UvA-DARE (Digital Academic Repository) Sentinel nodes in complex areas: innovating radioguided surgery Vermeeren, L. Link to publication Citation for published version (APA): Vermeeren, L. (2011). Sentinel nodes in complex areas: innovating radioguided surgery. General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: http://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl) Download date: 30 Mar 2019
Samenvatting 221 Samenvatting Het gebruik van de sentinel-nodebiopsie neemt toe, waardoor er in steeds meer verschillende lymfeklierstations sentinelnodes gezien worden. Dit proefschrift bespreekt de detectie en lokalisatie van sentinelnodes op complexe plaatsen van het lichaam. Technieken en procedures die gebruikt kunnen worden om de klieren in deze regio s beter te kunnen identificeren worden geëvalueerd. Zoals in hoofdstuk één wordt beschreven, hangt het tumorstadium af van de primaire tumor, de tumorstatus van de lymfeklieren en de aan- of afwezigheid van metastasen op afstand. De sentinel-nodebiopsie kan worden toegepast om op minimaal invasieve wijze het regionale lymfeklierstation te stadiëren. Sentinelnodes in het hoofd-halsgebied zijn op conventionele lymfoscintigrafiebeelden moeilijk te lokaliseren, als gevolg van de complexe anatomische verhoudingen. In hoofdstuk twee wordt SPECT-CT als nieuwe detectietechniek geïntroduceerd. Hierbij wordt de beeldvorming van de radioactiviteit (single photon emission computed tomography: SPECT) met de beeldvorming van de anatomie (radiographic computed tomography: CT) gecombineerd door het gebruik van een hybride scansysteem. Dit maakt het mogelijk om de locatie van sentinelnode(s) in relatie tot omringende structuren preciezer in beeld te brengen. Een mini-gammacamera maakt peroperatieve beeldvorming van sentinelnodes mogelijk. Op het scherm van deze camera kunnen tijdens de operatie radioactieve klieren in het chirurgische veld worden gevisualiseerd, waarbij na excisie van een sentinelnode eventuele resterende radioactiviteit getoond kan worden. Ook de minigammacamera wordt in hoofdstuk twee geïntroduceerd. SPECT CT Het gebruik van en de indicatie voor SPECT-CT bij het detecteren en lokaliseren van sentinelnodes worden beschreven in hoofdstuk drie. SPECT-CT toont meer sentinelnodes en identificeert eveneens extra-nodale opname van het radiofarmacon, zoals contaminatie van de huid. SPECT-CT is geïndiceerd bij patiënten met een complex lymfedrainagepatroon, zoals vaak gezien wordt bij patiënten met een melanoom in het hoofd-halsgebied of dorsaal op de schouder, alsmede bij patiënten met drainage naar een klier buiten de oksel vanuit de borst en bij patiënten met tumoren die naar het bekken draineren. Met behulp van SPECT-CT kunnen ook onduidelijkheden op conventionele planaire beelden worden opgehelderd (non-
222 Samenvatting visualisatie of onduidelijke locatie van de klieren). De aanvullende waarde van SPECT-CT voor de lokalisatie van sentinelnodes van het hoofd-halsmelanoom wordt verder beschreven in hoofdstuk vier. Achtendertig patiënten ondergingen conventionele lymfoscintigrafie gevolgd door hybride SPECT-CT. SPECT-CT beelden detecteerde een extra sentinelnode bij zestien procent van de patiënten en toonde duidelijk de anatomische locatie van de hete klieren bij alle patiënten. De chirurgische aanpak werd aangepast op basis van de SPECT-CT beelden bij elf van de twintig patiënten (55%). Het verrichten van een SPECT-CT is daarom aan te bevelen bij patiënten met een hoofd-halsmelanoom. De waarde van SPECT-CT voor sentinelnode lokalisatie van het prostaatcarcinoom wordt aangetoond in hoofdstuk vijf. Bij 46 patiënten was de visualisatie van sentinelnodes slechts bij 91% van de patiënten op planaire beelden mogelijk, vergeleken met 98% op SPECT-CT beelden. In 63% van de patiënten werd met behulp van de SPECT-CT ook een extra sentinelnode gezien. Bij zeven patiënten was deze extra klier tumorpositief klier en bij vier van hen bleek het ook nog de enige aangedane klier te zijn. Een derde van de patiënten had een sentinelnode buiten het