Eindrapportage CoA studie (Outcome of Repair of Coarctation of the Aorta) Projectnummer Stichting Hartekind: 2012.001 CCMO Dossiernummer: NL39345.041.12 Onderzoekers: Dr. M.G. Slieker (kindercardioloog, principal investigator) E.J. Dijkema (onderzoeksstudent) Dr. J.L.M. Strengers (kindercardioloog) Dr. T. Leiner (radioloog) Dr. T. Takken (inspanningsfysioloog) Dr. G.Tj. Sieswerda (GUCH cardioloog) 1
Inleiding Een coarctatio aortae (CoA) is een aangeboren lokale vernauwing van de grote lichaamsader en vormt 8-10% van de aangeboren hartafwijkingen. Een ernstige CoA leidt indien niet behandeld binnen enkele maanden tot hartfalen en tot vroeg overlijden ten gevolge van hartfalen of onvoldoende doorbloeding van de nieren. Een mildere CoA geeft een verhoogde bloeddruk en leidt tot verdikking van de hartspier en een achteruitgang van de hartfunctie. Een CoA kan worden behandeld door middel van een hartkatheterisatie (ballonangioplastiek) of met een operatie (chirurgisch). Behandeling met een hartkatheterisatie is in vergelijking met een operatie minder ingrijpend, leidt tot een kortere opnameduur, is goedkoper en geeft geen zichtbare littekens. Aan de andere kant is in een aantal studies beschreven dat er een hoger risico bestaat op het opnieuw optreden van een vernauwing (re-coa) en op het ontstaan van een verwijding van de lichaamsslagader (aneurysma). Daarom wordt behandeling door middel van een hartkatheterisatie weinig meer uitgevoerd. Echter, in een eerdere studie van ons centrum werden op middellange termijn (1-10 jaar) geen verschillen gezien in het opnieuw optreden van vernauwingen of vorming van aneurysma s tussen de kinderen die behandeld zijn met een hartkatheterisatie en chirurgie. Als in onze patiënten blijkt dat er ook op lange termijn (>10 jaar) geen verschillen zijn in het optreden van re-coa en aneurysmavorming, zou dit een reden kunnen zijn om deze techniek opnieuw te introduceren. Daarom zijn we, met financiële ondersteuning van de Stichting NutsOhra en de Stichting Hartekind, een studie gestart naar de langetermijngevolgen van ballonangioplastiek en operatieve behandeling van een CoA. We wilden hiermee inzicht te krijgen in hoe vaak complicaties, zoals re-coa, aneurysmavorming, en een te hoge bloeddruk, optreden. Daarnaast wilden we met maximale inspanningstesten, echocardiografie (strain metingen) en MRI onderzoek (delayed enhancement en T1 mapping van de hartspier, pulsed wave velocity en volumemetingen van aortaboog) bepalen wat de effecten van een CoA zijn op de hartspier, vaatwand en inspanningsvermogen. Met deze studie wilden we te weten komen welke problemen we kunnen verwachten na de verschillende behandelingen van een CoA, zodat we een betere behandelkeuze kunnen maken, we patiënten beter kunnen vervolgen en we patiënten en hun ouders een betere voorspelling geven van het ziektebeloop kunnen geven. Procesbeschrijving Het onderzoeksproject is in 2012 ter goedkeuring voorgelegd aan de medisch ethische toetsingscommissie. Eind 2012 is er goedkeuring voor het onderzoek gekregen. Begin 2013 is gestart met het aanschrijven van deelnemers. Patiënten konden aan de studie deelnemen als ze minimaal 10 jaar geleden, tussen de leeftijd van 3 maanden en 16 jaar, behandeld zijn voor een vernauwing van de lichaamsslagader met behulp van een hartkatheterisatie of een operatie. Ze mochten geen ernstige andere hartafwijking hebben. Het onderzoek bestond uit het invullen van vragenlijsten, een elektrocardiogram, echocardiografie, 24-uurs bloeddrukmeting, een maximale inspanningstest en een MRI van het hart en de aortaboog. Aan de studie van 10 jaar geleden (Walhout et al, Eur J Cardiothorac Surg 2004) deden 46 patiënten mee. We hadden de hoop dat er 50 mensen aan de studie wilden deelnemen. 2
