2017/240 ECLI:NL:TGZRAMS:2018:1 REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Beslissing in de zaak onder nummer van: 2017/240 REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG AMSTERDAM Beslissing naar aanleiding van de op 26 juni 2017 binnengekomen klacht van: A, wonende te B, k l a g e r, gemachtigde: C, tegen D, internist, werkzaam te E, v e r w e e r d e r, gemachtigde: F, als jurist verbonden aan het G te E. 1. Het vervolg van de procedure 1.1. Het college verwijst voor het verloop van de procedure tot 12 oktober 2017 naar de inhoud van de tussenbeslissing van deze datum. In die tussenbeslissing is door het college beslist dat het onderzoek nog niet volledig is geweest en om die reden is het onderzoek heropend. De mondelinge behandeling is vervolgens voortgezet ter zitting van 1 december 2017. Met toestemming van partijen is het college vanaf die datum gewijzigd in die zin dat het lid-jurist wegens ziekte is vervangen door een ander lid-jurist. Het college is voor het overige ongewijzigd gebleven. 1.2. Klager was tijdens de voortzetting van de behandeling afwezig met bericht. Verweerder was aanwezig met zijn gemachtigde, F. F heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota en een aanvullende productie, die aan het college zijn overgelegd en na de zitting door het college naar klager zijn toegezonden. 2. De feiten 2.1. Op 6 juli 2012 werd bij klager (geboren juli 1960) de diagnose acute myeloïde leukemie (AML) gesteld. Verweerder is sinds 2002 als internist-hematoloog werkzaam bij het G (G) en was van juli 2012 tot juli 2014 de behandelend hematoloog van klager. 1/6
2.2. In de periode van juli tot en met september 2012 is klager in het G behandeld met chemotherapie. 2.3. In verband met het feit dat bij klager sprake was van poor risk AML en het risico op een recidief derhalve hoog was, is in overleg met klager besloten op zoek te gaan naar een donor voor een allogene stamceltransplantatie. Bij gebrek aan een meer geschikte (verwante) donor is uiteindelijk via Europdonor een onverwante donor gevonden met een iets andere weefseltypering dan klager ( mismatched donor ). Vanwege het voornoemde hoge risico op recidief is met toestemming van klager toch besloten tot een stamceltransplantatie met deze mismatched donor. 2.4. Op 4 oktober 2012 is door Europdonor aan het stamcel coördinatieteam van het G per e-mail bericht dat de donor van klager een G6PD deficiëntie had. Verweerder maakte geen deel uit van dit team. 2.5. Op 12 oktober heeft verweerder klager op de polikliniek gezien en hem uitleg gegeven over de procedure en de risico s van de stamceltransplantatie, inclusief het feit dat het een mismatched donor betrof en het daardoor verhoogde risico op graft versus host ziekte. Aan klager is een informed consent formulier meegegeven om door te lezen en ondertekend te retourneren. 2.6. Tijdens een stamcelbespreking op 16 oktober 2012 werd definitief besloten dat de stamceltransplantatie bij klager, ondanks de aanwezigheid van de G6PD deficiëntie bij de donor, doorgang kon vinden. Verweerder was niet bij deze stamcelbespreking aanwezig in verband met een vakantie van 13 tot en met 21 oktober 2012. Tijdens deze bespreking is vastgesteld dat het wel belangrijk was de G6PD deficiënte met de behandelend arts te bespreken omdat bij het voorschrijven van medicatie na de transplantatie rekening met deze deficiëntie moest worden gehouden (geen cotrimoxazol als profylaxe tegen PCP). In dat kader heeft de stamcelcoördinator van het G verweerder op 16 oktober 2012 per e-mail met onderwerp sct datum pt H.( ) (onder meer) bericht: Itt eerdere berichtgeving wordt de transplantatiedatum 31-10-2012. Patiënt wordt dus 23-10-2012 opgenomen. Dit zal nog worden kortgesloten met patiënt. Even een belangrijke mededeling betreffende de donor voor pt A: De donor is bekend met G6PD deficiëntie. Hier moet rekening mee worden gehouden bij medicatievoorschrift. 