Aanvraag aanvaarding 1 e lezer Bevolkingsonderzoek Borstkanker Procedure Mail onderstaande documenten naar administratieme@bevolkingsonderzoek.be Attest A (kandidaat 1 e lezer en hoofdverantwoordelijke ME) Attest B (universitaire centra leestest) Attest C (universitaire centra - bekwaamheidsattest) Erkenning als radioloog (bijlage 1) Attest van deelname (4u) aan symposia georganiseerd rond het onderwerp mammografische beeldvorming en screening van de borst in de laatste 5 jaar (bijlage 2) Na controle door het CvKO en goedkeuring door de voorzitter van de pool van radiologen, zal de aanvraag bezorgd worden aan het agentschap Zorg en Gezondheid. Pas wanneer uw aanvraag volledig en goedgekeurd is zal het agentschap uw aanvraag doorgeven aan het RIZIV en de mutualiteiten, zodat de derdebetalersregeling van de screeningsmammografieën wordt verzekerd. Het CvKO kan pas screeningsdossiers verwerken van de betrokken radioloog wanneer de aanvraag door het agentschap aanvaard werd. Aandacht! De aanvraag moet minstens één maand op voorhand ingediend worden. De radioloog mag pas starten met eerste lezingen na bericht van aanvaarding door het agentschap. Contactgegevens universitaire centra Verantwoordelijke Universiteit Telefoon E-mail Prof. Dr. M. Van Goethem Antwerpen 038213194 mireille.vangoethem@uza.be Dr. A. Schiettecatte Brussel 024775323 ann.schiettecatte@uzbrussel.be Prof. Dr. G. Villeirs Gent 093322925 geert.villeirs@ugent.be Prof. Dr. C. Van Ongeval Leuven 016343781 chantal.vanongeval@uzleuven.be * indien van toepassing Versie 2-13.09.2018 Pagina 1 van 6
A. Attest A (kandidaat 1 e lezer en verantwoordelijke ME) 1. Identificatie kandidaat 1 e lezer Naam RIZIV nummer 2. Identificatie mammografische eenheid (ME) gegevens van Erkenningsnummer ME Naam ME Adres ME ME (1) ME (2)* ME (3)* 3. Contactgegevens van kandidaat 1 e lezer in ME Contactgegevens van de kandidaat 1 e lezer in E-mail Telefoon Fax ME (1) ME (2)* ME (3)* * indien van toepassing Versie 2-13.09.2018 Pagina 2 van 6
4. Verklaring kandidaat 1 e lezer erkend te zijn als radioloog in België (toe te voegen als bijlage 1) een attest te hebben van deelname (4u) aan vorming/symposia georganiseerd rond het onderwerp mammografische beeldvorming en screening van de borst in de laatste 5 jaar (toe te voegen als bijlage 2) kennis hebben van de borstkanker gerelateerde inhoud van het draaiboek Bevolkingsonderzoek naar kanker en van de richtlijnen voor het invullen van het registratieformulier eerste lezing (hoofdstuk 3.2) 5. Verklaring hoofdverantwoordelijke radioloog mammografische eenheid (1) Akkoord te gaan met de aanvraag van de kandidaat 1 e lezer om actief te zijn binnen de betrokken ME Dat de in Heracles geregistreerde administratieve gegevens van de ME correct zijn (zie rechtsboven in Heracles onder mijn ME ) * indien van toepassing Versie 2-13.09.2018 Pagina 3 van 6
6. Verklaring hoofdverantwoordelijke radioloog mammografische eenheid (2)* Akkoord te gaan met de aanvraag van de kandidaat 1 e lezer om actief te zijn binnen de betrokken ME Dat de in Heracles geregistreerde administratieve gegevens van de ME correct zijn (zie rechtsboven in Heracles onder mijn ME ) 7. Verklaring hoofdverantwoordelijke radioloog mammografische eenheid (3)* Akkoord te gaan met de aanvraag van de kandidaat 1 e lezer om actief te zijn binnen de betrokken ME Dat de in Heracles geregistreerde administratieve gegevens van de ME correct zijn (zie rechtsboven in Heracles onder mijn ME ) * indien van toepassing Versie 2-13.09.2018 Pagina 4 van 6
B. Attest B (universitaire centra**) - Leestest 1. Identificatie kandidaat 1 e lezer Naam RIZIV nummer 2. Verklaring verantwoordelijke universitaire centra A. Leestest Dat de kandidaat 1 e lezer geslaagd is voor de leestest met screeningsmammografieën, uitgevoerd op././.. * indien van toepassing Versie 2-13.09.2018 Pagina 5 van 6
C. Attest C (universitaire centra**) - bekwaamheidsattest 1. Identificatie kandidaat 1 e lezer Naam RIZIV nummer 2. Verklaring verantwoordelijke universitaire centra A. Bekwaamheidsattest Dat de kandidaat 1 e lezer bekwaam is om digitale screeningsmammografieën te maken en te interpreteren. * indien van toepassing Versie 2-13.09.2018 Pagina 6 van 6