Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 30 Compressietherapie been Compressietherapie wordt algemeen beschouwd als de standaard behandeling voor een ongecompliceerd veneus ulcus cruris (NVDV, 2014) 1. Compressietherapie kan ingedeeld worden in twee fasen: De acute of oedeemfase: voorheen werd in deze fase vooral compressief verband (korte- en lange-rekzwachtels) gebruikt, maar tegenwoordig worden ook niet-elastische klittenband verbanden of therapeutische elastische kousen (TEK s) ingezet. De onderhoudsfase: zodra een been oedeemvrij is worden TEK s aangemeten. Doel compressietherapie Het doel van compressietherapie is, door druk van buitenaf: de bloed- en lymfestroom te verbeteren door de functie van de kapotte kleppen in de bloedvaten te ondersteunen; oedeem snel en blijvend te laten verdwijnen. Door vermindering van het oedeem verbetert de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen en is genezing van het ulcus vaak mogelijk. Belangrijk hierbij is dat de arteriele circulatie (zuurstofrijke bloedtoevoer door de slagaderen) niet wordt belemmerd. Indicaties compressietherapie Indicaties voor compressietherapie: Onvoldoende werking lymfevaten Trombose Lipoedeem onvoldoende werking van de bloedvaten (veneuze insufficiëntie); gevolgen van de onvoldoende werking van de bloedvaten: oedeem; veneus ulcus cruris. Contra-indicaties compressietherapie Contra-indicaties voor compressietherapie kunnen zijn: arteriële insufficiëntie (= onvoldoende werking van de bloedcirculatie door de slagaderen). Om arteriële insufficiëntie uit te sluiten, wordt de enkel arm index bepaald. Hiervoor wordt de bloeddruk van de enkels en de bovenarmen gemeten. De verhouding tussen de bovendruk in de onderbenen en de armen is de enkel-arm-index. Normaal is de bloeddruk in de slagader in de enkel vrijwel gelijk aan die in de arm. Bij een vernauwing in het been is de bloeddruk in de enkel lager dan die in de arm; totale afsluiting van de diepgelegen vaten (totaal afgesloten diep veneus systeem); aanwezigheid van actieve huidaandoeningen; allergie voor een van de bestanddelen van de zwachtels of therapeutische elastische kousen; hartproblemen (cardiale klachten). Dit is geen absolute contra-indicatie. Reuma, zeer pijnlijk bij het aantrekken van de kous 1 Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Veneuze Pathologie, pre-definitieve versie feb. 2014 Compressietherapie been: 1 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 31 Hoe werkt compressie Compressie betekent het uitoefenen van druk. Bij het geven van compressie moet de druk het hoogst zijn rond de enkels en vandaar geleidelijk afnemen in de richting van het hart (naar de knie). Dit wordt bereikt door de zwachtel onder constante spanning aan te brengen (van voet richting bovenbeen). Daarnaast moet de druk gelijkmatig worden verdeeld over alle zijden van het been. Het meten van druk bij compressietherapie wordt steeds populairder. Met speciale apparatuur is de effectiviteit van de aangelegde zwachtels te bepalen. (Verschuren, J., Mohr, K., WCS). Het been is vaak niet overal gelijkmatig rond. Zo steken scheenbeen en enkels uit en kunnen de zijkanten van de enkel (de enkelcoulissen) zelfs hol zijn. Bij het zwachtelen zal de druk het hoogst zijn op de uitstekende delen. De druk zal lager zijn op de flauw gebogen zijkanten van het been, terwijl in de holtes geen druk uitgeoefend wordt. Polsteren Om de druk van de zwachtels gelijkmatig te verdelen,worden de holtes opgevuld om het been zo rond mogelijk te maken. Gebruik hiervoor polstermateriaal. Plaats het polstermateriaal altijd op het tricot buisverband, omdat dit beter is voor de huid en prettiger aanvoelt voor de cliënt. De nieuwste inzichten geven aan dat de zwachtel zo dicht mogelijk op de huid moet zitten. Gebruik dus niet teveel polstermateriaal (dit kan zorgen voor een negatieve