Justis Ministerie van Justitie en Veiligheid Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) nvullen n blokletters; Bij het indienen van de aanvraag bij de gemeente moet u een geldig identiteltsbewijs tonen en het tarief voldoen. U kunt als organisatie de VOG-aanvraag ook digitaal kiaarzetten. Daarvoor heeft u eherkenning nodig. Kijk voor meer informatie op www.justis.nl > Verklaring Omtrent het Gedrag. nvullen door Aanvrager. Gegevens aanvrager Geslachtsnaam en voorletters Tussenvoegsel(s) Voornamen (voluit) Dag Maand Jaar r t r f r r r \ i Geboortegemeente Straat en huisnummer Land Geboorteland Postcode Plaats > Hieronder dient u uw nationafiteit(en) te vermelden. n geval u meerdere nationafiteiten heeft, dient u ook deze te vermelden. Nationaliteit(en) i Burgerservicenummer r r i i i \ r r r Telefoonnummer r r f r i' r? f i i i Ondertekening door aanvrager E-malladres De aanvrager verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats Dag Maand Jaar r r r r r r f s Handtekening Februari 208
2 van 6 2 nvullen door organisatie / installing die de VOG verlangt 2. Gegevens organisatie / installing Naam SAXON, Academie Pedaqoqiek & Onderwijs Naam vertegenwoordiger S.H. Knning Straat en huisnummer Postcode en Plaats Handelskade 75 747 DH Deventer Telefoonnummer Land Folsls l0 l. 9 S3! 5 2 j Nederland 2.2 Doel van de aanvraag > ndlen u de VOG aanvraagt ten behoeve van bijvoorbeeld het verkrijgen van een chauffeurskaart, visum of vergunning/ dient u dit te vermefden bij overig, H Werkrelatie Functie (waarop de aanvraag betrekking heeft: bijv. docent, schoonmaker, vervoersmanager) Stagiar(e) Leerkracht Basisonderwijs Taakomschrijving (bij voorkeur functiebeschrijving bijvoegen) : Overig Omschrijving (bijv. Chauffeurskaart, Visum en emigratie, Expioitatievergunning) 2.3 Specifiek screeningsprofiel Heeft de aanvraag betrekking op een van de hieronder genoemde functies of doelen? Nee, ga door met vraag 2.4 3a, nameiiikop: (u kunt slechts een vakje aankruisen!) 0 Politieke ambtsdragers 06 Visum en emigratie 8 Huisvestigingsvergunning Dit screeningsprofiel is van toepassing op aanvragen in het kader van de Wet bijzondere maatregelen grootstedeiijke probiematiek. 25 (Buitengewoon) opsporingsambtenaar 40 Vakantiegezinnen en adoptie 45 Gezondheidszorg en welzijn van mens en dier 50 Expioitatievergunning Dit screeningsprofiel kan alieen worden gebruikt als de gemeente de insteliing is die de VOG verlangt en u de VOG aanvraagt ten behoeve van een expioitatievergunning vooreen horecabedrijf. 55 Juridische dienstverlening B 60 Onderwijs Dit screeningsprofiel is van toepassing op al het personeel dat werkzaam is bij een educatieve insteliing. Paraaf / stemp Academie 7500 insteliing 65 Taxibranche; chauffeurskaart Dit screeningsprofiel kan alieen worden gebruikt als Kiwa Register B.V. de organisatie is die de VOG verlangt en bij paragraaf2. van dit formulier alfe gegevens van Kiwa Register B.V, zijn vermeld. 70 Taxibranche; ondernemersvergunning,,, Dit screeningsprofiel kan alieen worden gebruikt als Kiwa Register B.V. de organisatie is die de VOG verlangt en bij paragraaf2. van dit formulier alle gegevens van Kiwa Register B.V. zijn vermeld. en Onderwijs Februari 208.000 SCHEDE
