Aansluitingsnummer: INSZ:

Aansluitingsnummer: INSZ: AANVRAAG VAN UITKERINGEN VOOR GEBOORTEVERLOF (artikel 223bis van het koninklijk besluit van 3 juli 1996) Samenvatting van de wettelijke bepalingen: 1. Periode: U hebt recht op 10 dagen geboorteverlof te nemen binnen de vier maanden vanaf de geboortedatum van het kindje. Deze tien dagen mogen aaneensluitend of gespreid genomen worden. 2. Voorwaarde: Om recht op uitkeringen in geval van geboorteverlof ten laste van de ziekte- en invaliditeitsverzekering te hebben moet u als werknemer recht op uitkeringen hebben en aan de verzekerbaarheidsvoorwaarden voldoen. 3. Uitkeringen: De uitkering voor het geboorteverlof wordt enkel betaald voor de afwezigheidsdagen die samen met werkdagen vallen. De eerste drie dagen worden vergoed door de werkgever (gewoon loon). Voor de resterende periode van het geboorteverlof ontvangt u van het ziekenfonds een uitkering die 82% van het begrensd brutoloon bedraagt, uitkering verminderd met 11,11%, zijnde het bedrag van de bedrijfsvoorheffing. De gerechtigde die in arbeidsongeschiktheid erkend is en die verbonden is door een arbeidsovereenkomst in het kader van zijn toegelaten activiteit door de adviserend-geneesheer, heeft recht op het geboorteverlof. De uitkeringen worden berekend op basis van het loon van de toegelaten activiteit. 4. Hoe dient de aanvraag te gebeuren: U moet uw aanvraag bij het ziekenfonds indienen. Dit zendt u vervolgens het formulier dat ons ingevuld moet teruggezonden worden samen met een kopie van de geboorteakte, een gezinssamenstelling of een verklaring van wettelijke samenwoonst, de verklaring op eer ingevuld en ondertekend door de moeder en uzelf (behalve indien u de wettelijke vader van het kindje bent), en het inlichtingsblad dat uw werkgever moet invullen. Op basis van de inlichtingen van dit laatste document zal de dienst Uitkeringen van uw ziekenfonds uw recht vaststellen en uw uitkeringen berekenen. Let op! De uitkeringen van het ziekenfonds zullen pas worden betaald na de periode van 10 dagen of na de periode van 4 maanden waarin de dagen van geboorteverlof mogen worden genomen. Ik wens te genieten van het geboorteverlof en ik voeg bij mijn aanvraag: een kopie van de geboorteakte een gezinssamenstelling of een verklaring van wettelijke samenwoonst de verklaring op eer ingevuld en ondertekend door de moeder en mezelf de geboorteakte is al in uw bezit. Ik werk voor werkgever(s). Ik wens dat mijn uitkeringen voor geboorteverlof worden gestort op de financiële rekening: BE op naam van de heer/mevrouw Opgemaakt te, op / /. Handtekening van de gerechtigde vrager van het geboorteverlof,... De inzameling van deze persoonsgegevens door het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten en de Federatie van Socialistische Mutualiteiten van Brabant is nodig om uw rechten te bepalen, dit in uitvoering van de wet op de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (gecoördineerd op 14/07/1994), om uw rechten te bepalen ten overstaan van de diensten georganiseerd in het kader van artikel 3b en c van de wet van 06/08/1990. De wet tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer van 08/12/1992 verleent aan de persoon op wie de gegevens betrekking hebben een recht van toegang en van verbetering. Bijkomende informatie omtrent de verwerking van deze persoonsgegevens kan worden bekomen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer (dienst openbaar register), Regentschapsstraat 61, 1000 Brussel.

