JURIDISCH KADER - GEGEVENSUITWISSELING BEVOLKINGSONDERZOEKEN NAAR KANKER
Inhoudsopgave 1 Inleiding... 2 2 De screening voorzover relevant voor deze notitie... 3 3 De gegevensverwerking door SO s in het algemeen... 7 4 De stappen A en B: Selecteren en Uitnodigen... 9 5 De stappen C tot en met F: uitvoeren onderzoek tot meedelen uitslag... 12 6 Stap G Gegevens bij doorverwijzing... 17 7 Stap H, follow-up van de deelnemer en kwaliteitsborging... 20 8 Stappen I en J Monitoring, evaluatie en wetenschappelijk onderzoek... 24 Bijlage 1... 29 1 Globaal overzicht wettelijk kader... 29 2 enkele wetten nader verklaard... 30 3 Enkele bijzondere aspecten... 35 RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 1 van 39
Voorwoord Dit juridisch kader is geschreven door Evert Ben van Veen (MedLawconsult) in opdracht van het RIVM-CvB en in nauw overleg met het CvB. Het is mede tot stand gekomen met inbreng van een aantal partijen, dat betrokken is bij de uitvoering van de bevolkingsonderzoeken dan wel bij de gegevensuitwisseling met en aansluiting op de zorg, waaronder de screeningsorganisaties. Het kader zal op de RIVM website worden gepubliceerd en geldt vanaf 2018 voor alle drie de (borstkanker, baarmoederhalskanker en darmkanker). In de uitvoeringskaders van elk van de bevolkingsonderzoeken zal naar dit juridisch kader worden verwezen. 1 Inleiding Vraagstelling en opbouw van deze notitie Een breed scala van wetgeving is van toepassing op de organisatie van de. In deze notitie gaat het specifiek om die welke betrekking heeft op de zorgvuldige omgang met de persoonsgegevens van de (potentiële) deelnemers aan de screening, teneinde zowel recht te doen aan de privacy belangen van deze (potentiële) deelnemers als om de screening als publiek programma effectief te doen verlopen, de kwaliteit te kunnen waarborgen en over het programma verantwoording te kunnen afleggen. De vraagstelling is daarmee hoe dit evenwicht van belangen adequaat in de uitvoering van de drie kankerscreeningen kan worden vormgegeven, rekening houdende met de specifieke aspecten die aan dergelijke screening inherent zijn. Daartoe is deze notitie als volgt opgebouwd. In de volgende paragraaf wordt globaal ingegaan op de gegevensverwerking die in het kader van de screening van belang is, in het kort, vanaf de selectie van potentiële deelnemers tot en met evaluatie van het screeningsprogramma. In die paragraaf wordt ook besproken wat de screening deels anders maakt dan de reguliere zorg. De relevante privacywetgeving is opgenomen in een Bijlage. In die bijlage gaat het om de hoofdlijnen relevant voor de screening maar inclusief de te verwachten veranderingen in de privacywetgeving. Zonder die beperking tot de hoofdlijnen zou deze bijlage een heel boek kunnen worden. Paragraaf 3 werkt een en ander vervolgens uit voor de drie onderscheiden screeningen. De notitie besluit met een schema voor toestemming dan wel bezwaar met betrekking tot een bepaalde gegevensuitwisseling. In Bijlagen 1 zijn eveneens opgenomen die gegevens die screeningsorganisaties (hierna: SO s) vanuit de zorg waarnaar door of via de SO s is verwezen, terug zouden moeten ontvangen voor de kwaliteitsborging van de screeningstest, uitgaande van de beginselen noodzakelijk en proportioneel. Deze gegevens verschillen per screening. 1 De bijlagen volgen zo snel mogelijk en de gegevens kunnen jaarlijks wijzigen RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 2 van 39
2 De screening voorzover relevant voor deze notitie 2.1 Het bijzondere van de landelijke screeningen De zorg begint meestal indien een persoon zich tot de zorg wendt 2, om die persoon moverende redenen, in de regel een klacht omtrent diens gezondheid. Bij het bevolkingsonderzoek wendt de zorg zich tot de cliënt. Bij de landelijk georganiseerde screeningen omdat op grond van met name epidemiologische gegevens 3 het aanbod op populatieniveau gezondheidswinst voor de uit te nodigen groep zal betekenen (dus gemiddeld voor alle deelnemers) en voor de betrokken potentiële deelnemer mogelijk individuele gezondheidswinst kan betekenen. Het benaderen van asymptomatische personen vanuit een landelijk programma betekent een aantal bijzondere verantwoordelijkheden. Deels zijn die niet anders dan de reguliere zorg maar zij krijgen hier wel een bijzondere invulling. Omdat men klachtenvrije mensen benadert, moeten hoge eisen worden gesteld aan het bericht waarmee men letterlijk met de deur in huis valt, ook al zijn de verrichtingen die voor de screeningstest 4 worden uitgevoerd op zich zelf zonder risico op complicaties. De uitnodiging als zodanig kan verontrusten en deelname kan indien men bij de screeningstest positief wordt bevonden of juist fout negatief, vervolgens wel grote consequenties hebben. De persoon aan wie het in termen van de Wet op het Bevolkingsonderzoeken (WBO)- aanbod wordt gedaan, moet niet onnodig worden verontrust en de voor- en nadelen om deel te nemen goed kunnen afwegen. Er moet daarom sprake zijn van duidelijk voorlichtingsmateriaal via een folder en aanvullende informatie op een website voorafgaande aan de deelname dat de juiste balans treft. Aan deze informed consent procedure is echter een zekere spanning inherent. Het aanbod wordt gedaan omdat er een brede consensus is dat deelname ook een meerwaarde voor de genodigde kan betekenen. Bij dit proces is eveneens van belang dat de er tussen de screeningsorganisatie (hierna: SO) en de potentiële deelnemer nauwelijks persoonlijk contact plaatsvindt. Het uitnodigen gebeurt schriftelijk, het meedelen van de uitslag van de screeningstest eveneens. Uitsluitend bij de borstkankerscreening is er persoonlijk contact met de SO in de (meestal) screeningsunit. Dat contact is evenwel van korte duur en primair gericht op het zo cliëntvriendelijk uitvoeren van de screeningstest. 2 Met uitzondering van zogenaamde bemoeizorg in de openbare GGZ. 3 Zoals bekend adviseert in Nederland de Gezondheidsraad over welke groepen van de bevolking voor welke screeningstest landelijk zullen worden uitgenodigd. 4 Bij de verschillende bevolkingsonderzoeken wordt soms screeningstest, soms de term screeningsonderzoek gebruikt. In het document spreken we verder van screeningstest. RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 3 van 39
