Inhoudsopgave 1. Inleiding en probleemstelling 5 1.1 Inleiding 5 1.2 Probleemstelling 6 2. Doel- en vraagstelling 7 2.1 Doelstelling 7 2.2 Vraagstelling 7 2.2.1 Deelvragen 7 3. Methode van onderzoek 8 3.1 Enquête 8 3.2 Observeren en interview op dialyseafdelingen 8 3.3 Omgevingskweken 8 3.4 Isolatiebeleid bepalen voor patiënten met een ESBL producerende 9 GNS op het dialysecentrum. 4. Resultaten 10 4.1 Enquête 10 4.1.1 Response 10 4.1.2 Isolatiecapaciteit 11 4.1.3 Screening 12 4.1.4 Isolatieprotocol 13 4.1.5 Contactisolatie 16 4.1.6 Eilandverpleging 16 4.1.7 Schort, hulpmiddelen en handalcohol 16 4.2 Observeren en Interview 17 4.3 Omgevingskweken 19 4.4 Protocol voor het dialysecentrum 19 5. Conclusie en discussie 20 6. Aanbevelingen 21 7. Literatuur 22 8. Bijlagen 23 Bijlage 1; Enquête isolatiemaatregelen bij patiënten met ESBL op de 23 dialyseafdeling Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 2
Voorwoord Ter afsluiting van mijn opleiding tot ziekenhuishygiënist aan het Wenckebach Instituut in Groningen heb ik onderzoek gedaan naar de isolatiemaatregelen die genomen worden door dialysecentra bij de behandeling van patiënten met ESBL producerende gramnegatieve staven. Graag wil ik de collega's adviseur infectiepreventie die de enquête ingevuld hebben en daarmee dit onderzoek mogelijk hebben gemaakt hier hartelijk voor bedanken. Van de complimenten, tips, maar zeker ook de kritische kanttekeningen heb ik veel geleerd. De medewerkers van de dialysecentra waar ik een kijkje heb mogen nemen wil ik bedanken voor hun openheid en praktische inzichten. De medewerkers van dialysecentrum Bernhoven, bedankt voor jullie steun en tips. Mijn collega s van de afdeling infectiepreventie wil ik bedanken voor de begeleiding en vele leermomenten gedurende mijn hele opleiding. Tot slot een dank je wel voor mijn man en kinderen die mij de hele opleiding hebben gesteund en het mogelijk hebben gemaakt dat ik ook thuis de rust en de tijd had om de vele opdrachten en toetsen tot een goed einde te brengen. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 3
Samenvatting In dit onderzoek is gekeken naar de isolatiemaatregelen die genomen worden bij patiënten met een ESBL producerende GNS (ESBL-GNS) door dialysecentra. De WIP heeft geen specifieke richtlijn voor isolatiemaatregelen voor dialysecentra. Dialysecentra verschillen in veel opzichten echter van andere afdelingen in het ziekenhuis. In Ziekenhuis Bernhoven was behoefte aan een duidelijk beleid over de te nemen maatregelen bij dialyse patiënten met een ESBL-GNS. Om een beeld te krijgen van de maatregelen die bij andere dialysecentra worden genomen is een enquête verstuurd naar 51 afdelingen infectie preventie, 40 enquêtes werden ingevuld teruggestuurd. De resultaten van de enquête laten zien dat de maatregelen die genomen worden erg divers zijn. Daarnaast blijkt dat vaak van het protocol afgeweken wordt omdat er te weinig eenpersoonskamers zijn of omdat de isolatiemaatregelen voor de patiënt sociaal-emotioneel niet wenselijk zijn. Vier dialysecentra zijn bezocht en interviews zijn afgenomen met dialyseverpleegkundigen. Uit het afnemen van omgevingskweken voor en na dialyse van ambulante dialysepatiënten is gebleken dat de dialyseplaats tijdens de dialyse niet besmet raakt met Enterobacteriaceae en dus ook niet met ESBL-GNS. Rekening houdend met de resultaten van het onderzoek is een protocol opgesteld voor het dialyseren van patiënten met een ESBL-GNS in Ziekenhuis Bernhoven. Ambulante patiënten worden op zaal gedialyseerd met algemene voorzorgsmaatregelen. Klinische patiënten worden op een eenpersoonskamer gedialyseerd in contact isolatie. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 4
1. Inleiding en probleemstelling 1.1 Inleiding Voor mijn eindopdracht van de opleiding tot ziekenhuishygiënist bij het Wenkebach Instituut in Groningen heb ik onderzoek gedaan naar de isolatiemaatregelen bij dialysepatiënten met Extended Spectrum β-lactamase producerende gramnegatieve staven (ESBL-GNS) in dialysecentra in Nederland. Van 2004-2008 is door EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) een significante stijging waargenomen in de hoeveelheid ESBL producerende Klebsiella pneumoniae en Escherichia coli in Europa 1. In de regio Kennemerland is in 2009 bij een onderzoek naar de aanwezigheid van ESBL producerende E. coli en K. pneumoniae een toename gezien in zowel de eerste- (huisartsen, verpleeg- en verzorgingshuizen) als de tweedelijns (ziekenhuizen) gezondheidszorg 2. In 2010 is bij een prevalentie onderzoek onder gehospitaliseerde patiënten bij 4.5% van de gescreende patiënten rectaal dragerschap van ESBL-GNS aangetoond 3. Bij dit onderzoek is ook gekeken naar nosocomiale transmissie, in één geval was er sprake van transmissie, de onderzoekers concludeerden dat er een reservoir van ESBL-GNS in de gemeenschap is. Ook in Ziekenhuis Bernhoven worden bij steeds