Aanmeldingsformulier 2015-2016 Ondertekening (altijd invullen) Ondergetekende verklaart: het formulier naar waarheid te hebben ingevuld; dat hij/zij akkoord gaat met de voorwaarden beroepsonderwijs van het Regio College; dat hij/zij de onderwijsovereenkomst ondertekent en inlevert voor aanvang van de opleiding. Datum aanmelding: - - 2 0 1 Handtekening deelnemer Handtekening ouder/verzorger (alleen als je jonger bent dan 18 jaar) Meesturen: Met het volledig ingevulde formulier moet worden meegestuurd: Kopie van een geldig Nederlands of EU-paspoort, een geldige Nederlandse identiteitskaart of een geldige verblijfsvergunning (beide zijden kopiëren!); Een kopie van al je diploma s en je definitieve cijferlijsten (als je dit schooljaar examen doet: kopie van je laatste rapport of schoolonderzoek), zie punt 4. Als het aanmeldingsformulier uiterlijk vóór 1 juli 2015 is binnengekomen bij de DEELNEMERSADMINIstratie, kunnen we bij plaatsing voor een voltijd BOL opleiding garanderen dat je onderwijsovereenkomst start op 1 augustus 2015. De studiefinanciering kan dan ingaan vanaf 1 augustus 2015. Indien het aanmeldingsformulier later is binnengekomen, kan de startdatum van de onderwijsovereenkomst na 1 augustus liggen en dat heeft consequenties voor de studiefinanciering. Gegevens voor de Deelnemersadministratie (s.v.p. niet zelf invullen) Deelnemersnummer Formulier ontvangen Opsturen Stuur dit volledig ingevulde formulier samen met de gevraagde bijlagen naar: Regio College t.a.v. Deelnemersadministratie Antwoordnummer 1475 1500 WC Zaandam (een postzegel is niet nodig) 1. Keuze opleiding (altijd volledig invullen) Let op: Het is belangrijk dat je de naam van de opleiding exact en volledig invult. Kijk in de opleidingsbrochure of op de website. Naam van de opleiding die ik wil volgen:... Zaandam Purmerend Heerhugowaard Edam = svp aankruisen wat van toepassing is Niveau: 1 3 Leerjaar: 1 3 Leerweg: BBL V&V op maat 2 4 2 4 BOL BOL-leerafdeling Verzorgende-IG 2. Persoonlijke gegevens (altijd volledig invullen) Achternaam (geboortenaam): Roepnaam: Telefoon thuis: 0 Mobiel: 0 6 Geboortedatum: - - 1 9 Geslacht: man vrouw Nationaliteit: Geboorteland: Indien niet in Nederland geboren, in Nederland sinds: (datum) - - Geboorteland ouders Vader: Moeder: Op aanmelding en inschrijving zijn de voorwaarden beroepsonderwijs van het Regio College van toepassing. Aanmeldingsformulier pagina 1 van 4
3. Gegevens verantwoordelijke ouder(s) / verzorger(s) (alleen invullen als je jonger bent dan 23 jaar) Achternaam: Voorletter(s): Hoogst genoten opleiding ouders: Telefoon thuis: 0 Mobiel: 0 6 Telefoon werk: 0 4. Vooropleiding (zo volledig mogelijk invullen) Vmbo Basisberoepsgerichte leerweg (bl) Gemengde leerweg (gl) Kaderberoepsgerichte leerweg (kl) Theoretische leerweg (tl) Sector: Economie Techniek Zorg en welzijn Landbouw In bezit van diploma: Ja, datum: - - 2 0 Nee, niet in bezit van diploma Nog niet, ik hoop dit schooljaar een diploma te halen In bezit van overgangsbewijs naar klas: Mbo Niveau: 1 2 3 4 Leerweg: BOL BBL Naam opleiding: In bezit van diploma: Ja, datum: - - 2 0 Nee, niet in bezit van diploma Nog niet, ik hoop dit schooljaar een diploma te halen In bezit van overgangsbewijs naar klas: Havo Vwo Gymnasium In bezit van diploma: Ja, datum: - - 2 0 Nee, niet in bezit van diploma Nog niet, ik hoop dit schooljaar een diploma te halen In bezit van overgangsbewijs naar klas: Meesturen: een kopie van al je diploma s en cijferlijsten. Aanmeldingsformulier pagina 2 van 4