Uiteraard kan de (potentiële) deelnemer wel contact opnemen met de SO maar het zelf persoonlijk benaderen van de deelnemers is alleen al vanwege de grote aantallen 5 onmogelijk. Bij de toestemmingsmodaliteiten voor de gegevensverwerking rond de kankerscreeningen moet dus in beginsel worden uitgegaan van schriftelijke informatie die niet mondeling kan worden toegelicht, tenzij de deelnemer daartoe zelf met de SO contact opneemt. Daarbij kan de toegezonden folder niet te uitvoerig worden om de leesbaarheid geen geweld aan te doen. Uiteraard kan de relatief beknopte schriftelijke informatie wel worden aangevuld met additionele informatie op het internet. De antwoorden bij de informatie omtrent de toestemmingsmodaliteit (toestemming dan wel bezwaar) voor de gegevensuitwisseling moeten ook relatief beknopt zijn, geautomatiseerd zijn te verwerken en geen ruimte voor verwarring toelaten. Ondanks het testen van de informatiefolders bij panels blijkt die verwarring toch nog voor te komen. 6 Het voornaamste verschil tussen reguliere zorg en een landelijk aanbod van screening is hiermee evenwel nog niet behandeld. Anders dan de zorg waarbij de patiënt het initiatief neemt, is een landelijk aanbod van screening een interventie vanuit de overheid, ook al worden de kankerscreeningen praktisch uitgevoerd door de SO s. Dat schept een bijzondere verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van een dergelijke interventie en om de effecten goed te monitoren en te evalueren. Tevens betekent dit een verantwoordelijkheid om de aansluiting op de zorg optimaal te doen zijn bij de deelnemers waarbij de screeningstest een verdenking op kanker liet zien. Het is dus van belang om de keten te borgen van de screening naar de zorg en eventueel weer terug naar de screening. Dat, zoals al genoemd, in zekere zin met de deur in huis wordt gevallen om je als burger te laten onderzoeken schept voornoemde verantwoordelijkheden voor de overheid en de uitvoerende SO s maar betekent ook dat de burger die het niet met de daaraan verbonden gegevensverwerking eens is, evenzo vrij is om van het aanbod geen gebruik te maken. Tegelijk staat dit laatste punt, dan doet u maar niet mee op gespannen voet met het aanbod waaraan tenminste een suggestie uitgaat van mogelijke individuele gezondheidswinst. Zo makkelijk is het dus ook niet, nog afgezien van het feit dat de privacywetgeving in de zorg thans geen rekening houdt met de bijzondere aspecten van de landelijke screening. In het navolgende wordt het evenwicht geschetst tussen: De eigenaardigheden van de landelijke screening, zoals de grote aantallen en het ontbreken van persoonlijk contact tussen SO en potentiële deelnemer, De bijzondere verantwoordelijkheden die inherent zijn aan een landelijk aanbod voor screening aan in beginsel gezonde burgers, En: 5 Voor de borstkankerscreening worden jaarlijks ongeveer 1,5 miljoen vrouwen uitgenodigd, voor de baarmoederhalskankerscreening 750.000 en voor de darmkankerscreening ruim 2 miljoen. 6 Dit op basis van de ervaringen van de SO s. RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 4 van 39
De vrijheid van potentiële deelnemers om niet deel te nemen, De zeggenschap van deelnemers over de aan het bevolkingsonderzoek inherente gegevensverwerking waaronder begrepen de kwaliteitsborging van de screeningstest en de naadloze aansluiting op de zorg bij die deelnemers die verder diagnostisch onderzoek behoeven. Daarbij wordt uitgegaan van de in de volgende sectie beschreven stappen die aan elk landelijk bevolkingsonderzoek inherent zijn, al zal de invulling bij elk bevolkingsonderzoek verschillend zijn. 2.2 De stappen bij de landelijke kankerscreeningen (voorzover relevant voor de gegevensverwerking) De landelijke kankerscreeningen kennen (uitgaande van de landelijk vastgestelde kaders) de volgende stappen: A. Selecteren van potentiële deelnemers op basis van de landelijke criteria wie tot de doelgroep van het bevolkingsonderzoek behoort; B. Uitnodigen van de geselecteerde potentiële deelnemers, 1. met uitzondering van hen die niet i. (meer) willen worden uitgenodigd, ii. of vanwege bijzondere medische omstandigheden niet behoren te worden uitgenodigd; C. Uitvoeren van de screeningstest (het materiaal afnemen of bij de borstkankerscreening - de mammografieën maken); D. Ontvangst van de screeningstest met bijbehorende informatie; E. Analyse van de screeningstest en het vaststellen van het resultaat, zijnde: 1. Het resultaat is negatief, de screeningstest heeft geen aanwijzingen voor kanker gevonden, 2. Het resultaat is positief, de screeningstest vertoont een verhoogde kans op kanker, 3. De screeningstest kan niet worden beoordeeld en moet worden herhaald; F. Meedelen van het resultaat van de screeningstest; G. Doorverwijzen van positief bevonden deelnemers; H. Follow-up van de deelnemer en kwaliteitsborging; I. Monitoring; J. Evaluatie met behulp van wetenschappelijke methoden. RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 5 van 39
Na stap F begint de reguliere zorg die bestaat uit diagnostiek en, voorzover de screeningstest wordt bevestigd, behandeling. Personen die in behandeling zijn of als behandeling heeft geleid tot een remissie van de kanker en vervolgens in surveillance zijn, behoren niet meer voor het bevolkingsonderzoek te worden uitgenodigd. Bij de darmkankerscreening wordt er voorts op basis van de huidige wetenschappelijk consensus van uitgegaan dat een deelnemer die een coloscopie heeft ondergaan waarbij de screeningstest niet werd bevestigd, eveneens de eerstkomende 10 jaar niet meer behoeft te worden uitgenodigd. Voor deze stap B.1.ii behoeft de SO uiteraard gegevens vanuit de zorg. Voor stap B.1.i door de potentiële deelnemer zelf. Daarop wordt later ingegaan. Voor G, H, I en J zijn eveneens gegevens uit (onder meer) de zorg nodig. Zie daartoe de in het algemeen volgende sectie. De onderscheiden stappen C, F en G verschillen voor de onderscheiden bevolkingsonderzoeken, niet uitsluitend op de medisch technische aspecten (dat geldt uiteraard zonder meer en in het bijzonder voor stap E) maar ook met betrekking tot de communicatie met de deelnemer en andere betrokken hulpverleners in de keten, met name de rol van de huisarts. Ook daarop wordt nog teruggekomen. 