Uw afspraak in het H. Hartziekenhuis Mol



Vergelijkbare documenten
DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4

FORMULIER THUISMEDICATIE

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4

OPNAME MET OVERNACHTING / DAGHOSPITAAL

I Informatiebrochure I

dagziekenhuis Chirurgisch Informatiebrochure

Preoperatieve vragenlijst

Preoperatieve vragenlijst voor volwassenen

VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))

Chirurgische Dagkliniek. Campus Henri Serruys

pre-operatieve vragenlijst

Welkom. Geachte mevrouw Geachte heer

PREOPERATIEVE VRAGENLIJST KINDEREN

VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))

Rechts/Links* Opname via het daghospitaal: Indien nee, opname avond voor* of de ochtend van de ingreep*

Dagziekenhuis Heelkunde

diensthoofd Chirurgisch Dagziekenhuis voor een dag naar het ziekenhuis

patiënteninformatie Dagziekenhuis campus Sint-Jozef Onthaalbrochure GezondheidsZorg met een Ziel

HET CHIRURGISCH DAGZIEKENHUIS

DAGZIEKENHUIS CAMPUS MARIA MIDDELARES

Info bij opname anesthesie

Informatiebrochure Samen werken aan veilige zorg WELKOM BIJ HET H. HARTZIEKENHUIS MOL

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Bloedtransfusie WELKOM BIJ HET H. HARTZIEKENHUIS MOL

Dagziekenhuis Heelkunde

Dagziekenhuis heelkunde

informatiebrochure ORTHOPEDIE ziekenhuis maas en kempen dagziekenhuis chirurgie

Chirurgie. Algemene informatie over de operatie. Afdeling: Onderwerp:

Epidurale infiltratie. Pijnpoli

Chirurgisch Dagziekenhuis. Campus Henri Serruys

Welkom voor een dagopname op de kinderafdeling. Informatiebrochure

Infobrochure. Chirurgisch. dagziekenhuis

Patiëntenmap. Operatie onder anesthesie voor kinderen

Wat u vooraf moet weten Wat er vooraf moet gebeuren

Patiënteninformatie. Verzorg uw gips goed, uw gips zorgt goed voor u!

PEDIATRIE DAGHOSPITALISATIE. - Patiëntinformatie -

CHIRURGISCH DAGZIEKENHUIS

Chirurgisch dagziekenhuis

Opname voor een gynaecologische operatie Gynaecologie VE

HET CHIRURGISCH DAGZIEKENHUIS

UW OPNAME IN HET ZIEKENHUIS

BROCHURE DAGKLINIEK Voor patiënten met chirurgische ingreep

> Eén dag in het ziekenhuis Dagziekenhuis campus Volkskliniek campus Sint-Lucas

Welkom. in het kinderdagziekenhuis

Informatiebrochure Anesthesie bij heelkundige ingreep

Als u een MRI onderzoek onder anesthesie moet ondergaan

Dagziekenhuis heelkunde. Informatiebrochure

Dagverpleging. Algemeen

patiëntenwijzer Naar het dagziekenhuis Medisch Centrum Aarschot

Keizersnede INFORMATIEBROCHURE VOOR DE PATIËNT

CHIRURGISCH DAGZIEKENHUIS

Kinderdagziekenhuis Informatiebrochure

H Anesthesie en opname bij kinderen

Plaatsen van diabolo s

PATIËNTEN INFORMATIE ZIEKTE VAN DUPUYTREN

Vlot herstel na een darmoperatie

SF Z. Infobrochure. Chirurgisch Dagziekenhuis SINT-FRANCISKUSZIEKENHUIS

Patiënteninformatie. Welkom in het algemeen dagziekenhuis (inwendige)

Voor een dag naar het ziekenhuis

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling

PATIËNTEN INFORMATIE. Ingreep in het dagziekenhuis: CYSTE

Informatie over uw hospitalisatie bij een heelkundige NKO ingreep

Dagverpleging. Algemeen

I Informatiebrochure I

Welkom op de C-lounge

H Anesthesie Plexus blokkade

PATIËNTEN INFORMATIE. DIRECTE laryngoscopie

Onderzoek voorafgaand aan een operatie

Niet langer dan 1 dag in het ziekenhuis. Informatie voor patiënten

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

ONTHAALBROCHURE KORTVERBLIJF

PATIËNTEN INFORMATIE. AMANDEL- WEGNAME (volwassenen)