gebied van de standaard uitgebreide bekkenklierdissectie. Bij meer dan de helft van deze mensen werd de betreffende sentinelnode alleen met SPECT-CT herkend. De preoperatieve informatie over de anatomie die SPECT-CT verschaft, leidt tot betere peroperatieve identificatie van sentinelnodes. Hoofdstuk zes laat zien dat sentinelnodes op onverwachte locaties accuraat getoond en gelokaliseerd worden op SPECT-CT beelden. Door het gebruik van SPECT-CT werd namelijk bij drie patiënten met prostaatkanker een sentinelnode bij de ventrale buikwand gezien. De casuspresentatie in de appendix illustreert dat de SPECT-CT goed gebruikt kan worden in geval van moeilijk te interpreteren planaire beelden. In de casus is sprake van opname van het radiofarmacon in de regio van de lever na toediening in de borst. Op de SPECT-CT beelden is deze opname duidelijk zichtbaar langs het ligamentum falciforme. MINI GAMMACAMERA In hoofdstuk zeven wordt een mini-gammacamera geïntroduceerd die gebruikt wordt om peroperatief radioactiviteit te visualiseren. De ervaring met de eerste twintig patiënten wordt beschreven. Bij negentig procent van hen kon peroperatief de sentinelnode real-time gevisualiseerd worden en het gebruik van de mini-gammacamera leek het identificeren van sentinelnodes van urologische maligniteiten te vergemakkelijken. Een Jodium-125 bron kon ook goed weergegeven worden op het scherm van de mini-gammacamera. Deze radioactieve
Samenvatting 223 bron, geplaatst op een chirurgisch instrument, blijkt tevens op het scherm van de gammacamera als pointer voor het zoeken naar de sentinelnode te fungeren. Hoofdstuk acht presenteert de resultaten van 25 patiënten met een hoofd-halsmelanoom of mondholtecarcinoom. De mini-gammacamera bracht alle zeventig preoperatief geïdentificeerde sentinelnodes in beeld gedurende de operatie. Klieren op lastige locaties konden efficiënter gelokaliseerd worden. Bij zes patiënten werden negen extra sentinelnodes (één tumorpositieve sentinelnode) verwijderd door te checken op resterende radioactiviteit na excisie. Deze resultaten laten zien dat sentinelnodes in het hoofd-halsgebied peroperatief in beeld gebracht kunnen met behulp van een mini-gammacamera. Deze beeldvorming draagt ook bij aan de detectie van meer sentinelnodes. Het gebruik van de mini-gammacamera is ook geëvalueerd bij patiënten met prostaatkanker, zoals beschreven in hoofdstuk negen. Bij alle 55 patiënten werd door middel van peroperatieve beeldvorming ten minste een sentinelnode gedetecteerd. In vergelijking met SPECT-CT werden echter met de mini-gammacamera zestien klieren met zwakke tracer uptake (9%) en dertien klieren in de nabijheid van de injectieplaats (7%) niet gereproduceerd. Doordat na de excisie de verdeling van radioactiviteit met de mini-gammacamera werd geëvalueerd, werden zeventien extra sentinelnodes verwijderd bij vijftien patiënten. Twee van deze extra verwijderde klieren bleken tumor te bevatten. Het gebruik van de Jodium-125 bron als pointer heeft het mogelijk gemaakt om klieren op moeilijke locaties bij vijftien patiënten (27%) te identificeren. Planaire lymfoscintigrafie wordt routinematig gebruikt voor het detecteren van sentinelnodes, maar grote conventionele gammacamera s zijn wegens hoge kosten niet in elk centrum beschikbaar. In hoofdstuk tien wordt de reproduceerbaarheid van lymfoscintigrafie met een kleinere en verrijdbare gammacamera beschreven. De opbrengst van sentinelnodes met deze mini-gammacamera blijkt iets lager dan met de conventionele gammacamera, bij patiënten met borstkanker. De conventionele beelden toonden in 94% sentinelnodes terwijl de mini-gammacamera sentinelnodes detecteerde in 73%. Wanneer de injectieplaats echter met lood werd afgeschermd was er geen significant verschil meer tussen de twee detectiemethoden (95% versus 88%, p =0.25). Preoperatieve lymfoscintigrafie met een minigammacamera zou daarom alleen een aantrekkelijk alternatief kunnen zijn wanneer er geen conventionele camera aanwezig is of wanneer peroperatieve injectie van de radiotracer noodzakelijk is.