2.3 Kwaliteitsborging, monitoring en evaluatie Kwaliteitsborging behoort tot alle zorg, zie ook artikel 7 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Monitoring en evaluatie ziet men minder expliciet benoemd, al spelen deze aspecten van het zorgstelsel op de achtergrond wel degelijk een rol. Om de aan het slot van sectie 2.2 behandelde redenen, staan zij bij een publiek georganiseerd programma op de voorgrond. Het aanbod mag niet worden gedaan indien niet blijvend tenminste aan de Wilson en Junger criteria 7 voor een bevolkingsonderzoek wordt voldaan. Daartoe dienen de stappen H tot en met F maar ook bij de doorverwijzing, de aansluiting op de zorg, heeft de SO een bijzondere verantwoordelijkheid. Indien die aansluiting niet is geborgd, voor de minderheid van positief bevonden deelnemers, had men op grond van de Wilson en Junger criteria 8 ook het aanbod voor de screeningstest niet mogen doen. 7 Wilson J.M.G, Junger G, The principles and practice of screening for disease, Public health Papers no. 34, Geneva, World Health Organisation, 1967. De Gezondheidsraad gebruikt deze criteria bij diens advies over bevolkingsonderzoek, waarbij kan het nut gewogen worden tegen de risico s voor de doelgroep. 8 Namelijk criterium 3, facilities for diagnosis and treatment should be available. RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 6 van 39
3 De gegevensverwerking door SO s in het algemeen In deze paragraaf is aan de orde hoe de gegevensverwerking in het algemeen is ingericht. De screeningsorganisaties werken samen en zullen gebruik maken van één landelijke database. Deze constructie moet kunnen worden geduid in termen van verantwoordelijke(n) en bewerker in de zin van de WBP. Elke SO is thans namelijk verantwoordelijke voor de gegevens van deelnemers in diens regio. De centrale database is ondergebracht bij een bewerker waar elke SO een eigen als het ware virtuele taartpunt heeft voor de gegevens van de eigen deelnemers. Bij te veel achterliggende verantwoordelijken in een keten van gegevensverwerking kan volgens het CBP 9 (thans AP) voor de spil in die gegevensverwerking niet meer van een bewerker worden gesproken. De betrokkene weet dan niet meer wie aan te spreken voor een element van de gegevensverwerking in die keten. Hier ligt het anders. Het aantal deelnemende organisaties, zijnde vijf SO s, is beperkt. De verantwoordelijkheid wordt niet diffuus en transparantie jegens deelnemers is geen probleem. De 5 SO s kunnen als verantwoordelijken voor de landelijke database gelden en de organisatie die deze in standhoudt is dan de bewerker. De genodigde/deelnemer kan altijd terecht bij de SO in de regio waar de genodigde/deelnemer woonachtig is, de eigen screeningsorganisatie. Deze screeningsorganisatie heeft uitsluitend toegang tot de gegevens van de eigen genodigden/deelnemers. 10 Uiteraard dient de database conform NEN Norm 7510 ev. te functioneren, met de daaraan inherente rollen en rechten structuur en logging van en controle op de uitgevoerde acties in de database. Uitsluitend die medewerkers die dat voor hun aandeel in het werkproces behoeven, dienen toegang te hebben tot de gegevens van een deelnemer of genodigde en dan tot die gegevens die voor hun aandeel noodzakelijk zijn. Waar hierna wordt gesproken van gegevens die de SO s mogen verwerken, wordt daarom de facto gedoeld gegevens die op basis van het rollen- en rechtensysteem uitsluitend bepaalde bevoegde medewerkers of aan de SO verbonden artsen, zoals radiologen mogen verwerken. De organisatie waarin de screeningsorganisaties samenwerken, zijnde de FSB-LBO 11, is de bewerker in de zin van de WBP. Vanuit deze kan eventueel een sub-bewerker worden ingeschakeld voor het hosten van de gegevens. Een bewerkersovereenkomst is noodzakelijk tussen elke SO afzonderlijk en die centrale organisatie, evenals door laatstgenoemde een sub-bewerkersovereenkomst met de organisatie die de gegevens host. De bewerkersovereenkomst moet voldoen aan de voorwaarden die artikel 14 Wbp en in de nabije toekomst de AVG daaraan stellen. 9 CBP 9 Augustus 2011 10 Op verhuizing of het bezoeken van een screeningsbus buiten de eigen regio wordt hierna teruggekomen. 11 De landelijke beheersorganisatie van de coöperatie Facilitaire Samenwerking Bevolkingsonderzoeken RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 7 van 39
De centrale database, Screen-IT, gaat verder dan dat meerdere verantwoordelijken één bepaalde verwerking via een bewerker laten verlopen. De Screen-IT database structuur is bedoeld voor alle. Praktisch is dat logisch. De onderliggende processen zijn voor de drie bevolkingsonderzoeken gelijk, zoals invoer vanuit de BRP over uit te nodigen personen, en een algemeen bezwaar tegen uitgenodigd worden voor het bevolkingsonderzoek in het algemeen. Technisch zijn de bezwaarmogelijkheden bij de onderscheiden drie bevolkingsonderzoeken overeenkomstig al kan de uitwerking voor elk bevolkingsonderzoek verschillen (zie hierna). Juridisch moeten de drie bevolkingsonderzoeken echter als aparte kolommen worden gezien. Een vrouw kan aan de ene wel deelnemen en aan de andere niet. Ook indien aan alle wordt deelgenomen, zijn het verschillende behandelingsovereenkomsten. Hoewel praktisch onwaarschijnlijk (anders dan door een vergissing), zou een deelnemer bij het ene bevolkingsonderzoek wel bezwaar kunnen maken tegen gecodeerde gegevensuitwisseling voor wetenschappelijk onderzoek en bij het andere niet. Zoals blijkt uit Bijlage 1 vereist de AVG dat steeds duidelijk kan worden gemaakt welke persoonsgegevens waartoe worden verwerkt. Dat betekent andermaal dat Screen-IT niet als één grote databerg kan worden gezien maar dat de onderscheiden grondslagen (welk bevolkingsonderzoek, welke toestemminsmodaliteit etc.) blijvend moeten kunnen worden onderscheiden. Het gaat om virtuele onderscheidingen via het genuanceerde rollen- en rechtensysteem. Een dergelijk systeem is mede ingevolge de NEN Norm 7510 en volgende certificering van de SO s ook geïmplementeerd. Het is overigens de vraag of de schotten tussen de vijf onderscheiden SO s wel houdbaar zijn. Een deelnemer kan voor het vervolg onderzoek na de screeningstest worden verwezen naar een zorgaanbieder buiten de eigen regio. Een deelnemer bij de borstkankerscreening kan de screeningstest willen laten