PATIËNTEN INFORMATIE DIRECTE. laryngoscopie

Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst)

PATIËNTEN INFORMATIE. Curettage

ziekenhuis maas en kempen

informatiebrochure Curettage ziekenhuis maas en kempen Dienst Gynaecologie

PATIËNTEN INFORMATIE LETZ

Patiënteninformatie. Cardioversie

Preoperatief spreekuur Volwassenen (inclusief vragenlijst)

Wegname van amandelen en poliepen

H Anesthesie Ruggenprik

Het tijdstip waarop u verwacht wordt:

Welkom met uw kind op de afdeling Dagbehandeling Locatie Amstelwijck

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE

HHZH/INF/005.01(0703) h.-hartziekenhuis vzw. Mechelsestraat Lier tel fax INFORMATIEBROCHURE

PATIËNTEN INFORMATIE CORRECTIE NEUSTUSSEN- SCHOT

De afdeling Dagbehandeling

SINUSOPERATIE. Uw neus-, keel-, oorarts heeft u als behandeling van uw klachten een endoscopische sinusoperatie onder algemene verdoving voorgesteld.

PATIËNTEN INFORMATIE. Plaatsen Verwijderen OSM

Opname. Wat meebrengen? Voor uw verblijf. Voor de administratie. Medische gegevens. (bijvoorbeeld elektrocardiogram)

Anesthesiologie Informatie rondom sedatie gepland

Matige tot diepe sedatie

1 Inleiding Wat is sedatie? Waarom krijgt u sedatie? Effecten van sedatie... 1

INFOINFO INFOINF. Koningin Julianaplein DV Zaandam Telefoon (075) afdeling Communicatie

PATIËNTEN INFORMATIE TROMMELVLIES- SLUITING

pediatrie verzorgen verwijderen van tanden

informatiebrochure Orthopedie ziekenhuis maas en kempen CDZ Chirurgisch Dagziekenhuis

DAGBEHANDELING

Tandheelkundige behandeling bij kinderen

Transcriptie:

PATIËNTENMAP Patiëntenklever Uw afspraak in het H. Hartziekenhuis Mol Datum... Uur... Ingreep / onderzoek... Operatiezijde: O Links O Rechts O Niet van toepassing Nuchter vanaf... (is niet drinken, niet eten en niet roken)

Kwaliteit en Veiligheid Wij doen mee! Onze kwaliteit aantoonbaar maken Ons ziekenhuis heeft zich geëngageerd om het accreditatielabel van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) te halen. Zo willen we laten zien dat we in het H. Hartziekenhuis Mol hoogkwalitatieve, veilige en verantwoorde zorg leveren. De accreditatie moet onze patiënten, verwijzers, partners en overheden het vertrouwen geven dat we een goed en veilig georganiseerde instelling zijn. Het behalen van het attest vereist een duurzaam engagement van al onze artsen en medewerkers. 2 Het NIAZ is een onafhankelijk instituut dat kwaliteitsnormen opstelt en ziekenhuizen op hun eigen verzoek aan die normen toetst. Met een audit gaat het NIAZ na of het ziekenhuis op zo n manier is ingericht dat het een aanvaardbaar kwaliteitsniveau haalt én of het die kwaliteit kan monitoren en verankeren. Als dat zo is, krijgt het ziekenhuis een accreditatie voor vier jaar. Daarna volgt een volledige hertoetsing.

PATIËNTENMAP INHOUD Algemene informatie 4 Anesthesie en pijnbeleid 6 Hygiënische richtlijnen 7 Preoperatieve vragenlijst voor volwassenen 9 Preoperatieve vragenlijst voor kinderen 15 Toestemming 19 Nuchter zijn 21 3

