slomer is, langzamer loopt en er blijkt myxomateuze klepdegeneratie met een groot LA en ik geef dan Vetmedin dan zie ik ook wel dat de honden echt verbeteren. Ook al lijken de klachten niet zo erg en zegt de eigenaar "het is een oude hond". Hoe ga ik hiermee om? Een behandeling is pas geïndiceerd als er sprake is van cardiaal longoedeem, dus wanneer de ademfrequentie boven de 30/minuut is bij een slapende hond is en gelijktijdig tachycardie ontstaat. Het is te begrijpen dat honden in een eerdere stadium attenter worden van pimobendan, want dit is een fosfodiestheraseremmer, net zoals cafeïne waarvan u het zelfde effect ervaart. 28. We horen af en toe over bijwerkingen van pimobendan (bijvoorbeeld braken en misselijkheid). Wat te doen in geval van deze bijwerkingen? U kunt in deze gevallen de dosering iets verlagen en doorgaan met behandelen, deze bijwerkingen verdwijnen nagenoeg altijd vanzelf en zijn dosisafhankelijk. 29. Ik heb gehoord dat je Vetmedin niet in mag zetten zonder hartecho, omdat dit gevaarlijk kan zijn. Klopt dit? Het is niet noodzakelijk om een hartecho te maken voor het gebruik van Vetmedin. De beslissing om met Vetmedin te starten is gebaseerd op lichamelijk onderzoek (ademhaling- en polsfrequenties) en röntgenfoto s van de thorax. De enige uitzondering wanneer deze richtlijnen niet gelden is bij de asymptomatische Dobermann, waarbij een screening (m.b.v. echocardiogram en Holter ECG) DCM werd aangetoond. 30. Heeft het gebruik van een ACE-remmer in de preklinische fase van DCM toegevoegde waarde zoals pimobendan dat wel heeft? Nee, er is geen wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van ACE-remmers in de preklinische fase bij DCM. Zie voor meer informatie het webinar over de behandeling van hartaandoeningen bij honden (zie www.boehringer-ingelheim-ah.nl). 31. Wanneer schakel je over van de injecteerbare Vetmedin naar de orale toediening? Na 12 uur kunt u opvolgen met de orale toediening. 32. Wat te doen met een kat met hartruis, klinische symptomatiek en verdikte ventriculaire wandmetingen, maar zonder tachycardie en zonder verhoogde bloeddruk? Behandelen met pimobendan of atenolol? Dat is afhankelijk van welke klinische symptomen er zijn.
33. Ziet u het als een kunstfout om pimobendan te geven aan een hond met mitralisklep insufficiëntie als er nog geen duidelijke klinische symptomen van hartfalen zijn? Er is momenteel geen bewijs dat het gebruik van pimobendan voor deze indicatie zinvol is. Er loopt wel een grote studie om dit te onderzoeken. 34. Tijdens de webinar wordt er in een tabel enkel gekeken naar pimobendan als positief effect voor DCM, is dit ook voor andere medicatie onderzocht? Er is van geen enkel ander medicijn een positief resultaat gevonden bij het gebruik in de preklinische fase. Alleen van pimobendan (studie PROTECT). 35. Pimobendan is positief inotroop. Zal het geven van pimobendan in een beginstadium (waar FS nog hoog is) de kleplekkage niet vergroten bij mitralisklepdegeneratie en zo het oedeem verergeren? Het hangt af wat met beginstadium wordt bedoeld. Als het om de preklinische fase gaat is er nog geen longoedeem. Als het om stadium C gaat (hond met longoedeem dus) is het antwoord: Nee. Honden die met pimobendan behandeld werden, hadden minder symptomen, een langere overleving en een betere kwaliteit van leven dan honden die met een ACE-remmer werden behandeld (studie QUEST). 36. Klopt het dat pimobendan in de humane geneeskunde niet wordt gebruikt, is daar een reden voor? Nee, dat klopt niet. Het is in Japan geregistreerd. De ziekte is bij de hond en de mens heel verschillend. MMVD wordt bij de mens chirurgisch gecorrigeerd en dus is medicatie niet geïndiceerd. 37. Wanneer moet ik starten met ACE-remmer naast Vetmedin en furosemide bij congestief hartfalen? Zoals in het webinar besproken: Er is bewezen dan Vetmedin en furosemide beter werken dan een behandeling met een ACE-remmer met furosemide. Vetmedin en furosemide zijn de twee belangrijkste behandelpijlers. Er is geen bewijs dat de ACE-remmer iets extra toevoegt naast het gebruik van Vetmedin en furosemide. Het geven van een ACE-remmer naast furosemide en Vetmedin is niet verkeerd, het mag alleen nooit ten koste gaan van furosemide en Vetmedin. (Zie hiervoor de studie QUEST). 38. Op welke momenten is de Vetmedin injectie met name geïndiceerd? De Vetmedin injectie is geregistreerd voor het opstarten van de therapie, hoe slechter de patiënt is hoe meer zichtbare effecten u kunt verwachten. 39. Ik las een bericht van de Feline Weekly (AAFP) over een onderzoek dat een positief effect aantoont bij katten met verschillende vormen van congestief hartfalen. Kunt u hier meer over vertellen? Is pimobendan nog steeds gecontra-indiceerd bij katten met HCM? Er zijn verschillende studies die een positief effect laten zien van Vetmedin bij verschillende hartaandoeningen bij de kat. De meest gebruikte dosering is 0,25 mg/kg. Bij het optreden van SAM is het niet aan te raden om Vetmedin bij de kat te gebruiken, een uitgebreid echocardiografisch onderzoek voor het inzetten van Vetmedin is bij de kat van belang om dit uit te sluiten. Hieronder vindt u 3 referenties naar publicaties over dit onderwerp; a) Gordon SG, Saunders AB, Roland RM, et al. Effects of oral administration of pimobendan in cats with heart failure. J Am Vet Med Assoc. 2012;241:89 94. b) MacGregor JM, Rush JE, Laste NJ, et al. Pimobendan in 170 cats. J Vet Cardiol. 2011;13:251 260. c) Wainberg S, Use of pimobendan in feline congenital heart failure.. Can Vet J. 2013 Dec;54(12):1164-6. Furosemide 40. Is het injecteren van furosemide door de eigenaar een optie of is het een fabeltje dat orale furosemide bij congestief hartfalen verminderd opgenomen wordt door de stuwing in het maagdarmstelsel? Dit kan wel het geval zijn bij honden met ascites t.g.v. congestief RECHTER hartfalen. 41. Wat is de maximale dosering van furosemide? Zie de bijsluiter, de geregistreerde dosering is: Orale toediening. Hond, kat: 3-5 mg per kg per dag. Bij de hond wordt als het nodig is de dosis tot 3 keer daags 5 mg/kg verhoogd.