Aansluitingsnummer: INSZ: VERKLARING OP EER IN HET KADER VAN DE AANVRAAG VOOR GEBOORTEVERLOF (in toepassing van art. 30 2 van de Arbeidswet van 3 juli 1978) Deel voorbehouden aan de moeder van het kind: Ik, ondergetekende, verklaar hierbij gehuwd te zijn met de hierna volgende meeouder. wettelijk samenwonend te zijn met de hierna volgende meeouder. meer dan 3 jaar ononderbroken samen te wonen met de hierna volgende meeouder. Ik verklaar bovendien dat mijn kind op hetzelfde adres is gedomicilieerd als de hierna volgende meeouder en ikzelf. Ik verklaar daarnaast dat er geen band van bloedverwantschap is die leidt tot een huwelijksverbod tussen de hierna volgende meeouder en mezelf. Tot slot verklaar ik dat de hierna volgende meeouder en ikzelf de wettelijke voorrangsregels betreffende het opnemen van geboorteverlof hebben gerespecteerd en dat de hierna volgende meeouder de enige rechthebbende is op geboorteverlof voor mijn kind. Ik voeg hierbij een kopie van het geboorteattest van mijn kind en een gezinssamenstelling of een verklaring van wettelijke samenwoonst. Opgemaakt te, op / /. Handtekening van de moeder van het kind,... Deel voorbehouden aan de meeouder die geboorteverlof wil opnemen: Ik, ondergetekende, verklaar hierbij gehuwd te zijn met de moeder van het hierboven vermelde kind. wettelijk samenwonend te zijn met de moeder van het hierboven vermelde kind. meer dan 3 jaar ononderbroken samen te wonen met de moeder van het hierboven vermelde kind. Ik verklaar bovendien dat het kind voor wie ik geboorteverlof wil opnemen op hetzelfde adres is gedomicilieerd als de moeder en ikzelf. Ik verklaar daarnaast ook dat er geen band van bloedverwantschap is die leidt tot een huwelijksverbod tussen de moeder van het hierboven vermelde kind en mezelf. Tot slot verklaar ik dat de moeder van het hierboven vermelde kind en ikzelf de wettelijke voorrangsregels betreffende het opnemen van geboorteverlof hebben gerespecteerd en dat ik de enige ben die recht heeft op het geboorteverlof voor het kind. Ik voeg hierbij een kopie van het geboorteattest van mijn kind en een gezinssamenstelling of een verklaring van wettelijke samenwoonst. Opgemaakt te, op / /. Handtekening van de meeouder,...

Aansluitingsnummer: Betreft: INLICHTINGSBLAD UITKERINGEN Deel werkgever GEBOORTE - GEBOORTE - GEBOORTE BELANGRIJK BERICHT: BETROKKENE IS BIJ AANVANG VAN HET RISICO MEER DAN 30 KALENDERDAGEN UIT DIENST. Ja Neen 1.Benaming van de werkgever/onderneming: Adres: Postcode: Gemeente: 2. Inschrijvingsnummer R.S.Z. of R.S.Z. nummer van de provinciale en plaatselijke overheidsdiensten: - - of uniek ondernemersnummer: 3. Contactpersoon bij de werkgever of het sociaal secretariaat: Telefoonnummer: / Fax: / en/of e-mail adres: 4 Datum indiensttreding: - - IN TE VULLEN DOOR DE WERKGEVER (a) (b) 5. Was betrekkene bij aanvang van het risico: een arbeider een bediende een industrieel leerling een artiest tewerkgesteld in de bouwsector een uitzendkracht een seizoensarbeider een leerkracht 6. Indien betrokkene op de aanvangsdatum van het risico recht heeft op een verbrekingsvergoeding (c): vermeld de periode: tot - - als de vergoeding daarvan nog niet is betaald, geef daarvan de reden: (a) Gelieve de «richtlijnen ten behoeve van de werkgevers» te raadplegen. (b) De werkgever is wettelijk verplicht (art. 170 van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994) het inlichtingsblad in te vullen als het risico uiterlijk de 30e dag na de