Bestelformulier. Nederlands Bedrijfsstempel. Framehoek

Vergelijkbare documenten
Bestelbon Nederlands

YOGA. Bestelbon BTW inclusief 2.257,17. Nederlands. Datum. Verantwoordelijke. Referentie. Rolstoelmaten Zitbreedte (LS)

Bestelformulier. Nederlands Bedrijfsstempel

Bestelbon Nederlands. Rolstoelmaten

Bestelbon Nederlands. Kort frame - ideaal met zitdiepte (PS) 37,5-40. Lang frame - ideaal met zitdiepte (PS) 42, ,5

Bestelformulier. Nederlands Bedrijfsstempel. versie spatbord (ENKEL BESCHIKBAAR MET ACHTERWIELEN 24'') versie rechte kledijbeschermer

Bestelbon Nederlands. FULL CARBON - Regelbare afstellingsplaat met geïntegreerd spatbord Spatbord Rechte kledijbeschermer

Bestelbon Nederlands

Bestelbon Nederlands

Bestelformulier. Nederlands Bedrijfsstempel. versie spatbord (enkel beschikbaar met achterwielen 24'') versie rechte kledijbeschermer

Bestelbon Nederlands

Dealer: Technisch adviseur: Telefoonnummer: Plaats: Referentie: Datum:

Anglikerstrasse 20 CH-5610 Wohlen Phone: Fax: ,00

Dealer: Technisch adviseur: Telefoonnummer: Manuele modulaire rolstoel Maximaal gebruikersgewicht: 135* kg. Plaats: Referentie: Datum:

Dealer: Technisch adviseur: Telefoonnummer: Manuele modulaire rolstoel Maximaal gebruikersgewicht: 135* kg. Plaats: Referentie: Datum:

Dealer: Technisch adviseur: Telefoonnummer: Plaats: Referentie: Datum:

Dealer: Technisch adviseur: Telefoonnummer: Plaats: Referentie: Datum: Totaalprijs standaardconfiguratie 2566,00

Gelieve het correcte vak aan te kruisen volgens de opgemeten heupbreedte in zit: 35 cm 48 cm

Order nr.: ... Datum Handtekening

Excel G-Neos / G - Neos+

Excel G-Neos / G - Neos+

RIJDEN PRIJSLIJST SORG Mio / Vastframe rolstoel

Orderformulier & prijslijst 2015 (brutoprijzen in euro's excl. 6% BTW)

Belangrijk volledig invullen! Meerprijs opties ====> Meerprijs aanpassingen

XLT Swing. BRA0050 Eénhands hoepelaandrijving, rechterrzijde (Alleen in combinatie met

Dealer: Technisch adviseur:

Plaats: Postcode: Plaats: Postcode: Tel: Fax: Tel: Fax:

O Offerte. O Bestelling

Belangrijk volledig invullen! Meerprijs opties ====> Meerprijs aanpassingen

Belangrijk volledig invullen! Meerprijs opties ====> Meerprijs aanpassingen

Belangrijk volledig invullen!

Dealer: Technisch adviseur: Telefoonnummer: Manuele modulaire rolstoel Maximaal gebruikersgewicht: 100 / 130 kg. Plaats: Referentie: Datum:

Bestelformulier. Start M4 XXL. Basisuitvoering. Actuele prijzen op te vragen bij Customer Service Artikelnummer : 480F53=4_K. Offerte Bestelling

Belangrijk volledig invullen! Meerprijs opties ====> Meerprijs aanpassingen

Excel G5 'Modulair' Hemi

Bestelcode Omschrijving Bruto Excl. BTW SO SORG Mio 2.640,00 L

Start M3 Hemi Lichtgewicht rolstoel

Dealer: Technisch adviseur: Telefoonnummer: Manuele modulaire rolstoel Maximaal gebruikersgewicht: 100 / 130 kg. Plaats: Referentie: Datum:

Excel G5 Modulair Kids

Invacare B.V. Galvanistraat AE Ede Tel: Fax: Dealer:

Excel G5 Modulair Relax

Order nr.: ... Datum Handtekening. Maatgegevens in cm Zitbreedte ZB Zitdiepte ZD

Bestelformulier. Etac Cross 5 / Cross 5 XL. opvouwbare rolstoel. Adult Rolstoelen. Bestelling Offerte. Standaard uitvoering:

Belangrijk volledig invullen!

