In bijlage vindt u ook een instructieblad. Houd het bij de hand om u te helpen bij het invullen van dit formulier. Aansluitingsnummer BTW Deel 1: Bedrijfsgegevens Maatschappelijke benaming van het bedrijf Adres maatschappelijke zetel - Straat Vennootschapsvorm Handelsnaam van het bedrijf (indien van toepassing) Adres Handelszetel (indien van toepassing) - Straat Tel Fax e-mail Industrie/Activiteit NACE code Rechtsvorm Gelieve de rechtsvorm van uw bedrijf aan te geven. Heeft u één van bovenvermelde vakjes aangevinkt, gelieve dan door te gaan naar Deel 3 (U hoeft Deel 2 Uiteindelijke Begunstigden niet in te vullen) Indien niet, gelieve dan één van onderstaande rechtsvormen aan te vinken. Eenmansbedrijf Commanditaire Vennootschap op Aandelen (CVA)/ Gewone Commanditaire Vennootschap (GCV)/Vennootschap Onder Firma (VOF) Coöperatieve Vennootschap met Onbeperkte Aansprakelijkheid (CVOA) Andere, gelieve te specifiëren Gelieve door te gaan naar Deel 2 en de daar gevraagde gegevens in te vullen. Naamloze Vennootschap (NV) of Besloten Vennootschap met Beperkte Aansprakelijkheid (BVBA) Trust/Fiducie/Feitelijke Vereniging Vennootschap Zonder Winstoogmerk (VZW) Deel 2 : Uiteindelijke Begunstigden: Gelieve het onderdeel in te vullen dat overeenstemt met de rechtsvorm van uw bedrijf. 2A. Het bedrijf is een Eenmansbedrijf Gelieve de gegevens hieronder in te vullen mbt de eigenaar. Datum van geboorte D D M M J J J J Plaats van geboorte Land van geboorte! Gelieve voor de hierboven vermelde eigenaar het volgende toe te voegen: Voor Belgische inwoners, een kopie van de geldige Belgische identiteitskaart Voor alle anderen, een kopie van het internationaal paspoort of geldig identiteitsbewijs uitgegeven door een EU lidstaat. Gelieve door te gaan naar Deel 3 CVBA, UBO Remediation - Vorstlaan 100, 1170 Brussel, België of via e-mail: identification@alpha-card.com 1 / 6
2B. Het bedrijf is een Naamloze Vennootschap, een Besloten Vennootschap met Beperkte Aansprakelijkheid, een Commanditaire Vennootschap, een Trust, een Fiducie, een Feitelijke Vereniging, een Coöperative Vennootschap of een Vennootschap Zonder Winstoogmerk of een andere rechtsvorm. Gelieve de gegevens in te vullen van de Uiteindelijke Begunstigden. Deze zijn aandeelhouders, begunstigden en/of beslissers zoals gedefinieerd in het addendum. Indien het bedrijf GEEN aandeelhouders of begunstigden ( 25%) heeft, zoals beschreven in het addendum, gelieve HIER aan te vinken en vul de na(a)m(en) van de beslisser(s) hieronder in. Ga nu door naar deel 2C (indien van toepassing). Zoniet, gelieve door te gaan naar Deel 3. Gelieve de gegevens mbt de Uiteindelijke Begunstigden in te vullen. Indien er hiervoor niet genoeg plaats is, gelieve een extra blad toe te voegen. Uiteindelijke Begunstigde 1 Aandeelhouder/Eigenaar 25% Ja Nee Beslisser Ja Nee Indien Aandeelhouder/Eigenaar 25%, Uiteindelijke Begunstigde 2 Aandeelhouder/Eigenaar 25% Ja Nee Beslisser Ja Nee Indien Aandeelhouder/Eigenaar 25%, Uiteindelijke Begunstigde 3 Aandeelhouder/Eigenaar 25% Ja Nee Beslisser Ja Nee Indien Aandeelhouder/Eigenaar 25%, Uiteindelijke Begunstigde 4 Aandeelhouder/Eigenaar 25% Ja Nee Beslisser Ja Nee Indien Aandeelhouder/Eigenaar 25%, CVBA, UBO Remediation - Vorstlaan 100, 1170 Brussel, België of via e-mail: identification@alpha-card.com 2 / 6