laatste arbeidsdag is aangevangen. Die termijn wordt geschorst tijdens een periode van jaarlijkse vakantie, op voorwaarde dat die onmiddellijk volgt op het einde van de tewerkstelling, alsook tijdens een periode van vervulling van de militieverplichtingen. De werkgever is eveneens verplicht het inlichtingsblad in te vullen wanneer de gerechtigde bij de aanvang van het risico een vergoeding krijgt wegens verbreking van de arbeidsovereenkomst, een wachtuitkering wegens sluiting van de onderneming of een uitkering voor collectief ontslag. (c) Alleen in te vullen als de arbeidsovereenkomst verbroken wordt tijdens het kwartaal dat aan de realisatie van het risico voorafgaat of tijdens het lopende kwartaal. Nr INSZ: pagina: 1/6

7. a) Op welke datum is het risico aangevangen? - - b) Welk was de laatste arbeidsdag? - - c) Bij wederinstorting, welk is de aanvangsdatum van het initiële risico? - - d) Bij wederinstorting, welk was de laatste arbeidsdag voor het initiële risico? - - e) Bij wederinstorting, welk was de hervattingsdatum van het initiële risico? - - 8. AARD VAN HET RISICO: Ziekte Arbeidsongeval Een ander ongeval dan een arbeidsongeval Beroepsziekte Moederschapsrust Geboorteverlof (art. 30 2, wet op de arbeidsovereenkomsten) (10 dagen) Adoptieverlof (art. 30ter, wet op de arbeidsovereenkomsten) Moederschapsbescherming: Volledige werkverwijdering Gedeeltelijke werkverwijdering 9.GEDERFD LOON ALS DE BETROKKENE IN VOLLEDIGE OF GEDEELTELIJKE BEROEPSLOOPBAANONDERBREKING IS, VERMELD DAN DE GEGEVENS, ALSOF DE WERKNEMER ZIJN ARBEIDSPRESTATIES NIET HAD VERMINDERD. ALS DE BETROKKENE HALFTIJDS MET BRUGPENSIOEN IS, VERMELD DAN DE GEGEVENS ALSOF HET RISICO WAS BEGONNEN OP DE DAG DIE HET HALFTIJDS BRUGPENSIOEN VOORAFGAAT, VOLGENS HET GEMIDDELD DAGLOON WAAROP HIJ OP DEZE DAG AANSPRAAK KON MAKEN. VERMELD VOOR DE TIJDELIJKE LEERKRACHTEN HET GEINDEXEERD JAARLIJKS BRUTOLOON, AANGEPAST OP BASIS VAN DE OPDRACHTBREUK. DEZE RUBRIEK MOET NIET INGEVULD WORDEN VOOR EEN WERKNEMER BETAALD PER TAAK, PER STUK OF PER COMMISSIE. DEZE RUBRIEK MOET ENKEL INGEVULD WORDEN VOOR DE LEERLINGEN, REKENINGHOUDEND MET HET BEDRAG VAN DE LEERVERGOEDING. Kruis hieronder aan wat past en verduidelijk indien nodig de datum die in aanmerking wordt genomen: Als de tewerkstelling stabiel is gebleven vanaf het einde van het tweede kwartaal dat voorafgaat aan dat van de realisatie van het risico, vermeld hieronder het gederfde loon (punten 1 tot 8) op de laatste dag van het tweede kwartaal dat voorafgaat aan dat van de realisatie van het risico. Verduidelijk hier de datum: - - (laatste dag van betreffende kwartaal). In de andere gevallen, vermeld het gederfde loon op de eerste dag van het risico, of op het einde van de (laatste) arbeidsovereenkomst. 1) Tijdseenheid van de bezoldiging: uur dag week maand kwartaal jaar 2) Cyclus (enkel als de bezoldiging variabel is): 3) Aantal dagen per week (arbeidsregeling):, 4) Basisbedrag van de bezoldiging:, euro 5) Basisbedrag van de bezoldiging per uur betaalde werknemer:, euro 6) Gemiddeld aantal uren per week van de betrokken werknemer (Q):, 7) Gemiddeld aantal uren per week van de referentiepersoon (S) (enkel voor de uitzendkracht of seizoenarbeider):, 8) Tijdseenheid van het loon toegekend voor overuren in de horecasector: week maand kwartaal jaar Indien tewerkstelling < jaar, verduidelijk de periode: tot - - 9) Bedrag van het loon toegekend voor overuren gepresteerd in de horecasector:, euro 