De polikliniek voortplantingsgeneeskunde De polikliniek voortplantingsgeneeskunde is een onderdeel van de polikliniek gynaecologie. Op de polikliniek voortplantingsgeneeskunde worden vruchtbaarheidsproblemen en stoornissen in de menstruele cyclus onderzocht en zo mogelijk behandeld. Een vruchtbaarheidsprobleem is een probleem van man en vrouw. U wordt dan ook als paar behandeld. Man en vrouw worden als patiënt ingeschreven. Houdt er rekening mee dat dit gevolgen voor het eigen risico van de zorgverzekering van man en vrouw kan hebben. In principe krijgen u en uw partner een afspraak bij een van de gynaecologen met het aandachtsgebied voortplantingsgeneeskunde. De gynaecologen met speciale kennis van vruchtbaarheidsproblemen zijn: G. Dias Pereira H.G.I. van Weering
Doordat veel onderzoeken en behandelingen afhankelijk zijn van de cyclus kan het wel voorkomen dat u tijdens behandelingen en onderzoeken door een van de andere gynaecologen gezien wordt. Bij de polikliniek assistentes kunt u ook terecht voor vragen over de praktische gang van zaken tijdens uw behandeling. Verderop staan de meest voorkomende onderzoeken en behandelingen beschreven. Meestal zult u maar met een beperkt aantal van die onderzoeken en behandelingen te maken krijgen. Welke dat zijn is afhankelijk van uw specifieke situatie. Soms worden behandelingen speciaal aan u aangepast. Voor gespecialiseerde behandelingen als In Vitro Fertilisatie (IVF) en Intracytoplasmatische Semen Injectie (ICSI) werken wij nauw samen met het VU medisch centrum te Amsterdam. Komt u voor deze behandelingen in aanmerking dan vindt de behandeling deels in het RKZ en deels in het VU medisch centrum plaats. Uw eerste afspraak bij de polikliniek voortplantingsgeneeskunde Een afspraak maken bij de polikliniek voortplantingsgeneeskunde is mogelijk op werkdagen van 08.30-16.30 uur via het telefoonnummer van de polikliniek gynaecologie: 0251-265684. De spreekuren vinden plaats op vrijdagochtend, 1x per 2 weken op dinsdagavond en 1x per 2 weken op dinsdagmiddag. Voorafgaand aan uw eerste afspraak kunt u via de website www.rkz.nl vragenlijsten over uw kinderwens en uw relevante medische voorgeschiedenis downloaden en uitprinten. Het is 2
de bedoeling dat u deze vragenlijsten invult en meeneemt naar uw eerste bezoek. Mocht u niet in de gelegenheid zijn om de vragenlijsten te downloaden en uit te printen, kunt u bij het maken van uw eerste afspraak vragen of de assistente u de vragenlijsten kan opsturen. Op de dag van de eerste afspraak meldt u zich vijftien minuten van te voren met uw verzekeringspapieren en uw legitimatiebewijs bij het Klant Contact Centrum van het ziekenhuis in de centrale hal. Hierna loopt u door naar poli gynaecologie bij balie G10. Indien u verhinderd bent voor een afspraak wilt u dit dan tijdig melden, een andere patiënt kan dan eerder geholpen worden. Problemen met de vruchtbaarheid Ongeveer een op de zes paren in de vruchtbare levensfase die een zwangerschap nastreeft wordt geconfronteerd met verminderde vruchtbaarheid. We spreken van verminderde vruchtbaarheid als er na één jaar lang onbeschermd vrijen bij een regelmatige cyclus nog geen zwangerschap is ontstaan. De medische term voor vruchtbaarheidsstoornis is fertiliteitstoornis. Bij de afdeling voortplantingsgeneeskunde proberen wij de oorzaak van het probleem te achterhalen en zo mogelijk te behandelen. Per jaar bezoeken ca. 50.000 paren hiervoor hun huisarts en doen ca. 30.000 paren een beroep op specialistische zorg. Oorzaken De oorzaak van vruchtbaarheidsstoornissen zijn te verdelen in drie hoofdgroepen. Dertig procent wordt veroorzaakt door problemen bij de vrouw Dertig procent door problemen bij de man Dertig procent door problemen van zowel de man als vrouw 3