ALGEMENE INFORMATIE Wij heten u van harte welkom in het ziekenhuis. De artsen, verpleegkundigen, paramedici, administratieve en ondersteunende medewerkers van het ziekenhuis doen al het mogelijke om uw verblijf zo goed mogelijk te laten verlopen. Wij zetten ons 24 uur op 24 in om u een optimale behandeling, verzorging en dienstverlening te bieden. Verder in deze patiëntenmap vindt u naast hygiënische richtlijnen, een vragenlijst voor volwassenen/kinderen en de verklaring tot instemming, die u beiden vooraf dient in te vullen. Op de dag van de ingreep meldt u zich aan de opnamedienst (centrale inkomhal). Breng volgende documenten mee: Deze patiëntenmap met ingevulde vragenlijst (volwassene of kind), ingevulde thuismedicatielijst en ondertekend toestemmingsformulier Identiteitskaart Bloedgroepkaartje (indien in uw bezit) Brief of verslag van uw medische voorgeschiedenis, resultaten van preoperatieve onderzoeken (bv: bloedname, cardiogram, ), verwijsbrief van de huisarts of specialist (indien van toepassing). Specifiek voor kinderen: lievelingsknuffel Formulieren of kaartje (bv DKV, Medilink, ) van de hospitalisatieverzekering.!!! Neem vooraf contact op met uw mutualiteit of verzekeraar. Niet elke hospitalisatieverzekering dekt alle kosten (bv: 1- persoonskamer, ereloonsupplementen, kamersupplementen, prothesemateriaal, nietmedisch materiaal, )!!! Normaal gezien hebt u uw kamerkeuze meegedeeld aan de arts bij de planning van uw opname. Is dat niet het geval, neem dan vooraf contact op met de opnamedienst van het H. Hartziekenhuis Mol: 014 / 71 23 84. Wij proberen zo veel als mogelijk rekening te houden met uw voorkeur. Juwelen, geld en waardevolle voorwerpen laat u best thuis. 4

PATIËNTENMAP Verwijder vooraf alle make-up, nagellak, juwelen en piercings. Draagt u contactlenzen, tandprothese of hoorapparaat: verwijder ze net voor de ingreep, onderzoek of behandeling. Telefoonnummer of contactgegevens van familie of vrienden. Nachtkledij, kamerjas, pantoffels en toiletgerief. Neem alle geneesmiddelen die u thuis inneemt mee naar het ziekenhuis. Ook de geneesmiddelen die tijdelijk gestopt zijn vóór de operatie of het onderzoek (zoals bloedverdunners). Zo kan men op elk ogenblik nagaan welke geneesmiddelen u thuis inneemt. Bovendien is het voor de ziekenhuisapotheek niet mogelijk om alle geneesmiddelen te verstrekken (zoals vitaminen, voedingssupplementen, anticonceptiepil, ). Breng uw huisarts op de hoogte van uw opname. Zijn of haar medewerking kan belangrijk zijn na de ingreep of het onderzoek. Verwittig tijdig uw behandelend geneesheer als u door omstandigheden de geplande afspraak niet kunt nakomen; tel.: 014 / 71 20 00. In het kader van de veiligheidsprocedure kan het zijn dat er meerdere keren dezelfde gegevens aan u gevraagd worden (identiteit, ingreep, onderzoek, te opereren lichaamsdeel, ). Wees niet ongerust; dit maakt deel uit van de procedure. Wij wensen u alvast veel beterschap en een aangenaam verblijf in het ziekenhuis. 5

ANESTHESIE EN PIJNBELEID Anesthesie is een verzamelnaam van alle soorten verdoving voor operaties. Letterlijk betekent het woord: gevoelloosheid. Men bedoelt hiermee: het wegnemen van de pijn en de ongemakken die met een operatie of onderzoek samengaan. De anesthesist beslist, in overleg met u en uw behandelend geneesheer, welke vorm van anesthesie voor u het beste is. Dat hangt vooral af van het soort operatie dat u moet ondergaan, maar ook van uw medische voorgeschiedenis, uw algemene conditie en leeftijd. De voorbereiding op anesthesie en een eventueel vooronderzoek laat toe de risico s die aan elke ingreep verbonden zijn, in te schatten. Uw arts zal u meedelen of deze preoperatieve onderzoeken bij u nodig zijn en zo ja, welke. Elke operatie leidt in meer of mindere mate tot pijn. Goede pijnstilling is noodzakelijk voor een goed herstel, waardoor er minder verwikkelingen optreden. Pijnstilling gebeurt meestal met medicatie via het infuus of via de mond. De verpleegkundigen zullen op regelmatige tijdstippen uw pijn bevragen. 6

