VOLMACHT GEWONE ALGEMENE VERGADERING

Vergelijkbare documenten
VOLMACHT. Verklaart dat de volgende aandelen geregistreerd zijn op de Registratiedatum:

VOLMACHT. Verklaart dat de volgende aandelen geregistreerd zijn op de Registratiedatum:

VOLMACHT. Verklaart dat de volgende aandelen geregistreerd zijn op de Registratiedatum:

VOLMACHT GEWONE ALGEMENE VERGADERING

VOLMACHT. Verklaart dat de volgende aandelen geregistreerd zijn op de Registratiedatum:

VOLMACHT BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING

VOLMACHT BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING

INTERVEST OFFICES & WAREHOUSES

VOLMACHT. Verklaart dat de volgende aandelen geregistreerd zijn op de Registratiedatum:

VASTNED RETAIL BELGIUM

VOLMACHT. Volmachtformulieren die te laat toekomen of die niet voldoen aan de vereiste formaliteiten zullen worden geweigerd.

VOLMACHT. Ondergetekende, 1. Rechtspersoon:

Volmacht Algemene Vergadering WDP Comm. VA 27 april 2016 VOLMACHT

INTERVEST OFFICES & WAREHOUSES

VOLMACHT. Ondergetekende,.. wonende te... houder van... aandelen van NV Ter Beke, met maatschappelijke zetel te 9950 Waarschoot, Beke 1

VOLMACHT. Ondergetekende,.. wonende te... houder van... aandelen van NV Ter Beke, met maatschappelijke zetel te 9950 Waarschoot, Beke 1

VOLMACHT. Ondergetekende,.. wonende te... houder van... aandelen van NV Ter Beke, met maatschappelijke zetel te 9950 Waarschoot, Beke 1

VOLMACHT. Ondergetekende,.. wonende te... houder van... aandelen van NV Ter Beke, met maatschappelijke zetel te 9950 Waarschoot, Beke 1

VOLMACHT. Ondergetekende,.. wonende te... houder van... aandelen van NV Ter Beke, met maatschappelijke zetel te 9950 Waarschoot, Beke 1

S.A. SPADEL N.V. Gemeenschappenlaan BRUSSEL RPR Brussel Gewone Algemene Vergadering op 14 juni 2018 (15.

VOLMACHT. Ondergetekende,.. wonende te... houder van... aandelen van NV Ter Beke, met maatschappelijke zetel te 9950 Lievegem, Beke 1

VOLMACHT JAARLIJKSE ALGEMENE VERGADERING VAN QRF COMM. VA

S.A. SPADEL N.V. Gemeenschappenlaan BRUSSEL RPR Brussel Gewone Algemene Vergadering op 13 juni 2019 (15.

Gewone algemene vergadering van 31 januari 2018 om 14u30 VOLMACHT

VOLMACHT. GEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN RESILUX NV (de Vennootschap ) d.d. maandag 18 mei Ondergetekende (de Volmachtgever ) :

Naam, voornaam/benaming: Adres/Maatschappelijke zetel: .. gedematerialiseerde aandelen

bpost Naamloze vennootschap van publiek recht Muntcentrum, 1000 Brussel Ondernemingsnr (RPR Brussel) ( bpost NV )

MONTEA VOLMACHT. Ondergetekende: NAAM WOONPLAATS NAAM VENNOOTSCHAP RECHTSVORM MAATSCHAPPELIJKE ZETEL ONDERNEMINGSNUMMER VERTEGENWOORDIGD DOOR

VOLMACHT. Stelt hierbij tot bijzondere volmachtdrager aan (Voor de rechtspersonen moet het een aangestelde, een bestuurder, een beheerder betreffen):

S.A. SPADEL N.V. Gemeenschappenlaan BRUSSEL RPR Brussel Gewone Algemene Vergadering op 8 juni 2017 (15.

VOLMACHT 1 NAAM VENNOOTSCHAP MAATSCHAPPELIJKE ZETEL ONDERNEMINGSNUMMER VERTEGENWOORDIGD DOOR. Eigenaar van..