10) Referteperiode voor de (andere) overuren (d): - hetzij het volledige kwartaal: kwartaal - hetzij een onvolledige kwartaal: tot en met - - 11) Bedrag van het loon van de (andere) overuren:, euro (alleen indien dit bedrag > of = 10 % van het loon van de voormelde referteperiode) 12) Geniet betrokkene nog voordelen in natura tijdens het risico? Ja Neen Zo ja: voor welke periode?: tot - - bedrag per werkdag:, euro (d) Het hele of het gedeelte van T-2, T-1 of T-0, afhankelijk van de begindatum van de tewerkstelling waarvan de bezoldiging hierboven is aangegeven (en de datum van realisatie van het risico voor T-0). Nr INSZ: pagina: 2/6

10. BIJZONDERE SITUATIES Voor de gerechtigden in beroepsloopbaanonderbreking (volledige of gedeeltelijke) en de gerechtigden in halftijds brugpensioen die overeenkomstig het koninklijk besluit van 30 juli 1994 betreffende het halftijds brugpensioen, werkloosheidsuitkeringen genieten: DE WERKGEVER MOET OOK DE RUBRIEKEN 1 TOT 9 INVULLEN. De werknemer is: in volledige beroepsloopbaanonderbreking in gedeeltelijke beroepsloopbaanonderbreking in halftijds brugpensioen Vermeld naargelang de situatie: a) de periode van beroepsloopbaanonderbreking tijdens dewelke de gerechtigde de onderbrekingsuitkering ontvangt: tot - - b) de datum waarop het halftijds brugpensioen een aanvang heeft genomen: - - Voor de gerechtigde in gedeeltelijke beroepsloopbaanonderbreking, evenals voor de arbeider in halftijds brugpensioen die geen gewaarborgd loon ontvangt tijdens dertig dagen, vul de volgende rubrieken in, met opgave van de gegevens m.b.t. de deeltijdse tewerkstelling op de eerste dag van het risico (e): 1) Tijdseenheid van de bezoldiging: uur dag week maand kwartaal jaar 2) Cyclus (alleen als de bezoldiging variabel is): 3) Aantal dagen per week (arbeidsregeling):, 4) Deeltijds brutoloon:, EUR 5) Deeltijds brutoloon per uur betaalde werknemer:, EUR 6) Als de werknemer per uur bezoldigd wordt, gemiddeld aantal uren per week van de betrokken werknemer (Q):, Voor de onthaalouders bedoeld in artikel 3, 9, van het koninklijk besluit van 28 november 1969 tot uitvoering van de wet van 27 juni 1969: DE ERKENDE OPVANGDIENST MOET OOK DE RUBRIEKEN 1 TOT 8 INVULLEN. 10.1. In geval van arbeidsongeschiktheid: a) Indien de gerechtigde in de bovenvermelde hoedanigheid is tewerkgesteld tijdens het volledige kwartaal voorafgaand aan het kwartaal van aanvang van het risico, vermeld: totaal aantal gewerkte uren en gelijkgestelde uren tot de aanvangsdatum van het risico (f):, b) Indien de gerechtigde voor een kortere periode dan bedoeld in a) is tewerkgesteld in die hoedanigheid, vermeld: de aanvangsdatum van tewerkstelling als onthaalouder: totaal aantal gewerkte uren en gelijkgestelde uren tot de aanvangsdatum van het risico (f): - - 10.2. In geval van moederschapsrust: a) Het aantal opvangplaatsen waarvoor de onthaalmoeder een erkenning heeft gekregen: b) Het maximale aantal opvangplaatsen volgens de reglementering van de bevoegde gemeenschap: (e) Het bedrag van de bezoldiging voor het halftijds brugpensioen of de niet verminderde bezoldiging (voor de gerechtigden in gedeeltelijke beroepsloopbaanonderbreking) wordt vermeld in rubriek 9 (zie de tekst in het kader). (f) De uren voor de dagen die geen sociale rechten openen, mogen niet meegerekend worden. Nr INSZ: pagina: 3/6