meer patiënten ESBL-GNS gevonden. In het Maasstad Ziekenhuis heeft een ESBL/carbapenemase producerende Klebsiella pneumoniae recentelijk een grote uitbraak veroorzaakt. Volgens het voorlopige rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg 4 is de omvang van de uitbraak mede veroorzaakt door het slecht naleven van de hygiënerichtlijnen, een gebrek aan urgentiebesef, een slechte aansturing en communicatie bij het bestuur, de medisch specialisten, de verpleegkundigen en de adviseurs infectiepreventie. Dialysepatiënten waarbij ESBL-GNS zijn gekweekt moeten volgens de WIP richtlijn "Maatregelen tegen overdracht van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)" 5 bij opname in contactisolatie behandeld en verpleegd worden, bij voorkeur op een eenpersoonskamer. In het dialysecentrum is weerstand tegen het dialyseren van deze patiënten op een eenpersoonskamer, de isolatiecapaciteit is beperkt en er is soms te weinig personeel om het isolatiebeleid goed uit te voeren. De patiënten vinden het vervelend om elke dialysebehandeling op een eenpersoonskamer te ondergaan en raken in een isolement. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 5
1.2 Probleemstelling Ziekenhuis Bernhoven heeft geen eenduidig, goed uitvoerbaar beleid voor dialysepatiënten met een ESBL-GNS. Door enerzijds een tekort aan eenpersoonskamers en een beperkt aantal dialyseverpleegkundigen op het dialysecentrum en anderzijds de wens van dialysanten om op zaal te mogen dialyseren, wordt er regelmatig met de afdeling hygiëne en infectiepreventie (H&I) overlegd of het mogelijk is de patiënt met een ESBL-GNS op zaal te dialyseren. Afhankelijk van de beschikbaarheid van de isolatiekamer en de adviseur infectiepreventie die het advies geeft ontstaan er verschillen en dus onduidelijkheden. De richtlijnen van de WIP worden niet in alle dialysecentra exact gevolgd, blijkens de vragen en discussies op het forum van de VHIG-website. Op het forum is een veel genoemde oplossing dialyseren in contactisolatie op de hoek van de zaal, hierbij wordt meerdere malen aangegeven dat dit gebeurt omdat er niet voldoende isolatiekamers beschikbaar zijn 6. Door de WIP is er geen aparte richtlijn voor isolatie op de dialyseafdeling opgesteld, het betreft echter een afdeling die niet goed met andere verpleegafdelingen of poliklinieken te vergelijken is. De dialysepatiënt verblijft iedere keer maar enkele uren op de afdeling maar ondergaat daarbij wel een risicovolle invasieve behandeling. Tijdens de dialyse vinden er geen andere verpleegkundige of verzorgende behandelingen plaats, de patiënt wordt niet gewassen en er vindt doorgaans geen wondbehandeling plaats. Het risico op kruisbesmetting is tijdens de dialyse daardoor anders dan op de verpleegafdeling. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 6
2. Doel- en vraagstelling 2.1 Doelstelling Het doel van dit onderzoek is het opstellen van een eenduidig en praktisch goed uitvoerbaar isolatieprotocol voor patiënten met een ESBL producerende GNS voor het dialysecentrum van Ziekenhuis Bernhoven. 2.2 Vraagstelling Is het mogelijk een isolatieprotocol op te stellen voor dialysanten met een ESBL-GNS in het dialysecentrum van Ziekenhuis Bernhoven, dat verantwoord, goed uitvoerbaar en acceptabel is voor zowel de verpleegkundigen als de dialysanten? 2.2.1 Deelvragen 1. Welk isolatiebeleid hanteren dialysecentra in Nederland bij dialysanten met een ESBL-GNS? 2. Zijn er verschillen in maatregelen tussen de Nederlandse dialysecentra? 3. Is het vastgestelde beleid altijd goed uitvoerbaar? 4. Hoe groot is de kans op kruisbesmetting bij dialyseren op zaal? 5. Welke isolatiemaatregelen moeten genomen worden bij dialysanten met een ESBL- GNS? Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 7
3. Methode van onderzoek 3.1 Enquête Voor het inventariseren van de vigerende isolatiemaatregelen is een schriftelijke enquête (zie bijlage 1) naar 51 afdelingen infectiepreventie, die betrokken zijn bij een dialysecentrum in Nederland, verstuurd. In de enquête staan vragen over het screeningsbeleid, het isolatiebeleid, persoonlijke beschermingsmiddelen en de disposables die gebruikt worden. De enquête werd verstuurd naar 7 academische en 44 perifere ziekenhuizen, de ziekenhuizen zijn geselecteerd op aanwezigheid van een dialyse afdeling. 3.2 Observeren en interview op dialyseafdelingen Om een goed beeld te krijgen van de uitvoerbaarheid van het isolatiebeleid zijn 4 dialysecentra bezocht. De keuze voor de te bezoeken dialysecentra is gemaakt op basis van bereikbaarheid. Op de dialyse afdelingen heb ik de vragen uit de enquête aan de dialyseverpleegkundige gesteld. Met de dialyseverpleegkundige heb ik op de afdelingen geobserveerd hoe en op welke plaatsen op de dialyseafdeling de patiënten met een ESBL-GNS gedialyseerd worden. De verpleegkundige werd in het interview gevraagd naar de ervaringen, is het beleid duidelijk en goed uitvoerbaar, zijn er onduidelijkheden of onderdelen die om praktische redenen niet goed nageleefd (kunnen) worden? 