HELIUM HIGH-PERFORMER

Belangrijk volledig invullen!

Model [ ] CLT, instelbaar std. [ ] CLT, vaste aandrijfwielpositie 306,45

Rea Dahlia 45 Manuele verzorgingsrolstoel met 45 zitkanteling

Invacare Variable Plus

Kudu basisprijs 16" achterwielen met trommelrem 95xx1x ,00

Excel G5 Modulair Junior

Dealer: Technisch adviseur: Telefoonnummer: Manuele modulaire rolstoel Maximaal gebruikersgewicht: 100 / 130 kg. Plaats: Referentie: Datum:

Belangrijk volledig invullen! Meerprijs opties ====> Meerprijs aanpassingen

Bestelformulier. Start M2 Effect. Basisuitvoering. Actuele prijzen op te vragen bij Customer Service Artikelnummer : 480F53=2_K. Offerte Bestelling

Excel G3 Kinderuitvoering

juli c = snel leverbaar

Orderformulier & prijslijst 2015 (brutoprijzen in euro's excl. 6% BTW) Duwwandelwagen: 875,00

Invacare nv Autobaan Loppem - België - Datum : Referentie: Dealer: inclusief voorgevormde zit en zit- en rughoekverstelling

Excel G3 Kinderuitvoering

KÜSCHALL K-SERIES ADVANCE

Excel G5 Modulair Kids

Sorg - Vector. Bestelcode Omschrijving Bruto excl. BTW SO Sorg Vector ,00 H

LifeStand LSR. Prijslijst: 21 NL 2013 EUR. Klant gegevens. Gebruiker gegevens. Anatomische maten

Datum. Belangrijk volledig invullen!

Onderdelenlijst Excel G3 'Lichtgewicht uitvoering'

Bestelformulier 2016 Prijzen excl. 6 % btw geldig tot Start M6 Junior. Basisuitvoering. Basisprijs: 1.087,37. Offerte Bestelling

Belangrijk volledig invullen!

Bestelcode Omschrijving Bruto Excl. BTW SO SORG Tilty vario 2.640,00 L

U kunt rekenen op de X-Family2

Bestelformulier 2016 Prijzen excl. 6 % btw geldig tot Avantgarde Teen 2VR. Basisuitvoering. Basisprijs: 2.734,71 Artikelnummer 480F45=4_K

Invacare nv Autobaan Loppem - België -

Bestelformulier 2018 Avantgarde Teen 2 Prijzen excl. 6 % btw geldig tot

Onderdelenlijst Excel G3 'Eco'

Invacare nv Autobaan Loppem - België -

Invacare nv Autobaan Loppem - België -

Order nr: ... Datum Handtekening. Maatgegevens in cm Zitbreedte ZB Zitdiepte ZD

Avantgarde Teen 2 T Actieve rolstoel voor kinderen

Swingbo. De Swingbo is het innovatieve verzorgingsconcept. Dynamisch zitten en rijden. Uw importeur voor hoggi.de. Swinbo Actief rolstoel

Bestelcode Omschrijving Bruto Excl. BTW SO SORG Vector 2.299,00 L

B400 Elektrische rolstoel

Bestelformulier 2019 Start M6 Junior Klant / Klantnummer Basisuitvoering Afleveradres Basisprijs: Maten zit Zitbreedte (ZB) Zitdiepte (ZD)

LEVO. Prijslijst Liedekerke tel 053/ Fax 053/ MBO Holstraat 115

Life. Customer Service: Basisprijs vanaf 1.851,- (exclusief BTW) Order = Standaard = Meerprijs Offerte.