PATIËNTENMAP HYGIËNISCHE RICHTLIJNEN U dient een chirurgische ingreep, invasief onderzoek of behandeling te ondergaan. Een goede hygiënische voorbereiding is van groot belang om uw huid voor te bereiden en de kans op infecties te verminderen. Algemene aandachtspunten: Verkies een douche boven een bad. Bij gebrek aan een douche of bad, was u aan de lavabo. Doe dit de avond voor én de ochtend van de ingreep, onderzoek of behandeling. Gebruik hierbij gewone zeep. Scheer u niet ter hoogte van de operatie- of onderzoekstreek. Scheren met een scheermesje veroorzaakt zeer kleine wondjes. Deze wondjes kunnen infecteren en zijn ongunstig voor het genezingsproces van de wonde. Indien haarverwijdering toch noodzakelijk is bij u, laat dit dan over aan de verpleegkundigen. Zij zullen dit net voor de ingreep doen met een aangepast toestel dat geen wondjes veroorzaakt. Het is absoluut noodzakelijk: Uw juwelen (ook trouwring en piercings) en nagellak te verwijderen (de kleur van uw nagels is een goede indicator van de zuurstoftoevoer) Uw nagels van handen en voeten te knippen. Gebruik propere washandjes en handdoeken, alsook proper ondergoed. Vergeet niet uw tanden te poetsen en uw protheses uit te nemen. 7

Hieronder kunt u de werkwijze vinden voor het hygiënisch wassen. Spoel zorgvuldig het hele lichaam en het haar. HERHAAL STAP 1 TOT STAP 5. Droog van boven naar onder toe (met een propere handdoek) en doe proper ondergoed of een operatiehemd aan. 8

PATIËNTENMAP PREOPERATIEVE VRAGENLIJST VOOR VOLWASSENEN Deze vragenlijst dient om uw gezondheidstoestand voor de geplande heelkundige ingreep, het onderzoek of de behandeling te kennen. Ze maakt deel uit van het preoperatieve onderzoek en is strikt vertrouwelijk. Via dit formulier geeft u door ondertekening ook toestemming tot anesthesie. Het dient ingevuld te worden door de patiënt of zijn vertegenwoordiger. Patiëntgegevens Naam + voornaam:... Contacten Naam contactpersoon:... Telefoon/GSM contactpersoon:... Huisapotheker:... Huisarts:... Operatie, onderzoek of behandeling waarvoor u wordt opgenomen Datum:... Operatie/onderzoek/behandeling:... Rechts links niet van toepassing Medicatie Neemt u thuis geneesmiddelen? O ja O neen Zo ja, vul dan de tabel hierna in. Vermeld alle producten die u thuis gebruikt. Vermeld ook de geneesmiddelen die eventueel gestopt zijn voor de operatie of het onderzoek (bv. bloedverdunners). Is het invullen moeilijk? Laat de lijst invullen door uw huisarts of huisapotheker. Breng ook de doosjes thuismedicatie mee naar het ziekenhuis. 9

Thuismedicatie patiënt Geneesmiddel Naam Moment van toediening + aantal Opmerking bv. Startdatum, stopdatum, om 2 dagen, 1x per week, Dosis Aantal tabl./dag Ochtend Middag Avondmaal Vóór slapen Indicatie (reden van inname) 10

PATIËNTENMAP Hebt u ook gedacht aan: Bloedverdunners (vb. Asaflow, Cardioaspirine, Marcoumar, ) Werd deze medicatie gestopt VOOR uw operatie/ onderzoek? O ja O neen Zo ja: vanaf welke datum?... Pijnstillers Slaapmiddelen Cortisone Zalven Puffs Oogdruppels/ Oordruppels Hormonale preparaten (bv. de anticonceptiepil) Medicatiepleisters Spuiten vb. insulines Medicatie die u in de koelkast bewaart Antibiotica die u in de afgelopen 14 dagen innam Voedingssupplementen / vitamines Geneeskrachtige kruiden of homeopathische middelen (! Sint-Janskruid) Geneesmiddelen maar af en toe in te nemen Geneesmiddelen tijdelijk gestopt voor opname (dienen misschien tijdens of na het ziekenhuisverblijf te worden heropgestart, vermeld bij opmerking tijdelijk gestopt) Laxeermiddelen Geneesmiddelen bij maagklachten Allergie of overgevoeligheid: Bent u allergisch aan bepaalde stoffen? O ja O neen O Voedingsallergieën:... O Contraststof O Hooikoorts O Joodtinctuur O Kleefpleister O Kleurstoffen O Latex O Penicilline O Andere:... Zo ja, Welke reactie vertoont u (astma, neusloop, uitslag, gezwollen tong + aangezicht, shock,.)?... Suikerziekte Lijdt u aan suikerziekte? O ja O neen Heeft u problemen met de schildklier? O ja O neen Zo ja, specifieer... 11

