Borstreconstructie, modaliteiten en kosten Marc Vandevoort + Gerd Fabré Er bestaan uiteraard verschillende borstreconstructieve modaliteiten, elk met zijn specifieke voor- en nadelen. Synthetische implantaten Synthetische implantaten zijn traanvormige zakjes gevuld met siliconen of een zoutoplossing. Ze worden in de vorm van een borst onder de huid of borstspier geplaatst. Om de beste vorm te verkrijgen en om de vorming van littekenweefsel rond het implantaat tegen te gaan, wordt het implantaat vaak onder de pectoralis major spier geplaatst in plaats van onmiddellijk onder de huid. Kleine implantaten kunnen vaak aangebracht worden zonder dat de huid en de spieren van de borstwand overmatig moeten worden uitgerokken. Om grotere implantaten te kunnen aanbrengen, is het vaak nodig eerst de weefsels uit te rekken d.m.v. een tijdelijke expander. Deze oplossing heeft de volgende mogelijke nadelen: * Kapselvorming rond het implantaat (littekenzakje dat zich rond het implantaat vormt en mogelijk kan verharden en verkalken). * Infectie van het implantaat (het implantaat dient dan te worden verwijderd). * Perforatie van het implantaat doorheen de huid. * Lekkage van het implantaat Deze complicaties kunnen te allen tijde na de reconstructie voorkomen en de kans is groter na bestraling van de borst (tot 20%). De tepel en areola zullen dan bij latere ingrepen worden gereconstrueerd. De meeste patiënten ervaren vrij veel pijn (door het optillen van de borstspier om de prothese hieronder te kunnen aanbrengen) de eerste 24 tot 72 uur na de ingreep. De borst is dan gezwollen en zeer gevoelig. Reconstructie met lichaamseigen weefsel Borstreconstructie kan ook gebeuren met huid en vet uit een ander gedeelte van het lichaam. Positieve punten van deze techniek zijn: * Het resulteert meestal in de natuurlijkst uitziende reconstructies. * Er worden geen lichaamsvreemde voorwerpen in het lichaam gebracht. * De tepel kan op het ogenblik van de reconstructie worden gecreëerd (of tijdens een volgende ingreep). Negatieve punten van deze techniek zijn: * Tijdens de transpositie van het weefsel, is het niet denkbeeldig dat er schade ontstaat aan de bloedvoorziening ervan, wat verantwoordelijk kan zijn voor het afsterven van de weefsels na de transpositie. Als dat gebeurt zal de nieuwe borst weer moeten worden verwijderd. Voor de patiënt is een dergelijke ervaring psychisch uitermate pijnlijk. * Bij verwijdering van spieren kan pijn en verzwakking ontstaan van de receptorregio 18
Er zijn verschillende types van flappen: * "TRAM flap". * "LD flap". * "DIEP flap" * "S-GAP flap". * TRAM Flap De "TRAM flap" gebruikt één van de rectusspieren. Deze lopen van ribkraakbeen 5-6-7 tot aan de pubis. De spier wordt, samen met vetweefsel, huid en de bestaande bloedtoevoer naar de borst opgetrokken en in een borstvorm gemodelleerd. In dit geval spreken we van een "gesteelde TRAM flap" omdat het weefsel "gesteeld" blijft aan het lichaam via de rectus abdominis. Als nadeel noteren we een bloedvoorziening van mindere kwaliteit (van epigastrica superior) waardoor soms delen van de flap afsterven (huid- en vetnecrose tot 20%) en het feit dat één rectusspier wordt opgeofferd. * LD Flap De "LD flap" gebruikt de latissimus dorsi spier om een nieuwe borst te construeren. Deze spier wordt dan naar voren getransponeerd om meestal eveneens een prothese te bedekken en deze prothese te beschermen voor haar mogelijke nadelen. Samen met de spier kan eveneens huid en vet worden verplaatst om het tekort aan huid op te vullen. Soms is dit voldoende om zonder een prothese een voldoende grote borst te reconstrueren. * Vrije Flap Een gedeelte van een spier, vet en huid wordt van een ander lichaamsdeel weggenomen en met een aan- en een afvoerend bloedvat getransponeerd naar de borst. Dat andere lichaamsdeel kan bijvoorbeeld de buik (vrije TRAM) zijn of een bil (vrije GAP). Omdat de bloedtoevoer hier moet worden doorgesneden en microchirurgisch worden hersteld op de plaats waar het weefsel wordt ingeplant gebeurt deze ingreep door een plastisch chirurg gespecialiseerd in microchirurgie. Een verdere ontwikkeling bestaat uit het transponeren van enkel huid en vet met zijn aan- en afvoerend bloedvat (=perforatorflap). Dit kan eveneens gebeuren van de buik- (vrije DIEP) of bilstreek (vrije S-GAP). Deze laatste ingrepen offeren geen spierweefsel op en zullen dus de mobiliteit en integriteit van het lichaam niet beïnvloeden. Hierdoor recupereren de