uitvoeren buiten de regio van woonplaats omdat zij buiten die woonplaats voornamelijk aanwezig is of werkt. De schotten tussen de SO s staan daaraan momenteel in de weg, hetgeen praktische problemen oproept en niet optimaal cliëntvriendelijke oplossingen. De deelnemers kunnen verhuizen en dan zou de zorg moeten worden overgedragen terwijl het om exact dezelfde verantwoordelijkheden en gegevens gaat. Daarom kan overwogen worden om de vijf SO s gezamenlijk verantwoordelijken (in de zin van de Wbp/AVG) te maken voor alle (potentiële) deelnemers in Nederland. Daarbij zou dan kunnen behoren dat men een behandelingsovereenkomst heeft, indien op het aanbod wordt ingegaan, met het samenwerkingsverband van de SO s. Daarmee wordt het geforceerd overdragen van de zorg van de ene SO naar de andere SO vermeden. Indien dat is gerealiseerd, zal deze paragraaf overeenkomstig worden aangepast. Aan de hoofdlijn van deze paragraaf en het vervolg van deze notitie doet deze ontwikkeling niet af. Het zal altijd gaan om een gedetailleerde matrix van een genuanceerd rollen- en rechtensysteem op grond van het rechtstreeks bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst betrokken en dan noodzakelijk voor het aandeel van de desbetreffende medewerker. Daarbinnen behandelt deze notitie met name welke gegevens de SO s aan andere zorgaanbieders in de keten mogen verstrekken en welke zij mogen of zelfs moeten terug ontvangen. Dat blijft zo ook indien de vijf kolommen meer worden ontschot. RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 8 van 39
4 De stappen A en B: Selecteren en Uitnodigen 4.1 algemeen De selectie van potentiële deelnemers wordt op basis van de deelnamecriteria gemaakt in de basisregistratie personen (BRP). De SO s zijn in Bijlage 4 bij het Besluit BRP aangewezen als één van de instanties aan wie op grond van artikel 3.3 Wet BRP systematisch persoonsgegevens mogen worden verstrekt. Hiervoor hebben de SO s vanuit het doelmatigheidsperspectief voor de drie bevolkingsonderzoeken gezamenlijk één cliënten database. Tegen de doorgifte vanuit de BRP kan bij de gemeente geen bezwaar worden gemaakt. Na ontvangst van de gegevens volgt de uitnodiging door de SO. Op dat moment is men nog geen deelnemer aan het bevolkingsonderzoek. Deelnemer wordt men pas indien men inderdaad op de uitnodiging ingaat, dus aan het bevolkingsonderzoek deelneemt. Zoals in Bijlage 1 beschreven, ontstaat met hen een behandelingsovereenkomst. De grondslag voor de gegevensverwerking door de SO s in deze fase van voor de deelname is artikel 8.f Wbp. 12 Er is een gerechtvaardigd belang van de verantwoordelijke, zijnde de SO, namelijk om de screening met behulp van de uit de BRP verstrekte gegevens te organiseren. De privacy van de betrokkenen prevaleert in dit geval niet. De gegevensverwerking wordt uitgaande van de huidige consensus over de betekenis van het bevolkingsonderzoek - in hun belang georganiseerd en betreft in beginsel uitsluitend de verwerking van de NAW gegevens, het BSN, leeftijd en geslacht in een beveiligde omgeving. Een potentiële deelnemer kan dus niet bij gemeente bezwaar maken tegen deze gegevensverwerking maar wel bij de SO. Zie daartoe de volgende paragraaf. 4.2 afmelden voor het bevolkingsonderzoek in het algemeen Aangezien tegen de aanlevering vanuit de BRP bij de gemeente geen bezwaar mogelijk is, moet, zoals ook in Bijlage 4 van het besluit BRP wordt vermeld, het bezwaar tegen verder uitnodigen bij de SO s worden gerealiseerd. Bij een bezwaar tegen aanlevering vanuit BRP betekent de facto dat de potentiële deelnemer in de toekomst voor geen enkel bevolkingsonderzoek een uitnodiging zal ontvangen. Het is aanvaardbaar dat voor dit afmelden een zekere drempel geldt. De betrokkene moet zich van de betekenis bewust zijn, de identiteit van de betrokkene moet kunnen worden vastgesteld, vergissingen aan beide kanten moeten worden uitgesloten en de SO zal eventueel moeten kunnen aantonen dat de betrokkene dit inderdaad heeft gewild (met name na een klacht niet te zijn uitgenodigd). Vandaar dat dit verzoek schriftelijk moet worden gedaan en ondertekend moet worden. In het cliëntenportaal (Mijn bevolkingsonderzoek) kan dit ook via het DigiD met bijvoorbeeld een pop-up over de betekenis kunnen worden gerealiseerd. 12 Er van uitgaande dat een SO niet als bestuursorgaan wordt aangemerkt. In dat geval zou de grondslag artikel 8.e Wbp zijn. RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 9 van 39
Het afmelden betekent niet volledige beëindiging van de gegevensverwerking van de afmelder. De gegevens komen na de nieuwe screeningsinterval nog steeds binnen vanuit de BRP. Deze gegevens worden samengevoegd met eerdere gegevens over de genodigde. Daarin zit de aantekening inactief. De verdere gegevensverwerking ten behoeve van de uitnodiging wordt daarmee geblokkeerd. Daarnaast dient, zoals opgemerkt, het afmeldbericht als zodanig te worden bewaard teneinde te kunnen aantonen dat de betrokkene dit inderdaad heeft gewenst. Dit dient de betrokkenen ook te worden uitgelegd. 4.3 niet uitnodigen voor bepaalde bevolkingsonderzoeken Overigens zijn er de volgende categorieën betrokkenen die niet meer behoren te worden uitgenodigd, terwijl zij wel met de selectie vanuit de BRP meekomen. De eerste betreft potentiële deelnemers die om hen moverende redenen voor een bepaald bevolkingsonderzoek niet willen worden uitgenodigd. Vaak is die reden een medische, zoals bij de borstkankerscreening vrouwen die een borstamputatie hebben ondergaan. Voor hen geldt overeenkomstig hetgeen is opgemerkt voor de groep die in het geheel niet wil worden uitgenodigd, zij het dat de filter nu specifiek is voor het desbetreffende bevolkingsonderzoek. Zij zijn ook geen deelnemer aan het desbetreffende bevolkingsonderzoek en met hen ontstaat voor dat bevolkingsonderzoek ook geen behandelingsovereenkomst. De tweede groep betreft de deelnemers die door de SO na een positieve screeningstest zijn verwezen. Afhankelijk van het bevolkingsonderzoek en het vervolg bij de diagnostiek door de zorgaanbieder, zullen zij vervolgens veelal voor kortere of langere tijd niet meer uitgenodigd behoren te worden. Met andere woorden, het niet (meer) uitnodigen kan ook wel deelnemers betreffen. Bij de darmkankerscreening geldt dat voor