Ziekten van longen en ademhalingsstelsel Hebt u een piepende ademhaling? O ja O neen Hebt u astma of hooikoorts? O ja O neen Bent of was u in behandeling voor een longziekte? O ja O neen Had u ooit een longembool? O ja O neen Zo ja, wanneer... Ziekten van hart en bloedvaten Hebt u soms pijn of een toesnoerend gevoel in arm of borstkas bij inspanning? O ja O neen Wat is uw normale bloeddruk?... /... Hebt u een pacemaker? O ja O neen Zijn er ooit problemen geweest met uw hartkleppen? O ja O neen Moet u antibiotica nemen bij operaties / tandverzorging om uw hart te beschermen? O ja O neen Wat is uw bloedgroep... Breng uw bloedgroepkaart mee Besmettelijke ziekte Lijdt u aan een besmettelijke ziekte? O ja O neen Zo ja, welke?... Bent u de afgelopen 6 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis? O ja O neen Zo ja, in welk land:... Heeft u na een bezoek aan Liberia, Guinea, Sierra Leone koorts van meer dan 38 C gehad (die ontstond < 21 dagen na dit bezoek)? O ja O neen Heeft u na een bezoek aan Saoedi-Arabië, Qatar, Bahrein, Verenigde Arabische Emiraten, Oman of Jemen een acuut respiratoir syndroom of diarree gehad (die ontstond <14 dagen na dit bezoek)? O ja O neen Heeft u professioneel contact met kalveren of varkens? O ja O neen Bent u verwezen uit een andere instelling? O ja O neen Bent u drager / heeft u een infectie (gehad) met MRSA? O ja O neen 12

PATIËNTENMAP Ziekten van nieren en urinair stelsel Bent u nierdialysepatiënt? O ja O neen Bent u of was u in behandeling voor een nierziekte? O ja O neen Zo ja, welke?... Problemen met de stolling van het bloed Hebt u gemakkelijk blauwe plekken? O ja O neen Hebt u al neusbloedingen gehad? O ja O neen Hebt u last van bloedend tandvlees? O ja O neen Blijft u na een verwonding of tandextractie zeer lang nabloeden? O ja O neen Heeft u na vorige operaties of bevallingen last gehad van nabloedingen of ademhalingsstoornissen? O ja O neen Heeft u reeds een bloedtransfusie gekregen? O ja O neen Zo ja: heeft u hier allergisch op gereageerd? O ja O neen Zenuwstelsel Lijdt u aan een zenuwziekte? O ja O neen Zo ja, welke... Heeft u een hersenletsel? O ja O neen Zo ja, welk... Heeft u last van stuipen / epilepsie? O ja O neen Heeft u vaak hoofdpijn / migraine? O ja O neen Had u ooit psychische problemen of een depressie? O ja O neen Heeft u verlammingen in aangezicht, armen of benen? O ja O neen Zo ja, specifieer... Had u ooit een CVA of TIA? O ja O neen Zo ja, specifieer eventuele restletsels... Heeft u last van voosheid / tintelingen? O ja O neen Zo ja, specifieer lichaamsdeel... Lijdt u aan multiple sclerose (=MS)? O ja O neen Lijdt u aan myastenia gravis? O ja O neen Heeft uzelf of een familielid een cholinesterase-deficiëntie? O ja O neen Heeft u of een familielid een spierziekte? O ja O neen Zo ja, specifieer... 13