224 Samenvatting NIEUWE MOGELIJKHEDEN VOOR SENTINELNODE DETECTIE Voldoende tracer uptake door de sentinelnode is noodzakelijk om de klier te kunnen visualiseren. In hoofdstuk elf tonen we aan dat het vermeerderen van de deeltjes van de radiotracer leidt tot een significante verbetering van pre- en peroperatieve sentinelnode visualisatie bij vijftig patiënten met prostaatkanker. Bij de eerste 25 patiënten (groep A) werden de Nanocolloïd deeltjes routinematig gelabeld, terwijl bij de laatste 25 patiënten (groep B) het verdunningsvolume werd gehalveerd. Geïnjecteerde dosis en volume bleven hetzelfde, maar de deeltjesconcentratie werd verdubbeld in groep B. Preoperatieve visualisatie van sentinelnodes bedroeg 88% in groep A (gemiddeld 2.0 sentinelnodes per patiënt) versus 100% in groep B (gemiddeld 2.6 sentinelnodes per patiënt). De visualisatie score (p=0.008), totale counts (p=0.001) en maximale counts (p=0.034) per sentinelnode waren significant beter in groep B. Dit heeft ook tot betere peroperatieve detectie met de mini-gammacamera geleidt (84% in groep A versus 100% in groep B). Het verwijderen van para-aortale sentinelnodes is moeilijk, vanwege de retroperitoneale locatie van deze klieren, in de nabijheid van vitale structuren. Zoals in hoofdstuk twaalf wordt getoond, blijkt dat met behulp van een laparoscopische gammastralendetectieprobe en directe beeldvorming met een mini-gammacamera para-aortale sentinelnodes goed en veilig gevonden kunnen worden tijdens laparoscopie. SPECT-CT toonde para-aortale sentinelnodes bij zestien patiënten met mid-abdominale lymfedrainage en bij twee patiënten met nonvisualisatie op planaire beelden. Bij vijftien patiënten werden de klieren succesvol peroperatief gelokaliseerd met behulp van de mini-gammacamera en de probe en bij de resterende drie patiënten met alleen de probe. Over het lymfedrainagepatroon van de nier is relatief weinig bekend. De therapeutische waarde en gewenste uitgebreidheid van een regionale lymfeklierdissectie bij het niercelcarcinoom worden daarnaast dikwijls als controversieel omschreven. In hoofdstuk dertien wordt aangetoond dat sentinelnode identificatie bij het niercelcarcinoom wel degelijk haalbaar is, wanneer pre- en peroperatieve beeldvorming na intratumorale injectie van een radiotracer worden gebruikt. Zes van acht geïncludeerde patiënten toonden sentinelnodes op lymfoscintigrafie. Eén sentinelnode werd buiten het retroperitoneum gezien in de internal mamary chain. Alle klieren konden peroperatief gelokaliseerd worden, maar de klier buiten het retroperitoneum werd niet verwijderd. Bij twee patiënten werd zowel pre- als peroperatief geen drainage gezien. De sentinelnode procedure bij het niercelcarcinoom is uitvoerbaar en