een deelnemer die een coloscopie heeft ondergaan waarbij geen afwijkingen werden gevonden, volgens de huidige inzichten een nieuwe screeningstest de eerstkomende 10 jaar geen toegevoegde waarde heeft. Bij de twee andere bevolkingsonderzoeken is dat niet zo. Indien de nadere diagnostiek bij de zorgaanbieder geen bijzonderheden liet zien, is het wel zinvol om hen voor een volgende ronde opnieuw uit te nodigen. Maar niet indien het diagnostisch onderzoek wel bijzonderheden aan het licht bracht en de deelnemer inmiddels onder behandeling is. Dat geldt uiteraard ook voor de darmkankerscreening. Zolang de deelnemer nog onder behandeling is, zou deze niet moeten worden uitgenodigd. Na de behandeling bij de zorgaanbieder en gesteld dat de behandeling inderdaad tot remissie heeft geleid, volgt een surveillance periode. Na afloop van die periode, zou de betrokkene weer wel kunnen worden uitgenodigd, gesteld dat hij of zij nog binnen de doelgroep valt. Een laatste groep deelnemers die niet zou behoren te worden uitgenodigd, is die waar de screeningstest negatief was maar bij wie tot de volgende screeningsronde toch kanker is gevonden, de zogenaamde intervalkanker. RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 10 van 39
Alle bovengenoemde gevallen van (tijdelijk) niet uitnodigen, kunnen niet worden gerealiseerd zonder berichten door een zorgaanbieder over diens patiënt aan de SO. Op de grondslagen voor die berichten door de SO s wordt nog teruggekomen. Hier is van belang de grondslag voor de gegevensverwerking voor de SO s om een bericht terug te mogen ontvangen. De grondslag voor deelnemers voor de stappen C tot en met G is artikel 8 onder a Wbp jo. artikel 22 Wbp naast het bepaalde in de WGBO over de dossierplicht etc.. In de Bijlage 1 is betoogd dat de behandelingsovereenkomst van de SO met de deelnemer niet wordt beëindigd bij het meedelen van een negatieve uitkomst van de screeningstest of de verwijzing bij een positieve. De screening is geen eenmalige activiteit maar wordt regelmatig herhaald. De periode tussen twee screeningsrondes doet er voor de deelnemer en de SO ook toe. De SO houdt een verantwoordelijkheid om de deelnemer voor de screening te benaderen zoals op dat moment passend is. De gegevens uit de BRP zijn daartoe onvoldoende want houden er geen rekening mee wat er in de tussentijd zorginhoudelijk en relevant voor het uitnodigen met de deelnemer is gebeurd. Soms betekent de doorlopende verantwoordelijkheid van SO juist niet uitnodigen. Deze verantwoordelijkheid stopt pas nadat men zich heeft afgemeld. Daarmee is de SO ook gerechtigd om van de deelnemers een bericht terug te verwerken, zowel in het kader van de kwaliteitsborging als voor het al dan niet uitnodigen. Dat de deelnemer daarnaast als patiënt een of meerdere behandelingsovereenkomsten heeft met andere zorgaanbieders, doet daaraan niet af. Dat is ook buiten de screening vaak het geval. 4.4 verwerking van geboorteland, -plaats of nationaliteit Zoals besproken in Bijlage 1 geldt dit als een bijzonder persoonsgegevens omtrent ras en zou uitsluitend artikel 18 b Wbp thans de grondslag kunnen zijn. Dit betekent dat de SO zal moeten kunnen aantonen dat de verwerking van dit type gegeven inderdaad is bedoeld om te monitoren of bepaalde bevolkingsgroepen achterblijven bij deelname en er vervolgens beleid op in te zetten om deelname van deze groepen te bevorderen. Voorts zal de betrokkene hiertegen bezwaar moeten kunnen maken. Bij de borstkankerscreening en baarmoederhalskankerscreening is het effect van de uitnodiging bij minderheden (op basis van geboorteland) geëvalueerd en ook gekeken of de toegankelijkheid van het bevolkingsonderzoek voor bepaalde bevolkingsgroepen bevorderd kon worden. Ook bij de darmkankerscreening kan het verschil in deelname worden bepaald. Dat betekent dat die rationale voor de verwerking in beginsel aanwezig is. Zoals voor elk gegeven zal het geen automatisme mogen zijn maar periodiek moeten worden heroverwogen of men dit gegeven structureel nog wel nodig heeft. De reden om geboorteland of nationaliteit te verwerken vervalt in ieder geval indien men niet meer van plan is om met behulp van deze gegevens de deelname van bepaalde groepen aan het bevolkingsonderzoek structureel te monitoren en hier beleid op te maken. Eventueel zou men dit voor specifiek evaluatie onderzoek later weer kunnen invoeren. RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 11 van 39
Voor het verwerken van dit gegeven geldt een bezwaar systeem. Indien de betrokkene bezwaar maakt, geldt dit uiteraard voor alle bevolkingsonderzoeken. Het gegeven wordt uit de administratie van de basisgegevens van de deelnemers verwijderd en bij een update uit de BRP niet meer gevuld. 4.5 verhuizing, andere screeningslocatie Indien een deelnemer verhuist, volgt voor de volgende ronde van uitnodigen het nieuwe adres uit de BRP. Indien dat in de regio van een andere SO is gelegen, houdt thans de behandelingsovereenkomst met de SO in de vorige regio op te bestaan en wordt een nieuwe aangegaan met de SO in de nieuwe regio. Historische gegevens zijn bij vrijwel alle zorg van belang en dat geldt ook voor de screening. Met name bij borstkankerscreening, waar de radiologen twee ronden terugkijken. Daartoe moet thans formeel overdracht van de gegevens uit de vorige regio naar de nieuwe plaatsvinden (ook al zitten de gegevens in hetzelfde systeem). Gelet op de sterke verwevenheid 13 en de eerder genoemde praktische argumenten, is het aanvaardbaar dat hier de deelnemer een uitnodiging krijgt en dat de gegevens uit de vorige regio worden overgedragen tenzij de deelnemer daartegen bezwaar maakt. Een andere kwestie is indien de deelnemer bij de borstkankerscreening om haar moverende redenen de screeningstest in een andere regio wil ondergaan dan haar woonachtige regio, bijvoorbeeld omdat de deelnemer in die andere regio werkzaam is. SO s in de woonachtige (eigen) regio accommoderen zo veel mogelijk het kunnen maken van een afspraak in de eigen regio, met name via openingstijden buiten de normale kantoortijden. Daarom en gelet op het feit dat men het onderzoek slechts eenmaal per 2 jaar hoeft te ondergaan, is het bezoeken van een screeningsunit buiten de eigen regio momenteel niet mogelijk. Om hier soepeler mee om te kunnen gaan, kan de eerder genoemde mogelijke ontschotting tussen de SO s van belang zijn. Zoals opgemerkt, wordt daar in deze versie van deze Notitie niet op vooruit gelopen. 