MAATREGELEN TEN AANZIEN VAN C. DIFFICILE IN ACUTE ZIEKENHUIZEN EN RUST- EN VERZORGINGSTEHUIZEN 2005
VOORWOORD Clostridium difficile zorgt regelmatig voor uitbraken in ziekenhuizen en in rust- en verzorgingstehuizen. Aangezien de voorzorgsmaatregelen erg verschillen van instelling tot instelling, bestond er nood aan consensus. Deze richtlijnen proberen aan deze nood te voldoen en kunnen als leidraad dienen om eenduidige afspraken te maken binnen de eigen instelling. De regionale werkgroep kan niet aansprakelijk gesteld worden voor eventuele nadelige effecten van het volgen van deze richtlijnen. Kritische bedenkingen en aanvullingen kunnen gericht worden aan de Werkgroep via de website www.kuleuven.ac.be/ziekenhuishygiene/. Deze zullen bij het opstellen van herziene richtlijnen in beschouwing worden genomen. Prof. dr. A. Schuermans Voorzitter Regionale Werkgroep Vlaams-Brabant en Limburg
INHOUD 1. INLEIDING...1 1.1 Microbiologie en epidemiologie...1 1.2 Kliniek : vatbaarheid en ziektebeeld...1 2. DIAGNOSE...2 Case definitie...2 3. BRONNEN EN OVERDRACHTSWEGEN...3 4. MAATREGELEN...4 4.1 Algemene voorzorgmaatregelen...4 4.2 Specifieke voorzorgsmaatregelen: contactvoorzorgs-maatregelen...4 4.2.1 Isolatie...4 4.2.2 Beschermende kledij...4 4.2.3 Duur van de maatregelen...5 4.2.4 Ontsmetting van de kamer...5 4.2.5 Ontsmetting van materiaal en instrumenten...6 4.2.6 Behandeling van eetgerei...6 4.2.7 Behandeling van linnen en afval...6 4.2.8 Vervoer van een patiënt in isolatie...6 5. BEHANDELING...7 LITERATUUR...8 APPENDIX: NEONATEN EN ZUIGELINGEN...9
1. INLEIDING 1.1 Microbiologie en epidemiologie Clostridium difficile is een anaërobe sporenvormende gram-positieve bacterie die zeer frequent teruggevonden wordt in de gastrointestinale tractus van gezonde baby s jonger dan 1 jaar en bij volwassenen in 2 % (Zweden) tot 15 % (Japan). Asymptomatisch dragerschap wordt gerapporteerd bij 7 tot 30 % van ouderen verblijvend in chronische zorgcentra. Ziektesymptomen zijn gerelateerd aan de productie van twee toxines : het enterotoxine A en in mindere mate het cytotoxine B. Epidemieën met toxine A-negatieve stammen zijn uitzonderlijk. Incidentiecijfers van clostridium-geassocieerde diarree variëren van 0,3 tot 78 per 1000 opnamen in het ziekenhuis. Voor chronische zorgcentra vindt men cijfers van 0,08 infecties per 1000 residentendagen. C. difficile kan verantwoordelijk zijn voor epidemieën, zowel in het acute ziekenhuis als in chronische zorgcentra. 1.2 Kliniek : vatbaarheid en ziektebeeld C. difficile is de belangrijkste verwekker van nosocomiale infectieuze diarree; matige tot ernstige infecties kunnen ontstaan variërend van lichte diarree tot ernstige pseudomembraneuze colitis en toxisch megacolon. De voornaamste risicofactoren zijn het voorafgaandelijk gebruik van antibiotica (clindamycine, betalactam-antibiotica vnl. cefalosporines en fluorochinolonen) en cytostatica, gastrointestinale heelkunde en sondevoeding. Hoge leeftijd (> 60 jaar), de ernst van de onderliggende ziekte en de duur van het hospitaalverblijf zijn gecorreleerd met C.difficile geassocieerde diarree. De incubatieperiode bedraagt minder dan één week en gemiddeld 2 dagen. Maatregelen t.a.v. C. difficile in acute ZH en RVT maart 2006 1
2. DIAGNOSE Case definitie C. difficile geassocieerde diarree is een klinische diagnose van diarree (= min. 3 stoelgangen per 24 uur die de vorm aannemen van het recipiënt) in combinatie met een laboratoriumdiagnose door middel van een toxinebepaling en/of stoelgangskweek. Enkel niet-gevormde stoelgang zal getest worden op de aanwezigheid van toxines d.m.v. enzyme immuno-assays voor het toxine A, het toxine B of beiden (hoge specificiteit en resultaat na 48 uur) ofwel d.m.v. de cel-cytotoxiciteitstest voor het toxine B (hoogste specificiteit, doch resultaat later beschikbaar). Indien de toxinebepaling positief is, zal behandeling gestart worden. Een positieve faecescultuur met C.difficile (hoogste sensitiviteit, resultaat beschikbaar na 48-96 uur) bij