Anders: Praktijkschool Certificaat: nee ja, namelijk Speciaal onderwijs Certificaat: nee ja, namelijk Anders, nl: Diploma: ja nee 5. Bijzondere persoonlijke omstandigheden (altijd invullen)» Heb je een beperking of chronische ziekte? nee ja, namelijk» Heb je dyslectie (met officiële* dyslectie verklaring)? nee ja» Heb je een vermoeden van dyslexie? nee ja» Heb je dyscalculie (met een officiële* dyscalculieverklaring)? nee ja» Heb je een vermoeden van dyscalculie? nee ja * Alleen een officiële verklaring ondertekend door een deskundige zoals een psycholoog of psychotherapeut is geldig. 6. Gegevens werkgever (alleen invullen als je je aanmeldt voor een BBL-opleiding) Naam bedrijf/instelling*: Telefoon: 0 Fax: 0 Contactpersoon: Aantal contracturen per week: Praktijkopleider: Aantal bpv-uren per week: De opleidingskosten worden voor de duur van de opleiding betaald door: de werkgever de deelnemer derden, namelijk door: Indien de werkgever betaalt: de deelnemer verklaart dat hij/zij akkoord gaat met betaling door de werkgever: ja nee Handtekening contactpersoon werkgever / derde partij: Bedrijfstempel: Zonder handtekening en stempel van de werkgever zal de factuur voor het cursusgeld naar de deelnemer worden gestuurd. * Het bedrijf/instelling dient een erkend leerbedrijf te zijn voor deze opleiding (of wil dat worden). Op www.stagemarkt.nl kun je alle beschikbare stageplaatsen vinden bij voor studenten. Als je al een bedrijf hebt en je wilt weten of dat geaccrediteerd is voor jouw opleiding, kijk dan op www.stagemarkt.nl bij voor scholen. 7. Intake Op de volgende datum/data kan ik echt niet komen voor de intake: 1. Datum: - - 2 0 Reden: 2. Datum: - - 2 0 Reden: 3. Datum: - - 2 0 Reden: Aanmeldingsformulier pagina 3 van 4
Voorwaarden beroepsonderwijs Regio College Aanmelding voor een opleiding Aanmelding kan uitsluitend door gebruikmaking van het (digitale) aan meldingsformulier van het Regio College. Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen. Bij het aanmeldingsformulier moet worden meegezonden: kopie van een geldig Nederlands of EU-paspoort of kopie van een geldige Nederlandse identiteitskaart of een kopie van een geldige verblijfsvergunning (beide zijden kopiëren); een kopie van al je diploma s en je officiële cijferlijsten; als je dit schooljaar examen doet: een kopie van het laatste rapport of schoolonderzoek stuur een kopie van je diploma en je definitieve cijferlijst meteen na ontvangst op. Inschrijving voor een BOL-opleiding Definitieve inschrijving vindt plaats nadat: aan de inschrijvingsvereisten van vooropleiding en verblijfs status is voldaan; de onderwijsovereenkomst ondertekend is. Inschrijving voor een BBL-opleiding Definitieve inschrijving vindt plaats nadat: aan de inschrijvingsvereisten van vooropleiding, verblijfsstatus en de minimumleeftijd van 16 jaar is voldaan; de onderwijsovereenkomst ondertekend is; bij een betaling door derden* (bijvoorbeeld de werkgever) een geldige verklaring tot betaling is verstrekt; je een bpv-plaats hebt in een erkend leerbedrijf. * Bij faillissement van derden worden de niet betaalde kosten alsnog in rekening gebracht bij de deelnemer. Annulering door deelnemers Indien een BOL-deelnemer zich uitschrijft voor 1 oktober dan hoeft geen lesgeld aan DUO te worden betaald. Hiervoor is een bewijs van uitschrijving nodig. Neem hiervoor contact op met DUO. Voor een BBL-deelnemer dient annulering voor of op de eerste lesdag van de opleiding plaats te vinden. Bij annulering na de eerste genoten lesdag blijft het volledige wettelijk cursusgeld verschuldigd. Algemeen voorbehoud Het Regio College behoudt zich het recht voor programma s, leermiddelen, boeken, et cetera, te actualiseren, en aanvangsdata, roosters en uitvoeringsplaatsen te wijzigen. De deelnemer wordt hiervan zo spoedig mogelijk op de hoogte gesteld. Het Regio College is niet aansprakelijk voor eventueel hieruit voortvloeiende kosten of voor wettelijk opgelegde verhogingen. Verantwoordelijkheid deelnemer De deelnemer is verplicht alle wijzigingen, zoals een adreswijziging of een wijziging van bpv-plaats door te geven. De deelnemer is zelf verantwoordelijk voor de gang van zaken met betrekking tot zijn studiefinanciering en de OV-studentenkaart*, alsmede de aanschaf van het benodigde lesmateriaal en boeken. Voor nadere informatie over het lesgeld, uitschrijving en terug betaling lesgeld, studiefinanciering en de OV-studentenkaart, zie de brochures van de de Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO) (ook verkrijgbaar bij het Servicecentrum van het Regio College) of kijk op www.duo.nl. Facturen Facturen worden per brief aan de deelnemer gestuurd. Annulering door het Regio College Bij het niet doorgaan van een opleiding als gevolg van bijvoorbeeld onvoldoende deelname, wordt de deelnemer hiervan zo spoedig mogelijk schriftelijk op de hoogte gesteld. In dat geval zijn geen kosten verschuldigd. Aanmeldingsformulier pagina 4 van 4