Volmacht Algemene Vergadering WDP Comm. VA 24 april 2019 VOLMACHT

VOLMACHT. Stelt hierbij tot bijzondere volmachtdrager aan (Voor de rechtspersonen moet het een aangestelde, een bestuurder, een beheerder betreffen):

Intervest Offices & Warehouses

LOTUS BAKERIES NV. VOLMACHTFORMULIER GEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN 10 mei 2019

VOLMACHT 1 WOONPLAATS NAAM VENNOOTSCHAP RECHTSVORM MAATSCHAPPELIJKE ZETEL ONDERNEMINGSNUMMER VERTEGENWOORDIGD DOOR. Eigenaar van..

bpost Muntcentrum, 1000 Brussel Ondernemingsnr (RPR Brussel) ( bpost NV )

Gewone algemene vergadering van 31 januari 2019 om 14u30 VOLMACHT

bpost Muntcentrum, 1000 Brussel Ondernemingsnr (RPR Brussel) ( bpost NV )

Volmacht 1. (indien u geen eigenaar bent van de aandelen, graag hieronder aangeven welke hoedanigheid u wel heeft 2 ):

GEWONE ALGEMENE VERGADERING

VOLMACHT 1 NAAM VENNOOTSCHAP MAATSCHAPPELIJKE ZETEL ONDERNEMINGSNUMMER VERTEGENWOORDIGD DOOR. Eigenaar van..

Houder van. aandelen op naam (doorhalen wat niet past)

VOLMACHT. GEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN RESILUX NV (de Vennootschap ) d.d. vrijdag 17 mei 2019 om 15.00uur. Ondergetekende (de Volmachtgever ) :

VOLMACHT VOOR DE JAARLIJKSE ALGEMENE VERGADERING VAN AANDEELHOUDERS VAN 24 JULI 2017 OM 10 UUR. Ondergetekende: [naam], met woonplaats te.

Naam, voornaam/benaming: Adres/Maatschappelijke zetel: eigenaar van.. aandeel/aandelen op naam en/of.. gedematerialiseerde aandeel/aandelen

AGENDA EN VOORSTELLEN TOT BESLUIT

VOLMACHT. Verklaart dat de volgende aandelen geregistreerd zijn op de Registratiedatum:

Volmacht Algemene Vergadering WDP Comm. VA 26 april 2017 VOLMACHT

MODEL VAN VOLMACHTFORMULIER VOOR DE GEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN 19 SEPTEMBER 2018

VOLMACHT. naam :... voorna(a)m(en) :... adres/zetel :... vennootschapsnaam :... vennootschapsvorm :... maatschappelijke zetel :...

VOLMACHTFORMULIER VOOR DE GEWONE ALGEMENE VERGADERING

VOLMACHT. Ondergetekende, Rechtspersoon: Maatschappelijke benaming en rechtsvorm: Zetel: Ondernemingsnummer: Geldig vertegenwoordigd door 1 : 1.

VOLMACHT. Ondergetekende, Rechtspersoon: Maatschappelijke benaming en rechtsvorm: Zetel: Ondernemingsnummer: Geldig vertegenwoordigd door 1 : 1.

Volmacht Gewone Algemene Vergadering

GEWONE ALGEMENE VERGADERING

VOLMACHT. Stelt hierbij tot bijzondere volmachtdrager aan (Voor de rechtspersonen moet het een aangestelde, een bestuurder, een beheerder betreffen):

Ondernemingsnummer (RPR Antwerpen) BTW: BE

Oproeping Gewone Algemene Vergadering

naamloze vennootschap Paepsem Business Park, Boulevard Paepsem 20 B-1070 Brussel, België BTW BE (Brussel)

LOTUS BAKERIES NV VOLMACHTFORMULIER GEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN 12 MEI 2017

GEWONE EN BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN AANDEELHOUDERS VAN ECONOCOM GROUP NV/SA VAN 19 MEI Stemming door volmacht.