3.3 Omgevingskweken Op 3 verschillende dagen zijn op het dialysecentrum 24 kweken afgenomen rond één dialyseplaats. De keuze van de dag is in overleg met het laboratorium en de dialyseafdeling genomen op basis van werkdruk. De kweken zijn op dinsdag tijdens ochtenddialyse afgenomen, op het dialysecentrum is dit een drukke ochtend. Tijdens de dialyse worden visites gelopen en alle plaatsen zijn bezet. De dialyseplaats die gekweekt werd is willekeurig gekozen. Bij elke serie kweken is voor een andere dialyseplaats, met een andere patiënt en een andere verpleegkundige gekozen. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 8
De kweken werden afgenomen voor de dialysebehandeling, direct na de behandeling en na reiniging en desinfectie van de dialyseplaats. Met een verpleegkundige is bekeken welke plekken tijdens de dialyse het meest aangeraakt worden door de verpleegkundige en/of door de patiënt. Met een in leidingwater bevochtigde swab zijn van deze plaatsen uitstrijken gemaakt, zie foto. De kweken werden in het laboratorium onderzocht op de aanwezigheid van Enterobacteriaceae en ESBL-GNS. 3.4 Isolatiebeleid bepalen voor patiënten met een ESBL producerende GNS op het dialysecentrum. Aan de hand van de resultaten van het onderzoek wordt een isolatieprotocol voor dialysanten met een ESBL-GNS voor het dialysecentrum van Ziekenhuis Bernhoven vastgesteld. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 9
4. Resultaten 4.1 Enquête De resultaten van de enquête worden in dit hoofdstuk beschreven. De enquête is als bijlage 1 toegevoegd. 4.1.1 Respons De enquête is naar 44 perifere en 7 academische ziekenhuizen verstuurd, 40 (78%) enquêtes werden ingevuld teruggestuurd, 34 vanuit perifere ziekenhuizen en 6 vanuit academische ziekenhuizen. Van deze enquêtes was er 1 niet bruikbaar, de vragen waren beantwoord voor maatregelen bij patiënten met MRSA. Totaal zijn er 39 enquêtes geïncludeerd in dit onderzoek. In enkele enquêtes zijn gegevens van meerdere dialysecentra in de antwoorden verwerkt, daarmee komt het aantal locaties waarvoor de enquête is ingevuld op 44. Voor het beschrijven van de isolatiecapaciteit van de dialysecentra heb ik de gegevens van 44 locaties verwerkt. Voor de overige items zijn de resultaten van 39 enquêtes gebruikt. 4.1.2 Isolatiecapaciteit Het aantal dialyseplaatsen bij de dialysecentra (n=44) varieert van 6 tot 46 met een mediaan van 19, zie figuur 1. Figuur 1: aantal dialyseplaatsen per centrum 12 Aantal centra 10 8 6 4 2 perifeer academisch 0 0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 Aantal dialyseplaatsen Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 10
Van de dialysecentra beschikken er 5 niet over een eenpersoonskamer, 4 van deze centra hebben minder dan 10 dialyseplaatsen, één van deze centra heeft tussen de 15 en 20 plaatsen en beschikt over een tweepersoonskamer. zie figuur 2. figuur 2: eenpersoonskamers dialysecentra n = 13 30% n = 5 11% n = 8 18% geen 1 persoonskamer alleen ongesluisde eenpersoonskamer alleen gesluisde eenpersoonskamer n = 18 41% zowel gesluisde als ongesluisde eenpersoonskamer Het aantal eenpersoonskamers varieert van 0 tot 1,8 per 10 dialyseplaatsen met een mediaan van 0,7 per 10 plaatsen. Het aantal eenpersoonskamers waarover de dialysecentra beschikken varieert sterk. Bij een aantal, met name kleine, centra is geen eenpersoonskamer beschikbaar, deze centra hebben niet de mogelijkheid patiënten op een eenpersoonskamer te dialyseren, zij moeten patiënten of op zaal dialyseren of verwijzen naar een centrum waar wel een eenpersoonskamer beschikbaar is. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 11
4.1.3 Screening Dialysepatiënten worden in 18(46%) van de 39 dialysecentra niet gescreend op dragerschap van ESBL-GNS. Bij de centra waar wel screeningskweken worden afgenomen (n=21) is de rede hiervoor erg divers. Zie figuur 3. Figuur 3: screeningsindicatie aantal dialysecentra 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 46% 31% 23% 15% 13% 5% 3% 0% De centra die screenen op ESBL-GNS nemen bijna allemaal een rectum of perineumkweek af (92%). Door iets meer dan de helft van de centra worden een keel (54%), wond (58%), sputum bij sputumproductie (54%) en/of urine bij aanwezigheid urinekatheter afgenomen (58%). Kweken van neus en shunt worden bij 38% van de centra afgenomen bij screening op ESBL-GNS. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 12