5 De stappen C tot en met F: uitvoeren onderzoek tot meedelen uitslag 5.1 algemeen Deze stappen zijn inherent aan de screening, althans voor de gegevensverwerking door de SO. Onderdelen kunnen worden uitbesteed aan andere partijen, zoals laboratoria. Deze zijn dan bewerker in de zin van de Wbp voor de daar verwerkte gegevens. In paragraaf 3 is op het centrale dossiersysteem van de SO s al ingegaan en het rollen- en rechtensysteem binnen de SO. Dit is geen elektronisch uitwisselingsysteem in de zin van de Wabpz omdat het de gegevensuitwisseling betreft binnen één zorgaanbieder, zijnde SO. Er is geen mogelijkheid voor aparte toestemming of bezwaar bij dit primaire proces van de SO s. Het recht op niet weten (7:449 BW) is voor de screeningsuitslag in beginsel niet aan de orde. Juist om die uitslag te weten neemt men immers deel aan de screening. 13 Indien in theorie één nationale SO zou bestaan, zou de vraag zich überhaupt niet voordoen. RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 12 van 39
De patiëntenrechten uit de WGBO gelden uiteraard voor de door de SO verwerkte gegevens. De SO s zetten momenteel stappen om (elektronische) inzage en verstrekking van het dossier mogelijk te maken als bedoeld in artikel 15d eerste lid Wabpz. De SO s voeren de screening niet alleen uit. Met uitzondering van de darmkankerscreening speelt de huisarts een essentiële rol. Maar ook bij de darmkankerscreening kan de informatie van de huisarts voor de aansluitende diagnostiek van groot belang zijn. De rol van de huisarts betekent gegevensuitwisseling en eventueel verbijzonderingen voor toestemming en bezwaar. 5.2 recht op niet weten? Na de informed consent tot deelname mag er van worden uitgegaan dat de deelnemer ook de uitslag wenst te weten. Daarvoor doet men immers mee. Theoretisch is het denkbaar dat een deelnemer zich na het inzenden bedenkt en de uitslag toch niet wenst te weten. In de praktijk zijn hier overigens geen gevallen van gerapporteerd. Indien men het achteraf inroepen van het recht op niet weten, dus dat de deelnemer zich bedenkt, zou willen honoreren, moet men dit ook voldoende consequent kunnen doorvoeren. Wat dat betreft zijn er praktische problemen. De procedures tussen inzenden screeningstest en beoordeling zijn zo ingericht dat na de mededeling van de deelnemer dat deze zich heeft bedacht, diens test er niet kan worden uitgevist of de analyse kan worden tegengehouden. De uitslag van de screeningstest wordt vervolgens automatisch in ScreenIT ingevoerd. Blijft over dat de uitslag niet wordt verzonden. Dan plaatst dit de SO voor een dilemma. Het recht op niet weten geldt niet onverkort, namelijk wanneer het belang van - in WGBO termen - de patiënt bij niet weten niet opweegt tegen het nadeel daaruit voor hem of andere voortvloeit (artikel 7:449 BW). Dat de screeningstest van belang is voor de deelnemer is juist het uitgangspunt. Bij een positieve uitslag van de baarmoederhalskankertest en bij borstkanker met een BI-RADS score 4 en 5 (zeker) mag worden aangenomen dat het nadeel voor de deelnemer (en de ethische nood voor de SO) ernstiger is dan het belang van niet weten. Vervolgens kan de deelnemer altijd zelf besluiten wel of niet een nader diagnostisch en waarschijnlijk een behandelingstraject in te gaan. Daarvoor geldt immers aparte informed consent aldaar. Om die reden zou ook BI-RADS 0 kunnen worden toegevoegd, het mammogram is niet goed beoordeelbaar. De deelnemer kan altijd besluiten wel of geen nader radiodiagnostisch onderzoek te laten verrichten. Bij de darmkanker test kunnen er meerdere redenen zijn waarom de ifobt positief was. Er is hier geen goede reden om het nadeel voor de deelnemer zwaarder te laten wegen. Het is de vraag of men deze weg op moet gaan voor het, zoals tot nu toe is gebleken, hypothetische geval dat een deelnemer achteraf toch het recht op niet weten inroept. Los van de praktische uitvoeringsproblemen zullen ook de gesuggereerde grenzen vragen oproepen. Een consequente benadering zoals nu wordt gehanteerd, namelijk dat men na het inzenden van de test ook altijd een uitslag krijgt, is goed verdedigbaar. Daarnaast kan ervoor gekozen worden als het zich zou voordoen, het over te laten aan de betrokken medewerkers van de SO s om er een zorgvuldige invulling aan te geven wanneer de deelnemer met de SO contact opneemt dat hij of zij de uitslag toch niet wenst te vernemen. RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 13 van 39
5.3 De rol van de huisarts bij de primaire screeningstest en de overgang naar diagnostiek aansluitend op het bevolkingsonderzoek Het is voor patiënt en huisarts in het algemeen van belang dat de huisarts op de hoogte is van een positieve uitslag bij de screening en of de deelnemer al of niet op de doorverwijzing is ingegaan, vanwege de rol van de huisarts als poortwachter maar ook als generalist rond diens cliënt/ patiënt en het patiëntsysteem. Tegen deze achtergrond kunnen de volgende deels samenvallende specifieke rollen kunnen worden onderscheiden: a. De huisarts kan de verwijzer zijn voor het vervolgonderzoek na de door SO uitgevoerde primaire screeningstest; b. De screeningstest kan niet zonder de actieve rol van de huisarts worden uitgevoerd; c. Het is voor de beoordeling van de uitslag (al of niet verwijzing) en voor de het eventuele diagnostisch onderzoek na de verwijzing van belang om over gegevens uit het HIS (huisartsdossier) te beschikken. Situatie a is het geval bij de borstkanker- en baarmoederhalskankerscreening. Dit betekent dat ook de huisarts over de uitslag van de screeningstest moet worden geïnformeerd. Toestemming is dan inbegrepen in deelname en er zou niet een bezwaar systeem moeten gelden voor het informeren van de huisarts. Immers, als men niet wil dat de huisarts wordt geïnformeerd, kan ook niet worden verwezen. Deelname is dan zinloos want zo n verwijzing is juist de bedoeling bij een uitslag die tot verwijzing naar de zorg noopt. Indien men na de screeningstest nooit verder wil worden onderzocht, kan men beter niet deelnemen. En zonder goede aansluiting op de zorg mag het bevolkingsonderzoek niet worden aangebonden. Uiteraard dient in de algemene voorlichting de deelnemer er wel van op de hoogte te worden gesteld dat bij een dergelijke uitslag ook diens huisarts op de hoogte wordt gesteld. 