Uiteindelijk deden er 48 patiënten aan de studie mee. Vanwege de belasting van de onderzoeksdag (met name door de MRI) besloten 24 patiënten alleen een vragenlijst in te vullen. 24 patiënten hebben de onderzoeksdag doorlopen. Op 15 mei 2014 was de laatste onderzoeksdag. In de hierop volgende weken heeft een analyse van de belangrijkste resultaten plaats gevonden (zie resultaten). Daarnaast zullen in de komende maanden extra analyses plaats gaan vinden van complexe aanvullende metingen zoals: Strain en strain rate metingen van de hartspier (echocardiografie) Kwantitatieve relaxometrie van de hartspier (T1 mapping, MRI) Pulsed wave velocity en volumetrie van de aortaboog (MRI) Resultaten Aan de studie hebben 48 mensen deelgenomen. Een wetenschappelijk onderzoeksrapport is als bijlage aan dit verslag toegevoegd. Kort samengevat staat in het onderzoeksrapport beschreven dat het op lange termijn goed gaat met patiënten die behandeld zijn aan een CoA. 93% van de deelnemers ervoer hun gezondheid als goed tot uitstekend. Desondanks had ruim de helft van de deelnemers last van een te hoge bloeddruk. Dit verschilde niet tussen beide behandeltechnieken (ballon en operatie). In tegenstelling tot andere studies hebben zich in beide groepen nauwelijks aneurysma s ontwikkeld: 1 in de ballongroep en 1 in de operatiegroep. Dit was dus ook niet verschillend tussen beide groepen. Mogelijk heeft dit te maken met de techniek waarmee de verwijding van de vernauwing destijds is uitgevoerd (bijvoorbeeld met minder hoge drukken dan in andere studies). Wel ontwikkelden de patiënten die met een ballon behandeld zijn vaker opnieuw een vernauwing dan degenen die met een operatie behandeld zijn. Hierdoor hadden zij ook vaker opnieuw een ingreep nodig: 20 jaar na de ingreep heeft 54% van de ballongroep en 22% van de operatiegroep opnieuw een ingreep voor een re-coa ondergaan. Ondanks de ingrepen is in het merendeel van de patiënten die behandeld is aan een CoA de hartfunctie goed gebleven. De deelnemers aan de studie hadden ook een goed inspanningsvermogen. Ze deden niet onder voor gezonde leeftijdsgenoten en er was geen verschil in inspanningsvermogen tussen de twee behandelgroepen. Ondanks het feit dat de globale hartfunctie van patiënten die als kind behandeld zijn aan een CoA goed is, zijn er aanwijzingen dat de blootstelling aan de hoge bloeddruk op jonge leeftijd schade kan opleveren aan de hartspier. Deze schade is met de standaard hartfunctiemetingen niet zichtbaar. Vandaar dat we komend jaar met nieuwe technieken lokale schade van de hartspier willen onderzoeken. Dit zullen we onder andere doen met speckle tracking imaging (echo) en kwantitieve relaxometrie o.b.v. T1 mapping (MRI). Verder zijn er aanwijzingen dat de vaatwand bij mensen met een CoA in aanleg anders is dan bij mensen zonder CoA. Dit kan verklaren waarom mensen na een geslaagde ingreep een hoge bloeddruk blijven houden. We zullen deze vaatwandeigenschappen komend jaar verder onderzoeken met behulp van pulsed wave velocity metingen en volumetrie van de aortaboog (MRI). Daarnaast zullen we kijken of er een verschil is in vaatwandeigenschappen tussen patiënten na een ballonprocedure en operatie. PR en communicatie De huidige en toekomstige resultaten van deze studie zullen voor publicatie worden aangeboden in een wetenschappelijk tijdschrift. Daarnaast zal het onderzoek worden aangeboden voor presentatie op de congressen van de Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC) en European Society of Cardiology (ESC). Ook zal een aangepaste Nederlandse versie voor publicatie opgestuurd worden naar het ledenblad Sinus van de Patiëntenvereniging Aangeboren Hartafwijkingen (PAH). 3