4.1.4 Isolatieprotocol Bij 20 centra (51%) is een protocol voor het dialysecentrum opgesteld met isolatiemaatregelen voor patiënten die gekoloniseerd zijn of een infectie hebben met een ESBL-GNS. De overige 19 centra (49%) hebben hiervoor geen apart protocol, het algemene protocol van het ziekenhuis wordt gevolgd of de afspraken over isolatiemaatregelen op het dialysecentrum zijn niet in een protocol vastgelegd. Er zijn grote verschillen in het isolatiebeleid van de dialysecentra voor dialysanten met een ESBL-GNS. Deze verschillen in beleid zijn voor centra met een protocol voor de dialyse en centra zonder een protocol voor dialyse gelijk, zie figuur 4. Figuur 4: isolatiemaatregelen 25 20 51% 15 10 26% 5 0 13% 10% geen dialyse protocol dialyse protocol Ongeveer de helft (n=20) van de centra geeft aan de patiënt met ESBL-GNS in een eenpersoonskamer in contactisolatie te dialyseren. Eén van deze centra dialyseert alleen patiënten met ernstig onderliggend lijden en volledige kolonisatie op een eenpersoonskamer, anders wordt de patiënt in contactisolatie op zaal gedialyseerd. De andere 19 (49%) centra dialyseren ESBL positieve patiënten op zaal. Van deze centra zijn er 10 (26%) die contactisolatie op zaal toepassen. Bij één van deze dialysecentra worden patiënten met een infectie met een ESBL producerende GNS op zaal in contactisolatie gedialyseerd, patiënten die alleen drager zijn van een ESBL producerende GNS worden met algemene voorzorgsmaatregelen op zaal gedialyseerd. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 13
Bij 5 (13%) centra worden de patiënten volgens het eilandprincipe gedialyseerd. Bij één van deze centra worden klinische patiënten met een ESBL producerende GNS op een eenpersoonskamer gedialyseerd. De overige 4 (10%) dialysecentra nemen geen extra maatregelen bij ESBL positieve patiënten, deze worden op zaal gedialyseerd met algemene voorzorgsmaatregelen. Van de 20 (51%) centra die aangeven de patiënt met een ESBL-GNS op een eenpersoonskamer te dialyseren geven 16 centra aan hiervan af te wijken. Slechts bij 4 van de 39 centra wordt de ESBL-positieve patiënt altijd in contactisolatie op een eenpersoonskamer gedialyseerd, zie figuur 5. Aantal centra Figuur 5: oorzaak afwijken protocol 12 55% 10 45% 8 6 20% 4 15% 2 0 Van de 16 centra die van het eigen protocol afwijken wordt de patiënt in 10 centra op zaal gedialyseerd in contactisolatie, 4 patiënten worden gedialyseerd volgens eilandverpleging. Eén dialysecentrum dialyseert ESBL positieve patiënten met ernstig onderliggend lijden en volledige kolonisatie op een eenpersoonskamer, andere ESBL positieve patiënten worden op zaal gedialyseerd in contactisolatie. 1 dialysecentrum dialyseert de ESBL positieve patiënten in cohort op een 3 persoonskamer. Als dialysecentra isolatie op een eenpersoonskamer niet kunnen uitvoeren wordt het overzicht van maatregelen die genomen worden heel anders. Zie Figuur 6, maatregelen bij wel of niet naleven van protocol. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 14
Figuur 6: maatregelen bij wel of niet naleven protocol 25 20 51% 51% Aantal centra 15 10 26% 23% maatregel volgens protocol 5 13% 13% 10% 10% maatregel bij afwijken van protocol 0 3% In de praktijk zijn er dus maar 4 centra die patiënten met een ESBL-GNS altijd dialyseren op een eenpersoonskamer in contactisolatie, bij één dialysecentrum wordt de patiënt met onderliggend lijden en volledige kolonisatie altijd op één eenpersoonskamer gedialyseerd. 4.1.5 Contactisolatie op zaal Bij 20 (51%) dialysecentra wordt een ESBL-positieve patiënt (wel eens) in contactisolatie op zaal gedialyseerd, 5 (13%) van deze dialysecentra hebben hiervoor vaste plaatsen op zaal aangewezen, de andere 15 (38%) centra hebben geen vaste plaats voor het toepassen van contactisolatie op zaal. De afstand tussen 2 dialyseplaatsen is bij 3 dialysecentra geen 1,5 meter, deze centra voldoen niet aan de WIP richtlijn voor Contactisolatie 7 en Veilig werken bij hemodialyse 8. 4.1.6 Eilandverpleging Bij 9 (23%) centra wordt (wel eens) eilandverpleging toegepast bij patiënten met een ESBL- GNS. Bij 6 (15%) dialysecentra worden alle patiënten volgens het eiland principe gedialyseerd, 2 dialysecentra hebben 2 plaatsen voor eilandverpleging, 1 centrum heeft niet aangegeven op hoeveel plekken eilandverpleging kan worden toegepast. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 15
4.1.7 Schort, hulpmiddelen en handalcohol De vraag over het gebruik van een schort, medische en verpleegkundige hulpmiddelen is alleen gesteld aan centra waar contact isolatie op zaal of eilandverpleging wordt toegepast, 34 centra hebben deze vraag beantwoord. In de WIP richtlijn voor contactisolatie staat niet dat het nodig is een schort te dragen bij behandeling of verzorging. Slechts bij 2 centra wordt geen schort gedragen bij de dialysebehandeling van ESBL positieve patiënten in contactisolatie. Volgens de WIP richtlijn contactisolatie moet medisch en verpleegkundig materiaal dat in direct contact met de patiënt is geweest gereinigd en gedesinfecteerd worden. De medische en verpleegkundige hulpmiddelen worden bij 26 ( 67%) centra gedesinfecteerd, bij 8 (21%) centra alleen gereinigd. Handalcohol is bij 28 (72%) centra op de dialyseplaats aanwezig, bij 6 (15%) centra is de handalcohol centraal op de zaal aanwezig. 