druk) maar leg een dun beschermlaagje op de huid aan. In het begin van het de zwachteltherapie is het been vaak mooi rond en hoeft er dus niet te worden gepolsterd. Als er oedeem uitgaat zul je de holtes moeten opvullen. Ga dus elke keer voorafgaand aan het aanleggen van een nieuwe zwachtel na of het nodig is om te polsteren. Hierbij enkele voorbeelden van polsteren, afhankelijk van de vorm van het been van de cliënt: Polsteren bij de enkel: maak een driehoekje van het polstermateriaal en leg dat aan de zijkant van de enkel. Polsteren van het scheenbeen: knip van het polstermateriaal twee stukken, zolang als de lengte van het scheenbeen. Leg deze afgeknipte stukken (eventueel dubbelgevouwen) aan weerszijden van het scheenbeen. Polsteren van de wreef: knip een of meerdere stuk(ken) polstermateriaal, zolang als de lengte van de wreef. Breng het polstermateriaal aan op de wreef als extra bescherming. Geen één been is hetzelfde dus kijk goed naar de vorm van elk been. De éne cliënt kan geholpen zijn met polstermateriaal op de wreef, terwijl bij een andere client daardoor juist drukplekken kunnen ontstaan. Polsteren is dus bij alle clienten weer anders. Afbeelding: Dwarsdoorsnede van een been, met de polsterwatten aan de zijkant van het scheenbeen. N.B. Op wond(en) aan het onderbeen mag geen extra druk worden uitgeoefend. Polster dus altijd om deze wond(en) heen. Compressietherapie been: 2 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 32 Ambulante compressietherapie met korte-rekzwachtels Korte rekzwachtels hebben een lage rustdruk en een hoge werkdruk (bij lopen en oefeningen). Ambulante compressietherapie met korte-rekzwachtels wordt toegepast bij cliënten die mobiel zijn. Ambulante compressietherapie (ACT) het woord ambulant verraadt het al is bedoeld voor cliënten die kunnen lopen. De spierpomp moet er samen met de druk van de zwachtels voor zorgen dat de kapotte kleppen in de venen zó ondersteund worden dat het bloed weer op normale wijze terugstroomt naar het hart. Voor immobiele cliënten werkt dat niet. Ambulante compressietherapie met behulp van korte-rekzwachtels wordt in de regel zo lang voortgezet tot het oedeem verdwenen is en het ulcus dicht is. Vervolgens wordt overgegaan op ambulante compressie door therapeutische elastische kousen. Aanbrengen van korte-rek-zwachtels Meestal gebruikt men voor ambulante compressietherapie twee korte-rekzwachtels van 10 cm breed en 5 m lang 2. Gebruik bij langere of kortere voeten/benen zwachtels van respectievelijk 8 of 4 cm breedte gebruikt. De korte-rekzwachtels worden tegen de huid aangerold en in de looprichting van de rol aangetrokken. De druk dient gelijkmatig over het been verdeeld te zijn. Na de eerste zwachtel wordt een tweede daaroverheen in tegengestelde richting aangebracht. Na het aanbrengen van de zwachtels mogen er geen vensters (openingen) te zien zijn. Het verband wordt gefixeerd met hechtpleister of tape (geen verbandklemmetjes in verband met de kans op beschadigingen van het been). De zwachtel kan in principe 1 week blijven zitten. Controle na 2-3 dagen is wenselijk. Tekening: tijdens zwachtelen in de rol kijken Wisseling van het verband kan vaker nodig zijn vanwege de noodzakelijke verzorging van de wond, afname van het oedeem of wanneer de zwachtel niet meer goed zit. Niet-ambulante compressietherapie met lange-rekzwachtels Niet-ambulante compressietherapie (oftewel compressietherapie) wordt toegepast bij cliënten die hun spierpomp niet kunnen gebruiken, omdat ze bijvoorbeeld in een rolstoel zitten. Niet-ambulante compressietherapie wordt uitgevoerd met behulp van lange-rekzwachtels (bijvoorbeeld Dauerbinde). Elastisch lange-rekzwachtels zijn zwachtels met een vrij hoge rustdruk en een matige werkdruk. Lange-rekzwachtels zijn door hun vrij hoge rustdruk en relatief lage werkdruk bij het lopen niet geschikt voor ambulante compressietherapie (zwachtelen met korte-rekzwachtels). 