- r 0 L i Reputatiemanagement j- -ei)-ln i i? C L LC 0 _l,2_ Ç 6 ÛQ T P t in liet kader van de Code ter voorkoming van oneigenliike beïnvloeding door belangenoerstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bi 1 de totstandknming van ivetenschappelijke adviesisipporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen. te ondertekenen en te retourneren, Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen vat, de Code. Persoonlijke financiële belangen 0 kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan secretariaal@iii r, Voorbeelden: Definitieve ondertekening van hel formulier vindt plaats tijdens een vergadenfig ver, de commissie Lid van een adviescommissie die in dienst van cv,, liedrijf opereert op liet gebied uoor het advies/richtlijn zich op riel, Bij gebrek aan invulruimte in de tekst vakken kunt u gebruik maken van de ruimte op Directe finunciële belangen in een be dri1f(aandelen of sptiis). pagina 16 liet formulier zal na beoordelingopenbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Rijksvaslgoed Porlefeuittesirategie Naam lid de heer mr. H.M Meqdam Persoonlijke relaties tloofdfiinctie(s) Graag i,mnvong perfunctie vermelden also meerdere frncties heeft Voorbeeld: 6 ee it dr ccc emg ving (mali faniilmelcden partner vrienden naaste collega ) die baat kunnen hehticn hij ccii bepoutde uitkomst via,, een advies. Nevenwerkzaamheden ) Graag kort perfunctie de werkzaammilieden vernielden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn C. Dreh:w:n orihetoalde) co,,i,nissie om de eigen re1mutatii /;ioitirt positie ronde werkijerer ofandere tielangcriorganisaties te besrlicrn,emi ofe,kcm,m,,miq te verwerven. Borgbee(dfunctie bij ere patiënten- af beraepsorgonisatie. Ii 12 Belangenverklaring Beschrijving van relaties en belangen
Voorbeeld: t. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke Deelname aan onderzoek gefinancierd door ( scini.foverheid,fondsen ofindustrie, waarbij de beïnvloeding door belangeoverstrengeling, finaricier betungen kon hebben bij bepaalde resultaten aan het onderzoek. II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen besçhouwen; III. Verklaart naareer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft: IV, Verklaart te zullen melden indien er tussenojdn sprake is van nieuwe, verdwenen. gewieigde of vergrote belangen Print het formulier, onderteken liet en stuur het op naar de organisatie. l<e n fl1 svalo risa ti e Ilandtekening beoogd lid f V / / -. Voorbeelden: die D t - Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt t niogeljkheden biedt voor vermurkeing Dit kun een medisch product, procedure ofineerventie ) 7 zijn, niaar ook een nieuw theoretisch concept of mode!, of vernieuwde aun,iak von Organisatie / en logistiek. Insturen or orga-ltsatle rn te vullen) Ege:idom run een patent van ven product. U kunt dit formulier invullen en per e-mail retoumefen aan secretariaat@di.n! of sturen aan: Rij, Postbus 20906, 2500 EX Den Haag Bij gebrek aan invulruimle in de tekslvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Overige belangen Zijn ervoor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die. als ze bekend worden u. uw omgeving ofde Organisatie in verlegenhvid kunnen brengen? 13 14 lxtern gefinancierd onderzoek Ondertekening
Oordeel (door organisatie in te vullen) Naam lid de heer mr. H.M. Meijdam Commissie Rijksvastgoed Portefeuilleslrategio geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrôkkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadslaging terugtrekr. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beineloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste eupertmoe in commissie mogeh;k door middel van hoorproendure bij de behandelingen besluitvorming van het :::: :: Paraaf Toelichting (optioneel) 15 16 Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beinvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier in vullen en per e-mail retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Woningbehoeft Ru Petra Rutten Hoofdfunctie(sj Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft Directeur Maatschappelijke Ontwikkeling bij Heijmans Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn Alle functies zijn onbetaald: Dagelijks bestuurde Van der Leeuwkring (www.vanderleeuwrking.ni) De kring bestaat uit Rotterdamse ondernemers die actief zijn in de stedelijke vernieuwing en ontwikkeling hij de stad Rotterdam. Bestuurslid Belvèdère Verhalenhuis jwww.belvedererotterdam.nl) Makercollectief het Verhalenhuis en Huis voor immaterieel erfgoed. Bestuurslid Architectuur Film Festival Rotterdam (www.aftr.nl) 11
t Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereertop hetgebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directefinanciële belangen in een bedrijf(aandelen ofopties). Geen Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Geen Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen oferkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bijeen patiënten. ofberoepsorganisatie. Geen, alle functies zijn vermeld 12
Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-joverheid, fondsen ofindustrie, waarbij de Jinancier belangen kan hebben hij bepaalde resultaten van het onderzoek. Geen Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure ofinterventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, ofvernieuwde aanpak von organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product Geen Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Nee 13
Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; 111. Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; IV. Verklaart te zullen melden indien er tussentijds: of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken het en stuur Handtekening beoogd lid Datum Insturen (door Organisatie fl te vullen) U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invu/ruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. 14
Oordeel (door Organisatie lfl te vullen) Naam lid Commissie geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie ::::: Toelichting (optioneel) 15
L i )
Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Raadscommissie Advies Woningbehoefte prof.dr. Pieter 1-looimeijer Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft Hoogleraar Sociale Geografie en Demografie Universiteit Utrecht Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn Betaald via hoofdfunctie Lid van de Raad voor de Leefomgeving en Infrastructuur (Ru) Voorzitter Gebiedsbestuur Maatschappij en Gedragswetenschappen (MaGW/NWO) Overig betaald Lid Rvt Wooninvesteringsfonds Lid RvT Nederlands Instituut voor Eerstelijns Gezondheidszorg (NIVEL) Voorzitter Wetenschapelijke Commissie Wijkaanpak BW/BZK Overig niet betaald Voorzitter KFHeinfonds Studie en Persoonlijke Noden Voorzitter Adviesraad Onderzoek OTBJTUDeIft Visitator Woningcoporaties Raeflex 11
Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties). Geen Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Geen Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. Geen 12
Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-) overheid, fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bi] bepaalde resultaten van het onderzoek. Op dit moment geen deelname aan contractonderzoek Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. Geen Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Nee 13
Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. IV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie. Handtekening beoogd Datum 14-02-2014 Insturen (door organisatie in te vullen) U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. 14
Oordeel (door Organisatie fl te vullen) Naam lid Corn missie geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie Datum Paraaf -J Toelichting (optioneel) 15
16 Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Advies Woningbehoefte J.W. (Sjors) de Vries Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerdere functies heeft Eigenaar / zelfstandig adviseur BSDV V.O.F. Eigenaar! programmamaker / redacteur RUIMTEVOLK Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en of deze betaald of onbetaald zijn Lid programmaraad architectuurcentrum CASA Arnhem 11
Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijf opereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties). Ik geen andere financiele belangen dan mijn inkomsten uit BSDVV.O.F. en RUIMTEVOLK. Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoalsfamilieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Geen. Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bij een patiënten- of beroepsorganisatie. Geen. 12
Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek. Geen. Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept of model, of vernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. Geen. Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de organisatie in verlegenheid kunnen brengen? Neen. 13
Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. IV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print het formulier, onderteken het en stuur het op naar de organisatie. Handtekening beoogd lid Datum 2oI Insturen (door organisatie in te vullen) U kunt dit formulier invullen en per e-mail retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. 14
Oordeel (door Organisatie fl te vullen) Naam lid Commissie geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie Datum Paraaf L Toelichting (optioneel) 13
16 Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)
,j Belangenverklaring In het kader van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling wordt alle beoogd betrokkenen bij de totstandkoming van wetenschappelijke adviesrapporten en medische richtlijnen gevraagd onderstaande verklaring in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. Het formulier zal na beoordeling openbaar worden gemaakt. Persoonlijke gegevens aanvrager Commissie Naam lid Woonbehoefte Wouter Vanstiphout Hoofdfunctie(s) Graag omvang perfunctie vermelden als u meerderefuncties heeft Hoogleraar aan de Technische Universiteit Delft, Faculteit Bouwkunde Partner in V.O.F. Crimson Architectural Historians Nevenwerkzaamheden Graag kort perfunctie de werkzaamheden vermelden en ofdeze betaald ofonbetaald zijn Bestuurslid Stichting Kunst in de Openbare Ruimte, Amsterdam, onbetaald Bestuurslid Stichting Play the City, Amsterdam, onbetaald Voorzitter Ontwikkelteam Atelier ZZ,Amsterdam, betaald Lid Quality Team Havenbedrijf Rotterdam, betaald 11
Beschrijving van relaties en belangen Zie voor een uitgebreidere toelichting de paragraaf Transparantie in relaties en belangen van de Code. Persoonlijke financiële belangen Voorbeelden: Lid van een adviescommissie die in dienst van een bedrijfopereert op het gebied waar het advies/richtlijn zich op richt. Directe financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties). Persoonlijke relaties Voorbeeld: Mensen uit directe omgeving (zoals familieleden, partner, vrienden, naaste collega s) die baat kunnen hebben bij een bepaalde uitkomst van een advies. Reputatiemanagement Voorbeelden: Deelname aan (onbetaalde) commissie om de eigen reputatie/positie, positie van de werkgever of andere belangenorganisaties te beschermen of erkenning te verwerven. Boegbeeldfunctie bijeen patiënten- ofberoepsorganisatie. 12
Extern gefinancierd onderzoek Voorbeeld: Deelname aan onderzoek gefinancierd door (semi-)overheid,fondsen of industrie, waarbij de financier belangen kan hebben bij bepaalde resultaten van het onderzoek Kennisvalorisatie Voorbeelden: Bijzondere en unieke expertise op (deel)gebied waar het advies/richtlijn zich op richt die mogelijkheden biedt voor vermarkting Dit kan een medisch product, procedure of interventie zijn, maar ook een nieuw theoretisch concept ofmodel, of vernieuwde aanpak van Organisatie en logistiek. Eigendom van een patent van een product. Overige belangen Zijn er voor het overige bij u of in uw omgeving nog belangen die, als ze bekend worden u, uw omgeving of de Organisatie fl verlegenheid kunnen brengen? 13
Ondertekening 1. Verklaart kennis te hebben genomen van de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling; II. III. IV. Verklaart de interne beraadslagingen van de commissie als vertrouwelijk te zullen beschouwen; Verklaart naar eer en geweten hierboven een opsomming te hebben gegeven van alle relevante relaties en belangen die hij/zij heeft; Verklaart te zullen melden indien er tussentijds sprake is van nieuwe, verdwenen, gewijzigde of vergrote belangen Print hetformulier, onderteken het en stuur het op naar de Organisatie. atum beoogd lid \Jlj 24Juni2014 Insturen (door Organisatie in te vullen) U kunt dit formulier invullen en per e-mall retourneren aan secretariaat@rli.nl Definitieve ondertekening van het formulier vindt plaats tijdens een vergadering van de commissie. Bij gebrek aan invulruimte in de tekstvakken kunt u gebruik maken van de ruimte op pagina 16. 14
Oordeel (door Organisatie fl te vullen) Naam lid S Commissie M L geen belemmeringen voor deelname aan commissie. deelname aan commissie onder voorwaarde dat betrokkene bij behandeling en besluitvorming van dossier [naam dossier] zich uit de beraadsiaging terugtrekt. geen deelname aan commissie mogelijk in verband met inschatting van te hoog risico op oneigenlijke beïnvloeding. geen deelname aan commissie mogelijk, maar inbreng van gewenste expertise in commissie mogelijk door middel van hoorprocedure bij de behandeling en besluitvorming van het dossier. Naam Functie Datum Paraaf Toelichting (optioneel) 15
16 Nadere toelichting relaties en belangen (optioneel)