4.2 Observeren en interview op de dialyseafdeling Tijdens mijn onderzoek heb ik 4 dialysecentra bezocht. Graag had ik meer centra bezocht maar door de korte tijd waarin dit onderzoek uitgevoerd moest worden is dit niet gelukt. Op alle 4 de dialysecentra wordt bij het aan- en afkoppelen van de dialysemachine handschoenen gedragen. Tijdens de dialyse vinden er op alle 4 de bezochte centra geen wondverzorging of andere medische behandelingen plaats. Dialysecentrum 1 screent alle dialysepatiënten elke 3 maanden op ESBL producerende GNS, ongeveer 10 procent van de dialysanten van dit centrum is positief. Op de afdeling is een protocol aanwezig met isolatiemaatregelen voor dialysanten met een ESBL-GNS. De patiënten worden in contactisolatie op zaal gedialyseerd, hiervoor zijn de hoekplaatsen van elke zaal aangewezen. Het protocol is voor de verpleegkundigen van de dialyse afdeling duidelijk, de ESBL positieve dialysanten worden altijd volgens dit protocol behandeld. De nadelen van dit beleid zijn volgens de verpleegkundige dat de screening door de verpleegkundigen en de patiënten als lastig en gênant wordt ervaren. Het inplannen van de patiënten voor dialyse is soms lastig, de patiënten met ESBL worden op de hoekplaatsen gedialyseerd en die plaatsen zijn beperkt. In de praktijk lukt het altijd om de ESBL-positieve patiënten op de hoeken te dialyseren. Bij calamiteiten kunnen de maatregelen niet altijd Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 16
volgens protocol worden uitgevoerd, het aantrekken van een schort wordt dan wel eens overgeslagen. Dialysecentrum 2 heeft geen protocol voor het dialyseren van ESBL positieve patiënten, deze patiënten worden meestal op een eenpersoonskamer gedialyseerd en die is meestal ook wel beschikbaar. Als dat niet het geval is wordt de patiënt gedialyseerd in een tweepersoonskamer (de acute kamer). Voor de verpleging en voor sommige patiënten is dit minder prettig, de eenpersoons en 2 persoonskamers liggen apart van de dialyse zalen en hiervoor moeten dan ook een of meerdere verpleegkundigen worden ingezet. In de praktijk levert dit echter geen grote problemen op, er zijn voldoende eenpersoonskamers om het beleid uit te voeren. Dialysecentrum 3 heeft geen dialyse protocol voor patiënten met een ESBL-GNS. Op het centrum is één eenpersoonskamer, deze wordt gebruikt voor patiënten met MRSA, VRE, ESBL(volgens algemeen protocol) en voor patiënten die om medische redenen beter apart kunnen liggen. In de praktijk worden patiënten met een ESBL-GNS, na overleg met de afdeling infectiepreventie vaak op zaal gedialyseerd. Doordat er van het beleid afgeweken wordt ontstaan er wel eens onduidelijkheden over welke maatregelen bij deze patiënten genomen moeten worden. Bij dialysecentrum 4 hebben ze nog niet met patiënten met ESBL -GNS te maken gehad, voor deze afdeling is dit dus ook geen probleem. Patiënten worden niet gescreend op ESBL-GNS. Op de afdeling zijn 2 eenpersoonskamers, deze zijn echter ook in gebruik als kantoor maar worden incidenteel wel gebruikt om patiënten te dialyseren. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 17
4.3 Omgevingskweken Om een indicatie te krijgen van het aantal Enterobacteriaceae dat vóór dialyse, direct na dialyse en na reiniging en desinfectie van de dialyseplaats aanwezig is op tastpunten en de oppervlakken rond de dialyseplaats, zijn hiervan in totaal 72 kweken afgenomen. In geen enkele kweek zijn Enterobacteriaceae aangetroffen, niet voor de behandeling, niet na de behandeling en niet na de reiniging en desinfectie van de dialyseplaats. 4.4 protocol voor het dialysecentrum Voor ziekenhuis Bernhoven wordt een protocol gemaakt voor het dialyseren van patiënten met een ESBL-GNS. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de uitkomsten van de enquête, de resultaten van de omgevingskweken en de omstandigheden op de dialyseafdeling. Volgens dit protocol worden ambulante dialysanten die drager zijn van een ESBL-GNS op zaal gedialyseerd met algemene voorzorgsmaatregelen. De omgeving van de patiënt raakt tijdens de dialyse niet besmet met Enterobacteriaceae en de kans op verspreiding is bij het goed toepassen van de algemene voorzorgsmaatregelen dan ook uiterst klein. Dialysanten die vanuit de kliniek komen dialyseren worden op de eenpersoonskamer gedialyseerd in contactisolatie. Op de verpleegafdeling worden deze patiënten in contactisolatie op een eenpersoonskamer verpleegd. Deze patiënten komen in het afdelingsbed naar de dialyseafdeling en de kans op verspreiding is daardoor groter, de patiënten worden in dit bed gewassen en verzorgt. Ik heb niet onderzocht of het bed besmet is met Enterobacteriaceae. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 18
