capita selecta Chirurgische reconstructie van grote defecten van de neus S.O.P.Hofer en M.A.M.Mureau Huidkanker in het gelaat is de meest voorkomende vorm van kanker; de incidentie hiervan is de laatste jaren sterk toegenomen. Dit heeft geleid tot een toename van resecties in het gelaat. Bij het herstel van defecten in het gelaat vormt de reconstructie van de neus de grootste uitdaging. Hierbij moet men 3 weefsellagen reconstrueren: het neusslijmvlies, het benige en kraakbenige neusskelet en de buitenbekleding. De nieuwe binnenbekleding moet dun en goed gevasculariseerd zijn om afstoting van het nieuwe neusskelet te voorkomen. Hiervoor kan men bijvoorbeeld neusseptumslijmvlies, maar ook op verschillende manieren huid gebruiken. Het nieuwe neusskelet, gevormd uit kraakbeen- of bottransplantaat, moet sterk genoeg zijn om contractie tegen te gaan van de weke delen tijdens de wondgenezing. De buitenzijde wordt gereconstrueerd per subeenheid van de neus, zoals neusvleugel, neuszijwand en neusrug. Hiervoor wordt meestal een voorhoofdslap gebruikt. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1657-64 Huidkanker is de meest voorkomende vorm van kanker in Nederland. De incidentie ervan neemt steeds meer toe en zal naar verwachting in 2015 bijna verdubbeld zijn tot 36.800 nieuwe gevallen per jaar. 1 Dit zorgt voor een toenemende discrepantie tussen vraag naar en aanbod van zorg bij huisartsen, dermatologen en plastisch chirurgen. 1 Aangezien 75% van alle huidcarcinomen in het hoofd-halsgebied ontstaat (Nederlandse Werkgroep Hoofd-Halstumoren, www. nwhht.nl, klikken op Tumor localisatie, Huid ), worden plastisch chirurgen steeds vaker geconfronteerd met defecten die niet primair gesloten kunnen worden zonder dat daarbij functionele of esthetische verstoringen ontstaan. Defecten die de volledige dikte van de neus beslaan, vormen binnen de reconstructieve chirurgie van het gelaat de grootste uitdaging. 2 In dit artikel maken wij inzichtelijk wat de basisprincipes en overwegingen zijn die bij neusreconstructie een rol spelen. algemene basisprincipes van neusreconstructie Voor neusreconstructie gelden in eerste instantie dezelfde basisprincipes als voor overige reconstructies in het gelaat. Het gelaat kan worden ingedeeld in esthetische eenheden die ontstaan doordat lichte huidoppervlakken door schaduwlijnen van elkaar worden gescheiden. 3 Deze schaduwlijnen liggen op de overgangen van convexe naar concave Erasmus MC-Centrum, afd. Plastische en Reconstructieve Chirurgie, Rotterdam. Hr.dr.S.O.P.Hofer (thans: University Health Network, University of Toronto, Division of Plastic Surgery, 200 Elizabeth Street, Toronto, ON M5G 2C4, Canada) en hr.dr.m.a.m.mureau, plastisch chirurgen. Correspondentieadres: hr.dr.s.o.p.hofer (stefan.hofer@uhn.on.ca). huiddelen. Bij reconstructies in het gelaat probeert de chirurg steeds het litteken in de schaduwlijn te laten vallen, zodat dit minder opvalt. De neus is één esthetische eenheid van het gelaat, maar heeft zijn eigen licht- en schaduwspel en wordt daarom in subeenheden onderverdeeld (figuur 1). 4 Deze subeenheden vormen de basis voor de planning en de uitvoering van de reconstructie van de neusbedekking als het defect meer dan 50% van de subeenheid beslaat. Neusreconstructie dient te worden uitgevoerd volgens het drielagenprincipe. De neus is opgebouwd uit drie separate lagen, te weten de binnenbekleding (met name het neusslijmvlies), het neusskelet (kraakbeen en bot) en de buitenbekleding (neushuid). Iedere laag is van cruciaal belang voor een succesvolle reconstructie. Als de binnen- en buitenlaag niet goed gevasculariseerd zijn, zal infectie van het neusskelet optreden, een proces dat eindigt in een vol ledige contractie van de neus. Hetzelfde lot treft een ge reconstrueerde neus waarvan het neusskelet niet stabiel genoeg is. Voor een goede neusreconstructie is het nodig om te herstellen wat verloren is gegaan om een normale functie en optimaal esthetisch resultaat te verkrijgen. Zodra duidelijk is wat exact nodig is voor de reconstructie, kan een drie dimensionaal werkplan worden opgesteld. In principe bouwt de chirurg een neusreconstructie altijd van binnenuit op, waarbij wordt begonnen met de binnenbekleding, waarna het neusskelet en de buitenbekleding volgen. Wij lichten hierna per laag toe welke principes momenteel volgens de literatuur en onze ervaringen de beste uitkomsten geven. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 26 juli;152(30) 1657