GEWONE EN BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN ECONOCOM GROUP NV/SA GEHOUDEN OP 19 MEI Stemming per brief

F L U X Y S B E L G I U M Naamloze Vennootschap. Kunstlaan Brussel BTW BE RPR Brussel VOLMACHT

ALGEMENE VERGADERING VAN AANDEELHOUDERS VAN ECONOCOM GROUP SE VAN 4 NOVEMBER Stemming door volmacht

VOLMACHT. Ondergetekende,.. wonende te... houder van... aandelen van NV Ter Beke, met maatschappelijke zetel te 9950 Waarschoot, Beke 1

OPROEPING OM DE GEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN 10 MEI 2016 BIJ TE WONEN

[naam], met woonplaats te. [adres] [naam en rechtsvorm], [maatschappelijke zetel], [ondernemingsnummer en RPR], [naam en functie] en [naam en functie]

Volmacht 1 voor de algemene vergadering van aandeelhouders van 12 mei 2015

bpost Naamloze vennootschap van publiek recht Muntcentrum, 1000 Brussel Ondernemingsnr (RPR Brussel) ( bpost NV )

VOLMACHT. Document over te maken aan Home Invest Belgium NV ten laatste op 29 april Naam en voornaam: Woonplaats:

IMMOBEL. Naamloze vennootschap. Regentschapsstraat Brussel. RPR Brussel BTW : BE VOLMACHT

S.A. SPADEL N.V. Gemeenschappenlaan BRUSSEL RPR Brussel Gewone Algemene Vergadering op 9 juni 2016 (15.

Volmacht Algemene Vergadering WDP Comm. VA 25 april 2018 VOLMACHT

Eckert & Ziegler BEBIG NV Industriezone C, 7180 Seneffe BTW (Charleroi) Rechtspersonenregister

VOLMACHT. BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN RESILUX NV (de Vennootschap ) d.d. vrijdag 16 mei Ondergetekende (de Volmachtgever ) :

Ondernemingsnummer (RPR Antwerpen) BTW: BE

Volmacht voor de Algemene Vergadering van aandeelhouders van 18 mei 2017

BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN AANDEELHOUDERS VAN ECONOCOM GROUP NV/SA VAN 13 APRIL Stemming door volmacht

STEMMING BIJ VOLMACHT. Voornaam Naam... Adres..

VOLMACHT VOOR DE JAARLIJKSE ALGEMENE VERGADERING VAN PINGUIN NV VAN 30 SEPTEMBER

KBC Groep Naamloze Vennootschap Havenlaan Brussel BTW BE (RPR Brussel) VOLMACHT

bpost Naamloze vennootschap van publiek recht Muntcentrum, 1000 Brussel Ondernemingsnr (RPR Brussel) ( bpost NV )

GEWONE ALGEMENE VERGADERING EN BUITENGEWONE EN BIJZONDERE ALGEMENE VERGADERING VAN DE AANDEELHOUDERS VAN ECONOCOM GROUP SE GEHOUDEN OP 15 MEI 2018

Naamloze Vennootschap Openbare Gereglementeerde Vastgoedvennootschap naar Belgisch recht Uitbreidingstraat Berchem - Antwerpen

VOLMACHTFORMULIER VOOR DE GEWONE ALGEMENE VERGADERING

VOLMACHTFORMULIER VOOR DE BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING

Ondernemingsnummer (RPR Antwerpen) BTW: BE

LOTUS BAKERIES NV OPROEPING GEWONE ALGEMENE VERGADERING

(hierna de "Vennootschap") GEWONE ALGEMENE VERGADERING EN BUITENGEWONE / BIJZONDERE ALGEMENE VERGADERING VAN AANDEELHOUDERS VAN 20 MEI 2014

VOLMACHT. Document over te maken aan Home Invest Belgium NV ten laatste op 1 mei Naam en voornaam: Woonplaats:

Eckert & Ziegler BEBIG NV Industriezone C, 7180 Seneffe BTW (Charleroi) Rechtspersonenregister

VOLMACHTFORMULIER VOOR DE BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING

VOLMACHTFORMULIER VOOR DE BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING

STEMMEN PER BRIEF. gedematerialiseerde aandelen

OPROEPING VOOR DE GEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN 8 MEI 2018

F L U X Y S B E L G I U M Naamloze Vennootschap. Kunstlaan Brussel BTW BE RPR Brussel VOLMACHT

LOTUS BAKERIES NV VOLMACHTFORMULIER GEWONE & BUITENGEWONE ALGEMENE VERGADERING VAN 15 MEI 2018

naamloze vennootschap De Snep 3324 B-3945 Ham, België BTW BE (RPR Hasselt)