Bij de overige tien procent van de paren wordt geen oorzaak gevonden. In dat geval spreekt men van een onverklaarde vruchtbaarheidsstoornis. Oorzaken bij de vrouw Leeftijd. De leeftijd van de vrouw speelt een belangrijke rol. Na het vijfendertigste levensjaar neemt de vruchtbaarheid van een vrouw beduidend af, waardoor zij minder makkelijk zwanger kan worden. Na het veertigste jaar daalt de kans sterk. Onregelmatige of afwezige menstruatiecyclus. Doordat de eisprong uitblijft of lang op zich laat wachten neemt de kans op een zwangerschap af. Dit wordt vaak veroorzaakt door een verstoring van de hormoonhuishouding. Als dit het geval is, is een behandeling vaak goed mogelijk. Overgewicht speelt hierin vaak een belangrijke rol. Afgesloten eileiders. Als de eileiders zijn afgesloten of er verklevingen zijn waardoor de eicel niet in de eileider kan komen zal een zwangerschap uitblijven. In veel gevallen is een behandeling mogelijk Endometriose. Dit is een aandoening waarbij baarmoederslijmvlies buiten de baarmoeder in de buikholte aanwezig is. Dit kan leiden tot buikpijn maar ook tot verminderde vruchtbaarheid Oorzaken bij de man Bij mannen wordt verminderde vruchtbaarheid in het veroorzaakt door de zaadkwaliteit. Het probleem kan schuilen in het aantal zaadcellen of in de beweeglijkheid van de zaadcellen. De belangrijkste oorzaken verminderde mannelijke vruchtbaarheid zijn: Hormonale oorzaken. Vanuit de hersenen worden de testikels onvoldoende gestimuleerd om mannelijk hormoon en/of zaadcellen aan te maken. Soms is dit behandelbaar met medicijnen Testiculaire oorzaken. De testikels bevatten geen of te 4
weinig zaad producerende cellen. Dit heeft meestal een genetische oorzaak. Andere oorzaken kunnen bij voorbeeld een chemokuur, infectie, operatie of onvoldoende indaling in het verleden zijn. Dit is vaak een niet of moeilijk behandelbare oorzaak. Afvloedbelemmering. Als de testikels wel zaad produceren maar de zaadleiders geheel of gedeeltelijk verstopt zijn zal er geen of onvoldoende zaad zijn. Dit kan voorkomen bij cystic fibrosis ofwel taai-slijm-ziekte patiënten of het gevolg van een sterilisatie. Cannabisgebruik. Blowen en in mindere mate roken zijn bekende oorzaken van slechte zaadkwaliteit Onbegrepen. In de meeste gevallen wordt geen oorzaak voor slechte zaadkwaliteit gevonden. HET VRUCHTBAARHEIDSONDERZOEK De anamnese Tijdens uw eerste bezoek zal de gynaecoloog u nog enkele aanvullende vragen stellen aan de hand van uw ingevulde vragenlijst. Dit wordt de anamnese genoemd. Aan de hand van de anamnese kan de gynaecoloog bepalen welke aanvullende onderzoeken nodig zijn. Vergeet vooral niet de data waarop uw menstruatie begon te noteren. De cyclus Een regelmatige cyclus is een cyclus die tussen de 25 en 35 dagen duurt. Per maand kan dit een paar dagen verschillen. Als u regelmatig menstrueert heeft u vrijwel zeker ook elke maand een eisprong. Om dit eenmalig te bevestigen wordt circa 3 weken na de start van uw menstruatie de progesteronspiegel in uw bloed bepaald. Progesteron is het hormoon dat na de eisprong wordt geproduceerd door de eierstok op de plaats waar het eiblaasje (met daarin de eicel) zat. Indien de waarde hoog genoeg is, is dit het bewijs dat een eisprong heeft plaatsgehad. De gynaecoloog geeft u de 5