figuur 1. De esthetische eenheden van het gelaat en de subeenheden van de neus. De reconstructie van de buitenzijde van de neus vindt plaats per subeenheid (tekening: mw.m.kunen). reconstructie van de binnenbekleding van de neus De binnenbekleding van de neus is een cruciaal onderdeel bij de totale reconstructie. Het is moeilijk om deze zeer dunne en goed gevasculariseerde laag ruim genoeg na te maken. Een goede vascularisatie is nodig om te zorgen dat het te reconstrueren neusskelet niet geïnfecteerd raakt en wordt afgestoten. Daarnaast moet de laag dun zijn voor een goede doorgankelijkheid van de neus. Tenslotte moet de laag voldoende ruim zijn om geen stenose van het neusgat of retractie van de neusvleugel te geven. De meest gangbare mogelijkheden voor reconstructie van de binnenbekleding volgen hieronder. Scharnierlap. 5 6 De scharnierlap ( hinge over -lap) maakt gebruik van de huid die rondom het defect aanwezig is. Deze huid wordt rondom het defect ingesneden en losgemaakt. De huid blijft aan de rand van het defect vastzitten en wordt vervolgens naar het defect toe omgeklapt, zodat de aan de buitenzijde gelegen huid aan de binnenzijde komt te liggen (figuur 2). Intranasale binnenbekledingslappen. 7 8 De resterende mucosa van vooral het septum van de neus biedt de mogelijkheid diverse lappen te verkrijgen voor het reconstrueren van verwijderde binnenbekleding. Als alleen mucosa nodig is, kan men de gehele mucosa van één zijde van het septum nemen en gesteeld naar het defect draaien (figuur 3). Als een zijwand moet worden gereconstrueerd, zoals bij een hemineusreconstructie, kan men een groot deel van het septum met mucosa als een klapdeur -lap gebruiken. Septum en mucosa worden aan drie zijden volledig omsneden en vervolgens naar lateraal geklapt in de richting van het defect. Paramediane voorhoofdslap met en zonder huidtransplantaat van volledige dikte. 4 9 De paramediane voorhoofdslap vormt de basis voor de reconstructie van de buitenbekleding van de neus, die verderop aan de orde komt. De voorhoofdslap kan tevens bijdragen aan de reconstructie van de binnenbekleding van de neus, op twee manieren. Ten eerste kan men bij de voorhoofdslap door zijn goede vascularisatie een huidtransplantaat van volledige dikte voor de binnenbekleding gebruiken. 10 Ten tweede kan bij de reconstructie van de buitenbekleding een extra stuk voorhoofdshuid als binnenbekleding worden gereserveerd. Dit stuk vouwt men dan naar binnen, de zogenaamde folded forehead flap. 11 In beide gevallen wordt de voorhoofdslap in drie stappen getransplanteerd. Als het huidtransplantaat dan wel de omgeklapte voorhoofdshuid zijn eigen bloedvoorziening heeft aangemaakt, kan deze nieuwe binnenbekleding maximaal worden uitgedund. Vervolgens wordt in de tweede fase het kraakbenige skelet ingebracht. Microchirurgisch gerevasculariseerde lappen voor binnenbekleding. 12 Bij zeer uitgebreide defecten kan een microchirurgische transplantatie van vrij weefsel de enige mogelijkheid zijn om een goed gevasculariseerde binnenbekleding te krijgen. Het transplantaat van eerste keuze is een lap van de radiale zijde van de onderarm, die men eveneens in verschillende stappen dunner moet maken om een optimaal resultaat te verkrijgen. Bij geselecteerde patiënten is het mogelijk om een volledig neusvleugeldefect te reconstrueren met een vrije, gerevasculariseerde lap van de helixrand van het oor. Hierbij vervangen huid, kraakbeen en huid in één keer de drie afwezige lagen. 13 reconstructie van het kraakbenige en benige neusskelet Het benige en kraakbenige neusskelet vormt de drager voor de weke delen van de neus, die bestaan uit binnen- en buitenbekleding. Deze drager is verantwoordelijk voor het behoud van de lengte van de neus, de ondersteuning van de neuspunt en de luchtpassage via de interne en externe klep van de neus. Men moet altijd in gedachten houden dat alle benige of kraakbenige transplantaten die worden ingebracht volledig afhankelijk zijn van externe bloedvoorziening vanuit de omliggende weke delen. 1658 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 26 juli;152(30)