Basisprijs vanaf 4.265,48 (inclusief 6% BTW)

Dealer: Technisch adviseur: Telefoonnummer: Manueel actief rolstoel (vast frame) Maximaal gebruikersgwicht 100 kg. Plaats: Referentie: Datum:

Action3 Kom in actie! Action3

Invacare nv Autobaan Loppem - België -

Bestelformulier 2016 Prijzen excl. 6 % btw geldig tot Ventus. Basisuitvoering. Basisprijs: 1.680,96 Artikelnummer : 480A25=0_K

RIJDEN PRIJSLIJST SORG Jump Alpha / Vouwframe rolstoel

RIJDEN PRIJSLIJST SORG Jump Beta / Vouwframe rolstoel

Invacare nv Autobaan Loppem - België

Invacare Adapt Spin X

Invacare nv Autobaan Loppem - België

Bekijk onze kleurenfolder, om de kleurkeuze aan het einde van dit orderformulier te bepalen BASISAFMETINGEN

Onderdelenlijst Excel G-Lightweight

Excel G5 'Modulair' Comfort

Excel Globetraveller. Lichgewicht rolstoel.

Bestelformulier 2016 Prijzen excl. 6 % btw geldig tot Discovery Tmax. Basisuitvoering. Basisprijs: 1.951,18. Offerte Bestelling

Plaats: Postcode: Plaats: Postcode: Tel: Fax: Tel: Fax:

BASISAFMETINGEN. Zitbreedte in mm (opgemeten van buitenkant framebuis tot buitenkant framebuis)

Transcriptie:

Titanium frame TMAX Aluminium frame NONO Datum Verantwoordelijke Referentie Bedrijfsstempel Rolstoelmaten Zitbreedte (LS) 33 36 39 42 45 48 Vouwbare lichtgewicht rolstoel 2.327,91 BTW inclusief Zitdiepte (PS) 35 37,5 40 42,5 45 47,5 Onderbeenlengte (DP) Effectieve afstand tussen zit en voetplaat Belangrijke nota! Van de voetplaat tot de grond minimum 4cm! (Minimum hoogte voor = DP + 4 cm) Wielpositie Standaard Voorzichtig Actief Extreem Rughoogte (TS) Standaardwaarde 36...(min 30-max 54) Kruisframe (zwart) Enkel Dubbel (niet met zitbreedte 33-36) Hoogte voor... (STD 49) - Hoogte achter... (STD 44) Voorframe Kort frame - ideaal met zitdiepte (PS) 35-37,5 Medium frame - ideaal met zitdiepte (PS) 40-42,5 Lang frame - ideaal met zitdiepte (PS) 45-47,5 Achterframe Aluminium standaard frame Framehoek Camber 0 1,5 3 De effectieve zitdiepte, van de voorkant van het zitzeil tot de rugbuis zal 1cm meer bedragen dan opgegeven Aluminium frame DYNAMIC 03942 159,00 In hoek verstelbare rug Zwarte achterwielplaat met multifunctioneel aansluitsysteem Camber 0 1,5 2 4 De zitbreedte is gemeten van de buitenzijde van het frame, terwijl de afstand tussen de twee spatborden 1,5 cm wijder is De effectieve zitdiepte, van de voorkant van het zitzeil tot de rugbuis zal 2 cm meer bedragen dan opgegeven 110 110 120 95 120 Kleur aluminium frame 95 Polished zwart Helder zilver Helder blauw Helder antraciet Helder oranje Helder fuchsia Helder rood Helder limoen Helder china blauw Parel wit Titanium frame T MAX Geborsteld titanium frame - niet gevernist Gewichtsafname van ongeveer 250gr De effectieve zitdiepte, van de voorkant van het zitzeil tot de rugbuis zal 1cm meer bedragen dan opgegeven 03940 318,00 Kleurenset: achterwielen en vorken - enkel te matchen met: achterwielen Ultra-light Progeo - standaard! Polished zwart 22" 24" 25" 26" Helder zilver 22" 24" Helder antraciet 24" Helder oranje 22" 24" Helder fuchsia 22" 24" Helder blauw 22" 24" Helder rood 22" 24" Helder limoen 22" 24" Parel wit 24" 5" Soft Voorwielen 4" Soft 3" Sport 6" Soft niet beschikbaar met framehoek 95 6" Lucht niet beschikbaar met framehoek 95 7" Soft niet beschikbaar met framehoek 95 3" Actief soft (large) 4" Actief sport (small) 4" Actief soft (large) 5" Actief soft (large) Pag. 1 / 6 06824 117,30 01398 117,30 03943 117,30 07518 117,30

