Informatiedossier patiënt Alfons Olde Loohuis
1. Q-koorts Q-koorts wordt veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii. Q-koorts is een zoönose. Dat betekent dat de bacterie van dier op mens wordt overgedragen. In Nederland zijn geiten en schapen de belangrijkste besmettingsbron voor de mens. Ook andere dieren kunnen voor besmetting zorgen, met name dieren met smalle hoeven. In Nederland verspreidt de bacterie zich voornamelijk via de lucht. Mensen raken besmet door het inademen van de bacterie. Besmetting van mens op mens is alleen mogelijk via bloedtransfusie of bij de bevalling van een vrouw met acute of chronische Q-koorts. In het algemeen wordt daarom gezegd dat Q-koorts niet van mens op mens overdraagbaar is. Sinds 2007 zijn 50.000 tot 100.000 Nederlanders besmet geraakt (bron: Sanquin). Q-koorts komt over de hele wereld voor. 2. Acute Q-koorts Als u besmet raakt met de Q-koortsbacterie kunt u acute Q-koorts krijgen. Ongeveer 60% van de mensen die geïnfecteerd raakt met de bacterie heeft geen of nauwelijks ziekteverschijnselen (asymptomatisch). De overige 40% heeft symptomen die sterk uiteenlopen: 20% van de patiënten krijgt klachten met een griepachtig beeld; 20% van de patiënten krijgt ernstige klachten zoals een longontsteking (pneumonie), waarvoor soms een ziekenhuisopname noodzakelijk is. Kenmerkend voor de Q-koorts is de heftige hoofdpijn die daarmee gepaard gaat. Wanneer er sprake is van ernstige klachten, is inname van antibiotica (doxycycline) noodzakelijk omdat het om een bacteriële infectie gaat. De gangbare antibiotica voor longsteking zijn niet werkzaam in geval van Q-koorts. Na een acute Q-koortsinfectie kunnen er drie dingen gebeuren: 1. 90% geneest. In het bloed zijn nog vaak lange tijd afweerstoffen tegen de Q-koorts aanwezig. Deze beschermen tegen een nieuwe Q-koortsinfectie. 2. U ontwikkelt chronische Q-koorts waardoor u nog maanden tot jaren later symptomen van de Q-koorts kunt krijgen. Ongeveer 1-5% van de hele groep Q-koorts-patiënten krijgt chronische Q-koorts. Dit komt vooral voor bij mensen die een probleem hebben in hun afweersysteem. Zoals reumapatiënten of patiënten met hart en vaatziekten, aneurysma, aorta en broekprotheses, patiënten die chemotherapie hebben ondergaan. 3. U ontwikkelt langdurige klachten van vermoeidheid in aansluiting op uw Q-koortsinfectie: het Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS). Van de 40% die ziek is geweest als gevolg van de Q-koorts blijven bij 20% restverschijnselen aanwezig: QVS. Die restverschijnselen kunnen zijn: vermoeidheid, soms wat verhoging, spier- en gewrichtspijn, kort lontje, concentratieproblemen en nachtzweten. 3. Gevolgen van de Q-koorts op langere termijn Chronische Q-koorts 1-5% van de patiënten krijgt na een acute infectie ook chronische Q-koorts. Dit komt ook voor bij patiënten die geen ziekteverschijnselen hebben of ge- 2
had hebben: Asymptomatische Chronische Q-koorts. Een aantal patiënten heeft een verhoogde kans: Patiënten met hartklepgebreken, klep- of vaatprothesen of een aneurysma (verwijd bloedvat); Patiënten met een verstoord afweersysteem, bijvoorbeeld door gebruik van immunosuppressiva (geneesmiddel dat de werking van het afweersysteem remt); Zwangere vrouwen. We kunnen de diagnose chronische Q-koorts stellen op basis van uw klachten, risicofactoren, laboratorium- en beeldvormend onderzoek. Chronische Q-koorts is gevaarlijk en een ernstig gevolg van Q-koorts. Patiënten kunnen hieraan overlijden. Daarom krijgen patiënten vaak lange tijd (minimaal 18 maanden) een combinatie van antibiotica. Als een patiënt door chronische Q-koorts een infectie van de hartklep of een bloedvat heeft, is soms een operatie nodig. Het is echter wel moeilijk vast te stellen waar de Q-koortsinfectie zich in het lichaam bevindt. Chronische Q koorts heeft vaak heel weinig symptomen. Bekend is langzaam afvallen, s avonds wat koorts en soms wat hoesten en klachten in de bovenbuik. Het is dus vooral het laboratoriumonderzoek, bij mensen met een verhoogd risico, dat de patiënt en de dokter op de goede weg moet helpen. Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS) Na een acute Q-koortsinfectie heeft ongeveer 20% van de patiënten langdurige klachten van vermoeidheid. Deze vermoeidheid kan, na de acute infectie, lang duren en kan gepaard gaan met een scala van andere klachten. Als deze moeheid langer dan zes maanden duurt (in aansluiting op de Q-koortsinfectie) en er geen andere verklaring voor is, noemen we dit het Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS). Bij QVS heeft u geen actieve infectie. In het bloed kunnen we dit meestal onderscheiden van chronische Q-koorts. De klachten die voorkomen bij QVS hebben vaak ernstige gevolgen voor de kwaliteit van leven, dagelijkse activiteiten en werk. Het is nog niet duidelijk of hier een effectieve behandeling voor bestaat. In het Radboudumc wordt aan patiënten cognitieve gedragstherapie geboden. Ook hiervan is nog niet duidelijk of dit effectief is. Q-koorts bij kinderen In vergelijking met volwassenen hebben kinderen vaak geen ziekteverschijnselen bij een Q-koortsinfectie. Als ze wel symptomen ontwikkelen zijn deze vaak vergelijkbaar met die van volwassenen: een milde, griepachtige ziekte met koorts. Hoewel het zelden voorkomt kunnen bij kinderen complicaties optreden: longontsteking (pneumonie), ontsteking van de hartspier (myocarditis) en leverontsteking (hepatitis). Chronische Q-koortsklachten zijn bij kinderen nog niet gezien. Wel bestaat er een groep kinderen of jong volwassenen die QVS klachten hebben. 4. Onderzoek Er kan sprake zijn van verschillende onderzoeken: Bloedonderzoek: Met bloedonderzoek kunnen bepaalde antistoffen tegen Q-koorts worden aangetoond in het bloed. Dit kan in bijna alle laboratoria in Nederland worden verricht. Op basis van de aanwezigheid van deze antistoffen en de hoeveelheid van deze antistoffen door de tijd, kan bepaald worden of iemand acute Q-koorts of chronische Q-koorts heeft of dat hij/zij een Q-koortsinfectie heeft doorgemaakt. Echo van het hart: Iemand met Q-koorts en hartklepgebreken of met aanwijzingen voor chronische Q-koorts wordt doorverwezen naar 3
de cardioloog. Dan wordt een echo van het hart gemaakt: Het hart wordt bekeken met behulp van geluidsgolven. Zo wordt nagegaan of de Q-koortsbacterie een infectie van de hartkleppen heeft veroorzaakt. Vaak is dit niet voldoende en is een aanvullende PETscan van de hartkleppen noodzakelijk. PET-scan: Soms is bij chronische Q-koorts niet helemaal duidelijk waar in het lichaam de bacterie een infectie veroorzaakt. Bij chronische Q-koorts kan een verwijde lichaamsslagader of een vaatprothese geïnfecteerd raken. Een PET-scan helpt bij het lokaliseren van de infectie. Echo buik: Als iemand chronische Q-koorts heeft, wordt vaak een echo van de buik gemaakt. Beoordeeld wordt dan of de grote buikslagader (aorta) verwijd is. De Q-koorts bacterie kan namelijk een infectie van de aortawand veroorzaken, met name als dit bloedvat verwijd is. CT-scan van de buik: Soms wordt er ook een CT-scan van de buik gemaakt als iemand chronische Q-koorts heeft. Ook hiermee kan worden beoordeeld of de grote buikslagader (aorta) is aangetast door de Q-koorts bacterie. 