2.7. Op 23 oktober 2012 is klager ter voorbereiding op de stamceltransplantatie opgenomen op de afdeling Hematologie van het G. Klager heeft toen een op 22 oktober 2012 ondertekende informed consent verklaring ingeleverd. Op 31 oktober 2012 heeft de stamceltransplantatie plaatsgevonden. Klager was voorafgaande aan de stamceltransplantatie door niemand geïnformeerd over de G6PD deficiëntie van de donor. 2.8. Verweerder heeft klager hierna op 5 november 2012 gezien op een poliklinische controle. 2.9. Op 30 oktober 2013 is de immunosuppressieve therapie gestaakt. Op 30 januari 2014 is de valaciclovir als infectieprofylaxe gestaakt. Korte tijd daarna is bij klager een re-activatie opgetreden van het varcicella zoster virus als gevolg waarvan klager last heeft gekregen van gordelroos met een post-herpisch pijnsyndroom tot gevolg. 2/6
2.10. In juli 2014 is klager verhuisd naar B. Verweerder heeft de behandeling overgedragen aan de hematoloog aldaar. Ten tijde van de onderhavige tuchtprocedure was klager bijna 5 jaar in remissie. 2.11. Klager heeft zich in april 2016 tot de klachtencommissie van het G gewend omdat hij niet voorafgaand aan de stamceltransplantatie was geïnformeerd over de bij de donor bestaande G6PD deficiëntie. Gedurende het verloop van deze klachtenprocedure heeft klager evenwel van verdere behandeling van zijn klacht afgezien en een vordering tot schadevergoeding ingediend bij de afdeling Juridische Zaken van het G. Zoals eerder door verweerder in het kader van de klachtprocedure ook al was toegegeven, heeft het G in dat kader erkend dat klager voorafgaand aan de stamceltransplantatie op de hoogte gesteld had moeten worden van de G6PD deficiëntie van de donor en geïnformeerd had moeten worden over de consequenties daarvan. Daarvoor hebben zowel klager als het G excuses aangeboden. Aansprakelijkheid is door het G echter niet erkend omdat er volgens het G geen oorzakelijk verband bestaat tussen het tekortschieten in deze informatieplicht en de door klager gevorderde schade. 3. De klacht en het standpunt van klager 3.1. De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder onzorgvuldig jegens klager heeft gehandeld door: 1. hem niet voorafgaand aan de stamceltransplantatie op de hoogte te brengen van de G6PD deficiëntie bij de donor en de mogelijke consequenties daarvan, als gevolg waarvan klager niet de mogelijkheid heeft gehad de transplantatie te weigeren; 2. zonder overleg met klager de behandeling met valaciclovir te stoppen, als gevolg waarvan klager gordelroos stelt te hebben opgelopen met veel pijn tot gevolg. 3.2. Volgens klager hebben zowel de G6PD deficiëntie (met de in verband daarmee noodzakelijke dieetaanpassingen, zoals het niet eten van bepaalde bonen) als de gordelroos zijn kwaliteit van leven zeer negatief beïnvloedt. Klager lijdt onder meer aan slapeloosheid en depressie, waarvoor hij onder behandeling is. Als klager van tevoren correct was geïnformeerd had hij mogelijk een andere keuze gemaakt, aldus de gemachtigde van klager op de mondelinge behandeling. 4. Het standpunt van verweerder 4.1. Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. 4.2. Wat betreft klachtonderdeel 1 heeft verweerder aangevoerd dat hij op 12 oktober 2012 de datum waarop hij een uitgebreid informed consent gesprek heeft gevoerd met klager niet op de hoogte was van het feit dat bij de donor een G6PD deficiëntie was aangetroffen. Deze informatie was vóór de transplantatie niet in het dossier van klager opgenomen. Weliswaar is deze informatie - en het feit dat daarmee bij het medicatievoorschrift na de transplantatie rekening moest worden gehouden - hem op 16 oktober 2012 per e-mail toegestuurd, maar dit bericht heeft hij in verband met zijn vakantie van 13 tot 21 oktober 2012 pas na de stamceltransplantatie op 31 oktober 2012 gelezen. Vanwege het grote aantal e-mails dat hij doorgaans tijdens een week afwezigheid ontvangt, stelt verweerder dat dit hem niet kan worden verweten. 3/6
