CENTRUM VOOR ARBITRAGE INZAKE SEKSUEEL MISBRUIK rue Brederode 21, 1000 Bruxelles info@centre-arbitrage-abus.be www.centre-arbitrage-abus.be Versie van het formulier : AANVRAAG VOOR BILLIJKE HERSTELMAATREGELEN INGEDIEND DOOR NAASTE FAMILIE VAN EEN SLACHTOFFER VAN SEKSUEEL MISBRUIK, DIE OVERLEDEN IS DOOR ZELFDODING De aanvraag kan worden ingediend door een lid van de naaste familie zoals vermeld in Vak B, hierna. Hieronder vallen bepaalde leden van de naaste familie van een rechtstreeks slachtoffer, minderjarig op het ogenblik dat de verjaarde feiten van seksueel misbruik gepleegd werden door een priester van een Belgisch bisdom of door een lid van een in België gevestigde congregatie of religieuze orde. Eén enkel formulier moet ingevuld worden door een van zijn of haar naaste familieleden, die billijke herstelmaatregelen vraagt, in zijn naam en voor zijn rekening en, desgevallend, in naam van en voor rekening van andere leden van de familie. Het formulier moet ondertekend zijn en aangetekend worden verzonden aan of neergelegd bij het secretariaat van het Centrum voor Arbitrage. I. INFORMATIE OVER DE AANVRAGER VAK A : gegevens van de aanvrager Naam : Voornamen :... Adres : Straat.. nr. : Postnummer : Gemeente :... Geboortedatum en -plaats : Geslacht : Nationaliteit :.. Professionele toestand op ogenblik van de aanvraag :... Telefoon/GSM :.. E-mail : 1
VAK B : gegevens inzake het overleden slachtoffer en inzake zijn of haar naaste familie 1 Gegevens inzake het slachtoffer van feiten van seksueel misbruik die de beslissende grond voor de zelfmoord zijn geweest Naam van het overleden slachtoffer :... Voornamen :.. Plaats en datum van geboorte :... Geslacht :.. Plaats en datum van het overlijden door zelfdoding : Nationaliteit :.. 2 Gegevens inzake de leden van de familie De aanvrager is de vader de moeder de zoon de dochter de echtgenoot de echtgenote de wettelijk of feitelijk samenwonende partner van het slachtoffer overleden door zelfdoding [omcirkel het juiste woord] Deze aanvrager handelt eveneens in naam en voor rekening van de volgende personen [de naam aangeven en schrappen wat niet past] : - De heer., vader van het overleden slachtoffer - Mevrouw., moeder van het overleden slachtoffer - De heer/heren...., zoon(zonen) van het overleden slachtoffer - Mevrouw(en)..., dochter(s) van het overleden slachtoffer - De heer.., echtgenoot van het overleden slachtoffer - Mevrouw.., echtgenote van het overleden slachtoffer - De heer/mevrouw.., wettelijk samenwonende partner van het overleden slachtoffer - De heer/mevrouw.., partner die, op het ogenblik van de zelfdoding, feitelijk duurzaam samenwoonde met het overleden slachtoffer De aanvrager kan ook de broer of de zus zijn van het slachtoffer overleden door zelfdoding [zij kunnen enkel een aanvraag indienen wanneer al de hiervoor vermelde personen zijn overleden] Hij/zij handelt eveneens in naam en voor rekening van de volgende personen [de naam aangeven en schrappen wat niet past] : - De heer/heren......, broer(s) van het overleden slachtoffer - Mevrouw(en).., zus(sen) van het overleden slachtoffer De aanvrager voegt bii het voorliggend formulier een bijzondere volmacht, ondertekend en gedateerd, verleend door ieder van de personen vertegenwoordigd in het kader van deze aanvraag. 2
VAK C : gegevens van de advocaat van de aanvrager (enkel in te vullen indien u bijgestaan of vertegenwoordigd wordt in de arbitrageprocedure) Naam :.. Voornaam :. Adres : Straat. nr. : Postnummer : Gemeente :... Telefoon :. Fax : E-mail :.. Balie van : 3