een symptomatische patiënt is, ondanks een negatieve toxinetest en na uitsluiting van andere enteropathogenen, een beperkt argument om therapie in te stellen. Het is mogelijk om bij een positieve faecescultuur met C. difficile waarbij de directe toxinetest initieel negatief is, een toxinebepaling na kweek uit te voeren. Cultuur en toxinebepaling worden beiden uitgevoerd bij een gerichte laboratorium-aanvraag voor C. difficile. Bij patiënten uit chronische zorgcentra is het aangewezen steeds een volledige coprocultuur te laten uitvoeren. Het is niet aangewezen herhaalde stalen te laten analyseren bij een eerste negatief resultaat. Opvolgstalen tijdens of na behandeling worden ook niet routinematig uitgevoerd: zij hebben geen invloed op de behandeling of de isolatiemaatregelen die gebaseerd zijn op klinische symptomen. Stalen dienen koel bewaard te worden tot het moment van uitvoering van de test aangezien het toxine erg onstabiel is bij kamertemperatuur. De diagnose kan ook indirect gesteld worden d.m.v. endoscopie in het geval van pseudomembraneuze colitis of op basis van histologische bevindingen. De infectie wordt als nosocomiaal beschouwd indien de klinische symptomen optreden minstens 72 uur na opname of binnen de maand na een antibioticatherapie. Er is sprake van een nieuwe C. difficile infectie (in tegenstelling tot een recidief) indien de symptomen terug optreden minimum 8 weken na de eerste episode. Een epidemische verheffing wordt gedefinieerd als zijnde 2 of meer nieuwe gecorreleerde gevallen binnen 1 week op eenzelfde eenheid. Maatregelen t.a.v. C. difficile in acute ZH en RVT maart 2006 2
3. BRONNEN EN OVERDRACHTSWEGEN De belangrijkste bron voor kruisbesmetting is de symptomatische patiënt: hij vertoont een zeer hoog aantal micro-organismen in de stoelgang. De sporen van C. difficile kunnen weken tot maanden overleven en zijn zeer bestandig tegen uitdroging, verhitting en chemische ontsmetting. Overdracht gebeurt d.m.v. contact, hetzij direct of indirect. Direct contact gebeurt tussen patiënten onderling. Indirect contact gebeurt via de handen van zorgverstrekkers en via contact met de besmette omgeving of besmet materiaal zoals thermometers, toiletstoelen en bedpannen. Ofschoon ook asymptomatische dragers een potentiële bron kunnen zijn, zullen zij niet actief opgespoord worden d.m.v. screening en aldus niet behandeld worden. Maatregelen t.a.v. C. difficile in acute ZH en RVT maart 2006 3
4. MAATREGELEN 4.1 Algemene voorzorgmaatregelen Aangezien het belangrijke percentage (tot 30 % in de rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen) van asymptomatische dragers, is de belangrijkste maatregel t.a.v. alle patiënten, de toepassing van de algemene voorzorgsmaatregelen. Dit betekent concreet het toepassen van een strikte handhygiëne t.a.v. alle patiënten, en het dragen van handschoenen en een beschermende schort i.g.v. potentieel contact met bloed en lichaamsvochten. Aangezien de sporen niet afgedood worden door alcohol, zal men de voorkeur geven aan het dragen van handschoenen en het wassen van de handen met water en een al dan niet antimicrobiële zeep, en niet aan het gebruik van handalcoholen. 4.2 Specifieke voorzorgsmaatregelen: contactvoorzorgsmaatregelen 4.2.1 Isolatie In het ziekenhuis zal de symptomatische patiënt geïsoleerd of gecohorteerd worden. Zo er één gedocumenteerd geval van C. difficile op dienst bestaat, zal de volgende patiënt met diarree onmiddellijk geïsoleerd worden, nog voor de faecesresultaten bekend zijn. Steeds zal de patiënt over een eigen sanitaire voorziening (evt. toiletstoel) beschikken, ook bij cohortisolatie. Indien de patiënt toch niet over een eigen toilet beschikt, dient dit drie maal per dag te worden gereinigd en gedesinfecteerd. In de chronische zorgcentra zal de patiënt tijdens de klinische fase steeds geïsoleerd verpleegd worden (met eigen sanitair), en tijdelijk niet deelnemen aan dagzaalactiviteiten, ergotherapie e.a. 4.2.2 Beschermende kledij De beschermende kledij omvat het dragen van niet-steriele handschoenen en een overschort. De beschermende kledij wordt aangetrokken bij het betreden van de kamer. Bij het verlaten van de kamer trekt men eerst de handschoenen uit en nadien de schort en hangt men deze op met de buitenzijde naar buiten gekeerd in de kamer. Voor men de kamer verlaat worden de handen gewassen; indien korte mouwen werden gedragen, dienen de onderarmen mee gewassen te Maatregelen t.a.v. C. difficile in acute ZH en RVT maart 2006 4