A B C a B A C b figuur 2. Het gebruik van scharnierlappen ( hinge over -lappen) voor de reconstructie van de binnenbekleding van de neus. Scharnierlappen A, B en C zijn omsneden delen van de neushuid (a); deze worden naar binnen omgeklapt, waardoor de huid als nieuwe bekleding aan de binnenzijde van de neus terechtkomt (b) (tekeningen: mw.m.kunen). Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 26 juli;152(30) 1659
a b D C B A E C B D E figuur 3. Het gebruik van neusseptumslijmvlies om de binnenbekleding van de neus te reconstrueren. Een mucosalap is losgemaakt van het neusseptum en naar buiten gebracht. In de neus is het septum te zien. De basis van de neusvleugel (C), het overige huiddefect dat geen volledige dikte heeft (D) en de neuspunt (E) zijn aangegeven (a); de mucosalap wordt als nieuwe binnenbekleding van de neus ingehecht (B) om het ontstane defect van de binnenbekleding (A) te sluiten (b) (tekeningen: mw.m.kunen). 1660 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 26 juli;152(30)
A Op de buitenbekleding van de neus zal de buitenwereld het uiteindelijke resultaat van de neusreconstructie beoordelen. Op lange termijn zal het resultaat alleen goed zijn als de onderliggende lagen op de juiste wijze zijn gereconstrueerd. Voor reconstructie van de buitenbekleding zijn talrijke opties mogelijk, afhankelijk van het defect. Daarbij volgt men steeds het principe van de subeenheden. 3 14 Hierbij beoordeelt men per subeenheid hoeveel huid afwezig is. Als dat meer dan 50% is, wordt de overige gezonde huid eveneens verwijderd en vervangen door nieuwe huid. De neus bestaat uit 2 typen huid: dunne huid over de neusrug, neuszijwanden en neusvleugels, en dikke huid over de neuspunt. Bij defecten tot 1,5 cm moet men met deze huidtypen rekening houden. In regio s met dunne huid kan men een goed resultaat verkrijgen met directe sluiting na ondermijning van de wondranden, met een huidtransfiguur 4. Reconstructie van de buitenbekleding van de neus met behulp van een voorhoofdslap. Bij deze procedure blijft de supratrochleaire vaatsteel van de voorhoofdshuid intact en wordt de voorhoofdslap naar beneden geroteerd (tekening: mw.m.kunen). Bij de reconstructie van het benige of kraakbenige skelet van de neus moet men de normale anatomie als voorbeeld nemen. In eerste instantie worden alle afwezige delen van het kraakbenige skelet van de neus vervangen door transplantaten. Hierbij is het belangrijk dat de nieuwe kraakbeentransplantaten sterker zijn dan de stukken kraakbeen die oorspronkelijk in de neus zaten, omdat de wondgenezing in een gereconstrueerde neus zeer sterke contractie van de weke delen tot gevolg heeft. Ook is het belangrijk om kraakbeentransplantaten in te brengen in delen van de neus waar eerder geen kraakbeen aanwezig was. Dit is ook bedoeld om de sterke contractie van de weke delen tijdens de wondgenezing tegen te gaan. Tenslotte moeten bepaalde delen van de neus extra gestut worden om hun functie en vorm te behouden, zoals de neuspunt en de neusvleugels. Alle transplantaten maakt men met hechtingen stevig vast op de exacte plaats waar ze moeten blijven zitten. Iedere kleine afwijking zal een suboptimaal eindresultaat tot gevolg hebben. Het benige of kraakbenige skelet kan met diverse transplantaten worden gereconstrueerd. Als autologe materialen zijn bot (lamina externa van de schedel, crista iliaca, vomer, etmoïd of rib) en kraakbeen (neusseptum, de concha van een oor of een rib) beschikbaar. reconstructie van de buitenbekleding van de neus Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 26 juli;152(30) 1661