5. Behandeling In geval van acute Q-koorts krijgt de patiënt een behandeling met antibiotica. Afhankelijk van de riscofactoren van de patiënt wordt hij/zij twee tot drie weken behandeld. In geval van acute Q-koorts én een sterk verhoogd risico op chronische Q-koorts (bijvoorbeeld omdat er klepgebreken zijn, of een recent ingebrachte vaatprothese) krijgen patiënten meestal een combinatie van antibiotica. Het doel is te voorkomen dat een patiënt chronische Q-koorts krijgt. Deze antibiotica moet langere tijd gebruikt worden: zes maanden tot een jaar. In geval van chronische Q-koorts krijgt de patiënt een combinatie van antibiotica. Deze moet zeer lang gebruikt worden: minimaal 1 tot 2 jaar. Als een patiënt door chronische Q-koorts een infectie van de hartklep of een bloedvat heeft, is in sommige gevallen een operatie nodig. 6. Wetenschappelijk onderzoek naar Q-koorts Mede dankzij de steun van Q-support vindt er onderzoek naar Q-koorts plaats. Q-support heeft 2 miljoen van haar budget uitgegeven aan ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek. Bij de beoordeling van deze onderzoeken hebben patiënten een belangrijke rol gespeeld. Onder begeleiding van de Commissie Onderzoek van Q-support heeft een groep patiënten de aanvragen beoordeeld op relevantie voor de patiënt. Daarna heeft de Commissie Onderzoek de onderzoeksvragen beoordeeld op kwaliteit en haalbaarheid. Alleen aanvragen die door zowel de patiënten als de commissie op een 6 of meer werden beoordeeld, kwamen voor financiële steun in aanmerking. Het wetenschappelijk onderzoek is onder te verdelen in onderzoek naar chronische Q-koorts, naar het Q-koortsvermoeidheidssyndroom en ander onderzoek. 4
Q-koortsvermoeidheidssyndroom A. Qure-Studie De Qure-studie beoordeelt de effectiviteit van twee behandelstrategieën voor vermoeidheid en beperkingen in QVS-patiënten: behandeling met langdurig antibiotica (doxycycline) en cognitieve gedragstherapie (CGT). In totaal nemen 156 patiënten, verdeeld over drie groepen, deel aan het onderzoek. Patiënten krijgen een behandeling met antibiotica, CGT of een placebo. De resultaten van deze studie geven antwoord op de vraag of QVS behandeld kan worden met CGT of langdurige antibiotica. Indien de werkzaamheid van voor één van beide behandelingen blijkt, kan dat leiden tot een bewezen effectieve behandeling. Dat betekent dat dit de eerste wetenschappelijk aangetoonde effectieve behandeling voor QVS-patiënten zou zijn sinds de ontdekking van de Q-koortsbacterie. De resultaten van het onderzoek zijn belangrijk voor huidige en toekomstige patiënten. Dat geldt ook voor artsen en verpleegkundigen van de GGD, huisartsen, medisch specialisten, medisch microbiologen, maar ook voor bedrijfs- en verzekeringsartsen. De uitkomsten van het onderzoek kunnen een bijdrage leveren aan de erkenning en herkenning van QVS patiënten. De uitkomsten van het onderzoek zullen worden geïmplementeerd in de landelijke LCI-richtlijn Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS). Over de resultaten is nog niks te melden. Dat kan pas als het onderzoek is afgerond en is gepubliceerd in een wetenschappelijk tijdschrift. De bedoeling is dat de resultaten van het onderzoek eind 2015 bekend worden gemaakt. B. De rol van het immuunsysteem bij Q-koortsvermoeidheidssyndroom De kernvraag van dit onderzoek is: waarom blijven mensen met QVS moe? Het onderzoek heeft tot doel om beter te begrijpen hoe QVS ontstaat, een methode te vinden om QVS met zekerheid te kunnen vaststellen en een nieuwe werkzame behandeling te vinden. Het onderzoek wil inzicht krijgen in hoe QVS ontstaat en om een ondubbelzinnige test ontwikkelen waarmee QVS kan worden vastgesteld. Die test kan vervolgens worden toegevoegd aan de landelijke LCI-richtlijn Q-koortsvermoeidheidssyndroom. De uitkomsten zijn relevant zijn voor QVS-patiënten maar ook voor voor huisartsen, medisch specialisten, bedrijfs- en verzekeringsartsen. Een test voor het vaststellen van QVS kan bijdragen aan een snellere diagnose en meer erkenning en herkenning bij zowel medici als leken. In juridische procedures kan een dergelijke test doorslaggevend zijn. Afhankelijk van het resultaat van de Qure-studie kan het onderzoek ook bijdragen aan de ontwikkeling van een effectieve behandeling voor patiënten die onvoldoende reageren op Cognitieve Gedragstherapie of antibiotica. C. De impact van Q-koorts op arbeid en psychosociaal functioneren van patiënten Het onderzoek wil laten zien welke problemen patienten hebben op het gebied van arbeid en psychoso- 5