worden. Bij cohortisolatie volstaat het de handschoenen te vervangen tussen de verzorging van twee patiënten; de schort dient enkel vervangen te worden bij zichtbare bevuiling. Voor een bezoeker volstaat het grondig wassen van de handen voor het verlaten van de kamer. Voor zwanger personeel zijn geen specifieke maatregelen vereist. 4.2.3 Duur van de maatregelen Deze maatregelen worden beëindigd na het stoppen van de diarree, ongeacht of de patiënt nog behandeld wordt en onafhankelijk van laboresultaten. 4.2.4 Ontsmetting van de kamer Omdat de verspreiding van C.difficile via besmette voorwerpen en oppervlakken kan plaatsvinden, moet grote aandacht worden besteed aan de reinigings- en ontsmettingsprocedure. Omwille van de sporenvormende eigenschap van C.difficile is het mechanisch reinigen met overvloedig water en zeep aangewezen. De klassieke ontsmettingsmiddelen zijn niet sporicide dus dient men gebruik te maken van een javeloplossing of een combinatie van aldehydeoplossingen. De javeloplossing wordt vers aangemaakt in koud water met een concentratie van minimum 1000 ppm vrij chloor per liter (zie onderstaande tabel). Javel wordt best op een donkere en frisse plaats bewaard. Men kan ook gebruik maken van chloortabletten (natriumdichloorisocyanuraat) die een hogere stabiliteit hebben en dus de voorkeur genieten (b.v. voor Stafilex of Bakta chloortabletten geeft 1 tablet opgelost in 1 liter water een concentratie van 1000 ppm). Er wordt vochtig gereinigd en niet nagedroogd; om een voldoende sporicide activiteit te bekomen dient een contacttijd van minstens 30 minuten te worden gerespecteerd. Bij patiënten in isolatie, wordt de kamer dagelijks ontsmet en dit tot het einde van de diarree. Bij het stoppen van de isolatie en bij ontslag wordt een eindontsmetting uitgevoerd, zijnde de volledige kamer reinigen en ontsmetten en de gordijnen vervangen. Tabel : Verdunningen (i.f.v. de concentratie vrij chloor) om een 1000 ppm oplossing te bekomen. Hoeveelheid geconcentreerde javel Hoeveelheid geconcentreerde javel Javel oplossing 10 32 ml per liter water 160 ml per 5 liter water Javel oplossing 12 26 ml per liter water 130 ml per 5 liter water Javel oplossing 15 20 ml per liter water 100 ml per 5 liter water Javel oplossing 20 16 ml per liter water 80 ml per 5 liter water Maatregelen t.a.v. C. difficile in acute ZH en RVT maart 2006 5
4.2.5 Ontsmetting van materiaal en instrumenten Medisch en verpleegkundig materiaal is zoveel mogelijk patiëntgebonden en wordt ook steeds apart gereinigd (bv. waskom, thermometer). Het materiaal dat op de isolatiekamer ligt wordt zoveel mogelijk beperkt. Het materiaal wordt door de verpleegkundigen dagelijks gereinigd met overvloedig water en zeep en nadien ontsmet met chloramine 0,5%. Bij onderdompeling in chloramine respecteert men een contacttijd van één uur; niet-onderdompelbaar materiaal wordt afgewreven met chloramine en aan de lucht gedroogd. Bedpan en urinaal worden thermisch ontsmet in een bedpanspoeler. 4.2.6 Behandeling van eetgerei In de keuken wordt dit thermisch ontsmet in de afwasmachine op een temperatuur van minimaal 60 C. De dienbladen moeten onmiddellijk in de eetkar geplaatst worden; na het behandelen van de vuile vaat worden de handen gewassen. 4.2.7 Behandeling van linnen en afval De linnenzak en de afvalzak van de kamer en de badkamer worden dagelijks vervangen. Zij worden op de kamer gesloten. Na het wegbrengen van de zak worden de handen grondig gewassen. Het linnen van patiënten in chronische zorgcentra wordt steeds rechtstreeks in de wasmachine geplaatst. 