Daarnaast voert verweerder aan dat hij van mening is dat op goede gronden met name het hoge risico op recidief is besloten tot een allogene stamceltransplantatie over te gaan, met inachtneming van het feit dat het een mismatched donor betrof met een G6PD deficiëntie; zonder de uitgevoerde stamceltransplantatie was de kans op overleven voor klager aanzienlijk kleiner geweest. De donor is dan ook goedgekeurd door zowel Europdonor als het stamcelcoördinatieteam. Verweerder heeft begrip voor het feit dat klager de informatie met betrekking tot de G6PD deficiëntie voorafgaand aan de stamceltransplantatie had willen weten, maar benadrukt dat er op geen enkel moment risico s zijn genomen met de gezondheid van klager. Tot slot licht verweerder toe dat sinds 2014 de procedures rond stamceltransplantatie binnen het G op verschillende punten zijn aangepast, waarmee geprobeerd wordt een situatie zoals zich bij klager heeft voorgedaan, te voorkomen. 4.3. Wat betreft klachtonderdeel 2 heeft verweerder aangevoerd dat hij bij de beslissing om te stoppen met de behandeling van klager met valaciclovir heeft gehandeld conform het geldende protocol, waarin is bepaald dat de behandeling met valaciclovir drie maanden na het staken van de immuunsuppressie wordt gestopt. Dat klager niet op de hoogte is gesteld van het bestaan van het betreffende protocol is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar; een arts is niet verplicht zijn patiënten van alle bestaande protocollen op de hoogte te stellen. Bovendien deed er zich bij klager geen reden voor om van het protocol af te wijken. 5. De beoordeling 5.1. Het college wijst er allereerst op, dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht is persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt. Klachtonderdeel 1: het niet melden van de G6PD deficiëntie 5.2. Het college stelt voorop dat het van oordeel is dat de bij de donor bestaande G6PD deficiëntie vóór de stamceltransplantatie aan klager had moeten worden medegedeeld. Hoewel deze deficiëntie geen extra gezondheidsrisico s met zich bracht, betreft dit, alleen al gezien de gevolgen voor klager op het gebied van medicatie en leefstijlaanpassingen, informatie die met klager had moeten worden gedeeld. Verweerder heeft dit zelf ook erkend en aangegeven dat hij indien hij hiervan op de hoogte was geweest - de deficiëntie zeker met klager zou hebben besproken. 5.3. De vraag die daarmee aan de orde is, is of het verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar is dat hij deze informatie niet met klager heeft gedeeld. Verweerder meent van niet omdat hij deze informatie niet vóór de transplantatie uit het dossier van klager heeft kunnen opmaken en hij de mededeling in de e-mail van 16 oktober 2012 niet heeft gelezen. 5.4. Voor wat betreft de e-mail stelt het college voorop dat e-mails die persoonlijk aan een arts gericht zijn (en welke niet tevens separaat in het elektronisch patiëntendossier zijn gevoegd) geen deel uitmaken van dat patiëntendossier. 4/6
Daarnaast is het college van oordeel dat belangrijke informatie over een patiënt, zoals waarvan hier sprake is, juist wel in het patiëntendossier zou moeten worden vermeld en niet alleen als laatste zinnen in een e-mail (voorzien van een niet direct daarop betrekking hebbend onderwerp) aan de behandelend hematoloog zou dienen te worden gezonden. Het missen van dergelijke informatie welke alleen op deze wijze per e-mail wordt gecommuniceerd, kan naar het oordeel van het college dan ook niet als tuchtrechtelijk verwijtbare onzorgvuldigheid van verweerder, als de ontvanger van de e-mail, worden beschouwd. Dit zou mogelijk anders zijn indien deze wijze van communiceren met verweerder de gebruikelijke is, maar dat daarvan sprake is, is niet gebleken. Het college is dan ook van oordeel dat verweerder op dat punt geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. 5.5. Voor wat betreft de stelling van verweerder dat hij deze informatie ook niet vóór de stamceltransplantatie uit het dossier van klager heeft kunnen opmaken overweegt het college als volgt. 