14 Bij de darmkankerscreening vindt de verwijzing plaats door de coördinerend specialist (voluit: Regionaal Coördinerend MDL-arts) van de SO. Die is in dit verband een aan de SO verbonden hulpverlener. Deze verkrijgt de uitslag omdat hij of zij rechtstreeks betrokken is bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst met de SO. Vervolgens kan de cliënt altijd toch besluiten om alles afwegende niet aan een verwijsadvies gevolg te geven. Voor het opvolgend diagnostisch onderzoek bij het ziekenhuis, is sprake van een nieuwe behandelingsovereenkomst en geldt een nieuw informed consent. Dat is een andere kwestie die buiten het bevolkingsonderzoek in strikte zin valt. Indien de coördinerend specialist van de SO verwijst (MDL arts bij het bevolkingsonderzoek darmkanker), kan het informeren van de huisarts niet worden gebaseerd op het feit dat deelname anders zinloos zou zijn en daarmee inbegrepen kan zijn in de informed consent tot deelname. Dan is een andere grondslag nodig waarbij een aparte toestemming of bezwaar wel aan de orde is. Zie situatie c. 14 Het kan voorkomen dat men geen huisarts heeft. De deelnemer zal zich dan alsnog bij een huisarts moten inschrijven. RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 14 van 39
Situatie b geldt bij de baarmoederhalskankerscreening, althans indien men een uitstrijkje laat maken. Toestemming dat de huisarts op de hoogte is van de deelname is inherent aan de deelname (indien geen toestemming, verschijnt men niet). De uitslag gaat terug naar de deelnemer en de huisarts die de positieve uitslag ook met de deelnemer bespreekt en vervolgens, bij toestemming, ook verwijst. Ook hier geldt dat deelname zinloos is indien men niet van de uitslag op de hoogte wil worden gesteld en tevoren al weet niet te willen worden verwezen. Het op de hoogte stellen van de huisarts is daarmee inbegrepen in deelname. Bij de baarmoederhalskankerscreening kan men kiezen voor een andere huisarts dan de eigen huisarts. Deze zendt dan ook het uitstrijkje in. Het is niet zozeer een juridische vraag maar meer een vraag naar de meest cliëntvriendelijke en praktisch /veilige organisatie van de screening en aansluitende zorg of deze (niet de eigen) huisarts dan op de hoogte moet worden gesteld of de eigen huisarts dan wel beide. Het is dan wel weer een juridische voorwaarde dat wat evident het beste werkt, ook moet worden ingevoerd. Voorts moet tenminste vaststaan wie er voor verantwoordelijk is dat de uitslag met de patiënt wordt besproken en dat deze wordt doorverwezen. Thans is het bevolkingsonderzoek zo ingericht dat de uitstrijkende huisarts de uitslag ontvangt en verantwoordelijk is voor de verwijzing. Deze huisarts (eventueel niet de eigen huisarts) is er dan ook verantwoordelijk voor dat de uitslag met de deelnemer wordt besproken, dat deze wordt gewezen op de noodzaak van doorverwijzing en voor de verwijzing. Situatie c is met name van toepassing bij de darmkankerscreening omdat de huisarts hier niet zelf verwijst. Indien dat wel het geval is, zal deze bij diens verwijzing eventueel ook voor de vervolgdiagnostiek relevante andere gegevens kunnen vermelden. Bij de darmkankerscreening volgt na verwijzing door de SO een intake en indien de patiënt daartoe toestemming geeft, een coloscopie. Betrokkenheid van de huisarts is van belang. Er kunnen andere oorzaken zijn voor een positieve ifobt (dus dat er bloed in de ontlastingtest is gevonden) dan darmkanker. Daarnaast zijn er mogelijk contra indicaties voor een coloscopie. Dit zijn gegevens die waarschijnlijk al bij de huisarts bekend zijn. De betrokkenheid van de huisarts hangt echter van de deelnemer af. Vanaf 2018 zal het antwoordformulier (nu onderdeel van de screeningstest) uit het primair proces verdwijnen en moet de deelnemer voor de antwoord gegevens inloggen op een portal. Daarbij kan de deelnemer opgeven wie diens huisarts is. Daarbij kan de deelnemer ook aangeven of diens huisarts mag worden geïnformeerd over de uitslag van de screeningstest. Tussen de positieve uitslag van de ifobt en eventuele coloscopie vindt een intake plaats. In de voorlichtingsmaterialen wordt de deelnemer gevraagd relevante medische voorgeschiedenis bij de huisarts op te vragen en naar de intake mee te nemen. Deze informatie is uiteraard van belang bij de intake. Het is aan de deelnemer zelf om deze informatie daadwerkelijk bij zijn of haar huisarts op te vragen 15. 15 Gezondheidsrechtelijk is hier relevant dat de patiënt naar beste weten inlichtingen moet verschaffen die redelijkerwijs voor de uitvoering van de behandelingsovereenkomst nodig zijn (7:452 BW) en dat de hulpverlener gehouden is aan de professionele standaard en daarmee de in en exclusiecriteria voor een ingreep (7:453 BW). Voornoemd 7:452 is echter meer richtinggevend dan een harde norm waaraan de patiënt kan worden gehouden. Het zal een rol kunnen spelen bij een aansprakelijkstelling waarbij de schade (mede) werd veroorzaakt doordat de patiënt relevante informatie niet meedeelde en in meer extreme omstandigheden bij het opzeggen van de behandelingsovereenkomst. RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 15 van 39
5.4 Bewaartermijn De bewaartermijn van het dossier is op grond van de WGBO is 15 jaar of zoveel langer als redelijkerwijs uit de 'zorg van een goed hulpverlener' voortvloeit (7:454 lid 3). Langer zal bij de bevolkingsonderzoeken niet aan de orde zijn. Korter eventueel wel. De WGBO rekent tot de inhoud van het dossier de gegevens die voor een goede hulpverlening noodzakelijk zijn (7:454, lid 1). Dat biedt ruimte om gegevens eerder te verwijderen die op grond van de professionele standaard niet meer voor een goede hulpverlening noodzakelijk zijn. Bij de borstkankerscreening is bijvoorbeeld de bewaartermijn voor de negatieve mammogrammen 3 ronden met max 6,5 jaar. De professionele standaard is hier leidend en zal per bevolkingsonderzoek kunnen verschillen. RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 16 van 39