juiste dag van afname aan. Zie ook http://www.nvogdocumenten.nl/richtlijn/item/pagina.php?richtlijn_id=739 Hormonale screening Wanneer de cyclus onregelmatig is, is de eisprong niet zeker. Dit is vaak het gevolg van hormonale stoornissen. Om zulke stoornissen op te sporen zal op meerdere momenten bloed worden afgenomen voor uitgebreid hormoononderzoek. De hormonen die in het bloed worden onderzocht hebben te maken met de regulatie van de cyclus. Het gynaecologisch onderzoek Aan het einde van het consult wordt meestal een gynaecologisch onderzoek verricht. Als de anamnese veel tijd in beslag heeft genomen gebeurt dit tijdens een volgend consult. Voor meer informatie zie de folder Eerste bezoek aan de gynaecoloog http://www.nvogdocumenten.nl/richtlijn/item/pagina.php?id=23511&richtlijn_id =514 Chlamydia Na het eerste bezoek wordt er bij de vrouw bloed afgenomen om te beoordelen of u ooit met Chlamydia in aanraking bent geweest. Chlamydia is een seksueel overdraagbare aandoening welke de vruchtbaarheid negatief kan beïnvloeden. U kunt met Chlamydia in aanraking zijn geweest zonder ziek te zijn geweest. De semenanalyse Rond het eerste bezoek krijgt de man een afspraak voor zaadonderzoek, de zogenaamde semenanalyse. Dit is een onderzoek naar de kwaliteit van het sperma. Bij een semenanalyse worden het volume, het aantal spermacellen en de beweeglijkheid bepaald. Mocht de uitkomst van de semenanalyse onvoldoende zijn wordt een tweede onderzoek verricht. Het inleveren gaat op afspraak. Details hierover krijgt u van de polikliniek assistente. 6
De vaginale echoscopie Met een echoscopie kunnen de eierstokken en de baarmoeder in beeld worden gebracht. Hiermee kunnen afwijkingen aan baarmoeder en eierstokken worden opgespoord. Door middel van echoscopie kan ook een indruk worden verkregen van de eicelvoorraad bij de vrouw. Op deze manier kan de groei van follikels (eiblaasjes) worden vervolgd tijdens een behandeling. Zie ook de NVOG folder Echoscopie http://www.nvogdocumenten.nl/richtlijn/item/pagina.php?richtlijn_id=740 Hysterosalpingogram Wil een vrouw zwanger kunnen worden, dan moeten de eileiders open zijn en goed functioneren. Alleen dan kunnen de eicel en de zaadcel elkaar bereiken om een bevruchting tot stand te brengen. De doorgankelijkheid van de eileiders kan worden vastgesteld door middel van een röntgenfoto, het zogeheten hysterosalpingogram (HSG) of baarmoeder foto. Hierbij wordt via de baarmoedermond contrastmiddel ingespoten dat achtereenvolgens de baarmoederholte, de eileiders en de buikholte zichtbaar maakt. Hiervan worden foto s gemaakt. Om er zeker van te zijn dat u tijdens het maken van het HSG niet zwanger bent vindt het onderzoek plaats als de menstruatie voorbij is maar nog vóór de eisprong heeft plaatsgevonden. Indien het HSG wordt afgesproken na de eisprong adviseren wij u om die maand veilig te vrijen. Als de arts een HSG afspreekt krijgt u van de polikliniekassistentes aanvullende informatie, instructies en een recept voor een pijnstiller. Een HSG is niet mogelijk als u overgevoelig bent voor jodium. De diagnostische hysteroscopie Een hysteroscoop is een kijkinstrument waarmee via de schede de baarmoederholte van binnen kan worden bekeken. Hiermee kunnen afwijkingen in de baarmoederholte die de innesteling van een embryo zouden kunnen verhinderen of bemoeilijken worden opgespoord. De inwendige opnamen zijn op een monitor te volgen. Kleine afwijkingen zoals poliepen 7