instroomformulier Toestemming en ondertekening (altijd invullen) Zet een kruis in het hokje. Ik wil begeleid worden. Daarom geef ik het Regio College en mijn vorige school toestemming om informatie te delen. Datum aanmelding: - - 2 0 1 Let op: Dit formulier wordt gebruikt tijdens de intakeprocedure van het Regio College. Beantwoord daarom alle vragen. Vul je antwoorden in en kruis het hokje aan dat bij je past. Handtekening deelnemer Handtekening ouder/verzorger (alleen als je jonger bent dan 18 jaar) Meenemen Neem dit formulier mee naar het intakegesprek. Persoonlijke gegevens (altijd invullen) Achternaam (geboortenaam): Roepnaam: Geboortedatum: - - 1 9 Wat was je vorige school? Welke opleiding? Waar woon je? bij ouders anders Welke taal spreek je thuis? Gegevens ouder(s)/verzorger(s) (alleeen als je jonger bent dan 18 jaar) Voorletters en achternaam: Telefoon thuis: 0 Mobiel: 0 6 Telefoon werk: 0 1. Keuze opleiding (nogmaals invullen) Naam opleiding: Let op: Het is belangrijk dat je de naam van de opleiding exact en volledig invult. Kijk in de opleidingsbrochure of op de website. Niveau: 1 2 3 4 Leerweg: BBL BOL BOL-leerafdeling Ik weet zeker dat ik deze opleiding wil volgen. Ik heb daarvoor het volgende gedaan: Nee, ik twijfel nog, omdat: Nee, ik twijfel nog. Ik heb me ook nog voor een andere opleiding aangemeld, namelijk: instroomformulier pagina 1 van 3
2. Geschiktheid voor deze beroepsopleiding (altijd invullen) Ik denk dat ik geschikt ben voor deze opleiding. Ik heb namelijk de volgende eigenschappen: 1. 2. 3. Ik denk wel dat ik het volgende nog zou moeten leren: 3. Ik denk dat ik op school de meeste hulp nodig heb bij: faalangst motivatie naar school gaan rekenvaardigheden/wiskunde sociale vaardigheden sociale vaardigheden taalvaardigheid Nederlands taalvaardigheid Nederlands als tweede taal zelfstandig werken 4. (Extra) ondersteuning en passend onderwijs Heb je op jouw huidige school (extra) ondersteuning gehad vanwege een beperking (denk aan bijvoorbeeld een autistische stoornis) of chronische ziekte? ja, namelijk nee Heb je op het Regio College extra ondersteuning nodig? ja, namelijk nee 5. Wat ik voor iemand ben (altijd invullen) Als ik goed naar mezelf kijk, passen de volgende uitspraken bij mij (geef de 4 belangrijkste aan): Ik werk graag alleen werk graag in groepjes hou vast aan mijn eigen mening sta open voor andere ideeën durf mijn eigen ideeën naar voren te brengen kan goed samenwerken geef graag leiding laat mij gemakkelijk door anderen beïnvloeden laat mij gemakkelijk afleiden wil graag anderen helpen ben een doorzetter vind het prettig dingen zelf uit te zoeken bepaal mijn eigen werktempo en kan me er aan houden kan omgaan met plotselinge veranderingen werk snel werk nauwkeurig instroomformulier pagina 2 van 3
In laten vullen door je huidige/vorige school Naam laatst bezochte school: Locatienaam: Opleiding: Naam contactpersoon: Functie: mentor/loopbaancoach van de klas afdelingsleider decaan zorgcoördinator leerlingbegeleider contactpersoon Telefoon: 0 E-mail: Onderschrijft u/uw school de opleidingskeuze van deze leerling? Ja Nee Twijfel, want Komt het beeld dat deze leerling over zichzelf schetst overeen met uw beeld van de leerling? Ja Nee Twijfel, want Ik wil contact om meer informatie over de leerling over te dragen. Handtekening: Stempel van de school: instroomformulier pagina 3 van 3