ciaal functioneren, 5 tot 9 jaar nadat patiënten ziek zijn geworden van de Q-koorts. Ook kan worden aangetoond welk deel van de patiënten nog problemen ervaart op dit gebied en welke behandelingen daarin het meest effectief zijn gebleken. Een groot deel van de patiënten heeft al meegedaan met eerdere onderzoeken. Daardoor kan het onderzoek aantonen of patiënten vooruit zijn gegaan qua vermoeidheid en acceptatie van ziekte, of dat de problemen ernstiger zijn geworden. Ook kan worden nagegaan welk deel van de grote groep Q-koortspatiënten nog klachten heeft zo lang na de start van de ziekte en wat voor type patiënten het meest last houden van problemen (qua geslacht, leeftijd, etc.). Het onderzoek brengt in kaart brengen welke behandelingen patiënten gevolgd hebben om hun klachten te verhelpen. Deze studie zal dus belangrijke informatie verschaffen voor zowel patiënten, als zorgverleners, als de overheid over de impact die de Q-koortsepidemie heeft gehad voor het werk en psychosociaal functioneren voor allen die Q-koorts hebben opgelopen. Chronische Q-koorts D. Immunologie van chronische Q-koorts Het doel van dit onderzoek is de ziekte en de oorzaken van weefselbeschadiging beter te begrijpen, het vinden van methodes waarmee de ernst van de ziekte beter gemeten kan worden, en het vinden en toepassen - van een effectievere behandeling voor patiënten. Het onderzoek wil antwoord krijgen op de volgende vragen: 1. Hoe komt het dat sommige mensen chronische Q-koorts krijgen, hoe is te verklaren dat deze mensen de Q-koorts bacterie niet direct na de acute fase hebben uitgeschakeld, speelt erfelijke aanleg hierbij een rol? 2. Hoe veroorzaakt de Q-koorts bacterie schade aan bloedvaten en hartklep, en kan deze beschadiging door extra/andere medicijnen worden afgeremd? 3. Hoe kunnen we sneller herkennen of de nu gebruikte medicijnen wel of niet werken? 4. Met welke (extra) behandeling kunnen we patiënten helpen die niet beter worden met huidige therapie? Op dit moment is er helaas nog weinig bekend over het falen van het immuun/afweersysteem bij patienten met chronische Q-koorts. Door bovenstaande vragen te beantwoorden hoopt het onderzoek bepaalde vragen van Q-koorts patiënten te kunnen beantwoorden. E. De waarde van FDG-PET/CT bij de diagnostiek en follow-up van chronische Q-koorts FDG-PET/CT is een totale lichaamsscan waarbij gebruik wordt gemaakt van een gelabelde suiker (FDG). Die wordt via een infuus in de ader in het lichaam gespoten. Deze suiker gaat op plaatsen in het lichaam zitten waar de stofwisseling is verhoogd, zoals bij een infectie. Op deze manier kan heel nauwkeurig een infectiehaard in beeld worden gebracht. Het is de verwachting dat FDG-PET/CT ook de infectiehaarden bij chronische Q-koorts goed in beeld kan brengen. 6
De onderzoekers verwachten met dit onderzoek aan te tonen dat een FDG-PET/CT-scan zinvol is bij de diagnose en tijdens de behandeling. Door het op tijd en adequaat behandelen worden ernstige complicaties voorkomen. Deze complicaties hebben veel negatieve invloed op de kwaliteit van leven en leiden tot extra operaties en ziekenhuisopnames. Door de diagnostiek en behandeling te verbeteren door het gebruik van FDG-PET/CT kan de kwaliteit van leven verbeteren. De onderzoekers zullen hier een aanbeveling over doen en deze kennis delen met alle Q-koorts behandelaren en patiënten. Daardoor krijgen alle patiënten met chronische Q-koorts de diagnostiek die ze nodig hebben en verloopt de behandeling zo goed mogelijk. F. Betere herkenning van