Ziekten van spijsverteringsstelsel en lever Hebt u last van maagzuur? O ja O neen Hebt u last van misselijkheid of braken? O ja O neen Hebt u ooit geelzucht gehad? O ja O neen Had u ooit een maagbloeding? O ja O neen Had u ooit een maagzweer of een maagontsteking? O ja O neen Heeft u een maagbreuk of last van zure oprispingen? O ja O neen Had u onlangs last van aanslepende diarree (meer dan 3 dagen)? O ja O neen Heeft u de afgelopen 3 dagen geregeld moeten braken? O ja O neen Zo ja, is het braaksel dan bloederig of heeft het het uitzicht van koffiegruis?...... Varia Bent u of uw familie gevoelig voor maligne hyperthermie? O ja O neen Heeft u een normale beweeglijkheid van hals en nek? O ja O neen Heeft u last om de mond ver te openen? O ja O neen Werd u reeds gehospitaliseerd? O ja O neen Zo ja, om welke reden... Lijdt u aan de ziekte van Bechterew? O ja O neen Heeft u gebroken, losse of valse tanden? O ja O neen Hebt u bezwaar tegen het toedienen van bloedtransfusies of derivaten? O ja O neen Wenst u nog iets speciaals te vermelden?............... 14

PATIËNTENMAP PREOPERATIEVE VRAGENLIJST VOOR KINDEREN Deze vragenlijst dient om de gezondheidstoestand van uw kind voor de geplande heelkundige ingreep, het onderzoek of de behandeling te kennen. Ze maakt deel uit van het preoperatieve onderzoek en is strikt vertrouwelijk. Via dit formulier geeft u door ondertekening ook toestemming tot anesthesie. In te vullen door de ouders. Patiëntgegevens Naam + voornaam:... Contacten Naam contactpersoon:... Telefoon/GSM contactpersoon:... Huisarts:... Huisapotheker:... Operatie, onderzoek of behandeling waarvoor uw kind wordt opgenomen Datum:... Operatie/onderzoek/behandeling:... Rechts links niet van toepassing Is uw kind de afgelopen 6 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis? O ja O neen Zo ja, in welk land:... Neemt uw kind momenteel geneesmiddelen? O ja O neen Zo ja, vul dan de tabel hierna in. Vermeld alle geneesmiddelen die uw kind thuis gebruikt (ook homeopathische producten, siroop, crème, druppels, puffers, kruiden, insuline, koelkastmedicatie, pijnstillers,.) Is het invullen moeilijk? Laat de lijst invullen door uw huisarts of huisapotheker. Breng ook de doosjes thuismedicatie mee naar het ziekenhuis. 15

Thuismedicatie van uw kind Geneesmiddel Naam Moment van toediening + aantal Opmerking bv. Startdatum, stopdatum, om 2 dagen, 1x per week, Dosis Aantal tabl./dag Ochtend Middag Avondmaal Vóór slapen Indicatie (reden van inname) 16

PATIËNTENMAP Heeft uw kind momenteel luchtwegklachten? O ja O neen Zo ja, wanneer:... Is uw kind al eerder geopereerd? O ja O neen Zo ja, waarvoor:... Hebben er zich toen complicaties voorgedaan? O ja O neen Zo ja, welke:... Zijn er voorheen complicaties geweest bij familieleden tijdens of na de narcose? O ja O neen Zo ja, welke... Heeft uw kind ooit stuipen gehad? O ja O neen Zo ja, wanneer:... Is er sprake van langdurig nabloeden (bij neusbloeden, tandtrekken)? O ja O neen Heeft uw kind andere ziekten gehad? O ja O neen Zo ja, wanneer:... Epilepsie of vallende ziekte? O ja O neen Diabetes of suikerziekte? O ja O neen Waren er bijzonderheden rond de geboorte? O ja O neen Zo ja, welke?:... Groeit en ontwikkelt uw kind zich normaal? O ja O neen Zo ja, welke?:... Is uw kind allergisch voor: O Voedingsallergieën:... O Contraststof O Hooikoorts O Joodtinctuur O Kleefpleister O Kleurstoffen O Latex O Penicilline O Andere:... Welke reactie vertoont uw kind (astma, neusloop, uitslag, gezwollen tong + aangezicht, shock, ) 17

... Is uw kind onder behandeling van een arts voor iets anders dan waarvoor uw kind wordt opgenomen? Bij een huisarts? O ja O neen Zo ja, waarvoor:... Bij een kinderarts? O ja O neen Zo ja, waarvoor:... Naam van de kinderarts:... Bij een andere specialist? O ja O neen Zo ja, waarvoor:... Naam van de specialist:... Wenst u nog iets speciaals te vermelden?......... 18