patiënten snel en volledig. De moeilijkheid van de ingreep bestaat uit de vrij secure dissectie van de bloedvaten en heeft een mislukkingspercentage van 2%. Het grote voordeel schuilt in de stabiliteit van de reconstructie. Wanneer de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen (één week na de ingreep) zullen haast geen complicaties meer optreden (1). Reconstructie van de tepel en de areola (tepelhof) Tepel en tepelhofreconstructie gebeurt 3 tot 6 maanden na de eerste reconstructie. Deze periode is noodzakelijk om de borst een definitieve vorm en plaats te laten innemen en om de juiste positie van de nieuwe tepel te bepalen. De tepel wordt meestal gereconstrueerd d.m.v. een lokale flap op de plaats waar de nieuwe tepel dient gevormd te worden. Dit zal leiden tot nieuwe kleine littekens ter hoogte van de nieuw gevormde tepel. Deze littekens zullen echter gecamoufleerd worden door de tatoeage van het tepelhof en tepel. Af en toe kan de tepel gereconstrueerd worden door 19
transplantatie van een gedeelte van de andere tepel. Dit natuurlijk enkel als deze groot genoeg is om een gedeelte te ontnemen. Als een vrouw kiest voor borstreconstructie, moet ze twee belangrijke beslissingen nemen: * wordt het een onmiddellijke of een latere reconstructie; * wordt het een reconstructie met synthetische implantaten of met lichaamseigen weefsel. Onmiddellijke of tweedetijdsreconstructie? Pluspunten van de onmiddellijke reconstructie: * De patiënte wordt niet geconfronteerd met het gemis van een borst. * Eén ingreep in de plaats van twee betekent minder kosten, minder lichamelijke problemen na operatie en anesthesie en minder hersteltijd; Voordelen van de latere reconstructie: * Meer bedenktijd om de reconstructietechniek te kiezen. * De eventuele tekortkomingen van de reconstructie worden beter aanvaard. * Voor de patiënte die chemotherapie moet ondergaan, een kleinere kans op infectie van de gereconstrueerde borst (vooral bij prothesereconstructies). Reconstructie met synthetische implantaten of met lichaamseigen weefsel? Synthetische implantaten: * kunnen scheuren of andere beschadigingen oplopen en het is mogelijk dat ze ooit moeten worden vervangen * de operatie en recuperatie zijn korter Lichaamseigen weefsel * de nieuwe borst is zacht en ziet er natuurlijker uit * er worden geen lichaamsvreemde voorwerpen in het lichaam gebracht * de operatie duurt lang, de post-operatieve ongemakken zijn niet te onderschatten, maar verdwijnen volledig, zeker bij spiersparende ingrepen * de herstelperiode duurt langer; * complicaties komen bijna uitsluitend voor tijdens ziekenhuisverblijf. * belangrijk is de esthetische superioriteit en stabiliteit van het bekomen resultaat gekoppeld aan een normale functie indien perforatorflappen worden gebruikt Kostenbespreking Steeds meer wordt een vergelijking gemaakt van de verschillende kosten. Wat kost het aan de maatschappij om een bepaalde therapie uit te voeren? Welke richtlijnen dienen hiervoor te worden gevolgd en hoe worden de verschillende kosten berekend. Loont het de moeite om profylactische mastectomies en onmiddellijke reconstructies uit te voeren en welke soort van reconstructie is het meest uitgavengunstig? Kunnen we een prijsvergelijking stellen tussen een uitwendige prothese (geen reconstructie) en een autologe reconstructie d.m.v. perforatorflappen? 20
Hieronder volgen dan ook enkele bedenkingen: Het commentaar van Goldwyn in het artikel over kostenvergelijking tussen onmiddellijke en laattijdige reconstructies verwoordt duidelijk wat iedereen al wist, nl. een onmiddellijke reconstructie is goedkoper dan een reconstructie in een tweede operatieve tijd: Het feit dat een bepaalde ingreep optimaal is voor de patiënt is niet langer meer de enige reden voor het uitvoeren van deze ingreep. In de beginperiode van de reconstructieve borstchirurgie werden onmiddellijke reconstructies eerder niet naar voren geschoven wegens het maskeren van mogelijke recidieven. Sommige plastisch chirurgen waren ook niet erg voorstander van een onmiddellijke reconstructie omdat werd gedacht dat de patiënt de reconstructie niet als optimaal beschouwde alvorens zij een tijdje met de deformiteit hadden geleefd. De redenen hiervoor lagen duidelijk in een minder optimaal postoperatief resultaat in die dagen (2). Welk tijdstip van reconstructie is het duurst? Het spreekt eigenlijk voor zich dat een onmiddellijke reconstructie veruit goedkoper is dan een tweedetijds