5. Conclusie en discussie De maatregelen die op dialysecentra in Nederland genomen worden tijdens de dialysebehandeling van patiënten met een ESBL-GNS zijn zeer uiteenlopend. Dit is onder andere het gevolg van het ontbreken van WIP-richtlijnen voor isolatie op dialysecentra, de specifieke werkwijze op het dialysecentrum, de patiëntenpopulatie van het dialysecentrum en een beperkt aantal eenpersoonskamers. Het is echter van groot belang om verspreiding van ESBL-GNS bij dialysecentra, waar hele kwetsbare patiënten behandeld worden, te voorkomen. Meerdere onderzoeken laten een stijging van het aantal patiënten met ESBL-GNS zien, bij bijna de helft van de dialysecentra worden de dialysanten nooit gescreend op ESBL-GNS. Ziekenhuis Bernhoven gaat patiënten die opgenomen zijn geweest in een buitenlands ziekenhuis screenen op BRMO (bijzonder resistente micro-organismen), waaronder ESBL- GNS. Door deze screening zal mogelijk het aantal dialysanten die bekend zijn met een ESBL-GNS stijgen. De verwachting is dat steeds meer ziekenhuizen ertoe overgaan patiënten die in een buitenlands ziekenhuis hebben gelegen te screenen op ESBL-GNS dragerschap, hierdoor zal de druk op de eenpersoons(isolatie)kamers van de dialysecentra verder toenemen. Door de specifieke behandeling die plaatsvindt op het dialysecentrum is dit niet te vergelijken met enige andere afdeling binnen het ziekenhuis. Ambulante patiënten die komen dialyseren zijn slechts 3 tot 5 uur op de afdeling aanwezig, afhankelijk van de duur van de dialyse en de eventuele wachttijden. De patiënten kleden zich niet uit, worden niet gewassen of verzorgd tijdens de dialyse en behandeling/verzorging van wonden vindt niet plaats op de dialyseafdeling. De afgenomen omgevingskweken laten zien dat besmetting van de dialyseplaats in dialysecentrum Bernhoven met Enterobacteriaceae minimaal is voor niet klinische patiënten zonder infecties. Enterobacteriaceae komen met name voor in de darmen en tijdens het korte verblijf op de dialyseplaats, waarbij de patiënt niet gewassen of verzorgd wordt en er geen wondbehandeling plaatsvindt is de verspreiding van Enterobacteriaceae rond de dialyseplaats gering. Bij dialyse centrum Bernhoven wordt de dialyseplaats na elke behandeling gereinigd en de dialysemachine wordt gedesinfecteerd, dit is voldoende om Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 19
besmetting van de dialyseplaats met Enterobacteriaceae, en dus met ESBL-GNS, te voorkomen. De verspreiding van Enterobacteriaceae rond de dialyseplaats is mogelijk groter als het een klinische patiënt betreft die met het afdelingsbed op de dialyseafdeling komt dialyseren, de patiënt antibiotica gebruikt of als de patiënt een infectie heeft met een ESBL-GNS De richtlijnen voor klinische afdelingen toepassen op het dialysecentrum is niet altijd nodig. De uitkomsten van de enquête laten zien dat het wenselijk is een isolatieprotocol te maken voor de dialyseafdeling dat goed uitvoerbaar is, afgestemd is op de isolatiecapaciteit van het dialysecentrum en rekening houdt met de omstandigheden van de patiënt. Hiermee wordt voorkomen dat er vaak van het protocol afgeweken moet worden en er verschillen ontstaan in de gegeven adviezen. Gezien het bovenstaande is het verantwoord ambulante dialysanten met een ESBL producerende GNS op zaal te dialyseren zonder aanvullende isolatiemaatregelen als de algemene voorzorgsmaatregelen en de handhygiëne goed toegepast worden. Om verspreiding via ontlasting of urine van de patiënt te voorkomen draagt de verpleegkundige een beschermend schort als contact met ontlasting of urine mogelijk is. Ambulante patiënten die antibiotica gebruiken of een infectie hebben, worden op zaal gedialyseerd onder dezelfde voorwaarden als de ambulante patiënten zonder infectie. Klinische patiënten vormen een groter risico voor verspreiding omdat het bed waarmee de patiënt naar de dialyse afdeling komt besmet kan zijn, ik heb dit niet onderzocht en hier ook in de literatuur niets over gevonden. De patiënt ligt veel in dit bed en hierin vinden ook medische, verpleegkundige en verzorgende behandelingen plaats. De algehele conditie van klinische patiënten is vaak slechter. Klinische patiënten die met een bed naar het dialysecentrum komen worden dan ook op een eenpersoonskamer gedialyseerd. Naast een isolatieprotocol is het belangrijk dat de procedures en werkwijzen op het dialysecentrum rondom de medische en verpleegkundige hulpmiddelen duidelijk zijn om overdracht via voorwerpen te voorkomen. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 20
