Dr. R.E Brouwer Hemato-oncoloog RDGG, Delft
HCL Wat is HCL Oorzaken Klachten Onderzoeken Behandeling Vooruitzichten Nieuwe ontwikkelingen 2
Wat is Hairy cell leukemie Hairy cell Leukemie (HCL) is een vorm van kanker waarbij het beenmerg te veel witte bloedcellen maakt In het beenmerg worden alle soorten bloedcellen aangemaakt Rode bloedcellen Witte bloedcellen Bloedplaatjes 3
4
Vorm van chronische lymfatische leukemie zoals CLL en PLL Vaak in bloed moeilijk te vinden Eigenlijk een foute naam want geen haren maar hele fijne uitlopers 5
Zeldzame aandoening Groep van chronisch lymfatische leukemiëen Voor het eerst beschreven in de V.S. in 1958 Leukemie cellen zagen er onder de microscoop harig uit Dunne uitlopers aan de buitenkant van de cel Nederlands haarcelleukemie of pluizebolleukemie 6
Aantallen Elk jaar krijgen in Nederland rond de 1500 mensen leukemie Ongeveer 750 acute leukemie Bij de anderen gaat het om chronische leukemie Hairy cell leukemie 2% van alle leukemiëen Gemiddelde leeftijd bij diagnose 52 jaar Vaker mannen dan vrouwen (4:1) 7
Oorzaken De oorzaak van HCL is niet bekend Er is wel een aantal factoren die de kans op leukemie verhogen: 1.Blootstelling aan grote hoeveelheden straling 2.Blootstelling aan bepaalde chemische stoffen 3.Besmetting met bepaalde virussen 8
Schade aan chromosomen en DNA Wat zijn chromosomen? Een mens is opgebouwd uit cellen In iedere cel bevindt zich een kern In iedere kern zitten 46 chromosomen Chromosomen zijn de dragers van onze erfelijke eigenschappen 9
De chromosomen 46 chromosomen 22 identiek aan 22 andere 2 geslachtschromosomen (X,Y) 10
Schade aan chromosomen en DNA Kern is een soort bal van chromosoom-draden 1 lange opgewonden draad van DNA DNA code voor erfelijke eigenschappen Soms kenmerkende chromosomale of DNA veranderingen bij leukemie 11
De kwaadaardige cel Witte bloedcel B-lymfocyt Zijn soms moeilijk in het bloed aan te tonen Bevinden zich vooral in het beenmerg en de milt 12
Hairy cell variant 10% van alle patiënten met HCL Vaak toename van witte bloedcellen Cellen zien er anders uit met name kleiner Flowcytometrie is anders 13
Klachten kunnen verschillen: Soms zijn er klachten van een vol gevoel in de buik door een opgezette milt HCL cellen hopen zich op in de milt 14
Andere klachten Soms zijn er klachten van vermoeidheid, zwakte of gewichtsverlies. Ook zijn er soms klachten van gemakkelijk bloeden of infecties: bijv longontsteking. Vaak ontdekt de arts de ziekte bij toeval, bijvoorbeeld bij een medische keuring 15
Waar komen de klachten vandaan? Minder plaats voor de normale beenmergcellen Zo ontstaat ook een tekort aan gezonde rijpe bloedcellen Tekort aan rode bloedcellen veroorzaakt bloedarmoede Tekort aan witte bloedcellen veroorzaakt infecties Tekort aan bloedplaatjes zorgt dat het bloed niet meer goed stolt 16
De diagnose Wanneer de arts denkt dat iemand leukemie heeft is de volgende stap om te bepalen of dit echt zo is: het stellen van de diagnose Hiervoor is een aantal onderzoeken nodig Is het inderdaad leukemie? Welke vorm? Hoever heeft de ziekte zich ontwikkeld? De resultaten bepalen welke behandeling mogelijk is Leeftijd en conditie spelen ook een rol 17
Welk onderzoek kan de arts doen? Vragen naar klachten Lichamelijk onderzoek milt opgezet, lymfklieren opgezet, huidbloedinkjes, infecties? Echo van de buik Milt 18