Achterwielen 24" Ultra-light Progeo - standaard! 22" Ultra-light Progeo - standaard 25" Ultra-light Progeo - standaard 26" Progeo - standaard 24" Ultra-light Progeo Key Sport gewichtsafname van ongeveer 450gr. 24" Ultra-light 'Spinergy LX" 24" Ultra-light "Spinergy Flex rim" 24" Ultra-light "Spinergy LXL" Zwarte naaf en witte spaken Zwarte naaf en spaken 04383 01685 02270 07846 1.166,00 25" Ultra-light "Spinergy LX" 25" Ultra-light "Spinergy LXL" Zwarte naaf en witte spaken 02101 07847 26" Ultra-light "Spinergy LX" 02102 24" Off-road (aluminium hoepel zwart) 01392 159,00 22" met remmen voor begeleider (trommelremmen) (aluminium hoepel zwart) 24" met remmen voor begeleider (trommelremmen) (aluminium hoepel zwart) 03385 03384 275,60 275,60 Eénzijdige armaandrijving - (24" achterwielen, aluminium hoepel en hogedruk band) - camber 0 02103 822,50 Achterband Hogedruk band (22"-24"-25"-26") Hogedruk profielband (24") Marathon Plus (24"-25") met anti-leklaag bescherming Kik tyre Mako - kleur zwart (24") Kik tyre Mako - kleur grijs (24") 01669 73,00 01041 84,80 01751 84,80 Hoepel - wielafstand 3 cm 4 cm Aluminium (22"-24"-25"-26") Aluminium zwart SOFT-TOUCH (24"-25") Verchroomd staal (24"-25") Titanium (24"-25") Ultra grip (24"-25") Max grip (24"-25") Ergo para (24") SURGE LT (24"-25") Ovale contour met rubberen inzetstuk Quad (24") (24") Silicone cover voor standaard aluminium hoepel beschikbaar voor maten (22"-24"-25"-26") 09170 106,00 01684 106,00 00016 212,00 00017 254,40 00834 296,80 00632 296,80 06427 307,40 00693 185,18 04050 185,18 Wielvergrendelingen Gebogen duwremmen Rechte duwremmen Rechte trekremmen Sportremmen OUT-FRONT 06428 106,00 Verlengde duwremmen Verlengde trekremmen 01949 53,00 03372 53,00 Pag. 2 / 6

voetplaat - zie referentietabel N 3 ABS voetsteunen, hoek instelbaar Minimum onderbeenlengte 27cm. 2/3 intern 2/3 extern Eéndelige voetplaat - flip-up, hoek en diepte instelbaar Minimum onderbeenlengte 26cm. intern 2/3 intern extern Minimum onderbeenlengte 21cm. enkel beschikbaar met NIEUW! Multifunctionele en rotatiesysteem 03945 159,00 Eéndelige aluminium voetplaat - flip-up, hoek en diepte instelbaar Minimum onderbeenlengte 26cm. intern 2/3 intern 2/3 extern extern Eéndelige carbon voetplaat hoek instelbaar, wegzwenkbaar, flip-up Minimum Onderbeenlengte 26cm. intern extern 03291 233,20 Spatbord Spatbord (aluminium standaard frame, titanium frame TMAX) ABS spatbord ABS rechte kledijbeschermer Carbon spatbord Carbon rechte kledijbeschermer 03946 254,40 08918 254,40 Spatbord (aluminium frame DYNAMIC) ABS spatbord Carbon spatbord 03946 254,40 Verwijderbaar versie (aluminium standaard frame, aluminium frame DYNAMIC) ABS Verwijderbaar spatbord ABS verwijderbaar rechte kledijbeschermer Verwijderbaar carbon spatbord Carbon verwijderbaar rechte kledijbeschermer 08921 106,00 08921 106,00 08919 360,40 08920 360,40 Armsteunen Wegzwenkbare armsteunen Wegzwenkbaar, verwijderbaar en in hoogte instelbaar Standaard steun (niet met Dynamic frame) Steun in staal met vergrendelsysteem voor de veiligheid 04828 127,20 00694 268,62 Desk armsteunen Verwijderbaar en in hoogte instelbaar 00026 268,62 Flip-up armsteunen Hoogte en diepte instelbaar - wegzwenkbaar en afneembaar 01675 268,62 Verwijderbare armsteun met ABS rechte kledijbeschermer Verwijderbare armsteun met carbon rechte kledijbeschermer 08881 268,62 08882 381,60 Soort pads te monteren op de gekozen armsteunen STANDAARD pad Ergonomische pad (30x6 cm) 04104 53,00 Pag. 3/ 6