a b sen 700 en 600 vóór Christus uitgevoerd door Sushruta in India. 15 Het principe van de voorhoofdslap is dat een deel voorhoofdshuid wordt omsneden en aan de proximale zijde, bij de wenkbrauw, op een supratrochleaire vaatsteel blijft vastzitten en naar de neus wordt gedraaid (figuur 4). Na drie weken is de naar de neus verplaatste voorhoofdshuid ingegroeid. Een nieuwe vascularisatie is ontstaan en de oorspronkelijke vaatsteel kan worden doorgenomen (tweestapsvoorhoofdslap). Men kan de voorhoofdslap echter na 3 weken ook nog op zijn vaatsteel laten. Door angioneogenese is de vascularisatie in deze lap nu sterk verbeterd. Daardoor kan hij veel dunner worden gemaakt, wat tijdens de eerste operatie tot ischemie en gedeeltelijk verlies van het transplantaat zou hebben geleid. Na het dunner maken wordt de lap opnieuw in de omgevende huid ingehecht en drie weken later wordt de steel pas doorgenomen (driestapsvoorhoofdslap). 9 Voor reconstructie van grote neusdefecten heeft de paramediane voorhoofdslap de voorkeur. De vaatsteel van de lap wordt met een dopplerapparaat nauwkeurig bepaald. De huidbrug waarin de vaatsteel zich bevindt, wordt niet breder gemaakt dan 12 tot 15 mm, zodat de lap een grote actiefiguur 5. Patiënte met een defect van de neus na resectie van een basalecelcarcinoom (a); dezelfde patiënte, 3 maanden na de reconstructie van de neus in drie lagen. Voor de buitenbekleding werd een paramediane voorhoofdslap gebruikt (b) (afgedrukt met toestemming van patiënt). plantaat van volledige dikte of met lokale transpositielappen. In regio s met dikke huid kunnen lokale lappen, zoals een lap met twee lobben ( bilobed flap ), een goed resultaat opleveren. Bij defecten groter dan 1,5 cm is reconstructie met een huidlap van buiten de neushuid aangewezen. De meest gebruikelijke lappen hiervoor zijn de nasolabiale lap en de voorhoofdslap. Nasolabiale lap. 14 De nasolabiale lap bestaat uit huid van de nasolabiale plooi en wordt gevoed vanuit de A. facialis. Na zorgvuldige planning kan deze huid gesteeld naar een defect in de neus worden gedraaid. Na drie weken is de verplaatste huid ingegroeid en niet langer afhankelijk van de A. facialis, zodat men de basis van de nasolabiale lap nu kan doornemen. Bij deze lap kan men een tussenfase plannen voor het dunner maken en zijn verfijningen mogelijk bij de planning van de vaatsteel. 14 De nasolabiale lap wordt vooral voor reconstructie van de neusvleugel gebruikt, vanwege de neiging samen te trekken ten gevolge van het circulaire litteken rondom het kleine huidoppervlak. Daardoor wordt de natuurlijke ronding van de neusvleugel nagebootst. Voorhoofdslap. 4 8 14 De eerste neusreconstructies met behulp van een voorhoofdslap werden naar verluidt al tus- 1662 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 26 juli;152(30)
a b figuur 6. Patiënte met een defect van de neus na resectie van een plaveiselcelcarcinoom en radiotherapie (a); dezelfde patiënte, 1 jaar na reconstructie van de neus (b) (afgedrukt met toestemming van patiënt). radius krijgt. De richting van de lap is verticaal; als meer weefsel nodig is, kan men de lap verlengen naar proximaal van de wenkbrauw of distaal in het behaarde hoofd. Haren op de lap die op de gereconstrueerde neus terecht zouden komen, kunnen met laser of elektrische epilatie worden verwijderd. Na nauwkeurige planning met een op maat gemaakte mal van het neusdefect wordt de lap exact op het voorhoofd afgetekend. De neus en het voorhoofd worden niet met lokale verdoving en vaatvernauwende middelen geinfiltreerd om verstoring van de verhoudingen door zwelling te voorkomen. De voorhoofdslap is zeer eenvoudig vrij te prepareren en heeft een uitstekende vascularisatie. Tegenwoordig maken wij vrijwel uitsluitend gebruik van de driestapsvoorhoofdslap vanwege de genoemde voordelen. De goede vascularisatie van deze lap met de veel dunnere huid geeft minder kans op contractie en infectie van kraakbeentransplantaten. Tijdens de tweede etappe wordt de voorhoofdslap in het subcutane vlak zo dun mogelijk opgelicht; dan kunnen de resterende weke delen van het voorhoofd (subcutaan vet en het frontale deel van de M. occipitofrontalis en de galea aponeurotica), die nu op de neus zitten, worden uitgedund en geboetseerd. Met diverse verfijningen kan men verder contour in de buitenbekleding van de neus aanbrengen om een fraai eindresultaat te verkrijgen (figuur 5 en 6). De voorhoofdslap wordt gebruikt voor reconstructie van defecten van één of meer subeenheden van de neus. Bij de reconstructie van een neusvleugel verdient de voorhoofdslap vaak de voorkeur boven de nasolabiale