reconstructie. In het geval van een onmiddellijke reconstructie is de hospitalisatieduur niet noodzakelijk langer, zeker niet wanneer deze reconstructie wordt uitgevoerd met prothesemateriaal. Maar eveneens indien een perforatorflapreconstructie plaatsvindt is het ziekenhuisverblijf niet altijd langer. Het verblijf wordt door de patiënt echter wel zwaarder ervaren. Wanneer we dit dan vergelijken met een tweedetijdsreconstructie moeten we natuurlijk rekening houden met een hernieuwde opname en een volledig nieuwe kostenberekening of zoals hoger werd aangehaald in het artikel van Khoo et al. (3). Heel belangrijk is ook de volgende opmerking: het esthetisch mislukken van een bepaalde ingreep hangt zeer sterk af van de esthetische standaard die welbepaalde chirurg hanteert. In het geval van een prothese reconstructie kan de mislukkingsperceptie bijna nul zijn wanneer chirurg en patiënt een harde rigide verkapselde en asymmetrische borst quoteren als een aanvaardbaar resultaat. Als de chirurg echter poogt een zo mooi mogelijk cosmetisch resultaat te bekomen is het vaak zo dat reconstructies, uitgevoerd met prothesen of expanders, herhaalde operatieve zittijden vragen, soms zelfs met conversie naar een autologe reconstructie. Er is tevens een duidelijk verschil in kosten wat betreft de reconstructievorm die men uitvoert. Zo bestaat er enerzijds een reconstructie d.m.v. prothese en anderzijds een volledig autologe reconstructie. Verder is er ook een verschillende perceptie van een geslaagde reconstructie. Een bepaalde reconstructie wordt niet door iedereen als even geslaagd ervaren. Maar als we ervan uitgaan dat een reconstructie zo perfect mogelijk hoort te zijn en in het geval van een unilaterale reconstructie zo getrouw mogelijk de contralaterale borst nabootsend is er een zeer groot verschil tussen wat kan worden bekomen met een prothese en het resultaat na een autologe reconstructie zowel op vlak van esthetiek als van kosten. De kostenvergelijking werd uitvoerig onderzocht door Kroll et al. (4). Hij stelt dat een prothesereconstructie aanvankelijk uiteraard veel goedkoper is dan een autologe reconstructie: kortere hospitalisatie, minder ingewikkelde procedure, kortere ingreep en dus kortere operatiezaalbezetting, minder omvangrijke nazorg. Hiertegenover staat een autologe reconstructie: omvangrijker en meer ingewikkelde ingreep, meer expertise is vereist, langere hospitalisatieduur. De prijs van deze laatste is dan ook initieel veel hoger. Maar echter na 8 jaar heeft de prothesereconstructiekost de autologe reconstructiekost ingehaald. Dit komt omdat de prothesereconstructie dermate onderhevig is aan laattijdige complicaties (kapselcontractuur, infectie, lekkage, perforatie) dat steeds hernieuwde opnames (en dus ook kosten) vereist zijn. Een verdere kostenvergelijking tenslotte kan worden gemaakt tussen een klassiek vrije flap (TRAM) en een perforator flap (DIEP). Hier echter is er geen significant verschil wat betreft kosten maar toch duidelijk een overhellende balans in het voordeel van de perforatorflappen wanneer we functionaliteit van de donorregio bekijken. Er wordt in het geval van perforatorflappen immers geen spierweefsel opgeofferd en er hoort dan ook geen functiedeficiet te ontstaan postoperatief. Hier komt nog bij dat de recuperatie na een perforatorflap aanzienlijk vlotter verloopt dan na een klassieke autologe flap voor borstreconstructie (5-6). 21
Referenties 1) Vandevoort M, Vranckx J, Fabre G. Perforator Topography of the Deep Inferior Epigastric Perforator Flap in 100 Cases of Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg 2002; 109:1912-1919. 2) Comment by RM Goldwyn. A Comparison of Resource Costs of Immediate and Delayed Breast Reconstruction. Khoo A, Kroll SS, Reece GP, et al. Plastic Reconstr Surg 1998; 101:969-970. 3) Khoo A, Kroll SS, Reece GP, et al. A Comparison of Resource Costs of Immediate and Delayed Breast Reconstruction. Plastic Reconstr Surg 1998; 101:964-968. 4) Kroll SS, Evans GR, Reece GP, et al. Comparison of Resource Costs between implant-based and TRAM-flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1996; 97: 364-372. 5) Kroll SS, Reece GP, Miller MJ, et al. Comparison of Costs for DIEP and Free TRAM Flap Breast Reconstructions. Plast Reconstr Surg 2001; 107: 1413-1416. 6) Kaplan JL and Allen RJ. Cost-Based Comparison between Perforator Flaps and TRAM Flaps for Breast Reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 943-948. 22