Optioneel 1 Transitwielen 00836 127,20 Anti-tip met quick release Interne rotatie ter lastvermindering 00023 00024 166,02 166,02 Trapdop 00025 69,40 01046 69,40 Krukhouder 00838 73,60 00837 73,60 Optioneel 2 Quick release voorvorken 00030 127,20 Tetraclip Quick release assen voor quadriplegic 03947 127,20 Framebeschermers (per paar) 07058 38,90 Achterwielen met extentieplaat Niet met Dynamic frame 01950 127,20 Handybike adapter 00506 53,00 Duwhandvaten voor begeleider Verwijderbaar en in hoogte instelbaar 01048 148,40 Rugleuning met vouwbare handvaten 02958 212,00 Harnas Veiligheidsgordel 04103 106,00 03972 53,00 Afneembaar werkblad 00508 233,20 Lumbale steun Insteekbaar in de rugbekleding 00013 31,80 Hoofdsteun Plooibaar met de rolwagen 04049 349,80 Wegzwenkbaar laterale steun niet beschikbaar met rugleuning PHYSIO 02097 212,00 02098 212,00 Spaakbeschermers zwart (22"-24") Spaakbeschermers transparant (22"-24") Spaakbeschermers Progeo design (22"-24") Spaakbeschermers dragon (22"-24") 01043 127,20 00835 127,20 00019 148,40 02106 148,40 Extra kit 24" Off-road achterwielen Off-road band - aluminium hoepel (zwarte kleur) 03378 424,00 24" FAT achterwielen FAT band 3'' - aluminium hoepel (zwarte kleur) 09357 742,00 Pag. 4 / 6

PHYSIO - rugleuning Aluminium schaal/schelp - laterale steun standaard 7,5cm Hoogte 25 33 41 Hoogte 52 05308 858,60 05309 911,60 Laterale ondersteuning wing A = hoog B = laag Aluminium schaal/schelp - laterale steun diep 15cm Hoogte 25 33 41 H25 niet beschikbaar voor zitbreedte39-42-45-48 Hoogte 52 05310 911,60 05311 964,60 Laterale ondersteuning wing Schaal/schelp in carbon - laterale steun standaard 7,5cm Hoogte 25 33 41 A = hoog B = laag 05312 985,80 Laterale ondersteuning wing A = hoog B = laag HOES Cover voorzien van tasje met ritssluiting voor persoonlijke bezittingen, voorzien van reflecterende naden. Wegzwenkbare - laterale ondersteuning Niet mogelijk i.c.m. Physio Diep en carbon rug Interne laterale steun aan de rugleuning, breedte aanpasbaar (0-1,5cm) Interne laterale steun aan de rugleuning, breedte aanpasbaar (-4-5,5cm) Interne laterale steun aan de rugleuning, breedte aanpasbaar (-8,5-10cm) large (17,5x11,5) large (17,5x11,5) large (17,5x11,5) links 05646 links 05646 links 05646 169,60 rechts 05647 rechts 05647 rechts 05647 169,60 smal (14x9,5) smal (14x9,5) smal (14x9,5) links 05642 links 05642 links 05642 169,60 rechts 05643 rechts 05643 rechts 05643 169,60 Extra kit met interne laterale steun aan de rugleuning, breedte aanpasbaar (-8,5-10cm) (met extra kit) Aanpasbare hoofdsteun - dubbele-bal-montageset Niet mogelijk voor rughoogte 25 en carbon schaal large (34x14) small (28x14) 05648 381,60 Opties MBO : Softrol 4" voorwielen Softrol 5" voorwielen Standaard zitkussen met airhoes Breedte : Diepte : ULM-systeem voor hemiplegie - inclusief verlengde rem Links Rechts (Eénzijdig voetbesturingssysteem) 95,40 95,40 121,18 822,50 Pag. 5 / 6