2 Naast de korte-rekzwachtels zijn er ook andere compressiesystemen op de markt, zoals een 4-laags compressiesysteem, Coban twee-laags compressiesysteem, Pro-Two compressie zwachtelsysteem, UrgoK2 twee-laags compressiesysteem. Hiervoor gelden andere gebruiksinstructies. Compressietherapie been: 3 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 33 Bij niet-ambulante compressietherapie worden 1 of 2 zwachtels gebruik. De techniek van het zwachtelen is dezelfde als bij ambulante compressietherapie 3. De lange-rekzwachtels geeft een lage druk bij beweging en een hoge druk bij rust. Omdat de zwachtels voortdurend een druk bij rust geven dienen s nachts (of bij een lange rustperiode) te worden verwijderd. De constante hoge druk geeft een risico op afknellen. Bij immobiele cliënten kan ook een combinatie van korte en lange-rekzwachtel worden aangelegd. De rustdruk is dan iets lager. In verband met de hoge rustdruk van elastische zwachtels moeten de benen van de cliënt nog steeds goed in de gaten worden gehouden. De elastisch lange-rekzwachtels moet dagelijks worden aangelegd. Het aanleggen dient s ochtends te gebeuren, wanneer de cliënt nog op bed ligt, omdat het been dan relatief slank is. Nabehandeling en voorkomen van het opnieuw ontstaan van een ulcus, kan ook na gebruik van lange-rek kousen met behulp van therapeutisch elastisch kousen gebeuren. Compressietherapie met klittenband verband De moderne niet-elastische klittenband verbanden kunnen door een cliënt zelf worden aangelegd en bevorderen daarmee zelfmanagement. Compressietherapie met Therapeutische Elastische Kousen (TEK) Wanneer men op correcte wijze zwachtelt, kan oedeemreductie meestal na vrij korte periode bewerkstelligd worden. Wanneer de grootte en mate van exsudatie (vochtuitstorting) van het ulcus dat toelaat, kan daarna op een goed gekozen en juist aangemeten elastische kous worden overgegaan. Aangeraden wordt om 4-6 weken nadat het ulcus is genezen, over te gaan op therapeutische elastische kousen. Therapeutische elastische kousen worden voorgeschreven als nabehandeling bij ambulante- en niet-ambulante compressietherapie en ter voorkoming van het (opnieuw) ontstaan van een ulcus. De uiteindelijke resultaten hangen sterk af van de motivatie en mogelijkheden van de cliënt om de kousen iedere dag te dragen. Daarnaast is het van belang dat de cliënt passende kousen met een juiste drukverdeling draagt. Compressiekous Als er nog geen therapeutisch elastische kous (TEK) is aangemeten kan er eventueel, in overleg met de behandeld arts, gestart worden met compressie kousen (bijvoorbeeld: Venotrain ulcertec compressie kous, Mediven ulcer kit, Rosidal). De compressiekousen kunnen niet worden gebruikt bij arterieel vaatlijden en/of gecombineerd vaatlijden. Bron Wondenboek. Woundcare Consultant Society (WCS). Dossier Wondzorg http://www.nursing.nl/verpleegkundigen/dossiers/wondzorg/ (externe link, gezien dec 2014) Artikel over compressief zwachtelen uit Nursing (januari 2010) Beslisboom compressietherapie Lohman rauscher http://www.wondverzorging.nl/start13/index.php/professionele-support/beslisbomen/ulcuscruris (externe link, gezien dec 2014) 3 De WCS raadt dezelfde werkwijze voor korte-rek- en lange-rekzwachtels aan. De meningen hierover zijn echter verdeeld. Compressietherapie been: 4 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Heelkunde en overige handelingen 34 Hanna, R., Bohbot, S., Connolly, N., (2010). Een vergelijking van de interfacedruk van drie compressiezwachtelsystemen. WCS, jaargang 26, nummer 4. Schuren, J., Mohr, K. De dynamiek van compressietherapie: de wetten van laplace en pascal. WCS, jaargang 25, nummer 3. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Veneuze Pathologie, pre-definitieve versie feb. 2014 Compressietherapie been: 5 (van 5)