Spironolactone / Cardalis 42. Welke plaats neemt spironolactone in? Dit is nog onbekend. Zie de 2 e webinar over de behandeling. Het is momenteel onbekend welke patiëntenpopulatie (ziekte, stadium) profijt zou hebben van spironolactone. 43. Wat is er waar van het gegeven dat spironolactone ook bijdraagt aan met name fibrosering van hartspier bij zowel DCM als MKD? Er is geen bewijs dat dit bij de hond ook gebeurt. Bij de mens is dit wel het geval, echter de ziekte is volkomen anders. Bij de mens is met name sprake van vasculaire problematiek (infarct). En wordt mitralisinsufficiëntie chirurgisch gecorrigeerd. Mensen met DCM krijgen een steunhart of komen op de harttransplantatie lijst. Zie voor meer informatie het tweede webinar over de behandeling van hartaandoeningen bij honden. 44. Ik heb van Ceva begrepen dat ik Cardalis preklinisch in moet zetten. Klopt dit? Cardalis is alleen geregistreerd voor congestief hartfalen ten gevolge van MMVD. Dit maakt dit gebruik in de preklinische fase off-label gebruik en er is geen enkel bewijs voor het effect hiervan. Het enige hartmedicijn dat in de preklinische fase bewezen effectief is, is Vetmedin bij DCM in Dobermanns (PROTECT studie). Zie voor meer informatie het webinar over de behandeling van hartaandoeningen bij honden (zie www.boehringer-ingelheim-ah.nl). 45. Is er een reden om spironolactone niet te geven (behalve kosten en extra tablet voor eigenaar)? Nee, daar is geen reden voor. Het inzetten van spironolactone mag nooit ten koste gaan van de bewezen effectieve therapie met Vetmedin en furosemide. Er is geen bewijs voor de effectiviteit van spironolactone in een bepaalde patiëntengroep. Zie voor meer informatie het tweede webinar over de behandeling van hartaandoeningen bij honden (zie www.boehringer-ingelheim-ah.nl). 46. Wanneer zet ik Cardalis in? Om bij MMVD al in een preklinische fase in te zetten? Zou verbindweefseling in spier voorkomen/vertragen? Er is geen bewijs voor het effect van Cardalis, zowel niet in de preklinische fase als in de klinische fase van MMVD. Er is ook geen bewijs dat het verbindweefseling in de spier voorkomt bij de hond. Het gebruik van Cardalis voor dit stadium valt onder het off label gebruik en zou dus goed met de eigenaar besproken moeten worden. Naast het feit dat effectiviteit niet is aangetoond in deze fase is ook niet aangetoond dat het geen kwaad kan. Zie voor meer informatie het webinar over de behandeling van hartaandoeningen bij honden waarin dit uitgebreid besproken wordt (zie www.boehringer-ingelheim-ah.nl). Referenties 1. QUEST J. Haggström et al., Effect of Pimobendan or Benazepril Hydrochloride on Survival Times in Dogs with Congestive Heart Failure Caused by Naturally Occurring Myxomatous Mitral Valve Disease: The QUEST Study, J Vet Intern Med 2008;22:1124ed is 2. PROTECT Summerfield N.J. et al., Efficacy of pimobendan in the prevention of congestive heart failure or sudden death in Doberman Pinschers with preclinical dilated cardiomyopathy (the PROTECT Study)j. vet internal medicine 2012 Nov-Dec;26(6):1337-49. doi: 10.1111/j.1939-1676.2012.01026.x. Epub 2012 Oct 18. Disclaimer: Dit document is gebaseerd op de antwoorden die gegeven zijn door dr. V. Szatmári (Diplomate ECVIM-CA Cardiology) en drs. J. van der Meer (Technical Service Manager Boehringer Ingelheim) tijdens de webinars uitgezonden in oktober en november 2014. Het document is opgesteld in samenwerking met dr. V. Szatmári.