6. Aanbevelingen 1. De WIP moet vastleggen welke isolatierichtlijnen voor de dialysecentra vigerend zijn. Als zowel de richtlijnen voor poliklinieken als de richtlijnen voor de kliniek niet voldoen, moeten er nieuwe richtlijnen of aanvullingen op bestaande richtlijnen opgesteld worden. Hiermee wordt voorkomen dat er grote verschillen in het beleid ontstaan tussen de dialysecentra of dat de protocollen niet worden nageleefd. 2. De afdelingen infectiepreventie zouden afspraken/protocollen moeten maken die aangepast zijn aan de situatie van de eigen instelling. Zo wordt voorkomen dat van deze protocollen afgeweken wordt omdat er te weinig isolatiecapaciteit is, te weinig verpleegkundig personeel is of omdat het voor de patiënt sociaal-emotioneel niet wenselijk is. Door veel uitzonderingen op het protocol toe te staan wordt het beleid onduidelijk en zullen er sneller fouten worden gemaakt. 3. Vervolg onderzoek naar de verspreiding van Enterobacteriaceae is wenselijk, verspreiding binnen ziekenhuizen vindt plaats, maar de manier waarop en wat de werkelijke risico s voor verspreiding zijn is niet goed bekend. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 21
7. Literatuur 1 EARSS annual report 2008 2 C. Malipaard, E.Yzerman, M. van der Aar, S. Euser, B.Diederen. A parallel increase in the hospital and outpatient setting in the Harlem Region, The Netherlands. The Journal of hospital infection 2010; S72. 3 G.Moen, I.Willemsen, M.Kluijtmans, C. Verhulst, J. van der Ven, J. Kluijtmans. Prevalence of carriage of ESBL producing Enterobacteriaceae in Dutch teaching hospital. 4 Tussenrapportage van de Inspectie voor de Gezondheidszorg Klebsiella-uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis vermijdbaar oktober 2011. 5 WIP: Maatregelen tegen overdracht van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO). 6 www.vhig.nl; forum 7 WIP: Contactisolatie november 2006 8 WIP: Veilig werken in de hemodialyse Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 22
8. Bijlagen Bijlage 1; Enquête isolatiemaatregelen bij patiënten met ESBL op de dialyseafdeling Inleiding Als onderdeel van mijn eindopdracht voor de opleiding tot ziekenhuishygiënist onderzoek ik welke isolatiemaatregelen bij dialysecentra in Nederland genomen worden tijdens de dialyse van patiënten met een ESBL-producerende gramnegatieve staaf. Door middel van deze enquête onder adviseurs infectiepreventie inventariseer ik het vigerende isolatiebeleid voor patiënten met een ESBL producerende GNS bij dialysecentra in Nederland. Volgens de WIP-richtlijn "Maatregelen tegen overdracht van bijzonder resistente microorganismen (BRMO)" worden patiënten met een ESBL op de dialyseafdeling bij voorkeur op een eenpersoonskamer behandeld. Door enerzijds een tekort aan eenpersoonskamers en een beperkt aantal dialyseverpleegkundigen en anderzijds de uitdrukkelijke wens van veel dialysanten om op zaal te dialyseren wordt door het dialysecentrum vaak met de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie overlegd over de mogelijkheden de patiënt met ESBL toch op zaal te dialyseren. Met de resultaten van mijn onderzoek wil ik een isolatieprotocol voor patiënten met een ESBL op de dialyseafdeling maken dat kruisbesmetting zo goed mogelijk voorkomt en dat breed gedragen wordt. Om inzicht te krijgen in het beleid van de afdelingen Infectiepreventie die betrokken zijn bij dialysecentra in Nederland heb ik deze enquête gemaakt. Ik stel uw medewerking erg op prijs. Het invullen zal ongeveer 10 minuten in beslag nemen. De ingevulde enquête kan met de bijgeleverde retourenvelop naar mij terug gestuurd worden. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 23
A. Contact gegevens 1. Naam dialysecentrum:... 2. Locatie dialysecentrum:. 3. Naam invuller.. 4. Functie invuller B. De dialyse afdeling 5. Totaal aantal dialyseplaatsen.. 6. Aantal dialyseplaatsen per zaal... 7. Aantal gesluisde eenpersoons isolatiekamers.. 8. Aantal ongesluisde eenpersoons kamers.. C. Screenen 9. Bij dialysepatiënten worden ESBL-screenings kweken afgenomen nooit na opname in een buitenlands ziekenhuis na dialyse in een buitenlands dialysecentrum alle nieuwe dialysepatiënten buitenlandse gastdialysanten binnenlandse gastdialysanten anders namelijk. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 24
10. Voor ESBL-screening worden kweken afgenomen van keel neus rectum shunt wonden urine bij katheter sputum bij hoesten met sputumproductie anders namelijk D. Protocollen 11. De afdeling infectiepreventie heeft een isolatieprotocol voor de dialyseafdeling gemaakt voor isolatiemaatregelen bij dialysepatiënten met ESBL JA ga naar vraag 12 NEE ga naar vraag 13 12. Volgens dit protocol moet de dialysepatiënt dialyseren in contactisolatie op eenpersoonskamer Ga verder met E dialyseren in contactisolatie op zaal Ga verder met F dialyseren volgens eilandverpleging op zaal*) Ga verder met G dialyseren op zaal met algemene voorzorgsmaatregelen Ga verder met H 13. Voor dialysepatiënten met ESBL wordt in principe de WIP richtlijn BRMO voor klinische patiënten gehanteerd (contactisolatie op eenpersoonskamer) Ga verder met E dialyse in contactisolatie op zaal, interne afspraak, niet vastgelegd in protocol Ga verder met F dialyse volgens eilandverpleging op zaal*); interne afspraak, niet vastgelegd in protocol Ga verder met G dialyse op zaal met algemene voorzorgsmaatregelen; interne afspraak, niet vastgelegd in protocol Ga verder met H Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 25