nota Italië gecertificieerd bedrijf naar de normen UNI EN ISO 9001 prijzen in EURO - BTW inclusief Pag. 6 / 6 Rolwagen : - Afgedrukt op 07-2018 belangrijke nota!eze pagina enkel indien enige optie is gekozen standaard (geleverd indien geen aanvragen zijn verm op aanvraag (zonder extra kost) optioneel (kosten toe te voegen aan de basisprijs)

large DYNAMIC Medium Smal STANDARD Zie bijlage bij orderformulierexelle Vario referentietabellen 1 hoogte voor met gesloten frame (95 ) max 5" caster voorwielen VORK 3" 4" 5" 6" 7" 2 hoogte achter achterframe rechte asplaat 22" achterwielen 24" 25" 26" min. 37 min. 39 min. 40 min 41 min. 39 min. 40 min. 42 max 45 max 46 max 48 min. 45 min. 45 min. 45 min. 46 min. 48 gevormde asplaat max 45 max 47 max 48 max 49 min. 36 min. 38 min. 39 min. 40 max 51 max 52 max 53 max 54 max 55 max 49 max 51 max 52 max 53 min. 48 min. 48 min. 48 min. 48 min. 48 min. 36 min. 38 min. 39 min. 40 max 54 max 55 max 56 max 57 max 58 De grootte van de vork wordt enkel bepaald door Rehateam Progeo in overeenstemming met de finale configuratie van de rolstoel max 49 max 51 max 52 max 53 3 optie voetplaat voetplaatafstand framehoek 110 framehoek 120 framehoek 95 plastiek voetsteun min. 27 min. 27 min. 27 eendelige voetplaat - flip-up! min. 24 min. 26 min. 24 eendelige voetplaat - flip-up!,met multifunctioneel roterend systeem min. 19 min. 21 min. 19 eendelige aluminium voetplaat - flip-up! min. 24 min. 26 min. 24 Eéndelige carbon voetplaat min. 24 min. 26 min. 24 Berekend in de beste configuratie met voetpleet "inside" Belangrijke nota! Van de voetplaat tot de grond minimum 4cm! (Minimum hoogte voor = DP + 4 cm) 4 achterwielen Model 22" ultra-light Progeo - standaard niet beschikbaar in antraciet kleur Kenmerken 24" ultra-light Progeo - standaard! (beschikbaar voor alle kleuren) 24" ultra-light Progeo Key Sport (zilver naaf, zwarte velg en 16 spaken) 24" ultra-light 'Spinergy LX" (zilver naaf, zwarte velg en spaken) 24" Ultra-light "Spinergy LXL" (zwarte naaf en velg, 18 witte spaken) - (zwarte naaf, velg en 18 spaken) 24" ultra-light "Spinergy Flex rim" (zilver naaf, zwarte velg en spaken) - (geintegreerde aluminium/rubber hoepel - lastvermindering tot 3cm - alle types banden) 24" off-road (kleur: zwart) - (aluminium hoepel - off-road band) 25" ultra-light "Spinergy LX" (zilver naaf, zwarte velg en spaken) 25" Ultra-light "Spinergy LXL" (zwarte naaf en velg, 18 witte spaken) 26" Progeo - standaard (kleur: zwart) 26" ultra-light "Spinergy LX" (zilver naaf, zwarte velg en 18 spaken) Rolwagen : - Afgedrukt op 07-2018