II. DE FEITEN VAN SEKSUEEL MISBRUIK Beschrijving van de feiten van seksueel misbruik en van de omstandigheden van de zelfdoding:.... Datum/periode van de feiten : Plaats/kader van de feiten : Geef elementen die de identificatie van de dader van de feiten mogelijk maken:..... Geef elementen die de identificatie van de hiërarchische overste van die dader mogelijk maken:. 4
III. ONDERNOMEN STAPPEN EN HIERAAN GEGEVEN GEVOLGEN Heeft het overleden slachtoffer of een lid van zijn of haar familie, desgevallend, reeds stappen ondernomen bij een gerechtelijke instantie (bijv. klacht bij gerecht, burgerlijke partijstelling)? (preciseer de datum, indien mogelijk). Welke gevolgen werden hieraan gegeven (bijv. veroordeling of vrijspraak door een rechtbank of buitenvervolgingstelling)? Heeft het overleden slachtoffer of een lid van zijn of haar familie, desgevallend, andere stappen ondernomen (bijv. bij een bisschop of een andere religieuze overste)? Welk gevolg werd hieraan gegeven? IV. VOORWERP VAN DE AANVRAAG Leg bondig uit wat u wil bekomen door de arbitrageprocedure. U kan preciseren dat u een bijzondere vorm van erkenning van het leed ten gevolge van het misbruik wenst (bijv. een erkenning van de feiten, een gesprek, een brief met spijtbetuiging of met excuses, een meer persoonlijke vorm van erkenning zoals een herdenkingsteken, een herinneringsplaats of een viering van de overledene ), dat u een financiële compensatie verwacht, of dat uw voorkeur uitgaat naar een minnelijke regeling. 5
V. ANDERE VRAGEN Vul de onderstaande vakken in. a) Ontving u of een lid van uw familie reeds een geldsom vanwege de dader? NEEN JA Voor welk bedrag? b) Ontving u of een lid van uw familie reeds enige vorm van financiële vergoeding? NEEN JA In welk kader of bij welke instantie (bijv. een kerkelijke overheid; het Fonds voor financiële hulp aan slachtoffers van opzettelijke gewelddaden)?.. Voor welk bedrag?.. c) Bent u of een lid van uw familie partij in een andere procedure die nog hangende is? NEEN JA Welke?... 6
VI. STUKKEN TOE TE VOEGEN AAN HET FORMULIER Het is aangewezen om al de stukken die u als bewijs wil gebruiken, te nummeren en op te nemen in een lijst. U voegt dit toe aan dit formulier. Het betreft zowel eventuele bewijsstukken met betrekking tot de feiten, als bewijsstukken met betrekking tot hun medische gevolgen en met betrekking tot de zelfdoding. Onderstaande lijst bevat een aantal voorbeelden. U mag ook andere stukken opnemen die u relevant acht. - briefwisseling en e-mails met de dader of met zijn hiërarchische overste; - een kopij van een eventuele klacht die neergelegd werd of het bewijs van een burgerlijke partijstelling; - een kopij van relevante rechterlijke beslissingen; - medische attesten (daterend van vóór de zelfdoding); - een attest dat het overlijden bevestigt (een geschreven overlijdensbewijs); - een bewijsstuk dat het een zelfdoding betreft en waaruit mogelijks blijkt dat deze verband houdt met het seksueel misbruik; - ( ) Gelieve bij deze aanvraag een document toe te voegen, handgeschreven, gedateerd en ondertekend, uitgaande van elk lid van de naaste familie die u hier vertegenwoordigt, waarin dit famielid bevestigt dat hij/zij u een bijzonder mandaat geeft om hem/haar te vertegenwoordigen in het kader van deze arbitrageprocedure. Ik bevestig op mijn eer dat deze verklaring oprecht en volledig is (Uw aandacht wordt erop gevestigd dat, in geval van moedwillig onjuiste of leugenachtige verklaringen, de arbiters de kosten van de procedure volledig of gedeeltelijk ten laste van de aanvrager kunnen leggen) Opgesteld te.., op (datum invullen). Handtekening van de aanvrager (een handtekening is verplicht!) 7