De diagnose Bloedonderzoek Meerdere buisjes bloed afgenomen Hoe is het bloed samengesteld? Zitten er afwijkende cellen in het bloed? Zijn van de verschillende bloedcellen te weinig, genoeg of juist te veel? 19
De diagnose Absoluut noodzakelijk 1.Beenmergonderzoek 2.Flow cytometrie op bloed/beenmerg 20
De diagnose Beenmergonderzoek Er wordt met een holle naald een beetje beenmerg uit het bekken gezogen en bekeken onder de microscoop Ook wordt een botbiopt afgenomen 21
Beenmergonderzoek en flowcytometrie Kleuren van cellen en eiwitten op de cellen Vorm van de cellen Eiwitten op de cellen 22
Toename van vezels in botbiopt 23
De uitslag Zodra de uitslagen bekend zijn zal de arts deze bespreken Belangrijk moment Na een periode van onzekerheid hoort men eindelijk wat er aan de hand is Een gesprek met veel informatie 24 Goed als er iemand bij is om steun te geven en om te helpen om de informatie te onthouden
De behandeling in grote lijnen Artsen werken volgens landelijke en internationale richtlijnen die gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek (Hovon en NVVH website) Soms gevraagd om deel te nemen aan behandelprotocol met deels experimentele behandeling Men beslist zelf 25
Niet iedereen hoeft behandeld te worden 10% van de patiënten heeft geen behandeling nodig Er zijn geen klachten of symptomen van aktieve ziekte De bloedwaarden zijn op een aanvaardbaar niveau. De arts houdt de patiënt onder controle Wait and see beleid 26
Redenen om wel te behandelen zijn: Laag aantal witte bloedcellen, bloedplaatjes of bloedarmoede; Risico op infecties Hinderlijk vergrote milt Klachten zoals koorts, nachtzweten, vermoeidheid of gewichtsverlies 27
Wel behandelelen: chemotherapie Medicijnen die de leukemiecellen vernietigen *via een infuus *of een injectie Effectief, maar kunnen ernstige bijwerkingen hebben 28
Chemotherapie: 2 Purine-analoga 1. Cladribine (2-chlorodeoxyadenosine, 2-CdA) Meestal een infuus van 5-7 dagen (opname) of sc injecties Soms wekelijks 6-8 weken 2. Pentostatine (Nipent) Infuus 1x per week later om de andere week Ongeveer 4-6 maanden 29
Effectiviteit Cladribine en Pentostatine Beide middelen even effectief. Goed verdragen ook bij ouderen Kans dat de behandeling aanslaat (overall respons) is ongeveer 95% Na herstel van het bloedbeeld wordt de reactie beoordeeld in het beenmerg. In ongeveer 80 % is geen sprake meer van HCL activiteit in het beenmerg (zgn Complete Remissie= CR) 30
Bijwerkingen Cladribine en Pentostatine Chemotherapie geeft een tijdelijke verlaging van de gezonde *rode bloedcellen, *witte bloedcellen/ Langdurig tekort aan normale T-cellen *bloedplaatjes Afweerstoornis Koorts Schimmel en virusinfecties Bloedingen 31
Ondersteunende behandeling De weestand is laag: *Antibiotica om te beschermen tegen infecties Transfusies van bestraalde rode bloedcellen en bloedplaatjes 32
Keuze tussen Cladribine en Pentostatine Beide middelen ongeveer even effectief Gezien het gemak van de toediening wordt vaak gekozen voor een eenmalige kuur van 5-7 dagen met cladribine Als er na 1 behandeling geen complete remissie wordt bereikt kan de behandeling herhaald worden 33
34
Na 10-15 jaar heeft de helft van de behandelde patiënten weer HCL-activiteit 35