5.5.1. In het door verweerder overgelegde patiëntendossier over de periode van 4 oktober 2012 (de dag dat het stamcelcoördinatieteam bekend is geworden met de informatie over de deficiëntie) tot 5 november 2012 heeft het college tot de dag van de transplantatie zelf (31 oktober 2012) geen verwijzing aangetroffen naar de deficiëntie. Ook niet bij het verslag van de stamcelbespreking die tijdens de vakantie van verweerder heeft plaatsgevonden. Wel wordt in het patiëntendossier op 31 oktober 2012 (de dag van de transplantatie) bij de notitie van 10.00 uur (de grote visite, waarbij verweerder ook aanwezig was) een verwijzing gemaakt naar de deficiëntie in verband met noodzakelijke medicatie-aanpassingen. Verweerder heeft ter zitting van 1 december 2017 nader toegelicht dat hij op die dag inderdaad bekend werd met de deficiëntie, maar dat hij dat toen desalniettemin niet zelf meer met klager heeft besproken, omdat hij op dat moment klagers hoofdbehandelaar niet meer was. Klager viel sinds zijn opname op de afdeling Hematologie tijdelijk onder het klinische hoofdbehandelaarschap van de supervisor van deze afdeling en niet meer onder het poliklinische hoofdbehandelaarschap van verweerder. Verweerder ging er naar eigen zeggen van uit dat klager al op de hoogte was gesteld van de deficiëntie door de supervisor van de afdeling Hematologie tijdens de opname. 5.5.2. Gelet op het vorenstaande is het college van oordeel dat uit de gegevens zoals die zijn opgenomen in het patiëntendossier niet kan worden vastgesteld dat verweerder, toen hij klager na zijn vakantie weer zag op het moment dat klager ter voorbereiding op de transplantatie werd opgenomen op de afdeling Hematologie, op grond van het patiëntendossier wetenschap had moeten hebben van de deficiëntie. 5.5.3. Daarnaast acht het college het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat verweerder het, op de dag dat hij daarvan wel op de hoogte raakte (31 oktober 2012), niet alsnog met klager heeft besproken. Indien verweerder, toen niet langer klagers hoofdbehandelaar, er op dat moment (ten onrechte maar in die omstandigheden begrijpelijk) vanuit ging dat klager daarvan reeds op de hoogte was gesteld, kan hem naar het oordeel van het college niet tuchtrechtelijk worden verweten dat hij dat op dat moment niet aan de orde heeft gesteld. 5.6. Uit het vorenstaande volgt dat het college van oordeel is dat het verweerder niet tuchtrechtelijk verweten kan worden dat hij klager niet voorafgaand aan de stam- 5/6
celtransplantatie op de hoogte heeft gesteld van het bestaan van een G6PD deficiëntie bij de donor. Klachtonderdeel 1 faalt daarmee. Klachtonderdeel 2: Stoppen valaciclovir 5.7. Het college stelt vast dat er voor de zorg rond transplantatiepatiënten een protocol is opgesteld door de afdeling Hematologie van het G en het H omtrent maatregelen die moeten worden getroffen bij stamceltransplantaties, waaronder infectieprofylaxe. Volgens het protocol wordt valaciclovir gestaakt, drie maanden na het stoppen van de immuunsuppressie. Bij klager is dit ook zo gebeurd. Niet gebleken is dat (op voorhand) bekend was dat bij klager omstandigheden aanwezig waren op grond waarvan bij hem van dit protocol afgeweken diende te worden en aan hem langer valaciclovir voorgeschreven diende te worden. Nu niet kan worden verwacht dat een arts alle van toepassing zijnde interne protocollen met een patiënt bespreekt en er ook in dit geval geen reden is gebleken was dat wel te doen is, het college van oordeel dat het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is dat klager niet op de hoogte is gesteld van dit protocol. Ook dit klachtonderdeel faalt. Conclusie 5.8. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. 6. De beslissing Het college: - wijst de klacht af. Aldus beslist door: mr. A. van Maanen, voorzitter, dr. C.M.F. Kruijtzer, dr. W.F. van Tets, M.A. de Meij, leden-arts, mr. dr. R.E. van Hellemondt, lid-jurist, bijgestaan door mr. C. Neve, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 3 januari 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris. WG secretaris WG voorzitter 6/6