4 van 6 Personen 84 Belast zijn met de zorg voor minderjarigen 85 Belast zijn met de zorg voor (hulpbehoevende) personen, zoals ouderen en gehandlcapten 86 Kinderopvang (aitijd aanvinken n combinatie met het functleaspect 84) Dit functieaspect 86 kan alleen worden gebrulkt voor de kinderopvang. Dit functieaspect 86 aitijd in combinatie met functieaspect 84 aankruisen ten behoeve van de kinderopvang en de inschrijving in het personenregister kinderopvang op basis van de Wet kinderopvang. 2.5 Bijzondere omstandigheden m.b.t. de aanvraag. > Vul eventuele bijzonderheden met betrekklng tot de aanvraag n. De locatie waarde werkzaamheden worden verricht kan van belang zijn bij de beoordeling van de aanvraag. Bijvoorbeeid voor iemand die schoonmaakwerkzaamheden verricht, is de locatie waar de werkzaamheden worden uitgevoerd van belang. ndien dit gebeurt op bijvoorbeeid een kinderdagverbiijfza! dit anders worden beoordeeid dan wanneer schoonmaakwerkzaamheden worden verricht in een kantoorpand. D_ Nee, ga door met de volgende vraag Ja, toelichtlng: 2.6 Ondertekening door organisatie/instelling De organisatie/instelling verklaart dit formulier voiledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats Dag Maand Jaar, Deventer 2 6 0 8 * 2 0 9 Stempel organisatie/instelling SAXON ACademie Pedagogiek en Qnderwijs Postbus 70.000 7500 KB ENSCHEDE Paraaf / stempei organisatieinstelling Academie Ped ^agjeken Onderwijs 7500 KB ENSCHEDE Februari 208
3 van 6 75 (Gezins)voogd bij voogdijinsteilingen, reclasseringswerker, raadsonderzoeker en maatschappelijk werker 80 Beedigd tolken/vertalers Dit screeningsprofiel kan afleen worden gebruikt afs de Raad voor Rechtsbijstand de organisatie is die de VOG vertangt. 85 Lldmaatschap schietvereniging 95 Financiele dienstverlening 96 Onbekende functie Dit screeningsprofiel geidt voor VOG aanvragen ten behoeve van opname in een bestand voor werving van personeei waarbij nog niet duideiijk is weike functie vervuid zal worden. 2.4 Algemeen screeningsprofiel > Aanvinken wat van toepassing is De screening vindt plaats op grond van de door u aangekruiste functieaspecten. Het is daarom van belang dat de opgegeven functieaspecten daadwerkelijkcorresponderen met de beoogde functie/taak of een ander doel van de aanvraag. > Voor uitieg over de functieaspecten zie: www.justis.ni. nformatie Bevoegdheid hebben tot het raadplegen en/of bewerken van systemen 2 Met gevoelige/vertrouweiijke informatie omgaan 3 Kennis dragen van veiligheidssystemen, controlemechanismen en verificatieprocessen Geld 2 Met contante en/of girale gelden en/of (digitale) waardepapieren omgaan 22 Budgetbevoegdheid hebben Goederen 36 Het bewaken van productieprocessen 37 Het beschikken over goederen 38 Het voorhanden hebben van stoffen, objecten en voorwerpen e.d., die bij oneigenlijk of onjuist gebruik een risico vormen voor mens (en dier) Diensten 4 Het verlenen van diensten (advies, beveiliging, schoonmaak, catering, onderhoud, etc) 43 Het verlenen van diensten in de persooniijke ieefomgeving Zakelijke transacties Q 53 Beslissen over offertes (het voeren van onderhandelingen en het afsiulten van contracten) en het doen van aanbestedingen Proces 6 Het onderhouden/ombouwen/bedienen van (productie)machines en/of apparaten, voertuigen en/of iuchtvaartuigen 62 (Rijdend) vervoer waarbij goederen, producten, post en pakketten worden getransporteerd en/of bezorgd, anders dan het intern transport btnnen een bedrijf 63 (Rijdend) vervoer waarbij personen worden vervoerd Aansturen organisatie 7 Personen die vanuit hun functie mensen en/of een organisatie (of een deel daarvan)'aansturen Paraaf / stempel organisatie Academie 7500 KB E en Onderwijs 000 SCHEDE Februari 208