Terugkeer van ziekte Daarbij wordt gekeken naar: 1.De leeftijd 2.De conditie 3.De reactie op de 1e behandeling en duur van respons Vaak weer goede respons op 2e behandeling 36
Wat te doen als de HCL weer terug is? Opnieuw eerst beoordelen of behandeling wel nodig is Cladribine of Pentostatine kunnen opnieuw gegeven worden of gewisseld als ziekte 2-4 jaar is weggebleven Alternatieven: alfa-interferon Rituximab (antistof tegen celoppervlak) Milt verwijderen 37
Interferon Werkt door stimulering van het immuunsysteem Komt ook in natuurlijke vorm in het lichaam voor Onderhuidse injectie 3x per week, gedurende 1 jaar Wordt gegeven wanneer er een actieve infectie is. Dan mag er geen cladribine of pentostatine worden gegeven Behandeling slaat aan in 80%, CR in 10 % Veel bijwerkingen 38
Immunotherapie: Rituximab (anti-cd20) Maakt gebruik van het menselijk afweersysteem om de leukemiecellen te bestrijden Wordt gebruikt bij meerdere typen NHL 2-4 uur durend infuus, 4-8 behandelingen, 1x per week Overall respons 80%, CR 50% Bijwerkingen: Soms allergische reacties of serumziekte 39
Splenectomie: milt verwijderen Operatieve behandeling, soms kijkoperatie Bij erg opgezette of pijnlijke milt of resistentie behandeling Bij zwangerschap Bij ernstige verlaging van de bloedplaatjes Betere en snellere reactie op chemotherapie Tijdelijke verbetering van het bloedbeeld Vrijwel altijd een terugval 40
Nieuwe ontwikkelingen: Cladribine toegediend via onderhuidse injectie (Litak) Dosering 1 maal daags gedurende 5 dagen Is even efffectief als de toediening via infuus Gemakkelijker? 41 In de toekomst thuisbehandeling?
Nieuwe ontwikkelingen: combinatie Immuno-chemotherapie Belang van bereiken CR >> langere ziektevrije periode Bij CLL wordt steeds meer gebruik gemaakt van gecombineerde immuno-chemotherapie behandeling. Hierbij vaker CR. Bij HCL: 1 onderzoek laat 92% CR bij combinatie van cladribine of pentostatine met rituximab 42
Nieuwe ontwikkelingen: Immunotoxine Antistof met een giftige staart BL22: Anti-CD22 met pseudomonas Exotoxine Brengt giftige stof in de buurt van de Hairy Cell Bij patienten met teruggekeerde ziekte: Na 1 kuur 25% CR Na 2 kuren 48% CR 43 Nog geen onderzoeken in Nederland
Nieuwe ontwikkelingen: Ofatumumab? Nieuwe Rituximab Antistof anti-cd20 Menselijk eiwit Geregistreerd voor CLL Bindt op andere plaats dan rituximab Mogelijk krachtiger werking Mogelijk minder bijwerkingen In Nederland nog geen onderzoeken met HCL 44
Nieuwe ontwikkelingen? Allogene stamceltransplantatie 45
Nieuwe mutatie in het DNA: BRAF V600E 46
Nieuwe orale behandelingen met BRAF EN MEK remmers Vemurafenib of Dabrafenib Trametinib 47
Ibrutinib m.n bij HCLv 48
Overdraagbaarheid en erfelijkheid HCL is net als alle andere vormen van kanker niet besmettelijk In het algemeen geldt dat het ook niet erfelijk is. Dat betekent dat je geen verhoogde kans loopt ook leukemie te krijgen wanneer bijv. een van je ouders of een andere bloedverwant leukemie heeft (gehad) Wel is het zo dat er in bepaalde families er meer gevallen van HCL waargenomen zijn. 49
Hairy cell leukemie: samenvattend Zeldzaam Vaak toevalsbevinding bij bloedcontrole Onbegrepen ernstige infectie Onbegrepen miltvergroting Behandeling pas starten als daar reden voor is. Tijdens behandeling (cladribine of pentostatine) verdere verslechtering afweer. 50 Goede levensverwachting en nieuwe middelen