Samenvatting 225 kan lymfedrainagepatronen en de uitbreiding via lymfogene metastasering verduidelijken, wat in de toekomst diagnostische en therapeutische implicaties kan hebben. De haalbaarheid van sentinelnode diagnostiek bij een recidief prostaatcarcinoom na eerdere behandeling (radiotherapie, brachytherapie of high-intensity-focused-ultrasound) wordt beschreven in hoofdstuk veertien. De sentinelnode identificatie en de lymfedrainagepatronen werden vergeleken met een groep van zeventig onbehandelde patiënten. Lymfedrainage werd gevisualiseerd bij alle tien eerder behandelde patiënten, met een gemiddelde van 3.5 sentinelnodes per patiënt. De meeste sentinelnodes werden geïdentificeerd langs de iliacaalvaten in het bekken, hoewel het percentage patiënten met een sentinelnode buiten het para-iliacale traject (para-aortaal, pre-sacraal, inguinaal of bij de buikwand) hoog was in vergelijking met onbehandelde patiënten (80% versus 34%, p=0.01). Vijfennegentig procent van de gevisualiseerde sentinelnodes bij patiënten met recidief prostaatkanker kon worden verwijderd en de helft van deze patiënten had minimaal één positieve klier bij pathologisch onderzoek. Multifocale en multicentrische borsttumoren hebben een hoger percentage lymfekliermetastasen dan unifocale tumoren en de aanwezigheid van meer dan één tumor in de borst wordt geassocieerd met een ongunstige prognose. De techniek van sentinelnodediagnostiek bij patiënten met meerdere tumoren in de borst, door gebruikmaking van multipele intratumorale injecties met de radiotracer in iedere tumor afzonderlijk, wordt in hoofdstuk vijftien beschreven. Bij 71% van de 24 patiënten werd additionele lymfedrainage gezien na injectie in de tweede en/of derde tumor. Dit was het geval voor zowel multifocale als multicentrische tumoren. Door de lymfoscintigrafie van de tweede en derde tumor werden 24 extra sentinelnodes gevonden, die in vier gevallen ook nog tumorpositief bleken te zijn. In deze vier gevallen had de lymfoscintigrafie van de eerste tumor echter ook reeds een tumorpositieve klier in hetzelfde klierstation opgeleverd. Bij één patiënt werd na de tweede injectie een parasternale klier met geïsoleerde tumorcellen gevonden, hoewel na de eerste injectie alleen axillaire drainage was geobserveerd. Op basis van deze resultaten lijkt het haalbaar om van meerdere tumoren in een borst afzonderlijk lymfoscintigrafie te verrichten, door intratumorale tracer injecties te gebruiken. Het hoge percentage van aanvullend gevonden sentinelnodes, drainerend van de kleinere tumoren, suggereert dat het bepalen van lymfedrainage van iedere aanwezige tumor kan leiden tot meer betrouwbare stadiering.
226 Samenvatting ALGEMENE CONCLUSIES EN TOEKOMSTVISIE In hoofdstuk zestien worden de conclusies en mogelijkheden voor de toekomst beschreven. Het gebruik van SPECT-CT heeft aangetoond dat deze beeldvorming potentieel als routine procedure kan worden aangewend voor patiënten met lastig te interpreteren planaire beelden. Een mini-gammacamera maakt peroperatieve beeldvorming van sentinelnodes mogelijk en leidt eveneens tot de detectie van meer sentinelnodes. Verdere aanpassing van detectiesystemen is mogelijk. Gangbare radiotracers kunnen worden verbeterd door aanpassing van de deeltjesconcentratie en het toevoegen van fluorescente kleuring aan het radiofarmacon. Er is ruimte voor nieuwe indicaties voor sentinel-nodediagnostiek, bijvoorbeeld bij patiënten met niercelcarcinoom, multipele synchrone borsttumoren of een recidief na eerdere behandeling