PATIËNTENMAP TOESTEMMING Ondergetekende... Geboortedatum... Ik geef hierbij de toelating aan de behandelende geneesheren van het H. Hartziekenhuis om: de chirurgische ingreep / het onderzoek / behandeling anesthesie die zij hiervoor nodig achten te laten verrichten bij O mijzelf O mijn minderjarig kind O... Ik ben mij bewust van de verantwoordelijkheid die een opname in het ziekenhuis/ dagziekenhuis met zich meebrengt en bevestig mij aan de volgende richtlijnen te zullen houden. 1. Het inademen van maaginhoud tijdens een verdoving of anesthesie is gevaarlijk. Ik houd mij daarom aan de afspraken omtrent nuchter zijn: Vanaf middernacht, de dag voor het onderzoek / ingreep en/of verdoving niets meer te eten, te drinken, noch te roken (tenzij de arts dit anders met u heeft afgesproken). 2. De mogelijkheid om veilig deel te nemen aan het verkeer (auto, fiets, motor, ) is verminderd door de verdoving of de operatie. Daarom bestuur ik geen voertuig of machine tot 24 uur na de behandeling. 3. Ik ga niet op eigen kracht naar huis (bv: openbaar vervoer, te voet, ), maar laat mij door een verantwoordelijk persoon naar huis begeleiden. 4. Ik zorg ervoor gedurende de eerste 24 uur na de behandeling onder toezicht te staan van een verantwoordelijk persoon. 5. Alcohol kan ernstige nevenwerkingen hebben na een anesthesie of operatie. Ik drink geen alcoholische dranken tot 24 uur na de behandeling. 6. Ik geef de toestemming om informatie over mijn gezondheidsgeschiedenis te verzamelen om zo de zorgbehoefte te kunnen vaststellen. 19

7. Sieraden of piercings (ook op minder zichtbare plaatsen) verwijder ik zelf of laat ik op voorhand verwijderen, want ze kunnen tijdens een ingreep ernstige letsels veroorzaken (scheuren, brandwonden). 8. Opname in het dagziekenhuis. Indien de chirurg en/of anesthesist dit nodig vinden, blijf ik overnachten in het ziekenhuis, zolang de arts dit nodig acht. 9. Ik houd er rekening mee dat ik het ziekenhuis niet mag verlaten tijdens de duur van mijn opname zonder uitdrukkelijke toestemming van de verantwoordelijke arts. Als ik tegen advies van mijn arts het ziekenhuis wens te verlaten, kan mij gevraagd worden dat ik schriftelijk verklaar dit op eigen risico te doen. 10. De behandelende ziekenhuisarts beslist wanneer ik het ziekenhuis mag verlaten. Hij/zij zorgt voor de nodige informatie, attesten en andere documenten. Zo krijg ik bijvoorbeeld: richtlijnen voor verdere zorg en behandeling, een brief voor uw huisarts, voorschriften voor medicatie, thuiszorg of kinesitherapie indien nodig, formulieren of attesten van ziekenfonds of verzekering die ingevuld moeten worden, een eventuele afspraak voor een controleraadpleging. 11. Ik houd er rekening mee om te stoppen met bloedverdunners zoals voorgeschreven door de arts voor de ingreep. 12. In het kader van de veiligheidsprocedure kan het zijn dat er meerdere keren dezelfde gegevens aan mij gevraagd worden (identiteit, ingreep, onderzoek, te opereren lichaamsdeel, ) dit maakt deel uit van de procedure. Gelezen en goedgekeurd, Handtekening van de toestemmende persoon Datum 20 Indien u bovenstaande richtlijnen niet hebt begrepen, vraag dan extra uitleg aan de hoofdverpleegkundige of de verantwoordelijke verpleegkundige van de dienst waar u verblijft.