10.3. Voor de werknemers betaald per taak of de huisarbeiders die een stuk- of een taakloon ontvangen a) als de gerechtigde in bovenvermelde hoedanigheid is tewerkgesteld gedurende het gehele of een deel van het kwartaal voorafgaand aan dat van het risico, vermeld voor deze periode: het brutoloon:, EUR het aantal met aan arbeidsdagen gelijkgestelde dagen die niet normaal zijn bezoldigd (1): de datum waarop hij de hoedanigheid van bovenvermeld gerechtigde heeft verworven (als zij later is dan het begin van het kwartaal voorafgaand aan dat van het risico): - - b) als de gerechtigde bovenvermelde hoedanigheid heeft verworven in de loop van het kwartaal van de realisatie van het risico, vermeld voor deze periode (tot de dag van het risico): het brutoloon:, EUR het aantal met aan arbeidsdagen gelijkgestelde dagen die niet normaal zijn bezoldigd (1): de datum waarop hij de hoedanigheid van bovenvermeld gerechtigde heeft verworven (als zij later is dan het begin van het kwartaal waarin het risico is aangevangen): - - 10.4. Voor de werknemers geheel of gedeeltelijk door commissies betaald a) als de gerechtigde in bovenvermelde hoedanigheid is tewerkgesteld gedurende alle of een gedeelte van de vier kwartalen voorafgaand aan dat van het risico, vermeld voor deze periode: het brutoloon:, EUR het aantal met aan arbeidsdagen gelijkgestelde dagen die niet normaal zijn bezoldigd (1): de datum waarop hij de hoedanigheid van bovenvermeld gerechtigde heeft verworven (als zij later is dan het begin van het vierde kwartaal voorafgaand aan dat van het risico): - - b) als de gerechtigde bovenvermelde hoedanigheid heeft verworven in de loop van het kwartaal van de realisatie van het risico, vermeld voor deze periode (tot de dag van het risico): het brutoloon:, EUR het aantal met aan arbeidsdagen gelijkgestelde dagen die niet normaal zijn bezoldigd (1): de datum waarop hij de hoedanigheid van bovenvermeld gerechtigde heeft verworven (als zij later is dan het begin van het kwartaal waarin het risico is aangevangen): - - 10.5. Voor het tijdelijk onderwijzend personeel a) Heeft de betrokkene een voltijdse functie? Ja Neen Zo neen, de opdrachtbreuk opgeven... /... b) Het geïndexeerde bruto jaarloon opgeven waarop de betrokkene recht heeft op de eerste dag van het risico, EUR c) Werd voor het bekomen van dit bedrag rekening gehouden met de onder punt a) vermelde opdrachtbreuk? Ja Neen (1) Het gaat om de dagen wettelijke vakantie van de arbeiders, de dagen waarover de werknemer een functie als rechter of raadsheer in sociale zaken uitoefent, de dagen van staking en lock-out, de onbezoldigde afwezigheidsdagen toegekend wegens dringende reden ten belope van tien dagen per kalenderjaar, de dagen van de tweede week van gewaarborgd loon van de arbeiders, de eerste dag afwezigheid wegens slecht weer in de bouwsector (voor deze dag ontvangt de werknemer de helft van zijn normale loon), de dagen sociale promotie, de dagen inhaalrust in de bouwsector, de dagen afwezigheid zonder behoud van loon ten gevolge van profylactisch verlof bedoeld in artikel 239, 1 van het kb. van 3 juli 1996, de dagen van volledige werkverwijdering als maatregel van moederschapsbescherming en de dagen van pleegzorgen bedoeld in artikel 30quater van de wet van 3 juli 1978 betreffende de arbeidsovereenkomsten. Nr INSZ: pagina 4/6