chronische Q-koorts bij patiënten met hartklepaandoeningen Tot op heden zijn er weinig mensen met chronische Q-koorts van de hartklep vastgesteld. Dit kan omdat het een tijd lang duurt voordat de ziekte zich openbaart of dat er niet voldoende naar wordt gezocht. Het doel van het onderzoek is om te onderzoeken hoeveel chronische Q-koortspatiënten er zijn zonder dat zij dit weten. Een jaar lang wordt bij alle hartkleppatiënten in ziekenhuis Bernhoven vastgesteld of zij chronische Q-koorts hebben. De regio waar dit onderzoek plaatsvindt is zeer geschikt, omdat hier de meeste mensen zijn besmet. De periode is ook geschikt omdat nu schade op langere termijn vastgesteld kan worden. Hartkleppatiënten met Q-koorts in ziekenhuis Bernhoven krijgen de zorg die zij nodig hebben. Afhankelijk van de resultaten van dit onderzoek kan worden besloten of ook andere ziekenhuizen deze werkwijze moet volgen, om zo schade door Q-koorts bij hartpatiënten te voorkomen. G. Optimaliseren van de behandeling van chronische Q-koorts: onderzoek naar de effectiviteit van verschillende behandelstrategieën voor chronische Q-koorts Uit eerder onderzoek is helaas weinig bekend over de beste behandelstrategie voor patiënten met chronische Q-koorts. Dit komt mede omdat tot nu toe van weinig mensen de resultaten systematisch onderzocht zijn. Het doel van dit onderzoek is het systematisch analyseren van de behandeling die chronische Q-koorts patiënten krijgen. Dit onderzoek kan door het analyseren van deze gegevens een uitspraak doen over de meest optimale behandelstrategie voor chronische Q-koorts patiënten. Vragen die beantwoord kunnen worden zijn: 1. Welke therapie werkt het beste? 2. Welke therapie heeft de minste bijwerkingen? 3. Bij welke patiënten kun je afwachten? En bij welke juiste niet? De resultaten van dit onderzoek leiden tot verbeterde behandeling van patiënten met chronische Q koorts. De resultaten kunnen dus direct ten goede komen aan patiënten met chronische Q koorts. 7
H. Antibody guided magic bullets: antibody-antibiotic conjugate therapy of Q fever Het doel van dit onderzoek is om te komen tot een meer effectieve en gerichte therapie ter bestrijding van de Q-koortsbacterie. Dat kan bijdragen aan een kortere behandeling van chronische Q-koorts. De onderzoekers willen met dit onderzoek antwoord krijgen op de volgende vraag: Kunnen we door gebruik te maken van de huidige kennis en ontwikkeling in gerichte kanker therapieën, een eerste stap zetten om betere medicijnen te ontwikkelen voor de behandeling van acute en voor chronische Q-koorts infecties? Met dit onderzoek willen de onderzoekers de volgende kernvraag beantwoorden: Welke gevolgen heeft Q-koorts voor patiënten op de korte en lange termijn op vermoeidheid, kwaliteit van leven, psychosociaal functioneren, gezondheidsklachten, beleving van de ziekte en werk? Door de gegevens over de gevolgen van Q-koorts van diverse, veelal kleinere, onderzoeken te combineren is het mogelijk om met een grotere betrouwbaarheid en nauwkeurigheid een uitspraak te doen over de gevolgen van Q-koorts voor patiënten. Het onderzoek vloeit voort uit de ontwikkeling van de huidige kankermedicijnen. Een vergelijkbare strategie zou een ideale behandeling voor Q-koorts kunnen zijn. De antibiotica komt alleen terecht daar waar nodig is en leidt dan tot minder bijwerkingen. Een betere en kortere behandeling van chronische Q-koorts is mogelijk. Algemeen I. De Nederlandse Q-koortsepidemie in kaart gebracht: een meta-analyse van de impact op korte en lange termijn Tijdens en na de Q-koorts uitbraak van 2007 tot en met 2010, hebben diverse onderzoekers in Nederland gegevens verzameld over de gevolgen van Q-koorts voor patiënten. Het doel van dit onderzoek is het samenvoegen van deze kennis tot een alomvattend beeld van de gevolgen van Q-koorts. 8