4.2.8 Vervoer van een patiënt in isolatie Een oplopende besmette patiënt die de kamer verlaat, draagt een propere schort en handschoenen. Indien een besmette patiënt vervoerd wordt in een rolstoel, blijft voornoemde beschermende kleding van toepassing en wordt de rolstoel vooraf afgedekt met een proper steeklaken. De handgrepen van de rolstoel worden voldoende nat gereinigd met chloramine 0,5%. Bij het vervoer van een patiënt in bed worden het hoofd- en voeteinde afgewreven met chloramine 0,5%. Indien bijkomend materiaal op het bed dient vervoerd te worden (dossier, monitor, ), voorziet men het bed van een propere sprei. De personeelsleden die het vervoer begeleiden dragen geen beschermende kleding. Maatregelen t.a.v. C. difficile in acute ZH en RVT maart 2006 6
5. BEHANDELING Enkel de symptomatische patiënten worden behandeld met metronidazole 3 x 500 mg po (of IV) gedurende 10 dagen; een (duurder) alternatief is vancomycine 4 x 125 mg po gedurende 10 dagen maar het gebruik hiervan wordt gereserveerd voor therapieresistente vormen. Opvolgstalen voor toxinebepaling tijdens en na behandeling worden niet routinematig uitgevoerd. Tien tot 20 % hervalt binnen de 4 weken na het stoppen van de therapie. Zowel relaps als herinfectie zijn mogelijk maar de infectie beantwoordt meestal aan een tweede kuur metronidazole. Zo mogelijk wordt de toediening van andere systemische antibiotica gestopt. Medicatie die de intestinale motiliteit vermindert, dient vermeden te worden. Preventieve toediening van Saccharomyces boulardii bij gebruik van antibiotica heeft geen statistisch significant bewezen effect. Een vaccin tegen C. difficile is voorlopig nog niet beschikbaar. Maatregelen t.a.v. C. difficile in acute ZH en RVT maart 2006 7
LITERATUUR 1. Mayhall CG (ed). Hospital epidemiology and infection control. Wilkins and Wlikins, Baltimore USA,1996. 2. Murray PR (ed). Manual of clinical microbiology. ASMP Press Washington 2003. 3. WIP: werkgroep infectiepreventie Nederland. THIP 1998-5. Clostridium difficile: desinfecteren of reinigen? 4. Simon A, Delmée M. Handhygiëne en het onderhoud van de omgeving in de bijzondere context van Clostridium difficile : welk product kiezen? Noso-info vol. VIII n 3, 2004. 5. Gerding D. et al. SHEA position paper : Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:459-477. 6. Berrington AW (ed). National Clostridium difficile Standards Group Report to the department of Health. J Hosp Inf 2004; 56 (suppl 1): 1-38. 7. Peetermans W. Antibioticagids UZ Leuven 2005. 8. Loo VG. et al. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficile associated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005; 353 (23): 2442-2449. 8
APPENDIX: NEONATEN EN ZUIGELINGEN Neonaten en zuigelingen zijn frequent drager van C. difficile in de stoelgang met hoge aantallen toxines zonder gastrointestinale symptomen. Waarschijnlijk is de leeftijdsgebonden expressie van epitheliale receptoren voor het toxine A hiervoor een verklaring. Niettegenstaande zijn er case-reports die aantonen dat sommige toxine-producerende stammen pathogeen kunnen zijn en aanleiding kunnen geven tot enterocolitis. De interpretatie van positieve toxineonderzoeken is moeilijk bij kinderen onder de 12 tot 24 maanden aangezien dit ook kan gevonden worden bij asymptomatische dragers, dit in tegenstelling tot bij volwassenen. Een diagnose wordt gesteld bij een suggestieve kliniek (o.a. diarree, melena), een positieve stoelgangtest en na uitsluiting van een andere oorzaak. Deze patiënten worden geïsoleerd gedurende de acute fase. Naast de algemene voorzorgsmaatregelen gelden ook dezelfde specifieke contactvoorzorgsmaatregelen. Kinderen in kinderdagverblijven blijven best thuis zolang de diarree aanhoudt. De behandeling bestaat uit metronidazole per os of IV (24 mg/kg in 3 doses) gedurende 7 tot 10 dagen; vancomycine peroraal (40 mg/kg in 4 doses) is aangewezen indien er onvoldoende respons is op metronidazole. 9