NUCHTER ZIJN Mevrouw, Mijnheer, Binnenkort ondergaat u of uw kind in het H. Hartziekenhuis Mol een geplande operatie of onderzoek waarvoor een verdoving nodig is. Een aantal uren hiervoor mag u of uw kind niet meer eten of drinken. Dit is noodzakelijk om u of uw kind op een veilige manier onder verdoving te brengen. Met verdoving bedoelen we niet alleen een algemene narcose, maar ook een gedeeltelijke verdoving met een prik in de rug of rond een zenuwbundel. Deze folder bevat richtlijnen over het niets meer eten en niets meer drinken vóór uw operatie, behandeling of onderzoek. In het ziekenhuis noemt men dit nuchter zijn. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Gelieve deze richtlijnen aandachtig door te lezen en ondertekend mee te brengen bij uw opname. Bij opname in het ziekenhuis voor uw geplande ingreep, behandeling of onderzoek zal de verpleegkundige u vragen naar dit ondertekend document. Wij wensen u alvast een voorspoedig herstel. Team anesthesie 21

WAAROM IS NUCHTER ZIJN BELANGRIJK? Nuchter zijn is belangrijk om levensbedreigende verwikkelingen te vermijden tijdens uw operatie. VOLWASSENEN EN KINDEREN VANAF 15 KG. Wat u NIET mag doen: 24 uur vóór uw operatie een zware of vetrijke maaltijd nemen. 24 uur vóór uw operatie roken, alcoholische dranken en/of drugs nemen. Wat u WEL mag doen: Tot 6 uur vóór uw operatie of onderzoek een licht verteerbare maaltijd nemen. Tot 2 uur vóór uw operatie of onderzoek heldere dranken nemen. Een licht verteerbare maaltijd omvat: 1 à 2 beschuiten met confituur en heldere drank of 1 à 2 sneetjes brood zonder korst en heldere drank. Heldere dranken zijn: water, suikerwater, appelsap, druivensap, heldere thee zonder melk, zwarte koffie zonder melk. Niet toegelaten zijn: melk, fristi, sinaasappelsap, thee met melk, koffie met melk, koolzuurhoudende dranken (= dranken met prik zoals cola, limonade, spuitwater en dergelijke). 22

NUCHTER ZIJN Nuchter zijn betekent ook géén kauwgom. Dit stimuleert de speekselproductie en beïnvloedt daardoor de hoeveelheid van de maaginhoud. AFWIJKEN VAN DEZE RICHTLIJNEN VERHOOGT HET ANESTHESIE-RISICO EN KAN LEIDEN TOT UITSTEL VAN DE INGREEP OF HET ONDERZOEK. Opnametijd Licht ontbijt Heldere dranken Tussen 7 u en 8 u GEEN licht ontbijt Tot 5 u Tussen 8 u en 10 u GEEN licht ontbijt Tot 6 u Tussen 10 u en 11 u GEEN licht ontbijt Tot 8 u Tussen 11 u en 12 u Tot 6 u Tot 9 u Tussen 12 u en 14 u Tot 7 u Tot 10 u 23

KINDEREN TOT 15 KG Voor kinderen met borst- of flesvoeding gelden de volgende regels: Flesvoeding: Laatste flesvoeding kan gegeven worden 6 uur vóór de operatie of onderzoek. Borstvoeding: Laatste borstvoeding kan gegeven worden 4 uur vóór de operatie of onderzoek. Heldere dranken zijn toegelaten tot 2 uur vóór de operatie of onderzoek. Heldere dranken zijn water, suikerwater, thee, appelsap en druivensap. Niet toegelaten zijn sinaasappelsap, fristi, melk en koolzuurhoudende dranken (= dranken met prik) zoals cola, limonade of spuitwater en dergelijke. AFWIJKEN VAN DEZE RICHTLIJNEN VERHOOGT HET ANESTHESIE-RISICO EN KAN LEIDEN TOT UITSTEL VAN DE INGREEP OF HET ONDERZOEK. 24

NUCHTER ZIJN Ik ondergetekende, Indien van toepassing: moeder / vader van: verklaar hiermee de richtlijnen in verband met het preoperatief nuchter zijn, gelezen te hebben. Ik ga akkoord en verbind mij ertoe mij/mijn kind aan deze richtlijnen te houden. Handtekening Datum 25

26

PATIËNTENMAP H. Hartziekenhuis Mol Gasthuisstraat 1 2400 Mol Tel.: 014/71 20 00 E-mail: info@azmol.be www.azmol.be 27

Algemeen nummer: 014 71 20 00 Afspraken: 014 71 20 53 Ombudsdienst: 014 71 21 93 Spoedgevallendienst: 014 71 23 92 Afspraken radiologie: 014 71 20 43 28