*) Met een eiland wordt een fictieve kamer bedoeld met voldoende ruimte om contact met andere dialyseplaatsen te voorkomen en waar alles voor de verzorging/behandeling van de patiënt aanwezig is. E Dialyse in contactisolatie op eenpersoonskamer 14. Er zijn voldoende eenpersoons(isolatie)kamers aanwezig om het beleid uit te voeren JA NEE 15. Er is voldoende personeel op de dialyseafdeling om het beleid uit te voeren JA NEE 16. Naar aanleiding van sociale of psychische klachten of problemen van de patiënt wordt soms afgezien van dialyse in een eenpersoonkamer JA NEE 17. Als om één van bovenstaande redenen (vraag 14, 15 of 16) dialyseren op een eenpersoonskamer niet mogelijk is volgt : dialyse in contactisolatie op zaal Ga verder met F dialyse volgens eilandverpleging op zaal*) Ga verder met G dialyse op zaal met algemene voorzorgsmaatregelen Ga verder met H F Dialyse in contactisolatie op zaal 18. Er is een vaste plaats op de zaal ingericht voor de uitvoering van contactisolatie JA NEE 19. De vrije ruimte rondom de stoel bedraagt minimaal 1.5 meter JA NEE Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 26
20. Tijdens de dialyse in contactisolatie op zaal zijn de maatregelen bij alle medewerkers bekend door isolatiekaart bij de dialyseplaats mondelinge overdracht anders namelijk.. 21. De disposables nodig voor de behandeling zijn allemaal op deze dialyse plaats aanwezig. JA, in een dichte kast/lade Ga naar vraag 22 JA, in een open bakje/mandje Ga naar vraag 22 NEE Ga naar vraag 23 22. De niet gebruikte disposables worden na de behandeling weggegooid ze worden bij de volgende patiënt gebruikt ze worden teruggelegd bij de algemene voorraad Ga naar vraag 24 23. De benodigde disposables worden voor/tijdens de behandeling uit de voorraad op de zaal gehaald. JA NEE hier zijn geen afspraken over gemaakt 24. Het schort gebruikt tijdens de behandeling/verzorging van de patiënt in isolatie er wordt geen schort gebruikt wordt na elk gebruik weggegooid hangt op een vaste plaats bij de dialyseplaats van de patiënt in contactisolatie hangt op een andere vaste plaats in de zaal hier zijn geen afspraken over gemaakt 25. Handalcohol is op deze dialyseplaats aanwezig JA NEE Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 27
26. Medische en verpleegkundige hulpmiddelen zoals bijvoorbeeld tillift, echoapparaat, flowmeter, bloeddrukmeter enz. worden na gebruik bij een ESBL positieve dialysant gedesinfecteerd JA NEE Ga verder met H G Eilandverpleging op zaal*) 27. Alle dialyseplaatsen zijn ingericht voor eilandverpleging JA NEE, aantal dialyse plaatsen met eilandverpleging De dialyseplaats die ingericht is voor eilandverpleging. 28. De vrije ruimte rondom het bed bedraagt minimaal 1,5 meter JA NEE 29. Tijdens de dialyse zijn de isolatiemaatregelen bij alle medewerkers bekend door duidelijk zichtbare isolatiekaart mondelinge overdracht alle dialysanten worden in contactisolatie gedialyseerd anders namelijk.. 30. De disposables nodig voor de behandeling zijn allemaal op deze dialyse plaats aanwezig. JA, in een dichte kast/lade Ga naar vraag 31 JA, in een open bakje/mandje Ga naar vraag 31 NEE Ga naar vraag 32 Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 28
31. De niet gebruikte disposables worden na de behandeling weggegooid JA NEE, ze worden bij de volgende patiënt gebruikt NEE, ze worden teruggelegd bij de algemene voorraad Ga naar vraag 33 32. De benodigde disposables worden voor/tijdens de behandeling uit de dagelijks voorraad op de zaal gehaald. JA NEE hier zijn geen afspraken over gemaakt 33. Het schort gebruikt tijdens de behandeling/verzorging van de patiënt in isolatie er wordt geen schort gebruikt wordt na elk gebruik weggegooid hangt op een vaste plaats bij de dialyse plaats van de patiënt in contactisolatie hangt op een andere vaste plaats in de zaal hier zijn geen afspraken over gemaakt 34. Handalcohol is op deze dialyseplaats aanwezig JA NEE 35. Medische en verpleegkundige hulpmiddelen zoals bijvoorbeeld tillift, echoapparaat, flowmeter, bloeddrukmeter enz. worden na gebruik bij een ESBL positieve dialysant gedesinfecteerd JA NEE H Tot slot Heeft u nog opmerkingen ten aanzien van de enquête of de voorzorgsmaatregelen bij patiënten met ESBL op de dialyseafdeling. Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 29
............. 36 Ik wil de resultaten van de enquête en het onderzoek graag ontvangen Nee JA mijn e-mail adres... Tot slot wil ik u bedanken voor het invullen van de enquête. De enquête kunt u in de retourenvelop sturen naar Ziekenhuis Bernhoven Afdeling Hygiëne en Infectiepreventie t.a.v. Francien van de Vondervoort Antwoordnummer 10516 5460 WB Veghel Francien van de Vondervoort Telefoon 0413-381546 e-mail: f.vandevondervoort@bernhoven.nl Francien van de Vondervoort, Ziekenhuis Bernhoven; december 2011 30