Transcriptie:

VOLMACHT GEWONE ALGEMENE VERGADERING Dit behoorlijk ingevulde, gedateerde en ondertekende papieren formulier moet door de Intervest Offices & Warehouses ( de Vennootschap ) worden ontvangen ten laatste op donderdag 18 april 2019 en kan overgemaakt worden: 1. Per gewone brief op volgend adres: INTERVEST OFFICES & WAREHOUSES, Uitbreidingstraat 66, 2600 Berchem, ter attentie van Jacqueline Mouzon 2. Per e-mail: jacqueline.mouzon@intervest.be In geval van kennisgeving via elektronische weg moet het originele volmachtformulier ten laatste op de datum van de vergadering worden voorgelegd. Volmachtformulieren die te laat toekomen of die niet voldoen aan de vereiste formaliteiten zullen worden geweigerd. Ondergetekende (de Volmachtgever ), Rechtspersoon: Maatschappelijke benaming en rechtsvorm: Maatschappelijke zetel: Ondernemingsnummer: Geldig vertegenwoordigd door (naam en functie): Natuurlijke persoon Naam en voornaam: Woonplaats: verklaart dat de volgende aandelen van de naamloze vennootschap, "INTERVEST OFFICES & WAREHOUSES", met maatschappelijke zetel te 2600 Berchem - Antwerpen, Uitbreidingstraat 66, met ondernemingsnummer 0458.623.918, geregistreerd zijn op de Registratiedatum:. gedematerialiseerde aandelen in volle eigendom, in naakte eigendom, in vruchtgebruik 1 Of verklaart op de Registratiedatum houder te zijn van:. gewone aandelen op naam in volle eigendom, in naakte eigendom, in vruchtgebruik 2 1 Schrappen wat niet past. 2 Schrappen wat niet past. 1/5

Geeft hierbij bijzondere volmacht aan ( de Volmachtdrager ): Rechtspersoon: Maatschappelijke benaming en rechtsvorm: Maatschappelijke zetel: Ondernemingsnummer: Geldig vertegenwoordigd door (naam en functie): Natuurlijke persoon Naam en voornaam: Woonplaats: om hem/haar te vertegenwoordigen op de gewone algemene vergadering van aandeelhouders van de Vennootschap die zal gehouden worden op de maatschappelijke zetel van de Vennootschap op woensdag 24 april 2019 om 16.30 uur met agenda hierna beschreven, en om voor zijn/haar rekening te stemmen volgens de hierna te kennen gegeven intentie. Volmachten die naar Intervest Offices & Warehouses worden teruggestuurd zonder aanduiding van een Volmachtdrager zullen beschouwd worden als zijnde gericht aan Intervest Offices & Warehouses, haar bestuursorgaan of haar personeelslid, waardoor er een potentieel belangenconflict wordt gecreëerd overeenkomstig artikel 547bis 4 Wetboek van Vennootschappen. 3 Om in aanmerking te komen, moeten de volmachten specifieke steminstructies bevatten voor ieder onderwerp op de agenda. Bij afwezigheid van dergelijke specifieke steminstructies voor een bepaald onderwerp, zal de Volmachtdrager die geacht wordt een belangenconflict te hebben, bijgevolg niet deelnemen aan de stemming. Om toegelaten te worden tot de algemene vergadering zullen de Volmachtdragers hun identiteit moeten bewijzen, en de vertegenwoordigers of bijzondere mandatarissen van rechtspersonen zullen de documenten moeten voorleggen die hun vertegenwoordigingsbevoegdheid bewijzen, en dit ten laatste onmiddellijk vóór het begin van de vergadering. 3 In geval van een potentieel belangenconflict tussen de Volmachtdrager en de aandeelhouder, moet de Volmachtdrager de precieze feiten bekendmaken die voor de aandeelhouder van belang zijn om te beoordelen of er gevaar bestaat dat de Volmachtdrager enig ander belang dan het belang van de aandeelhouder nastreeft. De Volmachtdrager kan slechts namens de aandeelhouder stemmen op voorwaarde dat hij/zij voor ieder onderwerp op de agenda over specifieke steminstructies beschikt. Er zal bijvoorbeeld sprake zijn van een belangenconflict wanneer de Volmachtdrager: (i) de Vennootschap zelf of een door haar gecontroleerde entiteit is, dan wel een aandeelhouder die de Vennootschap controleert, of een andere entiteit die door een dergelijke aandeelhouder wordt gecontroleerd; (ii) een lid is van de raad van bestuur of van de bestuursorganen van de Vennootschap, van een aandeelhouder die de Vennootschap controleert, of van een gecontroleerde entiteit als bedoeld in (i); (iii) een werknemer of een commissaris is van de Vennootschap, van de aandeelhouder die de Vennootschap controleert, of van een gecontroleerde entiteit als bedoeld in (i); (iv) een ouderband heeft met een natuurlijke persoon als bedoeld in (i) tot (iii), dan wel de echtgenoot of de wettelijk samenwonende partner van een dergelijke persoon of van een verwant van een dergelijke persoon is. 2/5