kunnen vaak direct worden verwijderd. Soms is echter een tweede ingreep nodig om een afwijking te behandelen. Redenen om een diagnostische hysteroscopie te verrichten kunnen zijn: Hevige menstruaties Tijdens de vaginale echo is een afwijking in de baarmoederholte gezien. Tijdens het HSG is een afwijking in de baarmoederholte gezien http://www.nvogdocumenten.nl/richtlijn/item/pagina.php?richtlijn_id=517 De diagnostische laparoscopie Bij een diagnostische laparoscopie of kijkoperatie kijkt de gynaecoloog met een kijkbuis in de buikholte om te beoordelen of er afwijkingen zoals verklevingen rond de eileiders of eierstokken zijn. Tijdens de operatie wordt de doorgankelijkheid van de eileiders beoordeeld. Dat gebeurt door middel van een blauwe kleurstof die via de baarmoedermond door de eileiders wordt gespoten. De operatie wordt verricht onder volledige narcose. De operatie duurt ongeveer een half uur en vindt plaats tijdens een dagopname. Redenen om een diagnostische laparoscopie te verrichten kunnen zijn: Afwijkingen op het HSG Endometriose Verdenking op verklevingen Eerdere uitgebreide operaties in de buikholte 8
ALGEMENE ADVIEZEN Roken Van roken zowel door man als vrouw is inmiddels uitvoerig aangetoond dat de kans op zwangerschap daardoor aanzienlijk verlaagd wordt. Dit scheelt tot wel 50 procent bij vruchtbaarheidsbehandelingen. Wilt u een reële kans op zwangerschap hebben raden wij u aan het roken direct te staken. Alcohol Tegen matig gebruik van alcohol bestaat geen bezwaar. Foliumzuur Foliumzuur is een vitamine dat nodig is voor een goede ontwikkeling van onder andere hersenen en ruggenmerg (neurale buis) van de baby. Het speelt daarom vooral in het begin van de zwangerschap een belangrijke rol. Via de voeding wordt onvoldoende foliumzuur opgenomen. De Voedingsraad adviseert daarom vrouwen vanaf 4 weken voor de bevruchting tot 12 weken zwangerschapsduur één tablet foliumzuur van 0,4 (of 0,5) mg per dag in te nemen. Hierdoor wordt de kans op een kind met afwijkingen aan de neurale buis verlaagd. Omdat niet te voorspellen is wanneer u zwanger wordt, is het aan te raden foliumzuur te slikken vanaf het moment dat u zwanger wilt worden. Langdurig foliumzuurgebruik is niet schadelijk. Overgewicht Overgewicht is een steeds vaker voorkomende oorzaak van het uitblijven van de eisprong of zwangerschap. Afvallen zal in de meeste gevallen leiden tot een spoedig herstel van de cyclus en meestal aansluitend een zwangerschap. Uw ideale gewicht kunt u berekenen op www.voedingscentrum.nl 9
BEHANDELINGEN Als het vruchtbaarheidsonderzoek is afgerond zullen de resultaten met u besproken worden. Afhankelijk van de resultaten zal worden besloten om af te wachten of om tot behandeling over te gaan. De leeftijd van de vrouw speelt niet alleen een belangrijke rol in de keuze van de behandeling maar ook in de kans op succes. Vormen van behandeling kunnen zijn: Afwachten Indien er geen afwijkingen worden gevonden bij het vruchtbaarheidsonderzoek is de beste behandeling in veel gevallen afwachten. De kans op een spontane zwangerschap is dan groter of net zo groot als met een behandeling. Naar mate het uitblijven van zwangerschap langer duurt neemt de kans op een spontane zwangerschap af en kan alsnog een behandeling nodig zijn Ovulatie-inductie Indien een spontane eisprong uitblijft kan de eisprong worden opgewekt door middel van hormoon behandeling. Dit noemen we ovulatieinductie (OI). De gynaecoloog zal met u bespreken welke medicamenten voor u het meest geschikt zijn. Zie verder bij medicamenten Intra Uteriene Inseminatie Bij IntraUteriene Inseminatie (IUI) worden de meest beweeglijke zaadcellen uit het sperma monster gefilterd en door middel van een dun slangetje via de baarmoedermond hoog in de baarmoederholte ingebracht. Hiermee komen de zaadcellen dichtbij de eicel en daarmee neemt de kans op zwangerschap toe. De kans op zwangerschap per cyclus ligt rond de 10 procent. De indicatie voor IUI kan een onbegrepen vruchtbaarheidsstoornis zijn of een matige zaadkwaliteit. De behandeling kan met en zonder medicamenten worden gedaan. Uw gynaecoloog zal samen met u bespreken welke optie het meest geschikt voor u is. Zie ook bij medicamenten. 10