5 van 6 3 nvullen door gemeente Aanvraagnummer Bijzonderheden geconstateerd Nee, ga door met de volgende vraag Ja toelichting: Persisteren in de aanvraag Nee, ga door met de volgende vraag Ja toelichting: COVOG om advies gevraagd omtrent ontvankelijkheid Nee, ga door met de volgende vraag 3a toelichting: Aanvraagformuller is gecontroleerd op voiledigheid en de identiteit van de aanvrager is vastgesteid. Naam gemeenteambtenaar Paraaf gemeenteambtenaar Gemeente J Plaats Dag Maand Jaar r f r. f r r i r i Paraaf / stempel orga elling Academie Peda Po en Onderwijs SxQOO NSCHEDE Februari 208
6 van 6 Toelichting bij het invullen van het aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG NP) Vui het formulier zorgvuldig en zonder speifouten in. Deze gegevens worden vermeld op de VOG. nvullen door aanvrager. Gegevens aanvrager (Geslachts)Naam Geboorteplaats Geboorteiand : vui uw achternaam in. : vui uw geboorteplaats in en kies hferbij de benamfng ten tijde van uw geboorte. : bent u buiten Nederland geboren, vu! dan het land in waar u bent geboren en kies hierbij de benaming ten tijde van uw geboorte. 2 nvullen door organisatie / instelling die de VOG verlangt 2. Gegevens organisatie Naam vertegenwoordiger 2.2 Doel van de aanvraag Functie Taakomschrijving Overig / instelling : vui de naam in van degene die de organisatie/insteliing bij deze aanvraag vertegenwoordigt. : de functie waarvoor de VOG wordt aangevraagd. : omschrijf de werkzaamheden en verantwoordelijkheden die behoren tot de functie. Deze omschrijving kunt u achterwege iaten indien u een functieomschrijving bijvoegt. : niet iedere aanvraag voor een VOG wordt in behandeling genomen. Zo wordt bijvoorbeeld een aanvraag voor een VOG ten behoeve van het in Nederland aangaan van een huwelijk niet in behandeling genomen. Voor meer informatie over de voorwaarden voor het in behandeling nemen van een aanvraag, kunt u contact opnemen met het Centraal Orgaan Verklaring Omtrent het Gedrag (COVOG) van Justis (zie voor contactgegevens www.justis.nl). 2.3 Specifiek screeningsprofiel Alleen als u bij vraag 2.3 geen screeningsprofiel heeft aangekruist, kruist u bij vraag 2.4 de aspecten aan bij de functie/taak of ander doel. Het COVOG kan een aanvraag buiten behandeling stellen, indien de organisatie/insteliing die de VOG verlangt geen algemeen of specifiek screeningsprofiel heeft aangekruist. Een uitleg over de screeningsprofielen kunt u vinden op www.justis.nl. Belangrijk! Als organisatie/insteliing die de VOG verlangt bent u een schakel bij het voorkomen van fraude. Wanneer u het aanvraagformulier onder iedere pagina van een paraaf voorziet, helpt u fraude tegen te gaan. Het is tevens uw taak de echtheid van de ontvangen VOG vast te stellen. Voor informatie hierover zie www.justis.nl. Soms is de voorgedrukte handtekening op een VOG niet voldoende omdat een originele handtekening vereist is. Dit is bijvoorbeeld het geval bij adoptie in het buitenland. U dient dan de echtheid van de handtekening te borgen voor de buitenlandse autoriteiten. Bij het indienen van uw aanvraag kunt u de gemeenteambtenaar verzoeken als bijzonderheid op te nemen dat uw VOG voorzien moet zijn van een originele handtekening. Februari 208