GEWONE ALGEMENE VERGADERING Gelieve hieronder voor elk afzonderlijk voorstel tot besluit uw steminstructies (voor, tegen, onthouding) schriftelijk mee te delen. De Volmachtgever geeft hierbij aan de Volmachtdrager volgende instructies om op de algemene vergadering als volgt te stemmen op de onderstaande agendapunten: Agendapunt Voorstel tot besluit Instructies voor de uitoefening van het stemrecht 1 Kennisname van de jaarverslagen van de raad van bestuur met betrekking tot de statutaire en de geconsolideerde jaarrekening van de Vennootschap per 31 december 2018. 2 Kennisname van de verslagen van de commissaris met betrekking tot de jaarrekeningen vermeld onder punt 1 3 Kennisname van de geconsolideerde jaarrekening van de Vennootschap afgesloten op 31 december 2018 4 Statutaire jaarrekening van de Vennootschap over het boekjaar afgesloten op 31 december 2018, alsmede de bestemming van het resultaat 5 Remuneratieverslag, dat een speciefiek onderdeel vormt van de verklaring inzake deugdelijk bestuur zoals opgenomen in het jaarverslag van de raad van bestuur over het boekjaar afgesloten op 31 december 2018. 6 Kwijting aan de bestuurders en de commissaris Goedkeuring van de statutaire jaarrekening van de Vennootschap over het boekjaar afgesloten op 31 december 2018, alsmede de bestemming van het resultaat Goedkeuring van het remuneratieverslag, dat een speciefiek onderdeel vormt van de verklaring inzake deugdelijk bestuur zoals opgenomen in het jaarverslag van de raad van bestuur over het boekjaar afgesloten op 31 december 2018. Bij afzonderlijke stemming kwijting verlenen aan de bestuurders en aan de commissaris van Intervest Offices & Warehouses NV, die gedurende het boekjaar 2018 in functie waren, voor de verrichtingen van het boekjaar 2018. 7 Herbenoeming bestuurders (*) De Algemene vergadering herbenoemt de volgende huidige, niet-uitvoerende en onafhankelijke bestuurders van de Vennootschap: de heer Jean-Pierre Blumberg, de heer Chris (Christian Jan Maria) Peeters, mevrouw Marleen Willekens en mevrouw Jacqueline Heeren - de Rijk. De vergadering vermeldt dat deze bestuurders als onafhankelijk dienen te worden beschouwd in de zin van artikel 526 ter W. Venn. De Algemene vergadering herbenoemt de volgende huidige, niet-uitvoerende bestuurder van de Vennootschap: de heer Gunther Gielen. Het mandaat van de heer Jean-Pierre Blumberg, 3/5 Goed keuring Nietgoed keuring Onthouding