Houdt u er rekening mee dat het helaas nog niet mogelijk is deze behandeling in het weekend uit te voeren! In Vitro Fertilisatie Bij In Vitro Fertilisatie (IVF), ook wel reageerbuis bevruchting genoemd, ondergaat de vrouw een hormoonbehandeling waardoor zij meerdere eitjes laat rijpen. Deze worden dan onder lokale verdoving met behulp van een echo uit de eierstokken gepuncteerd. De eicellen worden dan in het IVF laboratorium bevrucht met het zaad van de man. De bevruchte eicellen worden embryo s genoemd. Hiervan worden er een of ten hoogste twee in de baarmoederholte teruggeplaatst. De kans op succes met deze behandeling ligt rond de 20 tot 25 procent. Intracytoplasmatische Semen Injectie Bij Intracytoplasmatische semen injectie (ICSI) worden de eicellen die zijn verkregen bij een IVF behandeling niet spontaan bevrucht door de zaadcellen maar in het laboratorium door een enkele zaadcel geïnjecteerd. Voor de vrouw is de behandeling exact hetzelfde als een IVF behandeling. Het verschil zit in de laboratoriumfase. Tuba chirurgie Als de tubae (eileiders) niet doorgankelijk zijn als gevolg van verklevingen of endometriose kan dit vaak -maar niet altijddoor middel van een operatie worden hersteld. http://www.nvogdocumenten.nl/richtlijn/item/pagina.php?richtlijn_id=531 Overige behandelingen Andere behandelvormen zoals eiceldonatie, donorzaad, PESA, MESA en TESE worden hier niet verder behandeld. Mocht u hierover informatie willen hebben verwijzen wij u naar de specifieke websites. Uw gynaecoloog kan u zo nodig aanvullende informatie geven. 11
Medicamenten Clomifeencitraat Clomifeencitraat of clomifeen (Clomid )is een antihormoon dat een tegengestelde werking heeft aan het vrouwelijke hormoon oestrogeen. Hierdoor wordt de afgifte van het Follikel Stimulerend Hormoon (FSH) wordt bevorderd. Dit bevordert de eisprong. Clomifeen is in het algemeen het eerste medicijn dat in aanmerking komt om de eisprong op te wekken. Vaak wordt Clomifeen gecombineerd met Pregnyl. Clomifeen kan ook worden toegepast tijdens een IUI behandeling. Clomifeen hoeft slechts kort ingenomen te worden: van cyclusdag vijf tot en met negen. Er wordt begonnen met één tablet van 50 mg per dag. De eerste cyclus waarin u Clomifeen gebruikt wordt gevolgd met echoscopie. Indien geen eisprong optreedt, kan de dosering worden verhoogd tot maximaal drie tabletten per dag. Clomifeen heeft over het algemeen weinig bijwerkingen. Sommige patiënten hebben last van opvliegers, een opgeblazen gevoel, haaruitval of hoofdpijn. Het kan ook gebeuren dat er teveel eicellen gaan rijpen. Als dit gebeurt ontstaat het risico op een (grote) meerling. In dat geval zal uw gynaecoloog de behandeling moeten afbreken. U krijgt dan het dringende advies om niet of met condooms te vrijen. Als met Clomifeen een goede eisprong wordt verkregen kan het gedurende langere tijd worden gebruikt. Recombinant FSH Recombinant Follikel Stimulerend Hormoon (rfsh) merknaam Puregon of Gonal-f is een kunstmatig gesynthetiseerd FSH dat exact dezelfde werking heeft als het natuurlijke FSH. Dit hormoon stimuleert de eierstokken tot het laten groeien van eiblaasjes ofwel follikels. 12