Uiteindelijke Begunstigde 5 Beslisser Ja Nee Uiteindelijke Begunstigde 6 Beslisser Ja Nee Uiteindelijke Begunstigde 7 Beslisser Ja Nee Uiteindelijke Begunstigde 8 Beslisser Ja Nee! Gelieve voor elk van de hierboven vermelde Uiteindelijke Begunstigden (Aandeelhouder/Beslisser) het volgende toe te voegen : Voor Belgische inwoners, een kopie van de geldige Belgische identiteitskaart (recto-verso), en voor alle anderen, een kopie van het internationaal paspoort of geldig identiteitsbewijs uitgegeven door een EU lidstaat. Indien het bedrijf in handen is van een andere vennootschap, gelieve een overzicht van de eigendomsstructuur van het bedrijf toe te voegen. Gelieve door te gaan naar Deel 2C. Indien niet van toepassing, gelieve door te gaan naar Deel 3. CVBA, UBO Remediation - Vorstlaan 100, 1170 Brussel, België of via e-mail: identification@alpha-card.com 3 / 6
2C. Indien het bedrijf in handen is van ( 25%) een andere vennootschap die een beursgenoteerde vennootschap, een Europese krediet- of financiële instelling of een Europese publieke autoriteit is, gelieve de details te geven van de meerderheidsaandeelhouder(s). Vul hier de gegevens van de meerderheidsaandeelhouder(s) van het bedrijf in. Meerderheidsaandeelhouder 1 Meerderheidsaandeelhouder 2 Meerderheidsaandeelhouder 3 CVBA, UBO Remediation - Vorstlaan 100, 1170 Brussel, België of via e-mail: identification@alpha-card.com 4 / 6
Meerderheidsaandeelhouder 4 Daar het bedrijf in handen is van een andere legale vennootschap, gelieve een overzicht van de eigendomsstructuur van het bedrijf toe te voegen. Gelieve door te gaan naar Deel 3 Deel 3: Gegevens Tekeningsbevoegde(n) - ALLE TYPE BEDRIJVEN Gelieve de gegevens in te vullen van de personen die, in overeenkomst met de statuten, Rechtsgeldige Tekeningsbevoegde(n) van het bedrijf zijn, in uw professionele relatie met. Indien deze personen reeds vermeld staan in Deel 2, gelieve enkel hun naam te geven. Gelieve de details te geven van deze Tekeningsbevoegde(n). Tekeningsbevoegde 1 Privé-adres - Straat Functie binnen het bedrijf Tekeningsbevoegde 2 Privé-adres - Straat! Functie binnen het bedrijf Gelieve toe te voegen voor de hierboven vermelde Rechtsgeldige Tekeningsbevoegde(n): Voor Belgische inwoners, een kopie van de geldige Belgische identiteitskaart Voor alle anderen, een kopie van het internationaal paspoort of geldig identiteitsbewijs uitgegeven door een EU lidstaat. Een bewijs van adres (bv: Een kopie van uw laatste water-, gas- of elektriciteitsrekening). Gelieve door te gaan naar Deel 4 CVBA, UBO Remediation - Vorstlaan 100, 1170 Brussel, België of via e-mail: identification@alpha-card.com 5 / 6
Deel 4: Verklaring van de Rechtsgeldige Tekeningsbevoegde(n) Bij deze bevestig ik de juistheid van de vermelde gegegevens op dit formulier, alsook van de documenten in bijlage. In naam van het bedrijf en in mijn hoedanigheid van Rechtsgeldige Tekeningsbevoegde, bevestig ik de toestemming te hebben van alle personen vermeld op dit formulier, om hun gegevens te communiceren aan, en eventueel de daartoe gemachtigde entiteiten. Ik begrijp dat indien de informatie die ik heb doorgegeven, een persoonlijk karakter heeft, deze zal verwerkt worden in overeenkomst met de betreffende wetgeving aangaande de Wet op de Privacy. Deze persoonlijke informatie zal enkel voor de hier gevraagde doeleinden worden gebruikt. Ik verbind me ertoe onmiddellijk schriftelijk te informeren van elke wijziging in de lijst van de Uiteindelijke Begunstigde(n) (zowel Aandeelhouders als Beslissers) en om een kopie van de identiteitsdocumenten van deze nieuwe Begunstigden te bezorgen. Voornaam Naam Voornaam Naam Handtekening voor en namens het bedrijf Handtekening voor en namens het bedrijf Date D D M M J J J J Date D D M M J J J J Plaats Plaaats CVBA, UBO Remediation - Vorstlaan 100, 1170 Brussel, België of via e-mail: identification@alpha-card.com 6 / 6