Bij alle publicaties en presentaties zal melding gemaakt worden dat de studie mede mogelijk gemaakt is door financiële steun van het Fonds NutsOhra. Implementatie De studie heeft een goed beeld gegeven van de complicaties die na een CoA ingreep op lange termijn kunnen ontstaan. Dit helpt ons bij het geven van een goede voorlichting aan patiënten. Daarnaast heeft de studie laten zien dat het, gezien de grote kans op het ontwikkelen van complicaties op lange termijn, belangrijk is dat patiënten die in het verleden behandeld zijn aan een CoA regelmatig medisch gecontroleerd worden. In het verleden zijn patiënten soms uit controle ontslagen. We zullen nu extra benadrukken dat het belangrijk is dat patiënten minimaal iedere paar jaar op controle moeten komen. In onze onderzoeksaanvraag hebben we aangegeven dat, als na de ballonprocedure niet meer complicaties zouden ontstaan dan na de operatie, we deze minder ingrijpende techniek mogelijk opnieuw zouden introduceren. Aangezien uit de studie gebleken is dat bij een ballon het risico op het ontwikkelen van een nieuwe vernauwing en daarmee op een nieuwe ingreep 2 tot 3 keer verhoogd is, zullen wij de techniek niet opnieuw introduceren. Waarschijnlijk zal de ballonprocedure in de toekomst wel vaker gebruikt worden in combinatie met een stent. Een hartkatheterisatie met stentplaatsing heeft het voordeel dat het een minder ingrijpende procedure is dan een operatie, maar ook dat het minder nieuwe vernauwingen geeft dan alleen een ballonprocedure. In het verleden werd deze procedure niet uitgevoerd bij kinderen omdat een stent niet meegroeit. Tegenwoordig zijn enkele stents zo gemaakt dat ze in een later stadium opgerekt kunnen worden tot een volwassen maat. Deze procedure wordt nu steeds meer gebruikt voor kinderen vanaf 20-25 kg. Financiering Het overzicht van de kosten staat vermeld in de bijlage. De totale kosten zijn lager uitgevallen dan aanvankelijk begroot. De salariskosten zijn globaal conform begroot. Dr. M.G. Slieker, gepromoveerd medisch specialist en epidemioloog, heeft gedurende 1 jaar 0,3 fte aan het onderzoek besteed. Daarnaast heeft mevrouw E.J. Dijkema, medisch student, meegeholpen aan het onderzoek. Zij heeft hiervoor een stagevergoeding gekregen. De kosten van het aanvullend onderzoek zijn lager uitgevallen dan begroot. Dit komt heeft verschillende redenen: minder deelnemers hebben deelgenomen aan het aanvullend onderzoek, de MRI s zijn tegen een gereduceerd tarief verricht en enkele MRI s zijn verricht in het kader van de reguliere patiëntenzorg. Deelnemers aan de onderzoeksdag hebben geen vergoeding voor deelname ontvangen, maar hebben wel hun reiskosten kunnen declareren. Wetenschappelijk onderzoek Onderzoeksrapport Zie bijlage Conclusies onderzoek Patiënten die als kind behandeld zijn aan een CoA hebben een goed inspanningsvermogen en een goede kwaliteit van leven. Meer dan de helft van de patiënten ontwikkelt na een CoA behandeling een te hoge bloeddruk. Een CoA behandeling met een ballon leidt in vergelijking met een operatie niet tot meer aneurysma vorming, maar wel tot meer nieuwe vernauwingen en meer extra ingrepen. 4
Vervolgonderzoek In dit onderzoek is gekeken naar het ontwikkelen van belangrijke, relatief makkelijk meetbare, complicaties na de behandeling van een CoA, zoals hoge bloeddruk, nieuwe vernauwingen en aneurysmavorming. We verwachten dat er bij patiënten ook aan de buitenkant niet goed zichtbare schade aan hart en vaten is ontstaan. Daarom hebben we tijdens ons onderzoek ook verschillende nieuwe bepalingen gedaan met hartecho, MRI en arteriograaf. Zo willen we nauwkeurig naar de hartspierfunctie kijken met behulp van strain en strain rate metingen (speckle tracking imaging, echocardiografie) en met kwantitatieve relaxometrie van de hartspier (T1 mapping, MRI). Verder willen naar schade in de vaatwand van de lichaamsslagader kijken met behulp van pulsed wave velocity, gemeten met zowel de arteriograaf als de MRI, en door middel van volumetrie van de aortaboog (MRI). Dr. Slieker zal volgend jaar in Toronto een echo subspecialty fellowship in het Hospital for Sick Children in Toronto, Canada, gaan doen. Hier zal hij de echobeelden van de studie verder analyseren. De MRI beelden zullen verder geanalyseerd worden door een promovendus van de radiologieafdeling. 5