6 Stap G Gegevens bij doorverwijzing 6.1 algemeen Bij verwijzing in de klachtgebonden zorg komen de gegevens die aanleiding geven tot de verwijzing mee naar de zorgaanbieder naar wie is verwezen. Met de instemming voor de verwijzing mag de toestemming tot deze overdracht worden verondersteld. De specialist dient te weten op grond van welke diagnostische gegevens de patiënt is verwezen. Het inrichten van een apart bezwaarsysteem is daar niet nodig al kan de patiënt formeel wel bezwaar maken tegen de veronderstelde toestemming voor het doorgeven van deze informatie zoals dat in het gesprek over de doorverwijzing aan de orde is gekomen. 6.2 bij screening wanneer de huisarts niet de verwijzer is (DK) Bij de screening ligt het iets ingewikkelder. De eerste vraag is wanneer er instemming is voor de verwijzing wanneer de verwijzer, zoals bij darmkanker, niet de huisarts is. Zoals al opgemerkt, als men tevoren al weet niet verwezen te willen worden, is deelname aan het bevolkingsonderzoek zinloos. Daarvan uitgaande mag de uitkomst van de screeningstest door naar de zorgaanbieder waar de intake 16 voor de vervolgdiagnostiek plaatsvindt. De folder moet hier wel duidelijk over zijn. De SO s maken voor de deelnemer de afspraak met een coloscopiecentrum in de regio van de deelnemer. Daartoe gaat er een pushbericht vanuit de SO naar het centrum dat voor de intake is geselecteerd. 17 De coloscopiecentra kunnen een werklijst downloaden met daarin een overzicht van de aanstaande intakes. In de voorlichtingsmaterialen is opgenomen dat de screeningsorganisaties gegevens doorgeven aan het coloscopiecentrum ten behoeve van de intake. Hiervoor wordt geen toestemming gevraagd. Dat is precair want hoewel in de meerderheid van de gevallen inderdaad een behandelingsovereenkomst met het centrum tot stand zal komen, zal het ook kunnen voorkomen dat de deelnemer toch naar een ander centrum gaat (daartoe kan contact worden opgenomen met de SO) of helemaal niet op komt dagen. Hier zal een aanvaardbaar compromis moeten worden gevonden, rekening houdende met de omstandigheden van de screening: grote aantallen, bezorgdheid van de deelnemers die een brief met een positieve uitslag krijgen, zo spoedig mogelijk aansluiting op de zorg. Bij de centra is van belang dat niet alleen de slots met enige zekerheid worden gevuld maar dat zij ook de kans krijgen om de deelnemer tijdig een brief te zenden met informatie over de procedure en het verzoek om informatie ten behoeve van een adequate anamnese. Daarmee is een termijn voor verzending van de SO aan het centrum aanvaardbaar dat als de termijn om de afspraak te kunnen verzetten, zoals gesteld in de brief aan de deelnemer, is verstreken, de uitslag door de SO aan het aangewezen coloscopiecentrum mag worden verzonden. Vervolgens kan vanuit dat centrum de procedure in gang worden gezet om de deelnemer verder te informeren en additionele informatie op te vragen. 16 Deze intake is ingelast omdat zoals uit de vorige sectie bleek, er eerst nadere informatie van de patiënt nodig is om de screeningstest te kunnen duiden en om te beoordelen of een coloscopie wel de meest geschikte vorm van nadere diagnostiek is. 17 De SO s hebben inzicht in de agenda s van de coloscopiecentra en daarmee de wachttijden en selecteren het centrum waar de deelnemer zo spoedig mogelijk terecht kan. Uiteraard kan de deelnemer ook een ander centrum kiezen. RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 17 van 39
Dat in uitzonderingssituaties dan geen behandelingsovereenkomst tot stand komt, is aanvaardbaar gelet op de belangen dat de overgrote meerderheid van de deelnemers wel een behandelingsovereenkomst sluit en het feit dat dat gegevens worden verzonden aan een organisatie die zelf aan strikte geheimhouding is gebonden. 18 6.3 wanneer de huisarts wel de verwijzer is (BMHK, BK) Bij baarmoederhalskanker en borstkankerscreening is de huisarts de verwijzer. De SO zendt een pushbericht naar de huisarts. Dat bericht is inherent aan de screening (zie de vorige paragraaf) en een toestemmingsmodaliteit is niet aan de orde. De huisarts zendt vervolgens het bericht van de SO samen met eventuele andere gegevens die relevant zijn voor de vervolgdiagnostiek naar de zorgaanbieder naar wie de patiënt is verwezen. Dat is een extra moment dat buiten de screening ligt. Theoretisch zou een patiënt er bij de huisarts voor kunnen kiezen om toch niet verwezen te worden. Dan is er ook geen zorgaanbieder die diagnostische gegevens zou mogen ontvangen. Anders wel en dat zal de regel zijn. 6.4 Mammo-XL Bij de borstkankerscreening is het bericht dat een verdenking bestaat voor de opvolgende diagnostiek niet voldoende. Daar zal men ook de mammogrammen willen bezien die de verwijzing noodzakelijk maakten en vergelijken met de beelden die in de opvolgende diagnostiek worden gemaakt. Teneinde de onzekerheid voor de deelnemer zo kort mogelijk te houden, dient de deelnemer zo spoedig mogelijk bij een mammapoli terecht te kunnen. 19 Het is van belang dat tenminste op het moment van de afspraak de mammogrammen dan bij de mammapoli beschikbaar zijn. Daartoe is een ICT systeem ontworpen, thans genaamd Mammo-XL, waardoor de mammogrammen door de opvolgend hulpverlener kunnen worden opgeroepen. Mammo- XL is een daarmee formeel een elektronisch uitwisselingssysteem ofwel pull systeem (ze worden door de radiodiagnost of mammapoli opgehaald) in de zin van de Wabvpz (zie Bijlage 1). De deelnemer zou hier hiervoor vooraf uitdrukkelijke toestemming moeten geven. De facto werkt Mammo-XL echter anders dan een gewoon elektronisch uitwisselingssysteem. De beelden kunnen pas worden opgehaald nadat de deelnemer een afspraak heeft gemaakt voor vervolgdiagnostiek en daartoe een aantal gegevens heeft verstrekt. Pas dan kan de mammapoli inloggen in Mammo-XL en de beelden ophalen. 18 In dit kader geldt dat de screeningsorganisaties de coloscopiecentra adviseren om 24 uur van te voren een actuele werklijst te downloaden. Het verplaatsen van afspraken van de deelnemers is hierin verwerkt en de kans op inzage in persoonsgegevens waartoe, anders dan een no show, het desbetreffend coloscopiecentrum geen toegang zou behoren te hebben, is hiermee geminimaliseerd. 19 Het idee is dat de vrouw binnen vijf dagen na verwijzing bij een mammapoli terecht kan. RIVM- Centrum voor Bevolkingsonderzoeken, versie 1.0 (definitief), december 2017 18 van 39