Deze medicamenten kunnen worden gebruikt een eisprong op te wekken als Clomifeen niet aanslaat. Ook voor een IUI behandeling kan rfsh worden gebruikt. Voor IVF of ICSI behandelingen zal altijd rfsh worden gebruikt. Deze middelen kunnen eenvoudig zelf worden toegendiend met behulp van een injectiepen. Humaan Chorion Gonadotrofine Met behulp van urinair Humaan Choriongonadotrofine (hcg), merknaam Pregnyl of recombinant hcg, merknaam Ovitrelle wordt de eisprong opgewekt. Zodra de follikel(s) groot genoeg is(zijn) stopt u met rfsh. U spuit dan éénmalig hcg. Ongeveer 40 uur na de injectie treedt de eisprong op. Het tijdstip van de injectie krijgt u van uw gynaecoloog te horen. Mocht u een reis maken waarbij u uw medicatie meeneemt, kunt u bij uw eigen apotheek een medicatiepaspoort aanvragen. Patiëntenvereniging Er bestaat een landelijke patiëntenvereniging voor ongewilde kinderloosheid. Deze vereniging heet Freya en is zeer actief. Zij geeft onder andere vier keer per jaar een nieuwsbrief uit. Ook stelt zij, tegen een geringe vergoeding, verschillende informatiefolders beschikbaar. Het adres is: Freya Postbus 476 6600 AL Wijchen Telefoonnummer: 024-645 10 88. www.freya.nl E-mail: secretariaat@freya.nl 13
Folders en boeken Naast de voor u liggende brochure, zijn er andere folders die voor u van belang kunnen zijn. Deze handelen bijvoorbeeld over endometriose, IVF/ICSI, laparoscopie en hysteroscopie. U kunt ze vragen aan de verpleegkundige op de polikliniek of downloaden van de website. Misschien wilt u meer lezen over de achtergronden van ongewild kinderloos zijn. Hieronder een treft u een aantal boektitels aan. Innig verlangen. Kunstmatige voortplanting, doe je het of doe je het niet? E. van Asten, Hoogezand, 1994 Stil verdriet M. Disseldorp, Hoogezand, 1994 Weer niet in verwachting Gaasbeek & B. Leerentveld, Nijkerk, 1993 Rond onvruchtbaarheid F. Helmerhorst, Almere, 1990 Kinderdroom, een verhaal van een IVF-behandeling L. Mok, Baarn, 1994 Minder vruchtbaar?j. Moors, Houten, 1991 Als zwanger worden niet snel lukt J. Sagasser, Houten, 1994 Kinderen krijgen, nu of nooit?l. Duijvelaar & A. Geluk, Utrecht, 1993 Zwanger via een omweg D. Braat & G. Kleijne, Utrecht, 1998 Open Zenuw. Vruchtbaarheidsproblemen en je omgeving D. Hilhorst, Den Haag, 200722 14
Verklarende woordenlijst Medische vaktaal is voor leken vaak moeilijk te begrijpen. Artsen en verpleegkundigen houden hier zoveel mogelijk rekening mee. Toch kan het voorkomen dat er een woord valt dat u niet kent. U mag altijd om een toelichting vragen. Voor de volledigheid volgt hieronder een woordenlijst met de meest gebruikte vaktermen. adhesie vergroeiing, verkleving amenorroe uitblijven van de menstruatie gedurende zes maanden of langer cervix baarmoederhals Chlamydia seksueel overdraagbare aandoening die schade kan geven aan de eileiders van de vrouw conceptie bevruchting corpus luteum gele lichaam; rest van het eiblaasje na de eisprong die progesteron maakt cyclus periode van begin van menstruatie tot volgende ongesteldheid cyste met vocht gevulde holte echoscopie beeldvorming van baarmoeder en eierstokken met ultrageluidsgolven ejaculatie zaadlozing endometriose vóórkomen van endometrium buiten de baarmoeder endometrium slijmvliesbekleding van de baarmoederholte fertiliteit vruchtbaarheid folliculaire fase eerste helft van de cyclus, tussen menstruatie en eisprong follikel vochtblaasje in de eierstok waarin zich een eicel ontwikkelt HSG hysterosalpingogram röntgenfoto van baarmoederholte en eileiders hypofyse kliertje vlak onder de hersenen dat onder meer de functie van de eierstokken regelt HD.nr.90.353/03/2014 15