lap, omdat de vascularisatie betrouwbaarder is. Dat heeft voordelen voor het uitdunnen, de kraakbeentransplantaten en de binnenbekleding. Bij de reconstructie van de buitenbekleding van de neus is de neus altijd het voornaamste. Wat er met het voorhoofd gebeurt, is hieraan ondergeschikt. Het donordefect aan het voorhoofd kan vrijwel nooit volledig worden gesloten, maar wordt altijd open gelaten en met vet paraffinegaas afgedekt. Secundaire wondcontractie geeft volledige genezing binnen 4 tot 8 weken. conclusie In Nederland komt huidkanker in het gelaat steeds vaker voor. Defecten die de volledige dikte van de neus beslaan, vormen binnen de reconstructieve chirurgie van het gelaat de grootste uitdaging. Grote expertise is vereist om de Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 26 juli;152(30) 1663
nieuwe binnenbekleding, het benige of kraakbenige neusskelet en de buitenbekleding van de neus tot een geheel te maken dat zowel in vorm als in functie harmonisch is. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 4 juli 2007 10 Menick FJ. The use of skin grafts for nasal lining. Clin Plast Surg. 2001;28:311-21. 11 Menick FJ. A new modified method for nasal lining: the Menick technique for folded lining. J Surg Oncol. 2006;94:509-14. 12 Walton RL, Burget GC, Beahm EK. Microsurgical reconstruction of the nasal lining. Plast Reconstr Surg. 2005;115:1813-29. 13 Shenaq SM, Dinh TA, Spira M. Nasal alar reconstruction with an ear helix free flap. J Reconstr Microsurg. 1989;5:63-7. 14 Burget GC, Menick FJ, editors. Aesthetic reconstruction of the nose. St Louis: Mosby; 1994. 15 McDowell F. The classis reprint. Ancient ear-lobe and rhinoplastic operations in India. Plast Reconstr Surg. 1969;43:512-22. Literatuur 1 Vries E de, Rhee H van der, Coebergh JWW. Trends, oorzaken, aanpak en gevolgen van de huidkankerepidemie in Nederland en Europa. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1108-15. 2 Mureau MAM, Moolenburgh SE, Levendag PC, Hofer SOP. Aes thetic and functional outcome following nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2007;120:1217-27. 3 González-Ulloa M. Regional aesthetic units of the face. Plast Reconstr Surg. 1987;79:489-90. 4 Burget GC, Menick FJ. The subunit principle in nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1985;76:239-47. 5 Menick FJ. Nasal reconstruction: forehead flap. Plast Reconstr Surg. 2004;113:100E-11E. 6 Rohrich RJ, Griffin JR, Ansari M, Beran SJ, Potter JK. Nasal reconstruction beyond aesthetic subunits: a 15-year review of 1334 cases. Plast Reconstr Surg. 2004;114:1405-16. 7 Burget GC, Menick FJ. Nasal support and lining: the marriage of beauty and blood supply. Plast Reconstr Surg. 1989;84:189-202. 8 Burget GC, Menick FJ. Nasal reconstruction: seeking a fourth dimension. Plast Reconstr Surg. 1986;78:145-57. 9 Menick FJ. A 10-year experience in nasal reconstruction with the three-stage forehead flap. Plast Reconstr Surg. 2002;109:1839-55. Abstract Surgical reconstruction of large defects of the nose Skin cancer of the face is the most prevalent type of cancer. The large increase of the incidence of this type of cancer in recent years has resulted in an increase of skin cancer resections in the face. Nasal defects are the most challenging of these facial defects. Nasal reconstruction requires reconstruction of three tissue layers: the inner mucosal lining, supporting structures (cartilage or bone) and the outer cutaneous lining. The new inner lining should consist of well-vascularized thin tissue to prevent rejection of cartilage or bone in the supporting layer. For example, septal mucosa or skin can be used in various ways to reconstruct the inner lining. The new supporting structures, consisting of transplanted cartilage or bone, should be strong enough to prevent contraction of the soft tissues inner and outer lining during wound healing. The outer lining is reconstructed per subunit of the nose, e.g. nostril, ala nasi or ridge of the nose. Usually a paramedian forehead flap is used for the reconstruction of the outer lining. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1657-64 1664 Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 26 juli;152(30)