Aanvraagformulier voor AutoXcellent schadeverzekeringen Gegevens verzekeringnemer Naam m/v Adres Postcode & woonplaats Geboortedatum Beroep Gegevens verzekerden alleenstaand echtgenote of partner : naam : m/v : geboortedatum : : beroep : kind(eren) Gegevens algemeen IBAN-nummer Telefoonnummer E-mail adres Contractsduur : onbepaalde tijd Termijnbetaling : ja per maand per kwartaal per halfjaar Automatische incasso : op alle verzekeringen uit portefeuille? ja : op uitsluitend de verzekeringen van deze aanvraag? ja Rubriek Auto & Verkeer Motorrijtuig : nieuwe verzekering per wijziging op polisnummer soort motorrijtuig : personenauto oldtimer lid merkenclub ja kampeerauto zelfbouw ja motor of scooter dekking : WA (verplicht) WA & beperkt casco WA & casco aanvullend : aanschaf- of nieuwwaarderegeling 2 jaar ¹ aanschaf- of nieuwwaarderegeling 3 jaar ¹ 1
pechhulp Nederland ¹ pechhulp Europa ¹ accessoires ² schadeverzekering voor inzittenden rechtsbijstand verkeer ¹) Uitsluitend voor personenauto s. ²) Het motorrijtuig is verzekerd in de standaard uitrusting (af fabriek dan wel af importeur). Accessoires die niet tot de standaard uitrusting behoren zijn uitsluitend meeverzekerd indien dit in de polis is vermeld. kentekenhouder : verzekeringnemer anders : merk : type : kenteken : meldcode : datum afgifte deel 1 : gewicht : cataloguswaarde : brandstof : gebruik : particulier zakelijk aantal cc : schadevrije jaren : diefstalbeveiliging : af fabriek ja VbV/SCM ja certificaat ja naam bestuurder : geboortedatum : NL rijbewijs : ja Sinds : rij ontzegging ² : ja medebestuurder : ja naam : geboortedatum : NL rijbewijs : ja Sinds : rij ontzegging ² : ja ²) rij ontzegging(en) in de laatste 5 jaar. aanvullende vragen : hebben de bestuurders lichaamsgebreken of lijden zij aan een ziekte? ja relatie (mede)bestuurder met verzekeringnemer? ja Belangrijke informatie Elders lopende autoverzekeringen verzekeraar polisnummer soort verzekering dekking verzekerd bedrag einddatum 2
Eerdere autoverzekeringen Is in de laatste 5 jaren een verzekering van u opgezegd of geweigerd, dan wel zijn er in die jaren verzwaarde voorwaarden voor acceptatie of verlenging van een verzekering gesteld? ja, dan een toelichting Soort verzekering Datum Verzekeraar Eerdere schade Heeft u in verband met een autoverzekering ooit eerder schade geleden? ja, soort en datum Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht) Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de afgelopen acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; wederrechtelijke benadering van anderen zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; een misdrijf in het verkeer. overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en/of eventuele (straf)maatregel(en) al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. ja, zie bijgevoegde vertrouwelijke bijlage Bijzonderheden Heeft u verder nog iets mee te delen omtrent de te verzekeren Rubriek(en), uzelf of de overige te verzekeren personen, dat voor het beoordelen van de aangevraagde verzekeringen van belang zou kunnen zijn. ja, bijzonderheden vermelden: Verzekeringsvoorwaarden De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van toepassing zijnde polisvoorwaarden. De polisvoorwaarden die Brainport volmachtbedrijf bv als gevolmachtigde agent voor het verzekeringspakket hanteert zijn te raadplegen via de website www.brainportvolmachtbedrijf.nl. 3
Uitsluitend op verzoek van verzekeringnemer worden polisvoorwaarden per post toegezonden. Bedenktijd Op de AutoXcellent verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u als verzekeringnemer de verzekeringsovereenkomst na ontvangst van de polis ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende: 1. de bedenktijd bestrijkt een termijn van 14 dagen; 2. de bedenktijd gaat in op het moment dat u als verzekeringnemer de polis heeft ontvangen; 3. de bedenktijd is van toepassing indien de verzekering een termijn heeft van tenminste één jaar; 4. wanneer u als verzekeringnemer gebruik maakt van het recht de verzekering met terugwerkende kracht te ontbinden, wordt gehandeld alsof deze nooit heeft bestaan; 5. gaat met uw instemming als verzekeringnemer de (voorlopige) dekking in vóór dat de bedenktijd zou zijn afgelopen, dan is de bedenktijd niet van toepassing. Opzegging De AutoXcellent verzekering is dagelijks opzegbaar zonder inachtneming van een opzegtermijn. Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager of kandidaat verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit formulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor de feiten en omstandigheden, die betrekking hebben op en bij het sluiten van deze verzekering bekende derde wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over haar definitieve beslissing over het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling van het aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, dan kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of zij bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, dan heeft zij tevens het recht deze verzekering op te zeggen. Privacybeleid Als Brainport volmachtbedrijf en/of de Jongh verzekeringen uw persoonsgegevens ontvangen, dan worden die alleen gebruikt voor het doel waarvoor deze zijn bestemd: advies & bemiddeling in verzekeringen of financiële diensten of om een schade te beoordelen en te regelen. We zijn verantwoordelijk dat dit zorgvuldig gebeurt. Meer informatie hoe wij met uw persoonsgegevens omgaan kunt u lezen op de website van Brainport volmachtbedrijf en de Jongh verzekeringen. Op de verwerking van uw gegevens is tevens de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars van toepassing. De tekst van deze gedragscode is te raadplegen via www.verzekeraars.nl. 4
Als gevolmachtigde agent kan Brainport volmachtbedrijf bv uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. De tekst van dit reglement is te raadplegen via www.stichtingcis.nl. Klachten Klachten naar aanleiding van deze verzekeringsovereenkomst kunt u indienen bij: de directie van Brainport volmachtbedrijf bv of wanneer haar oordeel voor u niet bevredigend is Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Handtekening Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager of kandidaat verzekeringnemer, dat hij een verzekering wil sluiten. Plaats: Datum: Handtekening aanvrager of kandidaat verzekeringnemer: 5