8 Herbenoeming van de commissaris van de Vennootschap, gezien het einde van het mandaat van de commissaris (*) 9 Vergoeding van de commissaris van de Vennootschap 10 Change of control clausules in financieringsovereenkomsten (art. 556 W.Venn.) de heer Chris Peeters, mevrouw Marleen Willekens, mevrouw Jacqueline Heeren - de Rijk en de heer Gunther Gielen is bezoldigd, waarbij de jaarlijkse bezoldiging van de heer Jean-Pierre Blumberg gelijk is aan 25.000,00 (voorzitter) en de bezoldiging van andere bestuurders gelijk is aan 20.000,00. De mandaten van de heer Jean-Pierre Blumberg, de heer Chris Peeters, mevrouw Marleen Willekens, mevrouw Jacqueline Heeren - de Rijk en de heer Gunther Gielen eindigen onmiddellijk na de jaarlijkse algemene vergadering die in het jaar 2022 gehouden zal worden en waarop besloten zal worden tot goedkeuring van de jaarrekening afgesloten per 31 december 2021. De Algemene Vergadering herbenoemt tot commissaris Deloitte Bedrijfsrevisoren/Réviseurs d Entreprises, CVBA, waarvan de zetel gevestigd is te Gateway building, Luchthaven Brussel Nationaal 1 J, B-1930 Zaventem, met ondernemingsnummer 0429.053.863, vertegenwoordigd door de heer Rik Neckebroeck, Bedrijfsrevisor, tot commissaris van de Vennootschap, en dit voor een termijn van 3 jaar die een einde neemt onmiddellijk na de jaarlijkse algemene vergadering die in het jaar 2022 gehouden zal worden en waarop besloten zal worden tot goedkeuring van de jaarrekening afgesloten per 31 december 2021. De Algemene Vergadering stelt de jaarlijkse vergoeding van de commissaris van de Vennootschap, Deloitte Bedrijfsrevisoren/Réviseurs d Entreprises, CVBA, waarvan de zetel gevestigd is te Gateway building, Luchthaven Brussel Nationaal 1 J, B-1930 Zaventem, met ondernemingsnummer 0429.053.863, vertegenwoordigd door de heer Rik Neckebroeck, Bedrijfsrevisor, vast op 74.000,00] (exclusief kosten, exclusief BTW en vergoeding 1,4 % IBR), vanaf het boekjaar dat een aanvang nam op 1 januari 2019. Voorstel tot besluit om ermee in te stemmen, met toepassing van artikel 556 W. Venn., dat bepaalde bepalingen van de Financieringsovereenkomsten, rechten aan derden toekennen die een invloed hebben op het vermogen van de Vennootschap, dan wel een schuld of een verplichting ten laste van de Vennootschap doen ontstaan, waarvan de uitoefening afhankelijk is van een verandering van de controle (zoals gedefinieerd in de respectievelijke Financieringsovereenkomsten) over (of van een openbaar overnamebod op) de Vennootschap. 4/5

11 Vragen van de aandeelhouders aan de bestuurders inzake hun verslagen of de agendapunten en vragen aan de commissaris inzake zijn verslagen. Vereist geen stemming (*) Onder voorbehoud van goedkeuring door de Autoriteit voor Financiële Diensten en Markten (FSMA), voor de agendapunten waarvoor deze toestemming vereist is en op dit ogenblik nog niet verkregen werd. Verklaring van de aandeelhouder De ondergetekende verklaart hierbij dat hij/zij, krachtens art. 540 van het Wetboek Vennootschappen, geen vragen heeft voor de bestuurders of de commissaris in verband met enig voorstel van de voormelde agenda of hun verslag. De Volmachtdrager heeft de bevoegdheid om, namens ondergetekende: a. de vergadering bij te wonen en, zo nodig, te stemmen over het uitstel van de vergadering; b. deel te nemen aan alle andere vergaderingen, met dezelfde agenda, indien de eerste vergadering is verdaagd of uitgesteld, of niet regelmatig is samengeroepen; c. deel te nemen aan alle deliberaties en in naam van de vertegenwoordigde aandeelhouder alle voorstellen van de agenda goed te keuren, te amenderen en te verwerpen; d. alles te doen wat noodzakelijk is om aan de vergadering deel te nemen, zoals onder meer, zonder hiertoe beperkt te zijn, het ondertekenen van alle besluiten, documenten, notulen, enz.; e. alles te doen wat noodzakelijk of nuttig is met betrekking tot hetgeen voorafgaat voor de uitvoering van deze volmacht, waaronder de aanduiding van een plaatsvervanger. Gedaan te. Op. Handtekening: 5/5