11. REFERTEPERIODE: PERIODE EN DAGEN TEN LASTE VAN DE WERKGEVER. a) Vul het onderstaande rooster in en vermeld voor iedere dag, de codes die in bijlage staan (cijfercodes aard van de dag): als het gewaarborgd loon is betaald, niet is betaald of niet zal worden betaald; als de betrokkene recht heeft op loon voor één of meerdere wettelijke feestdagen of vervangingsdagen tijdens de eerste dertig dagen van het risico; als de betrokkene bij de aanvang van het risico met vakantie is; als de betrokkene opeenvolgende wederinstortingen heeft gehad, gedekt door gewaarborgd loon, vermeld dan de opeenvolgende periodes van gewaarborgd loon (met de overeenstemmende code aard van de dag) en van hervatting van het werk (code 1) of van de tijdelijke werkloosheid (code 5). De dagen met éénzelfde code mogen per periode worden gegroepeerd. b) Voor de werknemer met geboorteverlof bedoeld in artikel 30, 2 van de wet van 3 juli 1978 betreffende de arbeidsovereenkomsten: Geef in het rooster hieronder de data van de tien dagen geboorteverlof op, met eerst de dagen betaald door de werkgever met de cijfercode «1», en daarna de andere dagen met de cijfercode «6.10»; Vul eveneens de rubrieken 1 tot 12 in. c) Voor de werknemer met adoptieverlof bedoeld in artikel 30ter van de wet van 3 juli 1978 betreffende de arbeidsovereenkomsten: Geef in het rooster hieronder, de periode van adoptieverlof op, met eerst de dagen betaald door de werkgever met cijfercode «1», en daarna het saldo van de periode met de cijfercode 6.11; Vul eveneens de rubrieken 1 tot en met 12 in. d) ROOSTER: DD - MM - JJJJ DD - MM - JJJJ Cijfercode tot - - tot - - tot - - tot - - tot - - tot - - tot - - tot - - tot - - tot - - tot - - CIJFERCODES AARD VAN DE DAG 1 = bezoldigde dagen met uitzondering van de hierna vermelde bezoldigde maar niet-gepresteerde dagen 2.1 = afwezigheid met gewaarborgd dagloon wegens arbeidsongeschiktheid 2.4 = gewaarborgd loon eerste en tweede week (arbeider) 2.6 = gewaarborgd maandloon (bediende) 2.8 = carensdag 3 = wettelijke vakantie, bijkomende vakantie, vakantie krachtens een algemeen verbindend verklaarde collectieve arbeidsovereenkomst, jeugdvakantie en seniorenvakantie 4 = vervangingsdagen voor feestdagen 5 = tijdelijke werkloosheid gelegen buiten tijdvakken van arbeidsongeschiktheid Nr INSZ: pagina: 5/6

AFWEZIGHEID WEGENS ARBEIDSONGESCHIKTHEID WAARVOOR HET GEWAARBORGD LOON NIET BETAALD WORDT. 6.5 = afwezigheid wegens arbeidsongeschiktheid waarvoor het gewaarborgd loon niet betaald wordt wegens tijdelijke werkloosheid 6.6 = afwezigheid wegens arbeidsongeschiktheid waarvoor het gewaarborgd loon niet betaald wordt wegens wederinstorting 6.7 = afwezigheid wegens arbeidsongeschiktheid waarvoor het gewaarborgd loon niet betaald wordt wegens collectieve jaarlijkse vakantie 6.1 = afwezigheid wegens arbeidsongeschiktheid waarvoor het gewaarborgd loon niet betaald wordt om andere dan bovenvermelde redenen 6.10 = geboorteverlof als bedoeld in de wet van 3 juli 1978 betreffende de arbeidsovereenkomsten en in de wet van 1 april 1936 op de arbeidsovereenkomst wegens dienst op binnenschepen, (alleen de laatste 7 dagen ten laste van de sector uitkeringen) en borstvoedingspauze 6.11 = adoptieverlof als bedoeld in de wet van 3 juli 1978 betreffende de arbeidsovereenkomsten en in de wet van 1 april 1936 op de arbeidsovereenkomst wegens dienst op binnenschepen (alleen de periode ten laste van de sector uitkeringen) 7 = afwezigheid of verlof zonder wedde 9 = afwezigheid voor pleegzorgen. 12. WERKHERVATTING (enkel in te vullen als de betrokken werknemer het werk reeds effectief terug hervatte) Datum van werkhervatting : - - Plaats: op - - Handtekening en stempel van de werkgever Nr INSZ: pagina: 6/6